ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Mẫu số 03 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT Kính gửi: (1) Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép: 1.1 Tên tổ chức/cá nhân ( tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập Giấy đăng ký kinh doanh; cá nhân ghi đầy đủ h ọ tên theo Ch ứng minh nhân dân): 1.2 Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp số Quyết định thành lập, quan ký định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, n c ấp, ngày cấp (đối với cá nhân):…………………… ……………………… 1.3 Địa (đối với tổ chức ghi địa trụ sở theo Giấy đăng ký kinh doanh Quyết định thành lập; cá nhân ghi theo địa ch ỉ h ộ kh ẩu th ường trú): ….… 1.4 Điện thoại: …………….…… Fax: ……… ……… Email: … Nội dung đề nghị cấp phép: 2.1 Vị trí cơng trình khai thác: (2) 2.2 Mục đích khai thác, sử dụng nước: (3) 2.3 Tầng chứa nước khai thác: .(4) 2.4 Số giếng khai thác (hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động): .(5) 2.5 Tổng lượng nước khai thác: (m 3/ngày đêm) 2.6 Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa 10 năm) Số hiệu, vị trí thơng số cơng trình khai thác cụ thể sau: Chiều Chiều Tọa sâu Chiều sâu độ(VN2000 Tầng đoạn Lưu Chế độ sâu mực , kinh ế n Số chứa thu lượng khai thác mực nước hiệ trục , múi n ước nước (m3/ngày (giờ/ngày nước động chi ế u ) u khai (m) đêm) đêm) tĩnh lớn thác (m) T Đế X Y (m) n Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn gồm có: - Sơ đồ khu vực vị trí cơng trình khai thác nước đất - Báo cáo kết thăm dò đánh giá trữ lượng nước đất kèm theo phương án khai thác cơng trình có quy mơ từ 200 m 3/ngày đêm trở lên báo cáo kết thi công giếng khai thác đối v ới cơng trình có quy mơ nh ỏ 200 m3/ngày đêm (đối với trường hợp chưa có cơng trình khai thác nước đất) - Báo cáo trạng khai thác (đối với trường hợp cơng trình khai thác nước đất hoạt động) - Phiếu kết phân tích chất lượng nguồn nước đất khơng q sáu (06) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ - Văn góp ý tổng hợp tiếp thu, giải trình l ý ki ến c ộng đ ồng (đ ối với trường hợp cơng trình khai thác, sử dụng nước đất có l ưu lượng từ 12.000 m3/ngày đêm trở lên khơng có yếu tố bí mật quốc gia) - Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan Cam kết tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép : - (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép ) cam đoan nội dung, thông tin Đơn giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo s ự th ật xin hoàn toàn chịu trách nhiệmtrước pháp luật - (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủcác quy định giấy phép vàthực đầy đủ nghĩa vụ quy định Khoản Điều 43 Luật tài nguyên nước quy định pháp luật có liên quan Đề nghị (cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước đất cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./ ngày .tháng .năm Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu có) HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN: (1) Tên quan cấp phép: UBND cấp tỉnh trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền UBND cấp tỉnh (theo quy định Đi ều 28 Ngh ị đ ịnh s ố 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 Chính phủ quy định chi ti ết thi hành số điều Luật tài nguyên nước) (2) Ghi rõ địa cụ thể hoặcthôn/ấp xã/phường huyện/quận tỉnh/thành phố nơi bố trí cơng trình khai thác nước đất; trường hợp cơng trình khai thác bố trí nhiều đơn vị hành ghi cụ thể số l ượng gi ếng khai thác đơn vị hành (3) Ghi rõ khai thác nước đất để cấp nước cho mục đích: sinh hoạt, sản xuất, tưới, nuôi trồng thủy sản ; trường hợp khai thác nước đất để cấp nước cho nhiều mục đích ghi rõ lưu lượng để cấp cho mục đích (4) Ghi rõ tầng chứa nước khai thác; trường hợp khai thác nước đất nhiều tầng chứa nước ghi rõ lưu lượng khai thác tầng chứa nước (5) Ghi rõ số lượng giếng khai thác s ố hố đào/hành lang/m ạch l ộ/hang động; trường hợp khai thác nước đất nhiều tầng chứa nước ghi rõ số lượng giếng tầng chứa nước Mẫu số 14 TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP Số: / CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …., ngày… tháng… năm… GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP 2012; Căn Luật tài nguyên nước số 17/2012/QH13 ngày 21 tháng năm Căn Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003; Căn Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 Chính phủ quy định chi tiết thi hành số điều Luật tài nguyên nước; Căn Thông tư số ngày tháng năm Bộ Tài nguyên Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước đất, mẫu hồ sơ cấp, gia h ạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước; Căn ……………………………………………………….………………… ; Xét Đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác nước đất ( tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) ngày tháng năm hồ sơ kèm theo; Xét đề nghị Giám đốc Sở Tài nguyên Môi trường, QUYẾT ĐỊNH: Điều Cho phép (tên tổ chức/cá nhân), địa (đối với tổ chức ghi địa trụ sở theo Giấy đăng ký kinh doanh Quy ết đ ịnh thành l ập; đ ối với cá nhân ghi theo địa hộ thường trú) khai thác nước đất với nội dung chủ yếu sau đây: Mục đích khai thác, sử dụng nước: Vị trí cơng trình khai thác nước đất (g hi rõ địa cụ thể hoặcthôn/ấp xã/phường huyện/quận tỉnh/thành phố , nơi bố trí cơng trình khai thác nước đất; trường hợp cơng trình khai thác bố trí nhiều đơn vị hành ghi cụ thể số lượng giếng khai thác đơn vị hành chính) Tầng chứa nước khai thác (ghi rõ tầng chứa nước khai thác; tr ường h ợp khai