Thông tin tài liệu
Bệnh Án Siêu Âm BỆNH ÁN SIÊU ÂM Bs Nguyễn Hoàng Thuấn BM CĐHA ĐHYD Cần Thơ Cách viết bệnh án siêu âm • I – PHẦN HÀNH CHÁNH: • Họ tên: Nguyễn Thị B, • Địa chỉ: • II – LÝ DO VÀO VIỆN: • III – BỆNH SỬ: • IV – TIỀN SỬ: Tuổi: 18 Giới: Nữ • V – SIÊU ÂM: • 1- Bụng không dịch, khơng hạch • 2- Gan: to? Chiều cao gan P, T ? cm, bờ gan ?, góc gan ?, chủ mơ (đồng thơ, kém, dày …) Có cấu trúc bất thường? Tĩnh mạch gan dãn ? Tĩnh mạch cửa dãn ? đường kính? • 3- Đường mật: gan không dãn (?), không sỏi (?) Ống mật chủ: đk?, sỏi (?) • 4- Túi mật: kích thước ?, thành dày (?), lịng có sỏi (?), dịch mật (?) • 5- Tụy: đầu ?mm, thân ?, đuôi: ? , chủ mơ đồng (?) • 6- Lách: chiều cao lách ?mm, chủ mơ đồng (?) • 7- Thận (P): kích thước ?, ứ nước?, đài bể thận có sỏi (?), độ phân biệt vỏ tủy? Niệu quản (P) dãn đk?mm, cản âm (?) Thận (T): kích thước ?, ứ nước?, đài bể thận có sỏi (?), độ phân biệt vỏ tủy? Niệu quản (T) dãn đk?mm, cản âm (?) • 8- Bàng quang: lượng nước tiểu, thành dày ?mm, sỏi (?) cung phần phụ: • 9-TửTử cung tư (?), DAP# ? mm, chủ mô đồng (?) sang thương khu trú Nội mạc ? mm Hai phần phụ: khơng nang.(?) • 10- Tiền liệt tuyến (ở nam): cao: ?mm, dày ? , ngang ? Chủ mô đồng (?), bờ (?) Các bất thường khác (nếu có): động mạch chủ bụng?, ống tiêu hóa? Dịch màng phổi (?) khó khăn ? • 11VI- KẾT LUẬN: VII- ĐỀ NGHỊ: VIII- HÌNH ẢNH SIÊU ÂM: Mơ tả tính chất tổn thương • Vị trí • Độ hồi âm • Bờ • Giới hạn • Kích thước • Các tính chất khác: Halo, Doppler, chèn ép xung quanh Cơ quan khác: hạch, dịch ổ bụng • Gan: Hạ phân thùy IV có cấu trúc hồi âm dày, bờ đều, giới hạn rõ, kt# 1x2cm Không dấu hiệu chốn chỗ Khơng dấu Halo • Kết luận: Hemangioma gan hạ phân thùy IV Mơ tả • Dùng thuật ngữ siêu âm: hồi âm, dấu hiệu (Halo, hình bia…), cản âm, … • Mơ tả đầy đủ tính chất tổn thương • Dùng lời văn • Chẩn đốn sát với mơ tả • Nhận định xác tổn thương • Thận (P) có viên sỏi cực • Gan (P) có nang echo trống kt# 1cm • Nhu mơ lách có hồi âm kém, kt#3cm • Thận (P) có viên sỏi cực • Thận (P) có cản âm cực Thận (P) có cấu trúc hồi âm dày có bóng lưng cực • Gan (P) có nang echo trống kt# 1cm • Gan: hạ phân thùy 7, có cấu trúc hồi âm trống, bờ đều, giới hạn rõ, vách mỏng, dịch trạng, đk# cm • Nhu mơ lách có hồi âm kém, kt#3cm • Nhu mơ lách có cấu trúc hồi âm kém, kt#3x2.5cm Kết luận (chẩn đốn) - Là kết luận hình ảnh học - Khơng có nghĩa kết luận hình ? - Phải có chẩn đốn cụ thể (nếu rõ, điển hình) Kết luận CHẮC CHẮN Hiện chưa ghi nhận bệnh lý Phù hợp hình ảnh… PHÂN VÂN … Cấu trúc dạng nang vùng hạ vị nghĩ: 1- U nang buồng trứng (T) 2- U mạc treo 3- ……… • Bệnh nhân đau bụng hố chậu p, làm siêu âm • Mơ tả: • Vùng hố chậu (P) có dịch Manh tràng thành dày lan toả # 4mm Nối với manh tràng có cấu trúc ống tiêu hố, dài # 70mm, kính # 8mm, có đầu tận, khơng nhu động, đè khơng xẹp, Mc-Burney/sono (+) Xung quanh có phản ứng mỡ • Kết luận: TD viêm ruột thừa • Bệnh nhân đau bụng hố chậu p, làm siêu âm • Mơ tả: • Vùng hố chậu (P) có dịch Manh tràng thành dày lan toả # 4mm Nối với manh tràng có cấu trúc ống tiêu hố, dài # 70mm, kính # 8mm, có đầu tận, khơng nhu động, đè khơng xẹp, Mc-Burney/sono (+) Xung quanh có phản ứng mỡ • Kết luận: HÌnh ảnh viêm ruột thừa PHÂN VÂN … Cấu trúc tăng âm chủ mô gan hạ phân thùy VI khả năng: 1- Hemangioma 2- Lipoma 3- HCC ĐN: Chụp cắt lớp vi tính vùng bụng có chất tương phản Đề nghị: • Làm phương tiện tiếp theo? • Kết hợp lâm sàng Hình ảnh • Chọn hình rõ • mặt cắt trực giao cho tổn thương • Thể đo đạc • Body mark • Anotation SUMMARY • Quan trọng • Cần thiết • Mơ tả cẩn thận, chi tiết ... hạch • 2- Gan: to? Chiều cao gan P, T ? cm, bờ gan ?, góc gan ?, chủ mơ (đồng thơ, kém, dày …) Có cấu trúc bất thường? Tĩnh mạch gan dãn ? Tĩnh mạch cửa dãn ? đường kính? • 3- Đường mật: gan khơng... xung quanh Cơ quan khác: hạch, dịch ổ bụng • Gan: Hạ phân thùy IV có cấu trúc hồi âm dày, bờ đều, giới hạn rõ, kt# 1x2cm Khơng dấu hiệu chốn chỗ Khơng dấu Halo • Kết luận: Hemangioma gan hạ phân... • Gan (P) có nang echo trống kt# 1cm • Nhu mơ lách có hồi âm kém, kt#3cm • Thận (P) có viên sỏi cực • Thận (P) có cản âm cực Thận (P) có cấu trúc hồi âm dày có bóng lưng cực • Gan (P) có nang
Ngày đăng: 09/03/2022, 20:12
Xem thêm:
