GIÁO TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ CHƯƠNG TRÌNH TRUNG CẤP. BS Nguyễn Văn Thịnh

TRƯỜNG TRUNG CẤP Y TẾÁ TÂY NINH GIÁO TRÌNH CHƯƠNG TRÌNH TRUNG CẤP TRƯỜNG TRUNG CẤP Y TẾÁ TÂY NINH BỘ MÔN ĐIỀU DƯỢNG        GIÁO TRÌNH ĐIỀU DƯỢNG CƠ SỞ CHƯƠNG TRÌNH TRUNG CẤP CHỦ BIÊN BS Nguyễn Văn Thịnh GIÁO VIÊN THAM GIA BIÊN SOẠN ĐD Phan Thị nh Gương CN Vương Thị Thúy Hoa CN Nguyễn Hữu Đức Hưng CN Võ Thị Mỹ Linh CN Trần Thị Nô MINH HOẠ – TRÌNH BÀY BS Nguyễn Văn Thịnh Lời nói đầu MỤC LỤC 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Lời nói đầu Chương trình kỹ thuật điều dưỡng Công tác quản lý buồng bệnh Hồ sơ bệnh nhân cách ghi chép Quy trình điều dưỡng Các ngun tắc vơ khuẩn – Quy trình vô khuẩn dụng cụ Phân loại, xử lý chất thải bệnh viện Tiêm an toàn Tiếp nhận người bệnh đến khám, vào viện, chuyển, viện Sử dụng, bảo quản dụng cụ thường dùng buồng bệnh Vận chuyển người bị nạn Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Kỹ thuật tiêm bắp Kỹ thuật tiêm da Kỹ thuật tiêm da Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch Kỹ thuật truyền dịch, truyền máu Rửa tay, mặc áo, mang trang, mang găng vô khuẩn Chuẩn bị giường bệnh Chăm sóc vệ sinh cho người bệnh Kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm Kỹ thuật chườm nóng, chườm lạnh Phương pháp đo lượng dịch vào thể Chăm sóc người bệnh hấp hối, tử vong Các tư nghỉ ngơi trị liệu thông thường Sơ cứu chăm sóc vết thương Cấp cứu ngưng hơ hấp tuần hoàn Kỹ thuật cố định gãy xương Kỹ thuật garot cầm máu Kỹ thuật băng bó vết thương Kỹ thuật thay băng, rửa vết thương Kỹ thuật đưa thức ăn vào thể Kỹ thuật hút dịch dày, dịch tá tràng Kỹ thuật rửa dày Kỹ thuật cho người bệnh thở Oxy Kỹ thuật hút đàm nhớt cho người bệnh Kỹ thuật thụt tháo, thụt giữ Kỹ thuật thông tiểu Kỹ thuật rửa bàng quang Phụ giúp thầy thuốc khám chữa bệnh Chăm sóc dự phịng lt ép cho người bệnh Sử dụng thuốc cho người bệnh Phụ giúp thầy thuốc chọc dịch não tuỷ, màng bụng, phổi, tim Tài liệu tham khảo Trang Trang 11 14 20 30 36 44 49 56 61 71 76 83 87 92 103 110 117 125 132 140 144 149 153 161 171 177 184 191 198 207 211 217 225 231 237 243 246 250 255 264 275 Giáo trình Điều dưỡng sở Lời nói đầu LỜI NĨI ĐẦU Năm học 2004-2005 mơn Điều dưỡng nhà trường tiến hành biên soạn giáo trình Kỹ thuật điều dưỡng dùng để giảng dạy học tập môn Kỹ thuật điều dưỡng cho đối tượng Điều dưỡng trung cấp Qua năm áp dụng, gần năm 2008 biên soạn lại tồn bộ, chúng tơi nhận thấy giáo trình cịn nhiều điều bất cập, chưa mang tính quy cao Đặc biệt, sau có hiệu chỉnh chương trình khung ngành Điều dưỡng Bộ GD&ĐT Bộ Y tế ban hành, môn Kỹ thuật điều dưỡng đổi thành Điều dưỡng sở việc biên soạn lại giáo trình trở nên cấp thiết Trong giáo trình biên soạn lại chúng tơi tham khảo nhiều nguồn tài liệu, cập nhật chọn lọc nội dung xác được, cố gắng cung cấp đầy đủ chi tiết nội qung quan trọng mơn học quy trình kỹ thuật chăm sóc Ngồi việc mơ tả cẩn thận thao tác kỹ thuật chăm sóc, cuối giảng chúng tơi đưa vào bảng quy trình kỹ thuật để người học tiện ứng dụng Bộ giáo trình lần biên soạn theo mẫu giáo trình Bộ GD&ĐT ban hành năm 2007 với đầy đủ mục giáo trình chuẩn quy định Mặc dù biên soạn lại với đầu tư chu đáo cẩn trọng nội dung chi tiết thực tế khó tránh khỏi thiếu sót Rất mong quý đồng nghiệp bạn học sinh góp ý để giáo trình ngày hồn thiện Nhóm giáo viên biên soạn Giáo trình Điều dưỡng sở