thác nước đất nhiều tầng chứa nước ghi rõ lưu l ượng khai thác tầng chứa nước) Tổng số giếng khai thác (ghi rõ số lượng giếng khai thác s ố hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động; trường hợp khai thác n ước đất nhiều tầng chứa nước ghi rõ số lượng giếng tầng chứa nước) Tổng lượng nước khai thác: (m 3/ngày đêm); trường hợp khai thác nước đất để cấp nước cho nhiều mục đích ghi rõ lưu lượng để cấp cho mục đích Thời hạn giấy phép …… năm Số hiệu Vị trí toạ độ, lưu lượng thơng số cơng trình cụ thể sau: Tọa độ Chiều (VN2000, Chiều sâu sâu kinh tuyến đoạn thu Chiều mực Tầng trục…., múi Lưu Chế độ nước (m) sâu nước chứa chiếu…) lượng khai thác mực động nước (m3/ngà (giờ/ngà nước lớn khai y đêm) y đêm) tĩnh thác (m) cho X Y Từ Đến phép (m) (có sơ đồ khu vực vị trí cơng trình khai thác nước kèm theo) Điều Các yêu cầu cụ thể (tên tổ chức/cá nhân cấp giấy phép): Tuân thủ nội dung quy định Đi ều Gi phép này; n ếu thay đổi nội dung quy định Điều phải quan cấp phép đồng ý văn bản; Thực việc quan trắc mực nước, lưu lượng, chất lượng nước trình khai thác theo quy định; Thiết lập vùng bảo hộ vệ sinh cơng trình khai thác theo quy định; Tuân thủ tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật chuyên ngành liên quan đến lĩnh vực cấp nước theo quy định; Thực nghĩa vụ theo quy định Khoản Đi ều 43 c Lu ật tài nguyên nước; Hằng năm (trước ngày 15 tháng 12), tổng hợp báo cáo (tên c quan c ấp phép) tình hình khai thác, sử dụng nước vấn đề phát sinh trình khai thác; kết quan trắc theo quy định Khoản Đi ều này; Chịu kiểm tra, giám sát Sở Tài nguyên Môi tr ường tỉnh/thành phố; Các yêu cầu khác để bảo vệ tài ngun nước, bảo vệ mơi trường, phịng chống sụt lún đất, nhiễm, suy thối, cạn kiệt nguồn nước liên quan đ ến vi ệc khai thác nước đất (nếu có u cầu cụ thể khác ngồi quy đ ịnh khoản từ Khoản đến Khoản Điều này); Điều (Tên tổ chức/cá nhân cấp giấy phép) hưởng quy ền hợp pháp theo quy định Khoản Điều 43 Luật tài nguyên nước quy ền lợi hợp pháp khác theo quy định pháp luật Điều Giấy phép có hiệu lực kể từ ngày ký Chậm chín mươi (90) ngày trước Giấy phép hết hạn, ( tên tổ chức/cá nhân cấp giấy phép) tiếp tục khai thác nước đất quy định Đi ều Gi phép phải làm thủ tục gia hạn giấy phép theo quy định./ Nơi nhận: - (Tên chủ giấy phép); - Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp giấy phép UBND tỉnh/thành phố cấp); - Cục thuế tỉnh/thành phố .; - .; - Lưu: VT, hồ sơ cấp phép, quan trình cấp phép THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP (ký, ghi họ tên, đóng dấu) Mẫu số 25 (TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) (Trang bìa trong) BÁO CÁO KẾT QUẢ THĂM DÒ ĐÁNH GIÁ TRỮ LƯỢNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT ……………… (1) (Đối với cơng trình thăm dị có quy mô từ 200 m3/ngày đêm trở lên) TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP Ký (đóng dấu có) ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO Ký, đóng dấu Địa danh, tháng…./năm… (1) Ghi tên cơng trình, vị trí lưu lượng khai thác HƯỚNG DẪN NỘI DUNG BÁO CÁO KẾT QUẢ THĂM DÒ ĐÁNH GIÁ TRỮ LƯỢNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Đối với cơng trình thăm dị có quy mơ từ 200 m3/ngày đêm trở lên) MỞ ĐẦU Trình bày tóm tắt thơng tin tổ chức/cá nhân chủ đầu tư cơng trình thăm dị nước đất (t ên, địa trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy đăng ký kinh doanh Quyết định thành l ập đối v ới tổ chức; h ọ tên, s ố CMND, nơi cấp, ngày cấp theo Chứng minh nhân dân, địa thường trú đ ối v ới cá nhân) Thuyết minh việc thăm dò nước đất, gồm: Gi phép thăm dò nước đất, Đề án thăm dò nước đất cấp có thẩm quyền phê duyệt Khái quát nội dung báo cáo, bao g ồm n ội dung ch ủ yếu đặc điểm địa lý tự nhiên, xã hội khu vực thăm dò, nội dung, phương pháp, khối lượng thăm dò thực hiện, đặc điểm nguồn nước đất; bố trí cơng trình khai thác tính tốn trữ lượng, ảnh hưởng cơng trình khai thác đến nguồn nước, mơi trường cơng trình khai thác nước d ưới đ ất khác biện pháp giảm thiểu; thiết kế cơng trình khai thác ph ương án khai thác nước đất Thống kê tài liệu sử dụng làm lập báo cáo, g ồm: quy hoạch tài nguyên nước, quy hoạch cấp nước có liên quan; thông tin, s ố li ệu, tài liệu, báo cáo thu thập q trình thăm dị; thơng tin, s ố li ệu thu thi công hạng mục thăm dò; văn quy ph ạm pháp lu ật, tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật tài liệu khác có liên quan Trình bày đầy đủ thông tin lực tổ ch ức, cá nhân l ập báo cáo đánh giá việc đáp ứng ều kiện theo quy đ ịnh; danh sách thành viên tham gia lập báo cáo Chương I ĐIỀU KIỆN ĐỊA LÝ TỰ NHIÊN, XÃ HỘI KHU VỰC THĂM DỊ I Trình bày tổng quan điều kiện địa lý tự nhiên, kinh tế, xã h ội khu v ực thăm dò yếu tố có liên quan, ảnh hưởng đến nguồn nước, đến vi ệc khai thác, sử dụng nước sở thông tin, số liệu thu sau thực hi ện thăm dị II Trình bày cụ thể nội dung, thông tin, s ố li ệu ều ki ện địa lý tự nhiên, xã hội sở thông tin, số li ệu sau th ực hi ện thăm dò, v ới nội dung chủ yếu sau: Vị trí hành chính, tọa độ điểm góc (theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu) giới hạn phạm vi cơng trình thăm dị nước đất, kèm theo hình vẽ thể vị trí khu vực thăm dị mối liên kết với khu vực lân cận Đặc điểm địa hình, địa mạo, khí tượng, thủy văn, hải văn khu vực thăm dò; đánh giá ảnh hưởng yếu tố đến việc hình thành trữ lượng, đặc điểm động thái, chất lượng nước nguồn nước đất khu vực thăm dò Đặc điểm phân bố dân cư, mật độ dân số yếu tố kinh tế, xã h ội khác có liên quan đến hoạt động khai thác, sử dụng nước nói chung, n ước d ưới đất nói riêng để cấp nước sinh hoạt khu vực thăm dò khu v ực khác có liên quan Các hoạt động sản xuất, kinh doanh, dịch vụ (công nghiệp, nông nghiệp, chăn nuôi, dịch vụ, nuôi trồng thủy sản ) khu vực thăm dị tình hình khai thác, sử dụng nguồn nước phục vụ hoạt động III Tổng hợp vấn đề đặc điểm tự nhiên, kinh tế xã h ội có liên quan đến nguồn nước, đến việc khai thác, sử dụng nước làm rõ q trình thực thăm dị Chương II NỘI DUNG, PHƯƠNG PHÁP, KHỐI LƯỢNG THĂM DÒ ĐÃ THỰC HIỆN I Trình bày tổng quan nội dung, phương pháp, khối l ượng thăm dò thực vấn đề liên quan, ảnh hưởng trực ti ếp tới q trình thi cơng thăm dị II Trình bày cụ thể nội dung, thơng tin, số liệu vi ệc thi công hạng mục thăm dò, với nội dung chủ yếu sau: Thuyết minh, mơ tả nội dung, phương pháp, thời gian, trình tự thực hiện, kết thi công hạng mục thăm dò Đánh giá việc tuân thủ tiêu chuẩn, quy chuẩn, yêu cầu kỹ thu ật mức độ hoàn thành nội dung, khối lượng, chất lượng hạng mục thăm dò so với phê duyệt Thuyết minh cụ thể nội dung, khối lượng thay đổi, ều chỉnh hạng mục thăm dò (nếu có) so với phê duyệt III Tổng hợp, đánh giá mức độ hồn thành mục tiêu thăm dị, m ức đ ộ tin cậy thông tin, số liệu thu q trình thăm dị đ ược s d ụng để lập báo cáo lập bảng tổng hợp nội dung, khối lượng thăm dò thực Chương III ĐẶC ĐIỂM NGUỒN NƯỚC DƯỚI ĐẤT KHU VỰC THĂM DỊ I Trình bày tổng quan đặc điểm nguồn nước đất s thông tin, số liệu cập nhật sau thực thăm dị II Trình bày cụ thể nội dung, thông tin, số liệu đặc ểm ngu ồn nước đất, trạng khai thác nước đất ngu ồn th ải khu v ực thăm dị sở thơng tin, số liệu cập nhật sau th ực hi ện thăm dò, với nội dung chủ yếu sau: Thống kê, tổng hợp, đánh giá thông tin, s ố li ệu đ ược c ập nhật, bổ sung đặc điểm nguồn nước đất sau thực thăm dị Trên sở thơng tin, số liệu cập nhật nêu ti ến hành mô tả đặc điểm nguồn nước đất khu vực thăm dò a) Đặc điểm tầng chứa nước Mô tả đặc điểm, đặc trưng tầng chứa nước ph ạm vi vùng ảnh hưởng cơng trình, gồm thơng tin, số li ệu v ề phạm vi, chi ều sâu phân bố, chiều dày, thành phần đất đá, đặc tính thấm nước, chứa nước, động thái, chiều sâu cao độ mực nước Mô tả địa tầng, khoảng chiều sâu phân bố thành ph ần l ớp đất đá giếng khoan thăm dò Riêng cơng trình thăm dị có quy mơ từ 3.000 m 3/ngày đêm trở lên cần phải mô tả đặc điểm nguồn cấp, miền cấp, mi ền thoát, h ướng dòng chảy nước đất; biên điều kiện biên tầng chứa n ước; quan h ệ nước đất với nước mặt, với yếu tố khí tượng, thủy văn, h ải văn, quan hệ thủy lực tầng chứa nước khu vực thăm dò; đ ánh giá trữ lượng, chất lượng nước khả khai thác tầng chứa nước khu vực thăm dò b) Đặc điểm tầng cách nước Mô tả đặc điểm lớp thấm nước yếu, cách nước khu vực thăm dị, gồm thơng tin, số liệu phạm vi phân bố theo diện tích chiều sâu; chiều sâu phân bố, chiều dày, thành phần đất đá, tính chất thấm nước cách nước c) Đặc điểm chất lượng nước Mô tả đặc điểm, đặc trưng chất lượng nước đất khu vực thăm dị, tình hình nhiễm, xâm nhập mặn tầng chứa nước d) Bản đồ sơ đồ địa chất thủy văn Riêng cơng trình thăm dị có quy mơ từ 3.000 m 3/ngày đêm trở lên cần phải mô tả, thuyết minh nội dung chủ yếu đồ ho ặc s đồ địa chất thủy văn tỷ lệ 1:25.000 lớn , mặt cắt kèm theo nhằm làm rõ đặc điểm địa chất thủy văn khu vực thăm dị khu v ực có liên quan Hiện trạng khai thác nước đất nguồn thải khu vực thăm dò a) Thống kê, tổng hợp cơng trình khai thác, sử dụng nước đất có khu vực thăm dị, gồm thơng tin chủ yếu: tên chủ cơng trình, loại hình cơng trình khai thác, vị trí, chiều sâu; khoảng cách đến cơng trình khai thác; lưu lượng, mực nước, chế độ khai thác; mục đích khai thác, sử dụng nước cơng trình; tổng số cơng trình, tổng lưu lượng khai thác nước đất công trình khai thác, sử dụng nước đất khu vực thăm dò theo tầng chứa nước khai thác chủ yếu; b) Thống kê, tổng hợp nguồn thải chủ yếu (bãi rác, bãi chôn lấp chất thải, nghĩa trang, kho chứa hóa chất, nguồn nước mặt bị ô nhi ễm) theo s ố liệu điều tra khu vực thăm dị, gồm thơng tin chủ yếu: vị trí, quy mơ, tính chất nhiễm khoảng cách đến cơng trình khai thác nước đất Đánh giá chất lượng nước tầng chứa nước dự kiến khai thác Đánh giá chất lượng nước theo Quy chuẩn chất lượng nước ngầm theo tiêu chuẩn, quy chuẩn chất lượng nước cho mục đích sử dụng Đánh giá cân nước Riêng cơng trình thăm dị có quy mơ từ 10.000 m3/ngày đêm trở lên cần phải tính tốn, đánh giá cân nước, đánh giá nguồn hình thành tr ữ lượng khai thác nước đất khu vực thăm dò III Nhận xét, đánh giá kết đạt đặc ểm ngu ồn nước đất khu vực thăm dị qua thơng tin, s ố li ệu cập nhật sau thăm dò khả khai thác tầng chứa nước thăm dò, kết lu ận l ựa ch ọn tầng chứa nước khai thác; tổng hợp vấn đề chưa làm rõ q trình thăm dị Chương IV BỐ TRÍ SƠ ĐỒ KHAI THÁC VÀ TÍNH TỐN TRỮ LƯỢNG I Tính tốn thơng số địa chất thuỷ văn Thuyết minh cụ thể việc tính tốn xác định thông s ố địa ch ất th ủy văn theo tài liệu thí nghiệm thấm; luận chứng lựa chọn thông s ố địa ch ất th ủy văn phục vụ cơng tác tính trữ lượng Riêng trường hợp thăm dị có kết hợp lắp đặt giếng khai thác ph ải thuyết minh việc tính tốn xác định hiệu suất giếng theo tài li ệu bơm giật cấp II Bố trí sơ đồ khai thác nước đất Luận chứng lựa chọn lưu lượng khai thác cơng trình (gi ếng khoan, giếng đào, hố đào, hành lang, mạch lộ) Thuyết minh, mô tả sơ đồ khai thác gồm thông tin ch ủ y ếu: s ố lượng, vị trí, tọa độ, chiều sâu, lưu lượng cơng trình (gi ếng khoan, giếng đào, hố đào, hành lang, mạch