Kỹ thuật này được chỉ định khi sẹo hoặc các tổn thương cần loại bỏ ở giác mạc chỉ khu trú ở lớp nông và khi ghép chỉ là chuẩn bị trong những ca giác mạc có tổn thương trầm trọng trên diệ
Trang 1Phẫu thuật giác mạc 1.Cập nhật về nhãn khoa chung:
Cũng như các chuyên khoa khác trong ngành y nói chung, chuyên khoa mắt hiện nay
có những bước tiến rất dài Sau đây chúng tôi xin giới thiệu một số những thành tựu cơ bản đang được ứng dụng ở ngành nhãn khoa trong nước
1.1 Ghép giác mạc: Kể từ năm 1906, Zirm là người đầu tiên ghép giác mạc xuyên
đồng chủng thành công đến nay hàng triệu người đã được ghép giác mạc.ở Việt Nam
từ thập kỷ 60 đã có nhiều trường hợp được ghép Đến nay thì ghép giác mạc không còn
là một phẫu thuật quá khó khăn nữa mà khó khăn là ở chỗ nguyên liệu ghép và về lâu dài thì đó là phản ứng thải loại mảnh ghép
Có 2 cách ghép giác mạc chính:+ Ghép nông (ghép lớp)
+ Ghép xuyên thủng
-Ghép nông: Phần giác mạc loại bỏ cũng như miếng ghép lá một phần bề dày
giác mạc Nội mô và lớp sâu của nhu mô giác mạc nhận được giữ nguyên Kỹ thuật này được chỉ định khi sẹo hoặc các tổn thương cần loại bỏ ở giác mạc chỉ khu trú ở lớp nông và khi ghép chỉ là chuẩn bị trong những ca giác mạc có tổn thương trầm trọng trên diện rộng (bỏng…)
-Ghép xuyên thủng: Phần giác mạc loại bỏ cũng như miếng ghép là toàn bộ bề
dày giác mạc Chỉ định ghép xuyên thủng có thể với mục đích bảo tồn nhãn cầu (ghép giác mạc nông) như trong vết thương giác mạc phức tạp không thể khâu bảo tồn, loét giác mạc sâu rộng doạ thương hoặc đã thủng… Với mục đích tăng thị lực, Ghép giác mạc xuyên được chỉ định khi sẹo chiếm hết bề dày giác mạc
Với mục đích ghép quang học-Miếng ghép giác mạc xuyên phải là tươi và nguyên vẹn nội mô Thường mắt được lấy ở tử thi sau chết sinh vật không quá 6giờ Tốt nhất là mắt được lấy ngay sau khi chết, bảo quản trong tủ lạnh không quá 24giờ
Cũng nguyên liệu tươi như trên nếu đem bảo tồn đẻ dự trữ có thể bằng phương pháp đông khô:
Trang 2+Dùng Silicagen hút hết nước ở giác mạc →đẻ ở nhiệt độ mát Khi dùng ngâm ướt muối sinh lý trước 15phút
+Ngâm giác mạc vào dung dịch Glyxein 95%
+Để giác mạc khô tự nhiên bằng bốc hơi trong ống nghiệm vô trùng sau đó đặt trong tủ lạnh 4oC trong 24-72giờ Cuối cùng nút chặt ống nghiệm bằng Parafin
Giác mạc bảo quản do nội mô bị tổn thương cho nên thương chỉ dùng để ghep giác mạc lớp Miếng ghép khi đó có thể coi như là một cái khung collagen đồng chủng cho các tế bào giác mạc tân sinh
1.2.Phẫu thuật khúc xạ:
Về phương diện quang học, mắt người ta co thẻ chia ra làm các loại:
-Chính thị: ảnh của vật sau khi đi qua hệ thống quang học như giác mạc, thể thuỷ tinh, dịch kính sẽ rơi đúng vào võng mạc Vật khi ấy được nhìn thấy rõ nét
-Cận thị: ảnh của vật rơi vào điểm ở phía trước võng mạc Muốn nhìn rõ chỉ có cáh đưa vật lại gần mắt hoặc dùng kính phân kỳ (kính cận)
-Viễn thị: ảnh của vật rơi về phía sau võng mạc Muốn nhìn rõ vật bệnh nhân phải tăng cường điều tiết để kéo ảnh về phía trước, đúng vào võng mạc Điều tiết liên tục kéo dài dễ gây mỏi mệt
-Loạn thị: Chia làm 2 loại:
+Loạn thị không đều: Bề mặt giác mạc lồi lõm không đều, hình ảnh vật trở nên
méo mó phức tạp Loạn thị này cực khó điều chỉnh
+Loạn thị đều: độ cong của giác mạc trên các kinh tuyến (chủ yếu 2 kinh tuyến
vuông góc với nhau) không giống nhau
Do công suất khúc xạ Giác mạc=43D (khoảng 70% tổng công suất khúc xạ của mắt) cho nên dể điều chỉnh tật khúc xạ cận, viễn, loạn thị người ta có thể chỉ cần tác động lên giác mạc là đủ hoặc gần đủ Có mấy cách tác động sau:
Trang 31.2.1 Rạch giác mạc hình nan hoa: là loại phẫu thuật đã được nghiên cứu trên
thực nghiệm từ 1897-1898 bởi Lans Khoảng thời gian 1933-1939 Sato đã rạch giác mạc hình nan hoa ở mặt trước và mặt sau giác mạc nhưng do công cụ còn kém và đường rạch ở phía sau (phía nội mô) gây tổn thương nội mô-phù giác mạc nhiều, giảm thị lực
Năm 1972 Feodorop nghiên cứu thực hiện thành công phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa và áp dụng rộng rãi ở Liên Xô Năn 1978 phẫu thuật đã được thực hiện ở Mỹ
Về nguyên tắc, các đường rạch hướng nan hoa ở mặt trước giác mạc làm cho giác mạc ở kinh tuyên đó bị dẹt đi – công xuất hội tụ giảm đi, bệnh nhân đỡ khoảng 5D độ cận Do đó phẫu thuật này chỉ chỉnh hết độ cận chi những mắt có độ cận ≤ 5D> Nếu mắt có độ cận cao thì phẫu thuật chỉ có tác dụng giảm độ cận, độ hội tụ kính
Hiện nay phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa điệu trị cận thị thường được dùng công thức:
-Chừa một vùng quang học ở tâm giác mạc với đường kính 30-3,5mm
-Rạch các đường hình nan hoa – số đường rạch là 4,8,16 Tuỳ theo độ cận Độ sâu đường rạch là 110-120% độ dày giác mạc trung tâm, kéo dài đường rạch ra tới sát rìa Chỉ định phẫu thuật này chỉ nên cho lứa tuổi ≥ 20 khi mà nhãn cầu đã phát triển đầy
đủ, độ cận tương đối ổn định, bệnh nhân cũng dủ nhận thức để quyết định phẫu thuật
1.2.2.Phẫu thuật PRK (Photorefractive Keratectomy)
Cắt gọt giác mạc nông bằng Laser.exicimer bắt đầu được áp dụng để diều trị cận thị
từ năm 1993-1994
Nguyên lý của phẫu thuật PRK là dùng tia Laser exicimer để cắt gọt một phần chỏm giác mạc làm giảm độ cong của vòm giác mạc trung tâm, do dó mà giảm độ cận thị Người ta đã tính toán rằng cắt gọt khoảng 50Mm có thể giảm 6D độ cận Phẫu thuật này thường được chỉ định cho cận thị từ –1D đến –8D
Nhược điểm của phẫu thuật này là sau mổ do mất cả lớp biểu mô giác mạc các biến chứng có thể gặp là tăng nhãn áp do phải dùng Corticoides sau mổ và Đục giác mạc dưới biểu mô Một số trường hợp Sẹo giác mạc
Trang 41.2.3.Phẫu thuật LASIK (Laser in situ keratomilensis)
Cắt gọt giác mạc sâu bằng laser đã được Pallikasis mô tả những nguyên lý cơ bản từ
1990, những kết quả diều trị trên lâm sàng được công bố năm 1994
Nguyên lý cơ bản của phẫu thuật: cắt một vạt giác mạc nông lật lên, dùng laser exicimer cắt gọt nhu mô giác mạc theo mức độ đã tính toán (thường dùng vi tính) sau
đó úp vạt giác mạc ban đầu về vị trí cũ Phẫu thuật này có thể dùng cho những trường hợp cận thị nặng (-5D ÷ -15D)
Ưu điểm của phẫu thuật LASIK là bệnh nhân không bị đau sau mổ, thị lực hồi phục nhanh hơn, ít bị mờ đục giác mạc hơn các phẫu thuật khác