Trang Chương trình Điều dưỡng sở CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ - Mã số môn học: Số học phần: Số đơn vị học trình: Số tiết: Thời điểm thực hiện: Phân bố thời gian: B.51.02 02 10 (3/2 – 2/3) 225 tiết (45/60 – 30/90) Học kỳ – Học kỳ 12 tiết/tuần, tổng số: 19 tuần ĐIỀU KIỆN: - Học sinh học xong môn Giải phẫu sinh lý MỤC TIÊU MƠN HỌC: Trình bày mục đích, ngun tắc áp dụng khơng áp dụng kỹ thuật chăm sóc người bệnh Mơ tả qui trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh Trình bày tai biến cách xử trí q trình chăm sóc người bệnh Giải thích, động viên người bệnh an tâm, hợp tác trình chăm sóc Vận dụng kỹ thuật điều dưỡng vào việc thực quy trình chăm sóc người bệnh NỘI DUNG MÔN HỌC: Tt 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Nội dung học ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ Công tác quản lý buồng bệnh Hồ sơ bệnh nhân cách ghi chép Quy trình điều dưỡng Các ngun tắc vơ khuẩn Quy trình vơ khuẩn dụng cụ Phân loại, xử lý chất thải bệnh viện Tiêm an toàn Cách làm kế hoạch chăm sóc người bệnh Tiếp nhận người bệnh đến khám, vào viện, chuyển, viện Sử dụng, bảo quản dụng cụ thường dùng buồng bệnh Các phương pháp vận chuyển người bệnh Chăm sóc, theo dõi huyết áp Chăm sóc, theo dõi mạch, nhiệt, nhịp thở Kỹ thuật tiêm bắp Kỹ thuật tiêm da, da, gây tê Kỹ thuật tiêm, truyền tĩnh mạch, truyền máu Rửa tay, mặc áo, mang trang, mang găng vô khuẩn Chuẩn bị giường bệnh, thay chiếu, vải trải giường Chăm sóc hàng ngày vệ sinh cho người bệnh Kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm Kỹ thuật chườm nóng, chườm lạnh Phương pháp đo lượng dịch vào thể Trang Tổng 122 10 2 6 6 10 6 Số tiết LT TH 54 68 3 4 4 2 0 4 4 4 4 2 Giáo trình Điều dưỡng sở Chương trình Điều dưỡng sở Tt Nội dung học 23 Chăm sóc người bệnh hấp hối, tử vong 24 Các tư nghỉ ngơi trị liệu thông thường ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ 25 Sơ cứu vết thương 26 Cấp cứu ngưng hơ hấp tuần hồn 27 Kỹ thuật cố định gãy xương 28 Kỹ thuật garot cầm máu 29 Kỹ thuật băng (băng cuộn, băng dính, băng tuỳ ứng) 30 Kỹ thuật thay băng, rửa vết thương thương, cát vết khâu 31 Kỹ thuật thay băng, rửa vết thương có ống dẫn lưu 32 Kỹ thuật đưa thức ăn vào thể 33 Kỹ thuật hút dịch dày, dịch tá tràng 34 Kỹ thuật rửa dày 35 Kỹ thuật cho người bệnh thở Oxy 36 Kỹ thuật hút đàm nhớt cho người bệnh 37 Kỹ thuật thụt tháo, thụt giữ 38 Kỹ thuật thông tiểu 39 Kỹ thuật lấy nước tiểu, rửa bàng quang 40 Phụ giúp thầy thuốc khám chữa bệnh 41 Chăm sóc dự phịng loét ép cho người bệnh 42 Cho người bệnh uống thuốc, bôi thuốc, nhỏ mắt, mũi, tai 43 Phụ giúp thầy thuốc chọc dịch não tuỷ, màng bụng, phổi, tim Cộng Tổng 2 69 8 10 10 6 5 10 6 242 Số tiết LT TH 2 27 42 6 8 4 4 4 1 2 4 84 158 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN:  Yêu cầu giáo viên: - Lý thuyết: giáo viên có chuyên môn Cử nhân điều dưỡng - Thực hành: giáo viên có chun mơn tối thiểu điều dưỡng trung cấp  Phương pháp giảng dạy: - Lý thuyết: thuyết trình, áp dụng phương pháp giảng dạy tích cực - Thực hành: tiến hành phòng thực tập điều dưỡng hình thức "cầm tay việc" Lớp học chia thành nhóm nhỏ, nhóm khoảng 08 - 12 học sinh  Trang thiết bị dạy học: - Lý thuyết: sử dụng máy Overhead, Projector - Thực hành: đảm bảo đầy đủ bảng kiểm, quy trình, dụng cụ …  Đánh giá: - Kiểm tra thường xuyên: học phần 02 cột điểm dạng viết câu hỏi nhỏ - Kiểm tra định kỳ: học phần 02 cột điểm Bài viết dạng xử lý tình - Thi kết thúc môn học: học phần tổ chức thi dạng:  Lý thuyết: thi viết 60 câu trắc nghiệm thời gian 45 phút (Học phần I hệ số 3, học phần II hệ số 2)  Thực hành: thi thực hành kỹ thuật chăm sóc (Học phần I hệ số 2, học phần II hệ số 3) Giáo trình Điều dưỡng sở Trang Cơng tác quản lý buồng bệnh CƠNG TÁC QUẢN LÝ BUỒNG BỆNH CN Trần Thị Nô MỤC TIÊU Nêu tầm quan trọng công tác quản lý buồng bệnh Thực kỹ giao tiếp với người bệnh Nêu quy trình tiếp nhận người bệnh vào, chuyển, viện TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÔNG TÁC QUẢN LÝ BUỒNG BỆNH Buồng bệnh nơi điều trị bệnh đồng thời nơi tĩnh dưỡng cho người bệnh nên việc xây dựng thiết phải có kế hoạch chu đáo Tuy phải đơn giản cần phải có đầy đủ điều kiện vệ sinh cần thiết,đảm bảo cho người bệnh thoải mái an toàn Khung cảnh buồng bệnh quan trọng tinh thần người bệnh, giúp cho họ điều trị có kết nhanh chóng phục hồi sức khỏe Quản lý buồng bệnh phần công việc ngày nhân viên y tế Các nhân viên y tế phải thấy rõ buồng bệnh sẽ, ngăn nắp tạo cảm giác dễ chịu yên tâm cho người bệnh đồng thời tạo cảm giác thoải mái an toàn làm việc Nhưng bệnh viện chưa thỏa mãn yêu cầu người bệnh nên Điều dưỡng cần dựa vào khả hiểu biết mình, vào tình hình người bệnh kế hoạch điều trị thấy thuốc, tạo điều kiện thuận lợi có ích việc điều trị chăm sóc người bệnh CÁCH THAY ĐỔI KHƠNG KHÍ TRONG BUỒNG BỆNH Nhiệt Độ: Nhiệt độ lý tưởng khoảng 18-220C Trong trường hợp đặc biêt phải thay đổi nhiệt độ cho phù hợp Đối với trẻ em người già nhiệt độ tăng Đối với người bệnh sốt nóng nhiệt độ cần giảm xuống Mùa rét cần ấm Để tránh nhiệt độ thay đổi bất ngờ buồng bệnh nên có hàn thử biểu để thường xuyên kiểm tra nhiệt độ buồng bệnh Mùa đông tốt có ấm buồng bệnh ấm áp Tốt dùng máy điều hòa nhiệt độ Độ ẩm: Độ ẩm buồng bệnh thích hợp 60% số người bệnh viêm phế quản cần độ ẩm cao hơn, nâng tới 80% Trái lại buồng người bệnh hen cần khơng khí khơ hơn, giảm xuống 20% đến 10% Điều hòa nhiệt độ độ ẩm mức, khơng khí buồng bệnh ấm áp dễ chịu có lợi cho sức khỏe Trang Giáo trình Điều dưỡng sở CN Trần Thị Nơ Khơng khí lưu thơng sạch: Khi chen chúc phịng đơng người, ta thường thấy khó chịu nhiệt độ độ ẩm phịng lên cao, tình trạng buồng bệnh lại khó chịu hơn, ngồi người buồng bệnh cịn có mùi chất tiết ( Nước tiểu, phân, đờm,…) dễ có mùi tanh, nên việc thay đổi khơng khí buồng bệnh có tầm quan trọng lớn Muốn cần: 3.1 Yêu cầu diện tích, khơng khí: Mọi người bệnh phải có 30m3 khơng khí 6-7m2 diện tích, giường cách 2,4m, người bệnh truyền nhiễm phải cho nằm buồng cách ly để đề phịng nước bọt có vi khuẩn truyền bệnh 3.2 Cửa sổ ống thông hơi: Buồng bệnh phải có nhiều cửa sổ,cửa chớp để khơng khí lưu thơng dễ dàng, không kê giường bệnh sát cửa sổ để tránh gió lùa Buồng bệnh cần có hệ thống thơng để khơng khí lùa vào, mở cửa thơng chỗ cao để nóng buồng bay ngun tắc khơng khí nóng nhẹ khơng khí lạnh nên khơng khí nóng bay lên cao qua cửa thơng hơi, làm khơng khí lưu chuyển, khơng khí lưu thông, 3.3 Quạt Điện: Về mùa nóng dùng quạt điện nên dùng quạt trần nhẹ, khơng để quạt thẳng vào người bệnh Nhưng dù áp dụng cách nào, thay đổi khơng khí cần phải ý khơng nên để khơng khí lưu chuyển nhanh hay để gió thổi vào người bệnh dễ bị cảm lạnh 3.4 Giờ giấc thực hiện: Thường thay đổi khơng khí sau vệ sinh buổi sáng, trước ngủ trưa ngủ tối có