lộ) khoảng cách gi ữa chúng, kèm theo s đồ khu vực vị trí cơng trình khai thác nước đất u cầu nội dung sơ đồ khu vực vị trí cơng trình khai thác nước đất phải thể thơng tin gồm: thơng tin n ền (ranh giới, địa danh hành chính; yếu tố địa hình, hệ thống sơng suối, đường giao thơng, dân cư )và thông tin chuyên đề (ranh gi ới tầng ch ứa n ước; vị trí, thơng số cơng trình khai thác nước đất cơng trình khai thác hoạt động khu vực xung quanh) III Mực nước hạ thấp cho phép Luận chứng, thuyết minh giới hạn hạ thấp mực nước cho phép tầng chứa nước dự kiến khai thác IV Tính tốn, dự báo hạ thấp mực nước Đối với cơng trình quy mơ từ 3.000 m3/ngày đêm trở lên Thuyết minh cụ thể việc tính tốn dự báo hạ thấp mực nước cơng trình khai thác, gồm nội dung chính: lựa chọn phương pháp tính tr ữ l ượng; sơ đồ hóa trường thấm; xác định điều kiện biên; lập lu ận ch ọn thông s ố Mẫu số 27 TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP) (Trang bìa trong) BÁO CÁO HIỆN TRẠNG KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT ……………… (1) (Trường hợp cơng trình khai thác nước đất hoạt động) TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP Ký (đóng dấu có) ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO Ký, đóng dấu Địa danh, tháng…./năm… (1) Ghi tên cơng trình, vị trí lưu lượng khai thác HƯỚNG DẪN NỘI DUNG BÁO CÁOHIỆN TRẠNG KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT (Trường hợp công trình khai thác nước đất hoạt động) A ĐỐI VỚI CƠNG TRÌNH CĨ QUY MƠ TỪ 200M3/NGÀY ĐÊM TRỞ LÊN MỞ ĐẦU Trình bày tóm tắt thơng tin tổ chức/cá nhân chủ cơng trình khai thác nước đất (t ên, địa trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy đăng ký kinh doanh Quyết định thành lập tổ chức; họ tên, s ố CMND, nơi cấp, ngày cấp theo Chứng minh nhân dân, địa thường trú cá nhân) Thuyết minh, trình bày thơng tin, thơng số cơng trình khai thác nước đất, gồm: loại hình cơng trình, mục đích khai thác, s d ụng nước; đối tượng, phạm vi cấp nước; năm xây dựng vận hành công trình; t số giếng khoan (giếng đào/hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động), tổng lưu lượng khai thác cơng trình; tầng chứa nước khai thác chi ều sâu khai thác Khái quát nội dung báo cáo, bao g ồm n ội dung ch ủ yếu đặc điểm tự nhiên, xã hội, đặc điểm nguồn nước đất, trạng khai thác nguồn thải khu vực khai thác; v ề hi ện tr ạng cơng trình tình hình khai thác nước đất; ảnh hưởng cơng trình khai thác đến nguồn nước, mơi trường, cơng trình khai thác khác k ế hoạch khai thác, sử dụng nước đất Thống kê tài liệu sử dụng làm lập báo cáo khai thác nước đất gồm: quy hoạch tài nguyên nước, quy hoạch cấp n ước có liên quan; báo cáo, tài liệu điều tra, đánh giá, quan trắc đất th ực hi ện t ại khu vực khai thác; báo cáo, tài liệu, số li ệu thăm dị, thi cơng, xây d ựng, v ận hành cơng trình khai thác nước đất; văn quy phạm pháp lu ật, tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật tài liệu khác có liên quan Trình bày đầy đủ thơng tin lực tổ ch ức, cá nhân l ập báo cáo khai thác nước đất đánh giá việc đáp ứng ều ki ện theo quy định; danh sách thành viên tham gia lập báo cáo Chương I ĐIỀU KIỆN ĐỊA LÝ TỰ NHIÊN, XÃ HỘI KHU VỰC KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT I Trình bày tổng quan điều kiện địa lý, tự nhiên, xã h ội khu vực khai thác nước đất yếu tố liên quan, ảnh hưởng trực ti ếp đ ến ngu ồn nước đất khu vực khai thác II Trình bày cụ thể nội dung, thông tin, s ố li ệu ều ki ện địa lý tự nhiên, xã hội khu vực khai thác, với nội dung chủ yếu sau: Vị trí hành chính, tọa độ điểm góc (theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu) giới hạn phạm vi bố trí cơng trình khai thác n ước 19 đất kèm theo hình vẽ thể vị trí khu vực khai thác nước đất mối liên hệ với khu vực lân cận Đặc điểm địa hình, địa mạo, khí tượng, thủy văn, hải văn khu vực khai thác; đánh giá ảnh hưởng yếu tố đến vi ệc hình thành tr ữ l ượng, đ ặc điểm động thái, chất lượng nguồn nước đất khu vực khai thác nước đất Đặc điểm phân bố dân cư, mật độ dân số yếu tố kinh tế, xã hội khác có liên quan đến hoạt động khai thác, sử dụng nước nói chung, n ước d ưới đất nói riêng để cấp nước sinh hoạt khu vực khai thác nước đ ất khu vực khác có liên quan Các hoạt động sản xuất, kinh doanh dịch vụ chủ yếu ( công nghiệp, nông nghiệp, chăn nuôi, dịch vụ, nuôi trồng thủy sản )tại khu vực khai thác tình hình khai thác, sử dụng nguồn nước phục vụ hoạt động III Đánh giá, nhận xét xác định yếu tố chủ yếu đặc ểm tự nhiên, kinh tế, xã hội có ảnh hưởng lớn, trực tiếp đến nguồn tài nguyên nước đất khu vực khai thác Chương II ĐẶC ĐIỂM NGUỒN NƯỚC DƯỚI ĐẤT VÀ HIỆN TRẠNG KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT, HIỆN TRẠNG CÁC NGUỒN THẢI TẠI KHU VỰC KHAI THÁC I Trình bày tổng quan đặc điểm nguồn nước đất tr ạng khai thác nước đất, trạng nguồn thải, vấn đề liên quan, ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn nước đất khu vực khai thác II Trình bày cụ thể nội dung, thông tin, số liệu đặc ểm ngu ồn nước đất, trạng khai thác nước đất, trạng nguồn th ải khu vực khai thác, với nội dung chủ yếu sau: Tình hình điều tra, đánh giá tài nguyên nước đất, tr ạng khai thác nguồn thải khu vực khai thác a) Thống kê, tổng hợp kết điều tra, đánh giá tài nguyên n ước đất, kết điều tra, thống kê trạng khai thác nước đất, k ết thăm dị, thi cơng cơng trình khai thácvà tài li ệu ều tra, đánh giá nguồn thải thực khu vực khai thác nước đất; b) Phân tích, đánh giá kết điều tra, đánh giá tài nguyên n ước thực hiện; lựa chọn thông tin, số liệu sử dụng để lập báo cáo Trên sở kết điều tra, đánh giá tài nguyên nước đất nêu trên, tiến hành mô tả đặc điểm nguồn nước đất khu vực khai thác a) Đặc điểm tầng chứa nước Mô tả đặc điểm tầng chứa nước khu vực khai thác, gồm thông tin, số liệu phạm vi, chiều sâu phân bố, chiều dày, thành phần đất đá, đặc tính thấm nước, chứa nước, động thái, chiều sâu mực nước tầng chứa nước 20 Riêng cơng trình khai tháccó quy mơ từ 3.000 m 3/ngày đêm trở lên cần phải mô tả đặc điểm nguồn cấp, vùng cấp, vùng thốt, hướng dịng chảy, quan hệ nước đất với nguồn nước mặt, nước mưa tầng ch ứa nước khác b) Đặc điểm tầng cách nước Mô tả đặc điểm lớp thấm nước yếu, cách nước khu vực khai thác, gồm thông tin, số liệu phạm vi phân bố theo diện tích chiều sâu; chiều sâu phân bố, chiều dày, thành phần đất đá, tính chất thấm nước cách nước c) Đặc điểm chất lượng nước Mô tả đặc điểm, đặc trưng chất lượng nước đất, tình hình nhiễm, xâm nhập mặn tầng chứa nước khu vực khai thác; đ ánh giá chất lượng nước tầng chứa nước khai thác theo Quy chuẩn ch ất l ượng nước ngầm theo tiêu chuẩn, quy chuẩn cho mục đích sử dụng nước d) Bản đồ sơ đồ địa chất thủy văn Riêng cơng trình khai thác có quy mơ từ 3.000 m 3/ngày đêm trở lên phải mô tả, thuyết minh nội dung chủ yếu đồ s đồ địa chất thủy văn tỷ lệ 1:25.000 lớn , mặt cắt kèm theo nhằm làm rõ đặc điểm địa chất thủy văn khu vực khai thác đ) Phạm vi ảnh hưởng cơng trình khai thác nước đất: Luận chứng, thuyết minh để làm rõ phạm vi vùng ảnh hưởng cơng trình khai thác khoanh định đồ sơ đồ Trên sở kết điều tra, thống kê trạng khai thác n ước d ưới đất tài liệu điều tra, đánh giá ngu ồn th ải nêu ti ến hành đánh giá với nội dung sau: a) Hiện trạng khai thác nước đất phạm vi ảnh hưởng cơng trình khai thác Thống kê, tổng hợp cơng trình khai thác, s dụng nước d ưới đ ất hi ện có phạm vi vùng ảnh hưởng cơng trình khai thác, gồm thơng tin chủ yếu: tên chủ cơng trình, loại hình cơng trình khai thác, vị trí, chiều sâu; khoảng cách đến cơng trình khai thác; l ưu l ượng, mực nước, ch ế đ ộ khai thác; mục đích khai thác, sử dụng nước cơng trình; tổng số cơng trình, tổng lưu lượng khai thác nước đất cơng trình khai thác, s dụng n ước đất phạm vi toàn vùng theo tầng chứa nước khai thác chủ y ếu b) Hiện trạng nguồn thải khu vực khai thác Thống kê, tổng hợp nguồn thải chủ yếu (bãi rác, bãi chôn lấp chất thải, nghĩa trang, kho chứa hóa chất, nguồn nước mặt bị ô nhi ễm) khu vực khai thác, gồm thơng tin chủ yếu: vị trí, quy mơ, tính chất nhiễm khoảng cách đến cơng trình khai thác nước đất Riêng đối vớitrường hợp công trình khai thác có quy mơ từ 3.000 m 3/ngày đêm trở lên phải phân tích, đánh giá nguy cơ, mức độ ảnh hưởng nguồn ô nhiễm có đến chất lượng nước cơng trình khai thác 21 III Đánh giá, nhận xét xác định yếu tố chủ yếu đặc ểm nguồn nước đất, trạng khai thác nước đất, trạng nguồn th ải khu vực khai thác có ảnh hưởng lớn, trực tiếp đến cơng trình, đ ến tr ữ lượng khai thác, chất lượng nước cơng trình Chương III HIỆN TRẠNG CƠNG TRÌNH VÀ TÌNH HÌNH KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT TẠI CƠNG TRÌNH I Trình bày tổng quan trạng cơng trình tình hình khai thác, s dụng nước đất cơng trình qua giai đoạn II Trình bày cụ thể nội dung trạng cơng trình, tình hình khai thác nước cơng trình, với nội dung chủ yếu sau: Thuyết minh, mô tả trạng cơng trình khai thác nước đất a) Thuyết minh, mơ tả sơ đồ cơng trình khai thác, gồm thơng tin chính: vị trí, tọa độ, chiều sâu, kết cấu, lưu lượng, chế độ khai thác, tình trạng hoạt động giếng khoan (giếng đào,hố đào,hành lang,mạch lộ,hang động) khoảng cách chúng, kèm theo s đồ khu vực v ị trí cơng trình khai thác nước đất; b) u cầu nội dung sơ đồ khu vực vị trí cơng trình khai thác n ước đất phải thể thơng tin gồm: thơng tin n ền (ranh giới, địa danh hành chính; yếu tố địa hình, hệ thống sơng suối, đường giao thơng, dân cư )và thông tin chuyên đề (ranh gi ới tầng ch ứa n ước; vị trí, thơng số cơng trình khai thác nước đất cơng trình khai thác hoạt động khu vực xung quanh); c) Thuyết minh, mơ tả quy trình công nghệ xử lý nước; đánh giá hi ệu qu ả xử lý nước khả đáp ứng yêu cầu chất lượng nước sau xử lý; d) Thuyết minh cơng tác quan trắc q trình khai thác, g ồm thơng tin chính: mơ tả hệ thống cơng trình quan trắc, thơng s ố, chế độ quan tr ắc, thiết bị, nhân lực quan trắc, giám sát hoạt động khai thác n ước đ ất cơng trình khai thác; đ) Thuyết minh, mơ tả vùng bảo hộ vệ sinh cơng trình khai thác gồm nội dung chính: giới hạn, phạm vi vùng bảo h ộ vệ sinh; tình hình ch ấp hành quy định vùng bảo hộ vệ sinh Thuyết minh tình hình khai thác, sử dụng nước đất cơng trình, gồm thơng tin chủ yếu sau: a) Thuyết minh, mơ tả tình hình khai thác nước đất cơng trình, gồm thơng tin chủ yếu: năm bắt đầu khai thác; lưu lượng, chế độ khai thác qua thời kỳ lưu lượng, chế độ khai thác kèm theo bảng, biểu đồ khai thác nước đất; b) Tổng hợp, đánh giá diễn biến mực nước khai thác qua th ời kỳ t ại cơng trình, gồm thông tin chủ yếu: biến đổi mực nước tĩnh, mực n ước động qua thời kỳ, mực nước tại, kèm theo bảng bi ểu, đ th ị di ễn bi ến 22 mực nước đến thời điểm đề nghị cấp phép khai thác công trình (giếng khoan, giếng đào,hố đào, hành lang, mạch lộ, hang động) c) Tổng hợp, thuyết minh cụ thể diễn biến chất lượng nước trình khai thác cơng trình, gồm thơng tin chính: s ự bi ến đ ổi ch ất l ượng nước, tăng thêm tiêu ô nhiễm, gia tăng hàm lượng đối v ới ch ỉ tiêu ô nhiễm, độ ổn định