1 Mẫu số 1a/ĐĐN-CC - Thơng tư 10/2013/TT-BYT CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày… tháng … năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề dược Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi đăng ký hộ thường trú:……………………………………………………… Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:……… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Đã có thời gian thực hành sở dược………………………………… ………… Từ ngày … …… ……….đến ngày…….……… ……………………… Đơn vị công tác cuối cùng…………………………………………… Đề nghị cấp Chứng hành nghề dược đăng ký người quản lý chuyên môn hình thức tổ chức kinh doanh sau 3: Doanh nghiệp sản xuất thuốc Doanh nghiệpsản xuất vắc xin, sinh phẩm Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể sản xuất dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Doanh nghiệp bán buôn thuốc Doanh nghiệp bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể buôn bán dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Đại lý bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế Nhà thuốc Quầy thuốc 10 Đại lý bán thuốc doanh nghiệp 11 Cơ sở bán lẻ thuốc chuyên bán thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Đánh dấu (X) vào hình thức tổ chức kinh doanh đề nghị cấp, đánh dấu vào tất mục đáp ứng quy định 12 13 14 15 16 17 Tủ thuốc trạm y tế Doanh nghiệp xuất khẩu, nhập thuốc Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm thuốc Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản thuốc Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm y tế Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm y tế …… Sau nghiên cứu Luật Dược quy định khác hành nghề dược, xin cam đoan: - Thực nghiêm túc đầy đủ quy định hành Luật Dược văn quy phạm pháp luật dược có liên quan; - Thường xuyên quan tâm nghiên cứu nắm vững văn hành nghề dược thực nghiêm chỉnh trình hành nghề; - Chỉ đăng ký người quản lý chuyên môn chủ sở loại hình ghi Chứng hành nghề địa điểm kinh doanh; - Trong trình hành nghề, có thay đổi tơi cam kết làm thủ tục xin cấp lại Chứng hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc Nếu vi phạm tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm trước pháp luật Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề dược cho , ngày tháng năm Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chuyên môn Giấy xác nhận thời gian thực hành sở dược hợp pháp người đứng đầu sở cấp theo mẫu Bộ Y tế quy định Bản có chứng thực Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu hồ sơ gửi đường bưu điện (hoặc chụp xuất trình gốc để đối chiếu hồ sơ nộp trực tiếp) Lý lịch tư pháp quan có thẩm quyền nước sở xác nhận Giấy phép lao động Giấy xác nhận thành viên Hội đồng quản trị Ban giám đốc sở kinh doanh thuốc (Đối với người nước người Việt Nam định cư nước ngoài) Giấy chứng nhận sức khỏe quan y tế có thẩm quyền cấp thời hạn 12 tháng; Hai ảnh 04cm x 06cm Đối với Dược sĩ tốt nghiệp hệ Chuyên tu đăng ký loại hình Nhà thuốc khơng cần có xác nhận thời gian thực hành