mùi hôi thối buồng bệnh Về mùa rét cần đóng kín cửa buồng bệnh, trời lạnh ngày phải mở cửa thơng gió 3-4 lần lần 15 phút Khi làm thống khí phải đề phịng người bệnh cảm lạnh; người ta bảo vệ cho người bệnh khỏi bị cảm lạnh cách đắp thêm chăn, đặt túi chườm nóng, để bình phong che gió lùa,… ÁNH SÁNG TRONG BUỒNG BỆNH Ánh sáng thiên nhiên: Ánh sáng mặt trời quan trọng vởi sức khỏe người có tác dụng làm khơng khí ấm áp,diệt khuẩn mạnh Ngồi tia cực tím ánh sáng trời cịn có tác dụng phịng bệnh cịi xương, buồng bệnh cần có đủ ánh sáng Muốn xây dựng phải ý cho diện tích cửa sổ 1/4 diện tích mặt đất buồng bệnh Giáo trình Điều dưỡng sở Trang Cơng tác quản lý buồng bệnh Hằng ngày sáng, chiều cần mở cửa sổ cửa vào cho buồng bệnh sáng sủa, mặt để người bệnh hưởng ánh sáng mặt trời, mặt khác để thuận lợi cho việc khám bệnh, điều trị chăm sóc người bệnh Những buổi trưa sau bữa ăn cần khép cửa, buông rèm làm cho phòng tối lại để người bệnh nghỉ ngơi ngủ trưa Ánh sáng nhân tạo: Người bệnh phải có đủ ánh sáng nhân tạo để khám, chữa bệnh làm thủ thuật Ánh sáng đèn tùy cần thiết mà bố trí sáng hay mờ Đèn cho người bệnh khơng nên sáng q để khỏi chói mắt nên lắp chỗ cao phía sau đầu người bệnh Ban đêm phải để ánh sáng mờ nên chiếu từ lên để ánh sáng không soi qua mép giường Ngồi người Điều dưỡng cần có đèn pin để dùng bất thường CUNG CẤP NƯỚC Ở thành phố, thị xã việc sử dụng nước máy điều kiện thuận lợi cho công tác vệ sinh ăn uống cho người bệnh Nước ăn uống cần đảm bảo vơ khuẩn Ở nơng thơn khơng có nước máy, có nước giếng nước sơng, sử dụng, cần vận động nhân dân không rửa vật bẩn, không đổ phân nước tiểu, rác rưởi xuống sông để giữ vệ sinh dòng nước Trước dùng cần kiểm tra xem nước có vi khuẩn khơng, có bệnh đường ruột lan tràn lỵ, thương hàn,… thường kì phải lấy nước làm xét nghiệm kiểm tra tiêu chuẩn nước YÊU CẦU CỦA MỘT BUỒNG BỆNH Trang trí: Bệnh phịng phải gọn gàng sẽ, cần tạo cho khung cảnh buồng bệnh vui tươi lành mạnh, phải tránh buồn tẻ làm người bệnh chán nản; trang trí phịng cần đơn giản dễ tẩy uế tránh lây bệnh mặt khác phịng cần trang hồng màu sắc tươi đẹp đồ dùng xinh xắn Tường quét màu ve nhạt màu vàng nhạt Trên tường treo vài hình ảnh sinh động, đẹp mắt phải thay đổi Giường, bàn ăn, ghế, tủ đầu giường, lọ hoa, ca, cốc,…cần xếp gọn gàng trật tự Vệ sinh: Bệnh tật phần lớn vệ sinh mà Trong buồng bệnh thường xuyên có người bệnh nằm người phải liệt giường ăn uống, tiêu tiểu giường nên dễ vệ sinh việc tẩy uế quan trọng Thường kì phải giặt chăn màn, chiếu, lau giường, tủ đầu giường Trang Giáo trình Điều dưỡng sở CN Trần Thị Nô Khi người bệnh viện bệnh viện phải giặt chăn chiếu phơi đệm thay đệm khác Nếu người bệnh tử vong cần tẩy uế lần cuối giường chiếu chăn số vật dụng khác biện pháp lau rửa ngâm thuốc sát khuẩn luộc sôi Khi lau chùi cần dùng khăn lau ướt để tránh bụi bay lên Khi quét nhà cần vẩy nước trước quét, sử dụng máy hút bụi để làm vệ sinh buồng bệnh Sau qt cần dùng khăn khơ lau nhà sau tẩy uế dung dịch khơng mùi có mùi thơm dễ chịu dầu sả Nhất thiết không dùng chất thơm để làm át mùi hôi thối trước cọ rửa cho mùi Các dụng cụ bô, xô, đại tiểu tiện dùng xong phải đổ vào nơi quy định, rửa khử khuẩn đem phòng Trong buồng bệnh cần phải diệt: ruồi, muỗi, rận, rệp, gián chuột,… Mỗi phịng bệnh phải có thùng rác có nắp đậy đổ rửa ngày Sự yên tĩnh: Tiếng ồn làm cho bệnh tật người bệnh nặng lên Ví dụ: Cơn giật tăng lên, vết mổ đau thêm, người bệnh ngủ thêm Cho nên phải làm để làm giảm tiếng động buồng bệnh tiếng động cần: tránh nói to, gọi nhau, cười đùa, guốc, đóng cửa mạnh tiếng đồ dùng va chạm vào Không nhân viên y tế phục tùng nội quy buồng bệnh mà người bệnh phải đảm bảo nội quy yên tĩnh buồng bệnh Những người bệnh kêu la rên rỉ cần nằm buồng riêng để khỏi ảnh hưởng đến người bệnh khác An toàn: Khi bị bệnh sức khỏe bị giảm sút, mắt hay bị mờ, lại mệt nhọc dễ bị vấp ngã để đảm bảo an toàn cho người bệnh cần thực hiện: - Mặt đất phẳng, nhà cửa sáng sủa - Khơng để thứ di chuyển chỗ nhiều người qua lại - Tủ đầu giường để sát giường để đồ đạc chỗ người bệnh dễ lấy, Đồng thời luôn nhắc nhở người bệnh phải cẩn thận lấy đồ dùng cạnh giường để khỏi ngã - Đối với người bệnh nặng cần có ổ bấm chng điện đầu giường để báo cho nhân viên trực Giường trẻ em người bệnh liệt, mê co giật phải có thành cao Nếu chân giường có bánh xe, lúc thường khơng cần di động phải khóa lại Cần phải theo dõi để đề phịng té ngã tự tử Giáo trình Điều dưỡng sở Trang Công tác quản lý buồng bệnh - Kê giường bệnh gần nơi làm việc Điều dưỡng theo dõi chặt chẽ ngày lẫn đêm Không để người bệnh đến gần cửa sổ, gần vật sắc dao, kéo,… - Đồng thời phải động viên an ủi, nói thận trọng, giữ bí mật chun mơn với người bệnh - Có phương tiện phòng hỏa Các dụng cụ điện phải đảm bảo an tồn, dây điện phải bọc kín - Trong buồng bệnh khơng hút thuốc để phịng hỏa hoạn đồng thời giữ cho khơng khí buồng bệnh ln ln - Các bình oxy phải bảo quản tốt Trang Giáo trình Điều dưỡng sở CN Trần Thị Nô TỰ LƯỢNG GIÁ Nhiệt độ thích hợp buồng bệnh là: A.18-300C C.10- 120C B.20-300C D.18 – 220C Độ ẩm thích hợp buồng bệnh A.60% C.20% B.10% D.50% Độ ẩm thích hợp cho buồng bệnh nhân hen suyễn là: A.60% C.20% B.10% D 50% Anh sáng mặt trời giúp cho người bệnh nằm buồng bệnh, ngoại trừ A.làm khơng khí ấm áp C.Tránh teo ,cứng khớp B Diệt khuẩn mạnh D Phòng bệnh còi xương Anh sáng nhân tạo giúp cho: A.Diệt khuẩn mạnh C Khám, điều trị làm thủ thuật B Phòng bệnh cịi xương D.Khơng khí buồng bệnh ấm áp Giáo trình Điều dưỡng sở Trang 10 Hồ sơ người bệnh cách ghi chép HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP CN Võ Thị Mỹ Linh MỤC TIÊU Nêu tầm quan trọng việc ghi chép hồ sơ sổ sách Mô tả nguyên tắc chung ghi chép, bảo quản hồ sơ Trình bày cách ghi chép hồ sơ HỒ SƠ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH Hồ sơ người bệnh tất giấy tờ có liên quan đến q trình điều trị người bệnh sở y tế Mỗi loại giấy tờ có nội dung tầm quan trọng riêng Hồ sơ người bệnh ghi chép đầy đủ xác có hệ thống giúp cho việc chẩn đốn bệnh, điều trị bệnh, phịng bệnh, nghiên cứu khoa học đào tạo đạt chất lượng cao Hồ sơ người bệnh giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần, trách nhiệm, khả chun mơn nhân viên y tế cần phải thực tốt việc ghi chép hồ sơ, bảo quản, lưu trữ hồ sơ NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ GHI CHÉP – BẢO QUẢN HỒ SƠ Tất hồ sơ người bệnh phải ghi chép rõ ràng, dễ đọc Mỗi tuyến bệnh viện có yêu cầu riêng phải tuân thủ nguyên tắc chung sau: Nguyên tắc sử dụng – ghi chép hồ sơ - Các tiêu đề hồ sơ người bệnh phải ghi chép đầy đủ, xác - Chỉ ghi vào hồ sơ cơng việc điều trị chăm sóc thực (làm ghi) - Sao chép lại định người điều trị ghi vào hồ sơ - Các thông số phải ghi vào phiếu theo dõi ngày, cần phải mơ tả lại tình trạng người