tiêu chất lượng nước III Đánh giá, nhận xét, xác định vấn đề chủ yếu liên quan đ ến hi ện trạng cơng trình khai thác, tình hình bi ến đổi mực nước, ch ất l ượng n ước vấn đề khai thác, sử dụng nước cơng trình suốt thời gian vận hành cơng trình đến thời điểm đề nghị cấp phép Chương IV ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA CƠNG TRÌNH KHAI THÁC ĐẾN NGUỒN NƯỚC, MƠI TRƯỜNG, CÁC CƠNG TRÌNH KHAI THÁC KHÁC VÀ KẾ HOẠCH KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC DƯỚI ĐẤT TRONG THỜI GIAN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP I Trình bày tổng quan ảnh hưởng cơng trình khai thác đ ến nguồn nước, mơi trường, cơng trình khai thác khác hoạt đ ộng k ế hoạch khai thác, sử dụng nước công trình II Tổng hợp, đánh giá ảnh hưởng, tác động cụ thể việc khai thác nước đất cơng trình đến nguồn nước, mơi trường, cơng trình khai thác nước đất khác hoạt động, gồm nội dung sau: Phân tích, đánh giá ảnh hưởng việc khai thác n ước cơng trình đến suy giảm mực nước, trữ lượng nguồn nước đất khu vực khai thác Phân tích, đánh giá ảnh hưởng việc khai thác n ước cơng trình đến khả sụt lún đất, gia tăng ô nhi ễm, xâm nhập mặn vào t ầng ch ứa nước ảnh hưởng đến dịng mặt Phân tích, đánh giá ảnh hưởng việc khai thác n ước cơng trình đến suy giảm lưu lượng, mực nước, biến đổi chất lượng nước cơng trình khai thác nước đất khác hoạt động nằm vùng ảnh hưởng cơng trình Thuyết minh cụ thể biện pháp giảm thiểu đánh giá tính khả thi chúng tác động cơng trình khai thác gây đ ến ngu ồn nước, môi trường cơng trình khai thác nước đất khác hoạt động; trình bày phương án đối phó trường hợp xảy cố khai thác nước đất cơng trình đánh giá tính khả thi phương án III Trình bày kế hoạch, phương án khai thác, s dụng n ước đất cơng trình thời gian tới, với nội dung chủ yếu sau: Mực nước hạ thấp cho phép Luận chứng, thuyết minh giới hạn hạ thấp mực nước cho phép tầng chứa nước khai thác Tính tốn dự báo hạ thấp mực nước a) Đối với cơng trình quy mơ từ 3.000 m3/ngày đêm trở lên Thuyết minh cụ thể việc tính tốn dự báo hạ thấp mực nước cơng 23 trình khai thác, gồm nội dung chính: lựa chọn phương pháp tính tr ữ l ượng; sơ đồ hóa trường thấm; xác định điều kiện biên; lập lu ận ch ọn thơng s ố tính tốn; xác định cơng trình khai thác nước đất nằm vùng ảnh hưởng cơng trình để tính can nhiễu mực nước; tính tốn dự báo h th ấp mực nước cơng trình thời gian khai thác ti ếp theo, có tính đ ến ảnh hưởng can nhiễu cơng trình khai thác n ước đất khác n ằm vùng ảnh hưởng cơng trình b) Đối với cơng trình có quy mô từ 200 m3/ngày đêm đến 3.000 m3/ngày đêm Thuyết minh cụ thể việc tính tốn dự báo hạ thấp mực nước gồm n ội dung chính: lập đồ thị quan hệ lưu lượng, mực nước khai thác giếng dự báo hạ thấp mực nước theo đồ thị c) Đánh giá kết tính tốn dự báo hạ thấp mực nước v ới m ực n ước h thấp cho phép đánh giá mức độ đảm bảo mặt kinh tế, kỹ thu ật ti ếp tục khai thác nước đất cơng trình Thuyết minh, trình bày kế hoạch, phương án khai thác n ước đất thời gian tới: a) Thuyết minh nhu cầu, mục đích sử dụng nước; xây dựng bi ểu đ dùng nước theo tháng năm giai đoạn tiếp tục khai thác; b) Thuyết minh, trình bày thơng số khai thác cơng trình, g ồm thông tin: lưu lượng, mực nước tĩnh, mực nước động, chế độ khai thác cơng trình khai thác (giếng khoan, giếng đào, hố đào, hành lang, m ạch l ộ, hang động) thời gian tới; c) Thuyết minh, trình bày phương án quan trắc, giám sát ho ạt đ ộng khai thác nước đất công trình thời gian tới, gồm n ội dung: luận chứng việc bổ sung cơng trình quan trắc (nếu có); phương án bố trí thi ết b ị, nhân lực quan trắc hợp đồng thuê tổ chức, cá nhân có đủ l ực th ực việc quan trắc; d) Luận chứng thiết lập bổ sung vùng bảo h ộ vệ sinh b ổ sung quy định nội dung cần phải tuân thủ vùng bảo hộ vệ sinh cơng trình khai thác (nếu chưa có) Các cam kết chủ cơng trình a) Các cam kết chịu trách nhiệm tính trung thực nh ngu ồn g ốc thơng tin, số liệu trình bày báo cáo; b) Trình bày cụ thể cam kết chủ cơng trình, g ồm vi ệc th ực hi ện đúng, đầy đủ quy định nội dung giấy phép khai thác, s d ụng nước đất cấp phép; tuân thủ tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thu ật chuyên ngành lĩnh vực cấp nước; tuân thủ việc quan trắc, giám sát hoạt động khai thác nước đất cơng trình, chế độ báo cáo đ ối v ới c quan quản lý quy định pháp luật lĩnh vực tài nguyên n ước; cam k ết thực đúng, đầy đủ nghĩa vụ tài nghĩa vụ khác theo quy định pháp luật KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 24 Phụ lục kèm theo Báo cáo: Bản vẽ cấu trúc công trình khai thác (giếng khoan,giếng đào,hố đào,hành lang, ) Các tài liệu khác có liên quan (nếu có) B ĐỐI VỚI CƠNG TRÌNH CĨ QUY MƠ NHỎ HƠN 200M3/NGÀY ĐÊM Mở đầu Trình bày tóm tắt thơng tin tổ chức/cá nhân chủ cơng trình khai thác nước đất (t ên, địa trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy đăng ký kinh doanh Quyết định thành lập tổ chức; họ tên, s ố CMND, nơi cấp, ngày cấp theo Chứng minh nhân dân, địa thường trú cá nhân) Thuyết minh, trình bày thơng tin, thơng số cơng trình khai thác nước đất, gồm: loại hình cơng trình, mục đích khai thác, s d ụng nước, đối tượng cấp nước; năm xây dựng vận hành cơng trình; tổng s ố gi ếng khoan (giếng đào/hố đào/hành lang/mạch lộ/hang động), tổng lưu lượng khai thác cơng trình; tầng chứa nước khai thác chiều sâu khai thác Khái quát nội dung báo cáo, bao g ồm n ội dung ch ủ yếu trạng cơng trình tình hình khai thác n ước đất, k ế hoạch khai thác, sử dụng nước đất Thống kê tài liệu sử dụng làm lập báo cáo khai thác nước đất gồm: quy hoạch tài nguyên nước, quy hoạch cấp n ước có liên quan; báo cáo, tài liệu điều tra, đánh giá, quan tr ắc n ước đ ất th ực hi ện t ại khu vực khai thác; báo cáo, tài liệu, số li ệu thăm dị, thi cơng, xây d ựng, vận hành cơng trình khai thác nước đất; văn quy ph ạm pháp lu ật, tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật tài liệu khác có liên quan Trình bày đầy đủ thơng tin lực tổ ch ức, cá nhân l ập báo cáo khai thác nước đất đánh giá việc đáp ứng ều ki ện theo quy định; danh sách thành viên lập báo cáo I Hiện trạng cơng trình tình hình khai thác nước đất Vị trí hành chính, tọa độ điểm góc (theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu) giới hạn phạm vi bố trí cơng trình khai thác n ước đất kèm theo hình vẽ thể vị trí khu vực khai thác nước đất mối liên hệ với khu vực lân cận Thuyết minh, trình bày cụ thể nội dung hi ện tr ạng cơng trình khai thác nước đất, với nội dung sau: a) Thuyết minh, mơ tả sơ đồ cơng trình khai thác, gồm thơng tin: v ị trí, tọa độ, chiều sâu, kết cấu, lưu lượng, chế độ khai thác, tình trạng hoạt động giếng khoan (giếng đào,hố đào,hành lang,mạch lộ,hang động) khoảng 25 cách chúng, kèm theo sơ đồ khu vực v ị trí cơng trình khai thác n ước d ưới đất; b) Yêu cầu nội dung sơ đồ khu vực vị trí cơng trình khai thác n ước đất phải thể thơng tin gồm: thông tin n ền (ranh giới, địa danh hành chính; yếu tố địa hình, hệ thống sơng suối, đường giao thông, dân cư )và thông tin chuyên đề (ranh gi ới tầng ch ứa n ước; vị trí, thơng số cơng trình khai thác nước đất cơng trình khai thác hoạt động khu vực xung quanh); c) Thuyết minh, mô tả quy trình cơng nghệ xử lý nước; đánh giá hi ệu qu ả xử lý nước khả đáp ứng yêu cầu chất lượng nước sau xử lý (nếu có); d) Thuyết minh cơng tác quan trắc q trình khai thác, gồm thơng tin chính: mơ tả hệ thống cơng trình quan trắc, thơng số, chế độ quan trắc, thiết bị, nhân lực quan trắc, giám sát hoạt động khai thác nước đất cơng trình khai thác (nếu có) đ) Thuyết minh, mô tả vùng bảo hộ vệ sinh công trình khai thác gồm nội dung chính: giới hạn, phạm vi vùng bảo h ộ vệ sinh; tình hình ch ấp hành quy định vùng bảo hộ vệ sinh Thuyết minh, trình bày tình hình khai thác n ước đất cơng trình với nội dung sau: a) Thuyết minh, mơ tả tình hình khai thác nước đất cơng trình, gồm thông tin chủ yếu: năm bắt đầu khai thác, lưu lượng, chế độ khai thác qua thời kỳ lưu lượng, chế độ khai thác tại, kèm theo bảng, biểu đồ khai thác nước đất; b) Tổng hợp, đánh giá diễn biến mực nước, chất lượng nước qua thời kỳ cơng trình khai thác (nếu có) II Kế hoạch khai thác, sử dụng nước đất thời gian đề nghị cấp phép Thuyết minh, trình bày kế hoạch, phương án khai thác nước đất a) Thuyết minh nhu cầu, mục đích sử dụng nước; xây dựng bi ểu đồ dùng nước theo tháng năm; b) Thuyết minh, trình bày thơng số khai thác cơng trình, g ồm thông tin: lưu lượng, mực nước tĩnh, mực nước động, chế độ khai thác cơng trình khai thác (giếng khoan, giếng đào, hố đào, hành lang, m ạch l ộ, hang động) thời gian tới; c) Thuyết minh, trình bày phương án bố trí thiết bị, nhân lực quan trắc, giám sát hoạt động khai thác nước đất cơng trình thời gian tới ; d) Thiết lập bổ sung vùng bảo hộ vệ sinh cơng trình khai thác bổ sung quy định nội dung cần phải tuân thủ vùng b ảo h ộ v ệ sinh công trình (nếu chưa có) Các cam kết chủ cơng trình a) Các cam kết chịu trách nhiệm tính trung thực nh ngu ồn g ốc thơng tin, số liệu trình bày báo cáo; b) Trình bày cụ thể cam kết chủ cơng trình, g ồm vi ệc th ực hi ện 26 đúng, đầy đủ quy định nội dung giấy phép khai thác, s d ụng nước đất cấp phép; tuân thủ tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thu ật chuyên ngành lĩnh vực cấp nước; tuân thủ việc quan trắc, giám sát hoạt động khai thác nước đất công trình, chế độ báo cáo đ ối v ới c quan quản lý quy định pháp luật lĩnh vực tài nguyên n ước; cam k ết thực đúng, đầy đủ nghĩa vụ tài nghĩa vụ khác theo quy định pháp luật Kết luận kiến nghị Phụ lục kèm theo Báo cáo: Bản vẽ cấu trúc công trình khai thác (giếng khoan, giếng đào,hố đào,hành lang ) Các tài liệu khác có liên quan (nếu có) PHỤ LỤC III MẪU KÊ KHAI TÍNH TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC TÀI NGUYÊN NƯỚC (Kèm theo Nghị định số 82/2017/NĐ-CP ngày 17 tháng năm 2017 Chính phủ) TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - BẢN KÊ KHAI TÍNH TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC TÀI NGUYÊN NƯỚC (Kê khai lần đầu kê khai điều chỉnh) Kính gửi: Cục Quản lý tài nguyên nước (hoặc Sở Tài nguyên Môi trường tỉnh/thành phố ) I CÁC THÔNG TIN CHUNG Tên tổ chức, cá nhân kê khai: Địa chỉ: Số điện thoại: …………………………………; Fax: Người đại diện theo pháp luật: Chức vụ: Mã số thuế: Tên cơng trình khai thác: Vị trí, địa cơng trình khai thác nước: Thời gian cơng trình bắt đầu dự kiến vận hành: 27 Trường hợp cơng trình đãđược cấp phép kê khai thêm nội dung giấy phép có liên quan đến việc tính tiền Trường hợp điều chỉnh kê khai thêm nội dung có liên quan đến việc đề nghị điều chỉnh tiền cấp quyền khai thác II THUYẾT MINH CÁC CĂN CỨ VÀ TÍNH TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC TÀI NGUYÊN NƯỚC Đối với trường hợp khai thác nước cho mục đích thủy điện: a) Thuyết minh kèm theo tài liệu để chứng minh (n ếu có) c ứ đ ể xác định tiền cấp quyền khai thác, gồm: - Điện lượng trung bình năm - Thời gian bắt đầu vận hành thời gian dự kiến vận hành công trình, th ời gian đề nghị cấp phép (hoặc thời gian hiệu lực giấy phép ) xác đ ịnh th ời gian tính tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước - Giá để tính tiền cấp quyền khai thác cho sản xuất thủy điện b) Tính tiền: Tính tốn, xác định tiền cấp quyền khai thác theo công th ức quy đ ịnh kho ản Điều Nghị định Đối với trường hợp khai thác nước cho mục đích khác: a) Thuyết minh kèm theo tài liệu để chứng minh (n ếu có) c ứ đ ể xác định tiền cấp quyền khai thác: - Thời gian bắt đầu vận hành thời gian dự kiến vận hành cơng trình, th ời gian đề nghị cấp phép (hoặc thời gian hiệu lực giấy phép ) xác đ ịnh th ời gian tính quyền khai thác tài nguyên nước… - Loại nguồn nước khai thác, chất lượng nguồn nước khai thác, điều ki ện khai thác - Các mục đích khai thác, sử dụng nước cơng trình; m ục đích khai thác nước phải nộp tiền cấp quyền khai thác - Tổng lưu lượng khai thác lớn cơng trình theo gi phép (ho ặc l ưu lượng khai thác lớn đề nghị cấp phép), chế độ khai thác năm cơng trình - Tính tốn xác định tổng sản lượng khai thác cơng trình; xác đ ịnh ph ần s ản lượng nộp tiền, phần sản lượng phải nộp tiền - Tính tốn, xác định sản lượng khai thác theo mục đích s d ụng ph ải n ộp tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước theo quy định Đi ều c Ngh ị đ ịnh - Xác định hệ số điều chỉnh theo quy định Điều Nghị định - Xác định mức thu mục đích khai thác, sử dụng phải nộp ti ền 28 - Xác định giá tính tiền cấp quyền khai thác cho mục đích s d ụng ph ải n ộp tiền kèm theo văn quy định giá tính thuế tài nguyên n ước c Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi có cơng trình khai thác b) Tính tiền - Tính tốn, xác định tiền cấp quyền khai thác cho mục đích s d ụng n ước phải nộp tiền cấp quyền - Tổng hợp kết tính tốn xác định tổng s ố ti ền cấp quy ền khai thác ph ải nộp (Đối với trường hợp điều chỉnh thuyết minh, tính tốn, xác định rõ nh ững n ội dung điều chỉnh) - III PHƯƠNG ÁN NỘP TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC TÀI NGUYÊN NƯỚC Tổng số tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước phải nộp: … (VNĐ), đóđược phân năm sau: - Số tiền phải nộp năm đầu tiên: - Số tiền phải nộp năm tiếp theo: - Số tiền phải nộp năm cuối cùng: Phương án nộp tiền năm □ Tháng □ Quý □ Năm Số tiền phải nộp lần theo phương án nộp tiền: …………………………… (VNĐ) (Tên tổ chức, cá nhân kê khai) cam đoan thông tin, số liệu Bản kê khai giấy tờ tài liệu gửi kèm theo s ự th ật xin hoàn toàn ch ịu trách nhiệm trước pháp luật./ ……………, ngày …….tháng…… năm… Tên tổ chức, cá nhân kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) 29 PHỤ LỤC V MẪU QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC TÀI NGUYÊN NƯỚC (Kèm theo Nghị định số 82/2017/NĐ-CP ngày 17 tháng năm 2017 Chính phủ) BỘ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG/UBND TỈNH… Số: / CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …………, ngày … tháng … năm… QUYẾT ĐỊNH Phê duyệt (hoặc điều chỉnh) tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước (tên Chủ giấy phép), khai thác nguồn (nước mặt/nước đất) cơng trình …… THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN PHÊ DUYỆT TIỀN CẤP QUYỀN KHAI THÁC TÀI NGUYÊN NƯỚC Căn Luật tài nguyên nước ngày 21 tháng năm 2012; Căn Nghị định quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Tài nguyên Môi trường (trường hợp quan phê duyệt tiền cấp 30 quyền khai thác tài nguyên nước Bộ Tài nguyên Môi tr ường)/Lu ật tổ ch ức Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân…………… (trường hợp quan phê duyệt tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước Ủy ban nhân dân cấp tỉnh); Căn Nghị định số………… ngày …….tháng năm Chính phủ quy định phương pháp tính, mức thu tiền cấp quyền khai thác tài nguyên n ước; Căn Giấy phép khai thác, sử dụng nước Căn Xét Bản kê khai tính tiền cấp quyền khai thác tài nguyên n ước (ho ặc văn đề nghị điều chỉnh tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước, đối v ới tr ường hợp đề nghị điều chỉnh tiền cấp quyền khai thác) (tên chủ gi phép) h sơ kèm theo ; Xét đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý tài nguyên nước/Giám đốc Sở Tài nguyên Môi trường, QUYẾT ĐỊNH: Điều Phê duyệt (hoặc điều chỉnh) tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước (tên Chủ giấy phép) theo Giấy phép khai thác, s dụng (n ước mặt/ n ước đất) số (số giấy phép), ngày tháng năm (tên quan cấp gi phép) cấp, với nội dung chủ yếu sau đây: Tên cơng trình khai thác, sử dụng nước: Mục đích sử dụng nước cơng trình: Mục đích sử dụng nước phải nộp tiền:… Giá tính tiền cấp quyền cho mục đích sử dụng: Tổng số tiền phải nộp: (ghi chữ): - Số tiền phải nộp cho mục đích: - Số tiền phải nộp năm: + Số tiền phải nộp năm đầu là: + Số tiền phải nộp năm là: + Số tiền phải nộp năm cuối là: - Phương án nộp tiền: nộp theo (tháng/quý/năm); Số tiền, thời gian địa điểm nộp tiền thực theo Thông báo Cục thu ế Các nội dung quy định khác (nếu cần): Điều Quy định cụ thể trách nhiệm Cục Thuế địa phương nơi có cơng trình khai thác tài ngun nước…………………; quy định trách nhiệm c tổ ch ức, cá nhân việc nộp, báo cáo 31 Điều Quy định thời điểm hiệu lực trách nhiệm thi hành quan, chủ giấy phép tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc thi hành Quy ết định./ THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN PHÊ DUYỆT (Ký, ghi họ tên, đóng dấu) Nơi nhận: - (Tên chủ giấy phép); - Cơ quan trình; - Cục thuế tỉnh/thành phố nơi có cơng trình khai thác tài nguyên nước; - ……………………………… ; - Lưu: VT, VP, quan trình 32