1.3.Ghép vùng rìa:
Từ năm 1993, R.A.Thoft và J.Friend đã nêu ra thuyết XYZ về sự duy trì biểu mô giác mạc:
(X=số tế bào tăng sinh từ lớp đáy biểu mô;
Y=Sự tăng sinh và di cư cử tế bào nguồn vùng rìa;
Z=số tế bào bị mất đi vào film nước mắt;
X+Y=Z )
Theo thuyết này biểu mô giác mạc thường xuyên đuợc duy trì bởi sự chuyển dịch hướng tâm liên tục của các tế bào biểu mô từ phía chu biên đi về phía trung tâm Hiện tượng này bù trừ cho những tế bào biểu mô bị mất đi trong sự chuyển dịch của chúng
từ màng nền biểu mô lên bề mặt và vào film nước mắt…
Nhiều nghiên cứu sau đó đã khẳng định sự đúng đắn của thuyết XYZ
Cho đến nay thì đã hoàn toàn rõ ràng: Tế bào nguồn của biểu mô giác mạc nằm ở sát màng đáy biểu mô vùng rìa; chúng liên tục nhân lên, tiến lên về phía bề mặt giác mạc
và hướng tâm để làm nhiệm vụ duy trì lớp biểu mô giác mạc Trong quá trình hướng tâm này các tế bào của biểu mô giác mạc không đi qua tâm điểm giác mạc
Do đó nếu một tổn thương giác mạc – ví dụ như Bỏng mắt, Mộng mắt, Sẹo giác mạc rộng…→gây mất quá nhiều tổ chức biểu mô giác mạc cùng với vùng rìa thì biểu mô giác mạc sẽ không kịp tái tạo để che phủ giác mạc bị tổn thương gây ra hiện tượng loét
Trang 5giác mạc dai dẳng Sau đó biểu mô kết mạc sẽ phát triển vào giác mạc gây nên tình trạng kết mạc hoá giác mạc cùng với tân mạch ậ những mắt đó, nếu ghép tế bào nguồn vùng rìa (thường lấy từ mắt lành, người họ hàng thân thuộc…) sẽ có tác dụng nhanh liền vết thương, đỡ tân mạch, giữ được độ nhẵn bóng của giác mạc và chí ít ra thì việc ghép vùng rìa cũng làm tăng dộ chắc chắn của kết quả ghép giác mạc quang học về sau
1.4.Thuỷ tinh thể nhân tạo:
Thể thuỷ tinh là một chi tiết giải phẫu nằn trong nhãn cầu có nhiện vụ chủ yếu là diều tiết hội tụ để cho ảnh của vật luôn in đúng trên võng mạc bất luận là vật ở gần hay xa mắt Thuỷ tinh thể bị đục do tuổi già, do chấn thương, do bệnh lý… khi ấy cần phải loại bỏ
Trước dây người ta chỉ đơn thuần loại bỏ thuỷ tinh thể rồi cho bệnh nhân đeo kính hội tụ (thường số cao 10÷12D) Kính nặng, độ phóng đại cao làm cho hình không thật
Từ 1949 người mở đầu cho vất đề đặt thuỷ tinh thể nhân tạo nội nhãn là Harold Ridley Do thuỷ tinh thể nhân tạo lúc đó quá to φ 8,35mm, nặng tới 106mg và kích thước chưa tốt dẫn tới nhiều biến chứng
Nhiều nghiên cứu tiếp theo cho tới thập kỷ 70, vấn đề được phát triển mạnh và nay trở thành kỹ thuật thường xuyên cho phẫu thuật đục thuỷ tinh thể
ở Việt nam: Năm 1979, N.T.Nhân đặt thuỷ tinh thể nhân tạo trường hợp đầu tiên thành công, Sau đó một số trường hợp tiếp theo nhưng số lượng ít do nguồn thuỷ tinh thể nhân tạo chỉ do cán bộ đi nước ngoài đem về Số lượng còn hạn chế
Từ năm 1992 do chương trình phòng chống mù loà quỹ Fred Hollơ tài trợ Việc mổ thuỷ tinh thể ngoài bao, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo ở Việt Nam phát triển mạnh
Muốn đặt thuỷ tinh thể nhân tạo hậu phòng như hiện nay,Thể thuỷ tinh cần được mổ ngoài bao, giư lại bao sau làm điểm tựa cho thuỷ tinh thể nhân tạo (hình vẽ)
Chất liệu của thuỷ tinh thể nhân tạo = PMMA, Silicol, acrylic……