bệnh cách rõ ràng, không ghi cách chung chung - Chỉ phép viết tắt chữ phổ biết cần thiết - Đối với trường hợp người bệnh nặng phải có phiếu theo dõi người bệnh đặc biệt 24/24 - Đối với người bệnh từ chối điều trị, chăm sóc phải ghi vào hồ sơ người bệnh lý rõ ràng phải có chữ ký dấu lăn tay người bệnh thân nhân người bệnh, phải ghi rõ ràng ngày cụ thể Nguyên tắc bảo quản hồ sơ người bệnh: Hồ sơ người bệnh phải bảo quản chu đáo, tránh thất lạc, không để người bệnh tự xem hồ sơ họ người khác Hồ sơ khơng cịn ngun vẹn chép phải đính kèm bảng gốc cuối hồ sơ để bảo đảm tính hợp pháp Trang 11 Giáo trình Điều dưỡng sở CN Võ Thị Mỹ Linh Khi cần phải ghi ký hiệu riêng chun mơn để giữ bí mật bệnh trạng họ Vd : R75: HIV dương tính Khi người bệnh xuất viện, chuyển viện, tử vong, hồ sơ phải phải hoàn chỉnh đầy đủ gửi đến phòng thống kê tổng hợp bệnh viện để lưu trữ Thời gian gửi xuống phòng tuỳ theo bệnh viện Mỗi hồ sơ lưu trữ tối thiểu năm Các loại giấy tờ hồ sơ người bệnh: 3.1 Bảng bệnh án: Là hồ sơ chuyên môn người bệnh giúp thầy thuốc hiểu bệnh trạng: q trình xử trí điều trị phịng bệnh người bệnh - Phần hành chánh phòng hành chánh ghi - Phần chuyên môn: bác sĩ điều trị điều dưỡng ghi 3.2 Phiếu theo dõi: Phiếu theo dõi tất thông số người bệnh suốt trình điều trị Bảng giúp đánh giá tình trạng người bệnh đồng thời giúp theo dõi xảy Bảng cịn đóng vai trị pháp lý Những thơng số cần theo dõi: - Ghi màu sắc, số phải ghi xác - u cầu chăm sóc khác: ăn uống, nghỉ ngơi … - Các y lệnh thuốc: người điều dưỡng chép thuốc từ đơn thuốc bác sĩ điều trị sau thực cho người bệnh xong ghi vào phiếu ghi thuốc, phải có ký tên, ngày thực 3.3 Bảng chi tiết điều trị: Bảng bác sĩ ghi diễn tiến bệnh, cách xử trí, cách điều trị 3.4 Bảng chăm sóc, kế hoạch chăm sóc: Bảng điều dưỡng ghi, bảng chăm sóc người điều dưỡng thực y lệnh ghi thêm nhận xét tình trạng người bệnh Đối với kế hoạch chăm sóc người điều dưỡng chăm sóc độc lập, tự lập quy trình chăm sóc qua tình trạng người bệnh để chăm sóc người bệnh toàn diện 3.5 Các loại giấy tờ khác: - Phiếu X-quang, theo dõi mẫu xuất nhập người bệnh, siêu âm, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, dịch tiêm truyền - Thường người bệnh nặng phải theo dõi xuất nhập Bảo quản hồ sơ – lưu trữ hồ sơ người bệnh: Hồ sơ người bệnh phải giữ gìn cẩn thận, sẽ, xếp thứ tự qui định, tránh nhầm lẫn Phải giữ bí mật bệnh tật người bệnh, khơng để người bệnh tự ý xem hồ sơ họ người khác Phải trả hồ sơ nơi lưu trữ sau người bệnh xuất viện Giáo trình Điều dưỡng sở Trang 12 Hồ sơ người bệnh cách ghi chép TỰ LƯỢNG GIÁ Chọn trả lời hợp lý nhất: Đây nguyên tắc sử dụng - ghi chép hồ sơ chăm sóc, NGOẠI TRỪ: A Sao chép định bác sỹ B Ghi thông số vào phiếu điều trị C Phải ký tên vào phần thực D Tiêu đề phải ghi đầy đủ, xác Trường hợp hồ sơ khơng nguyên vẹn: A Hủy bỏ, làm lại hồ sơ C Sao chép hồ sơ mới, kẹp gốc B Trình Giám đốc sau hủy bỏ D Sao chép hồ sơ mới, hủy hồ sơ cũ Sau viện hồ sơ bệnh nhân cần phải phải trả phòng: A Điều dưỡng trưởng bệnh viện C Tổ chức bệnh viện B Kế hoạch tổng hợp D Thư viện bệnh viện Khi người bệnh viện, điều dưỡng phải hoàn chỉnh hồ sơ: A Sau 12 C Sau ngày B Sau 24 D Sau tuần Điều dưỡng ghi (và ký tên) loại hồ sơ, giấy tờ sau đây, NGOẠI TRỪ: A Phiếu theo dõi C Phiếu xét nghiệm B Phiếu truyền dịch D Phiếu chăm sóc Trang 13 Giáo trình Điều dưỡng sở CN Trần Thị