Tài liệu Ung thư tế bào gan ( Phần 3) ppt

Ung thư tế bào gan ( Phần 3) Bệnh sử tự nhiên của HCC là gì ? ( Tiên lượng của HCC ) Tiên lượng của HCC tùy thuộc vào giai đoạn của khối u và độ nặng của bệnh gan kèm theo ( ví dụ xơ gan) lúc được chẩn đoán. Ví dụ, một bệnh nhân có khối u 1cm, không có xơ gan sẽ có >50% cơ hội sống 3 năm nữa, ngay cả khi không điều trị. Trái lại, bệnh nhân bị nhiều khối u ở cả 2 thùy gan ( nhiều khối u đa ổ ) kèm xơ gan mất bù ( có dấu hiệu của suy gan) thì sự sống sót chỉ không hơn 6 tháng ngay cả có điều trị. Có phải những gì chúng ta nói là rất xấu cho bệnh nhân mắc phải bệnh này ? Sự hiểu biết của chúng ta trong việc tiên lượng dựa trên nhiều yếu tố ở bệnh nhân bị HCC như khảo sát về đặc tính lâm sàng, và mối liên quan, khảo sát trên nhiều bệnh nhân bị HCC. Sau đó, dựa vào một nhóm với nhiều chi tiết, bao gồm những dấu hiệu lâm sàng như là: Đặc điểm của dân số (nhân khẩu), phái nam, tuổi cao, nghiện rượu. Những triệu chứng: sụt cân hoặc chán ăn. Những dấu hiệu suy giảm chức năng gan, vàng da, báng bụng hôn mê gan (bệnh não do gan ). Xét nghiệm về máu : tăng bilirubin hoặc transaminase ( men gan) giảm albumin, tăng AFP, tăng urê trong máu hoặc hạ Natri. Giai đoạn của khối u (dựa trên những ghi nhận từ hình ảnh và những dấu hiệu khi phẫu thuật ) : hơn một khối u, khối u trên 3cm (khoảng 11/4inches), khối u ăn lan vào mạch máu tại chỗ (tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan), khối u di căn khỏi gan . Có rất nhiều hệ thống khác nhau để phân chia giai đoạn của HCC. Một vài hệ thống thì dựa vào những dấu hiệu lâm sàng trong khi những hệ thống khác dựa trên những đặc tính về giải phẫu bệnh. Nhưng đa số thường dùng hệ thống phối hợp giữa những yếu tố lâm sàng và giải phẫu bệnh. Phải biết rõ giai đoạn của ung thư bởi vì có thể cung cấp hướng dẫn không chỉ cho vấn đề tiên lượng mà còn quyết định hướng điều trị nữa. Thời gian nhân đôi của ung thư là thời gian mà khối ung thư nhân đôi kích thước. Đối với ung thư gan, thời gian nhân đôi rất thay đổi, thay đổi từ 1 tháng cho tới 18 tháng. Sự thay đổi này làm cho chúng ta phải chú ý đối với bệnh nhân bị HCC. Do đó, việc đánh giá tiên lượng cũng như điều trị khác nhau thì rất khó. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân HCC có một khối u đơn độc dưới 3cm mà không điều trị, chúng ta có thể hy vọng rằng 90% bệnh nhân sẽ sống khoảng 1 năm, 50% sống tới 3 năm, 20% tới 5 năm. Ở những bệnh nhân có nhiều bệnh khác phối hợp hơn, khoảng 30% sống được 1 năm, 8% sống tới 3 năm và không ai sống tới 5 năm cả. Hướng điều trị cho bệnh nhân bị HCC là gì ? Hướng điều trị tùy thuộc vào giai đoạn của ung thư và tổng trạng của bệnh nhân. Chỉ điều trị khi có bằng chứng của sinh thiết ở một khối u đơn độc, nhỏ <3cm có hình ảnh của HCC. Hiện nay, nhiều bác sĩ còn đang tranh luận về vấn đề này. Họ tranh luận rằng một khối u nhỏ có thể được mỗ cắt đi (cắt một phần gan) mà không cần phải ghép gan. Hơn nữa, họ tuyên bố rằng sau mỗ cắt đi khối u, bệnh nhân có thể sống từ 1 tới 3 năm, có thể so sánh với những trường hợp ghép gan. Tuy nhiên, hầu hết những bệnh nhân bị HCC cũng bị xơ gan và có thể không cắt được. Nhưng những người này có thể ghép gan được, ghép gan là lấy đi toàn bộ gan bị bệnh sau đó ghép gan của người cho cùng loại vào. Mặt khác, nhiều bệnh nhân đã bị cắt một phần gan sẽ bị tái phát HCC bất cứ vị trí nào ở gan trong vài năm. Thực ra, một vài chuyên gia cho rằng, một gan khi đã bị HCC rồi, thì cùng lúc gan đó có thể bị nhiều vị trí (sự xuất hiện nhiều ổ cùng lúc) hoặc một thời gian sau đó . Kết quả của những điều trị khác nhau (hóa trị, gây thuyên tắc bằng hóa chất, cắt gan và ức chế bơm proton) vẫn còn đang thất vọng. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, thì không có sự so sánh giữa các điều trị khác nhau. Mỗi bệnh nhân sẽ được chọn một phương pháp điều trị tùy thuộc vào kinh nghiệm, tài năng của người thầy thuốc trực tiếp chữa trị cho họ. Chúng ta làm gì để điều trị cho những “ bệnh nhân đặc biệt”. Tốt thôi, và chúng ta hãy hi vọng rằng bệnh nhân sẽ cảm thấy tốt hơn. Tuy nhiên, đáp ứng lâm sàng đối với điều trị thì khách quan hơn. Vì vậy, gọi là đáp ứng khi nồng độ AFP trong máu giảm sau khi điều trị, nếu trước điều trị nó gia tăng. Hóa trị liệu Hóa trị liệu đường toàn thân : Thuốc hóa trị dùng đường toàn thân thường được sử dụng nhất là doxorubicin và 5-fluorouracil (5FU). Những thuốc này thường dùng với nhau hoặc kết hợp với những thuốc mới khác. Nó rất độc và kết quả nhiều khi không như mong muốn lắm. Vài nghiên cứu đã cho thấy những ưu điểm khi dùng tamoxifen nhưng một vài nghiên cứu khác cho thấy không có ưu điểm. Octreotide dùng đường tĩnh mạch trong một nghiên cứu đã cho thấy làm giảm độ lớn của khối u, nhưng về lâu dài, không có nghiên cứu nào khác xác nhận lợi điểm này. Dùng hóa chất tiêm vào động mạch gan : Bình thường gan được cung cấp máu từ 2 nguồn : tĩnh mạch cửa (khoảng 70%) và động mạch gan (30%). Tuy nhiên, khối ung thư gan thì chỉ duy nhất được cung cấp máu từ động mạch gan. Dựa trên thực tế này, các nhà nghiên cứu đã dùng hóa chất bơm chọn lọc vào động mạch gan để tới trực tiếp khối u. Những ưu điểm trên lý thuyết là tập trung được nồng độ cao của thuốc phân bố ở khối u mà không phải gây độc cho toàn cơ thể nếu dùng đường toàn thân. Tuy nhiên, trên thực tế nhiều thuốc hóa chất cuối cùng rồi cũng gây độc cho cơ thể. Do vậy, việc dùng liệu pháp hóa trị chọn lọc động mạch gan có thể gây ra tác dụng phụ toàn thân. Thêm vào đó, sự điều trị này có thể gây ra tổn thương ở một vài vùng như là viêm túi mật, loét dạ dày và ruột non, viêm tuyến tụy. Bệnh nhân bị HCC có kèm xơ gan tiến triển có thể bị suy gan nặng hơn sau khi dùng trị liệu này. Vậy đâu là ưu điểm của phương pháp dùng hóa chất tiêm vào động mạch gan ? Đó là hơn 50% bệnh nhân dùng trị liệu này sẽ giảm được kích thước của khối u. Một bác sĩ chuyên về hình ảnh sẽ đảm nhận vai trò này. Người bác sĩ này phải làm việc cùng với chuyên gia về ung thư, người mà sẽ quyết định số lượng hóa chất cần cho bệnh nhân trong mỗi lần thực hiện. Một vài bệnh nhân có thể lặp lại với khoảng cách 6-12 tuần. Quá trình này được thực hiện dưới sự hướng dẫn của máy huỳnh quang, là một loại X quang . Một catheter (dài, ống hơi nhỏ) được đưa vào động mạch đùi ở vùng bẹn và được đẩy vào động mạch chủ. Từ động mạch chủ, catheter được đưa vào động mạch gan. Một nhánh của động mạch gan cung cấp máu cho khối ung thư đã được định , và sau đó thuốc được bơm vào nhánh động mạch này. Toàn bộ tiến trình này được thực hiện từ một tới hai giờ và sau đó rút catheter ra. Nói chung, sau đó bệnh nhân phải nằm viện qua đêm để theo dõi. Một bao cát được đặt ở vùng bẹn để đè lên động mạch đùi nơi mà ta chọc catheter vào để cầm máu. Các y tá phải theo dõi sát và kiểm tra những dấu hiệu chảy máu từ lỗ đâm thủng ở động mạch đùi. Cùng lúc phải bắt mạch ở chi bên đưa catheter vào động mạch đùi để chắc rằng động mạch đùi không bị tắc sau khi thực hiện tiến trình này. ( Mất mạch ở chi là dấu hiệu của tắc động mạch đùi). Nhìn chung, những xét nghiệm về gan sẽ thay đổi (xấu đi )trong khoảng hai tới ba ngày sau khi dùng phương pháp này. Những xét nghiệm về gan xấu đi là do những tế bào ung thư ( và vài tế bào không