TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Í TRƯỜNG 03 ĐIỆU 3ƯỜNG Ì 1H BIEU O HN } po NAhỹ: NH Lé Thanh Ting gor Fic Ap tae" | _ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MẮC BỆNH,
| MOT SO YEU TO NGUY CO VA DAC DIEM Lam SANG
Trang 2Để có thể có được công trình nghiên cứu này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chí tình về tình thân và kiên thức từ các thày cô giáo, các nhà khoa
học, bạn bè và đông nghiệp
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới người thay cua t6i, PGS Dinh Thé My Thay là người đã tận tình hướng dân, luôn quan tâm giúp đỡ và đã cho tôi những ý kiên quý báu trong quá trình thực hiện đê tài và hoàn thành luận án này
Với tắt cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới GS TS Phan Trường Duyệt, GS TS Nguyễn Đức Vy Những chỉ dan quý báu và sự giúp đỡ tận tình của các thay da gitip toi rat nhiéu trong quá trình hồn thành luận án
Tơi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới GS TS Thái Hồng Quang, GS TS Pham Ngoc Dinh, GS TS Tran Thi Phuong Mai, PGS TS Ta
Thành Văn, PGS TS Ngô Văn Tài, PGS TS Đỗ Trung Quân, TS Lê Thị Thanh Vân, TS Pham Thị Hoa Hồng, những thày cô đã tận tình hướng dẫn
và cho tôi những chỉ dẫn quý báu trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận án này
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS TS Nguyễn
Viết Tiến — Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn
Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội cùng các bác sỹ, hộ sinh, cán bộ nhân viên của Bệnh viện Phụ sản trung ương và Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học
Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới PGS TS Nguyễn Đức Hình - Hiệu trưởng trường đại học Y Hà Nội cùng ban Giám hiệu, Phòng đào lạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
thực hiện đề tài này
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, khích lệ, động viên cảm thông chia sẻ và quan tâm sâu sắc của TS Đỗ Đình Xuân - Hiệu trưởng
trường đại học Điều dưỡng Nam Định cùng ban Giám hiệu, Phòng đào tạo
Trang 3tôi trong quá trình học tập và làm việc cũng như hoàn thành luận án này Quyển luận án này xin được gửi tặng cho người cha đã khuất của lôi, hình ảnh cuộc đời và tắm gương vượt lên bệnh tật của Người luôn là nguôn động lực to lớn giúp tôi vượt qua được những khó khăn trong học tập, làm
việc và hoàn thành đề tài này
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới người mẹ của tôi, anh chị em, vợ con, những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp Những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suỐt quá trình học tập và thực hiện đề tài Tôi thực sự hiểu rằng những thành công của tôi ngày hôm nay ghỉ nhận những đóng góp không thể thiếu của họ
Hà Nội tháng 8 năm 2010
Trang 4Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bat kỳ công trình nào khác
Trang 5NOI DUNG Đặt vấn đề
Chương I: Tổng quan tài liệu 1 Đại cương
1.1 Khái niệm về đái tháo đường
1.2 Phân loại đái tháo đường 2 Đái tháo đường thai kỳ
2.1 Đại cương 2.2 Sinh bệnh học
2.3 Phân loại đái tháo đường thai kỳ
2.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ 2.5 Các nghiên cứu hiện nay về tỷ lệ và yếu tố nguy cơ của
ĐTĐTK
2.6 Sang loc va phat hién DTDTK 2.7 Chân đoán đái tháo đường thai kỳ
2.8 Ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ đến thai nhỉ
2.9 Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh đái tháo đường và tử vong của mẹ
3 Các vấn đề có tính mới trong nghiên cứu này Chương II: Đối tượng —- Phương pháp nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu
1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
2 Phương pháp nghiên cứu — các bước tiễn hành nghiên cứu 2.1 Phương pháp nghiên cứu
Trang 62.5 Các bước thu thập số liệu
3 Các tiêu chuẩn có liên quan dùng trong nghiên cứu 3.1 Tiêu chuẩn chan đoán đái tháo đường thai kỳ 3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường sau dé 3.3 Một số khái niệm khác dùng trong nghiên cứu 4 Các trang thiết bị dùng trong nghiên cứu
5 Xứ lý số liệu
8 Van dé dao đức trong nghiên cứu Chương II: Kết quả nghiên cứu
1 Thông tin chung
1.1 Số thai phụ trong nghiên cứu
1.2 Tuổi