Nơ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CN Trần Thị Nơ MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa quy trình điều dưỡng Mơ tả bốn bước quy trình điều dưỡng Trình bày nội dung bước quy trình điều dưỡng Ứng dụng quy trình điều dưỡng để lập kế hoạch chăm sóc người bệnh ĐỊNH NGHĨA Quy trình điều dưỡng loạt hoạt động theo kế hoạch định trước trực tiếp hướng tới kết chăm sóc riêng biệt mục đích la để: Nhận biết tình trạng thực tế vấn đề chăm sóc sức khỏe cho cá nhân Đó lập kế hoạch chăm sóc, thực kế hoạch chăm sóc, đánh giá kết chăm sóc Bốn bước quy trình điều dưỡng gồm: - Bước 1: Nhận định - Bước 2: Lập kế hoạch chăm sóc (KHCS) - Bước 3: Thực KHCS - Bước 4: Đánh giá kết cơng tác chăm sóc (lượng giá) Muốn làm quy trình điều dưỡng đạt kết tốt địi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức, kỹ năng, thái độ nghề nghiệp, tâm sinh lý, cách ứng xử với người để thực KHCS chăm sóc riêng biệt NỘI DUNG CỦA CÁC BƯỚC QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Bước1: Nhận định điều dưỡng: (đánh giá ban đầu) Là quy trình có tổ chức hệ thống nhằm mục đích thu thập kiện để dùng vào việc lượng giá tình trạng sức khoẻ cá nhân, tảng để thiết lập việc chăm sóc có tính cá nhân hố có chất lượng 1.1 Thu thập kiện: 1.1.1 Nguồn thông tin chủ quan: Người bệnh, thân nhân người bệnh, nhân viên y tế - Nên dùng câu hỏi mở, không nên dùng câu hỏi có khơng - Tập trung vào vấn đề thực - Giao tiếp cách đơn giản (dùng từ dễ hiểu), chủ động lắng nghe - Theo dõi ngôn ngữ không lời thông qua việc mô tả động tác - Tổng kết điểm Giáo trình Điều dưỡng sở Trang 14 Quy trình điều dưỡng 1.1.2 Nguồn thơng tin từ bệnh án: (nguồn thơng tin khách quan) - Chẩn đốn - Phương pháp điều trị - Sử dụng thuốc - Các xét nghiệm cận lâm sàng - Các y lệnh chăm sóc đặc biệt 1.1.3 Những nội dung thu thập kiện bao gồm: - Lý nhập viện - Lịch sử bệnh - Tiền thân gia đình - Tình trạng tại: tổng trạng, tri giác, chức sinh lý, nhu cầu bản, nhu cầu khác (tuần hồn, hơ hấp, nội tiết, sinh dục, tiêu hố ), tâm lý xã hội, mối quan hệ xã hội gia đình 1.1.4 Nguyên tắc thu thập kiện: - Bao quát - Tham khảo qua nhiều nguồn - Cần có thăm khám đo lường xác - Khách quan khơng đốn - Cập nhật hố - Ghi chép xác Có thể thu thập đánh giá thăm khám: - Nhìn: Vẻ mặt, cử chỉ, vệ sinh cá nhân, động tác hơ hấp, tổng trạng, da, niêm Ví dụ: Nhìn mặt người bệnh biết người bệnh sốt cao (kết hợp lấy dấu hiệu sinh tồn) - Nghe: Giọng nói, lời lẽ câu nói, âm thở - Sờ: Sờ mạch, da người bệnh lạnh hay ấm, ướt, sưng nề - Ngửi: Nhận biết nhiễm khuẩn nước tiểu qua ống dẫn lưu, vi khuẩn gây nhiễm trùng vết mổ thay băng vết mổ, ngửi mùi thở 1.2 Chẩn đoán điều dưỡng: Là lời phát biểu vấn đề có (trước mắt) vấn đề tiềm ẩn (lâu dài) địi hỏi phải có can thiệp điều dưỡng để giải Sau thu thập + khám thực thể phân tích vấn đề xắp xếp thứ tự ưu tiên dựa nhu cầu bản) Công thức cho việc chẩn đoán điều dưỡng: Vấn đề người bệnh + nguyên nhân (nếu biết) = Chẩn đoán điều dưỡng Trang 15 Giáo trình Điều dưỡng sở CN Trần Thị Nơ 1.2.1 Nguyên nhân vấn đề: Một vấn đề có nhiều nguyên nhân: Sinh lý, xúc cảm, văn hố xã hội, mơi trường, tâm lý … Vấn đề: - Người bệnh đau - Người bệnh ăn uống - Người bệnh táo bón Nguyên nhân: - Ảnh hưởng sau phẩu thuật - Nuốt khó - Kém hấp thu - Ăn không ngon (Chán ăn) - Nằm bất động giường 1.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng phải dựa vào: - Dữ kiện thu thập - Nhu cầu người bệnh - Triệu chứng khách quan Đồng thời phải xác ngắn gọn, có liên quan đến vấn đề người bệnh  Phân biệt chẩn đoán điều trị chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán điều trị: - Đái tháo đường - Bệnh mạch máu ngoại biên Chẩn đoán điều dưỡng - Lo lắng - Thiếu hiểu biết - Sự thay đổi sức khoẻ - Chế độ ăn - Không thoải mái - Rối loạn ngoại biên (tuần hoàn) Bước 2: Lập KHCS KHCS hàng loạt chăm sóc theo yêu cầu dự định trước nhằm ngăn ngừa, giảm bớt, loại trừ khó khăn người bệnh xác định nhận định, phân tích thu thập kiện, thiết lập nhu cầu mà người bệnh cần đáp ứng theo thứ tự ưu tiên KHCS bao gồm định chăm sóc giải vấn đề Cơng việc phụ thuộc nhiều vào kiến thứ, kỹ năng, thái độ nghề nghiệp người điều dưỡng Những thành phần KHCS: - Lập thứ tự ưu tiên dựa vào tình trạng (vấn đề người bệnh) - Mục tiêu chăm sóc Giáo trình Điều dưỡng sở Trang 16 Quy trình điều dưỡng - Lập KHCS bước thực KHCS - Viết KHCS thực KHCS - Đánh giá kết chăm sóc 2.1 Lập thứ tự ưu tiên: Quyết định khó khăn người bệnh cần giải số khó khăn xác định người bệnh (dựa vào 14 nhu cầu Henderson nhu cầu Maslow) Đây có phải nhu cầu thực mà người bệnh cần không Ví dụ: Sau phẩu thuật người bệnh cần vận động sớm để ngừa biến chứng sau phẩu thuật Các vấn đề ưu tiên xác định khơng tồn cố định KHCS phải thay đổi tình trạng người bệnh tiến triển có thay đổi có y lệnh điều trị Xác định vấn đề trước mắt, lâu dài: - Trước mắt: vấn đề xảy tại, cần giải thời gian ngắn - Lâu dài: Vấn đề xảy trước mắt kéo dài dài ngày, việc chưa xảy tiên lượng xảy tương lai 2.2 Mục tiêu chăm sóc: - Mục tiêu phải xuất phát từ vấn đề hay chẩn đoán điều dưỡng - Mục tiêu mà người bệnh cần đạt - Nên viết ngắn gọn, từ ngữ rõ ràng có tiêu chuẩn đạt tốt - Phải gắn với vấn đề người bệnh chẩn đoán điều dưỡng - Nên có thời gian ấn định để hồn thành (nếu có thể) - Kết liên quan đến người bệnh, hành động điều dưỡng - Một vấn đề có nhiều mục tiêu, mục tiêu nên có kết để đo lường, đánh giá 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc: Khi lập KHCS: - Phải biết trang thiết bị, nguồn lực sẵn có, khả nhân viên điều dưỡng khoa, phòng, người bệnh thân nhân người bệnh - Hành động điều dưỡng phải nhân viên điều dưỡng khoa tham gia vào cơng tác chăm sóc hiểu rõ họ phải biết khó khăn người bệnh ? - Các bước thực phải ngắn gon, xác 2.4 Viết KHCS: Viết KHCS nên tập trung vào chăm sóc cá nhân người bệnh vào nhiệm vụ : tiêm thuốc, thay băng, truyền dịch , xét nghiệm Trang 17 Giáo trình Điều dưỡng sở CN Trần Thị Nô Bước 3: Thực KHCS: Người điều dưỡng vừa thực bước KHCS phải biết khuyên nhủ, an ủi, giáo dục y tế giúp đỡ người bệnh - Phải thực hoạt động xác cẩn thận - Phải biết theo dõi phòng ngừa biến chứng - Phải xem người bệnh ca nhân - Phải báo cáo thường xuyên thay đổi tình trạng người bệnh cho bác sỹ điều trị điều dưỡng trưởng khoa biết Bước 4: Đánh giá kết chăm sóc Đánh giá kết chăm sóc kiểm tra lại KHCS đề ra, người bệnh có chăm sóc khơng ? Đạt mức độ ? Thời gian ? Cần sử dụng số kỹ sau để lượng giá - Hành động điều dưỡng có thực theo kế hoạch không? - Thông tin phản hồi người bệnh thân nhân chăm sóc ? - Các y lệnh điều trị (dùng thuốc, chăm sóc đặc biệt) có thực đầy đủ khơng ? diển biến người bệnh sao? tốt hay xấu ? Qua KHCS điều chỉnh phù hợp với diển biến người bệnh đáp ứng nhu cầu người bệnh Giáo trình Điều dưỡng sở Trang 18