phải ung thư ) chết đi. Sau khi dùng phương pháp này bệnh nhân có thể bị đau bụng và sốt nhẹ. Tuy nhiên, khi có đau bụng nhiều và nôn ói gợi ý rằng đã có biến chứng nặng xảy ra. Sau mỗi 6-12 tuần nên làm xét nghiệm hình ảnh về gan để đánh giá kích thước của khối u trong việc đáp ứng với điều trị. Gây thuyên tắc mạch bằng hóa chất (gây thuyên tắc mạch bằng hóa chất qua động mạch hay còn gọi là TACE ) Kỹ thuật này dựa trên ưu điểm là khối ung thư có rất nhiều mạch máu và được cung cấp máu duy nhất từ một nhánh của động mạch gan. Quá trình này cũng giống như gây hủy khối u bằng cách dùng hóa chất tiêm trực tiếp vào động mạch gan. Nhưng trong TACE, là gây thuyên tắc từng bước các mạch máu nhỏ với những loại hợp chất khác nhau như là gelfoam hoặc thậm chí những cuộn kim loại nhỏ. Vì vậy, TACE có ưu điểm là làm cho khối u tiếp xúc với thuốc ở nồng độ cao và thuốc nằm tại chỗ không thoát ra để đi vào dòng máu toàn thân. Khi đó, kỹ thuật này làm ngăn cản sự cung cấp máu cho khối u, vì vậy khối u sẽ bị hủy hoại hoặc chết đi. Về mặt biến chứng thì cả TACE và biện pháp dùng hóa chất qua động mạch gan thì như nhau. Cái bất lợi của TACE là nó gây tắc mạch máu nuôi khối u làm cho những dự định trong tương lai về phương pháp dùng hóa chất tiêm vào động mạch gan không thể thực hiện được. Hơn nữa, về lâu dài, không có một nghiên cứu nào trực tiếp so sánh giữa 2 phương pháp này. Ở Nhật, thuốc hóa chất gây thuyên tắc được dùng cùng với Lipiodol. Ý kiến này là do những tế bào ung thư sẽ được cô lập khi có lipiodol. Do đó, họ dùng sự kết hợp này. Kỹ thuật này của người Nhật chưa cho thấy có giá trị lắm so với TACE thông thường. Vậy ưu điểm của TACE là gì? Trong một nghiên cứu lớn ở Ý, phương pháp gây thuyên tắc mạch bằng hóa chất dường như không cho thấy có nhiều ưu điểm. Những bệnh nhân không thực hiện TACE cũng có thời gian sống bằng những bệnh nhân được thực hiện TACE , ngay cả ở những bệnh nhân có giảm cả kích thước khối u do điều trị. Điều này có nghĩa là TACE hoặc phương pháp dùng hóa chất không được thực hiện phải không ? Cũng có thể có, cũng có thể không. Những nghiên cứu ở Nhật đã cho thấy rằng TACE có thể làm giảm giai đoạn HCC. Nói cách khác, khối u co lại đủ để cải thiện giai đoạn của ung thư. Từ việc giảm kích thước khối u đó, tạo ra cho các nhà ngoại khoa ý định thực hiện phẫu thuật trên những bệnh nhân này. Mặc dù lúc đầu, những bệnh nhân này không đủ điều kiện để mỗ do kích thước khối u lớn quá. Một điều quan trọng hơn, một số nghiên cứu tương tự cũng cho thấy khả năng cải thiện sự sống còn ở những bệnh nhân là rất nhỏ. Ở Mỹ, một số thử nghiệm cho thấy việc thực hiện TACE trước khi ghép gan làm gia tăng khả năng sống còn hơn là chỉ ghép gan đơn thuần. Một điều an toàn cần phải nói là TACE hoặc gây hủy khối u bằng hóa chất qua động mạch đã làm giảm được sự điều trị HCC. Điều này có ý nghĩa rằng những quá trình này có thể tạo ra sự an toàn hoặc làm bệnh ít nặng hơn. Tuy nhiên, các phương pháp này không điều trị được tận gốc bệnh. Hơn 50% bệnh nhân bị u gan sẽ có giảm kích thước của u. Hơn nữa, phương pháp này chỉ được dùng ở những bệnh nhân có chức năng gan bảo tồn. Vì lý do này, nếu thực hiện các phương pháp này mà không lưu ý tới các chức năng gan trước, thì có thể dẫn tới suy gan ở những người có chức năng gan xấu sẵn. . động mạch gan : Bình thư ng gan được cung cấp máu từ 2 nguồn : tĩnh mạch cửa (khoảng 70%) và động mạch gan (3 0%). Tuy nhiên, khối ung thư gan thì chỉ. dùng phương pháp này. Những xét nghiệm về gan xấu đi là do những tế bào ung thư ( và vài tế bào không phải ung thư ) chết đi. Sau khi dùng phương pháp này