1.3 Nghề nghiệp
1.4 Trình độ học vấn
1.5 Tuổi thai
2 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ
2.1 Ở thời điểm tuổi thai < 20 tuần
2.2 Ở thời điểm tuổi thai 24— 28 tuần
2.3 Diễn biến của glucose máu khi thai > 35 tuần (thai tháng cuối) 2.4 Diễn biến glucose máu của nhóm bệnh nhân đái tháo đường
thai kỳ sau đẻ 6 tuân
3 Các yếu tỗ nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng 3.2 Tăng cân nhiều khi mang thai 3.3 Tiền sử bản thân 3.4 Yếu tố nguy cơ liên quan tới tình trạng thai lần này 3.5 Tiền sử gia đình 3.6 Dinh đưỡng 20 tuần đầu thời kỳ mang thai 3.7 Lối sống - chế độ vận động
Trang 7
4 Đặc điểm lâm sàng của đái tháo đường thai kỳ khi thai 24 - 28 tuần (ở thời điêm chân đoán bệnh)
4.1 Triệu chứng cơ năng của đái tháo đường thai kỳ khi thai 24 - 28 tuân
4.2 Cac dấu hiệu khác của đái tháo đường thai kỳ khi thai 24 - 28
tuân
4.3 Kết quả xét nghiệm nước tiểu của nhóm đái tháo đường thai kỳ
4.4 Sự biến đổi của các chỉ số lipid máu và HbAIc của nhóm đái
tháo đường thai kỳ
5 Ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ với quá trình mang thai
5.1 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với sự phát triển của thai
5.2 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với bà mẹ 5.3 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với trẻ sơ sinh Chương IV: Bàn luận
1 Bàn luận về đối trợng và phương pháp nghiên cứu trong dé tai
1.1 Đối tượng nghiên cứu
1.2 Phương pháp nghiên cứu
2 Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm đối tượng trong nghiên cứu 2.1 Tuổi
2.2 Nghề nghiệp 2.3 Trình độ học vấn
3 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ 3.1 Ở thời điểm tuổi thai < 20 tuần
3.2 Ở thời điểm tuổi thai 24 — 28 tuần
3.3 Tỷ lệ ĐTĐTK ở thời điểm thai 24 — 28 tuần tính theo một số yếu tố nhân chủng học và một số yếu tố nguy cơ
3.4 Diễn biến của glucose máu ở tháng cuối của thời kỳ mang thai (thai > 35 tuân)
3.5 Diễn biến glucose máu của nhóm bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sau đẻ 6 tuân
4 Các yếu tô nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ 4.1 Tăng cân nhiều khi mang thai
Trang 84.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan tới các bệnh toàn thân và các cơ quan ngoài bộ phận sinh dục trước khi có thai
4.4 Yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử sản khoa 4.5 Yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử gia đình
4.6 Yếu tố nguy cơ liên quan tới lối sống - chế độ vận động - chế độ dinh dưỡng 20 tuần đâu thời kỳ mang thai
5 Đặc điểm bệnh học của đái tháo đường thai kỳ
5.1 Triệu chứng cơ năng của đái tháo đường thai kỳ khi thai 24 - 28
tuần
5.2 Kết quả xét nghiệm nước tiểu của nhóm đái tháo đường thai kỳ
5.3 Sự biến đổi của các chỉ số lipid máu và HbAIc của nhóm đái
tháo đường thai kỳ
6 Ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ với quá trình mang thai
6.1 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với sự phát triển của thai
6.2 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với bà mẹ
6.3 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường thai kỳ với trẻ sơ sinh
Kết luận Khuyến nghị
Danh sách các đề tài, bài báo liên quan tới luận án Tài liệu tham khảo
Trang 9MUC LUC CAC BANG, BIEU D6, SO ĐỒ, HINH, ANH
ST NỘI DUNG TRANG
Chương l:
1 Bảng 1.1: Các giai đoạn của các rối loạn của glucose máu 5
2 Bảng 1.2: Bảng xác định các yếu tố nguy cơ nhằm sàng lọc ĐTĐTK 23
(Theo ADA, 2008 Standards of Medical Care)
3 Bang 1.3: Tiêu chuẩn chân đoán ĐTĐTK (Theo Hội nghị ĐTĐ Quốc tế 25
lan thứ 4)
4 Bang 1.4: Giá trị của XN glucose máu trong sàng lọc và chân đoán 25 DIDTK (Theo Carpenter-Coustan)
5 Bang 1.5: Tiêu chuẩn chan đoán đái tháo đường và các rối loạn dung 26
nap glucose mau theo xét nghiệm glucose mau lic đói và OGTT với 75 g glucose uông
Bảng 1.6: Tri sé cha glucose mau lic đói 27
1 Bảng 1.7: Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) (với 27 75g glucose)
8 Bang 1.8: Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) chẩn 27
đoán đái tháo đường thai kỳ (với 100g glucose)
9 Bảng 1.9: Sự liên quan giữa nồng độ fructosamin và HbA 1c 31
10 Sodd1.1: Co chế hoạt động của cơ: quan thụ cảm insulin va IRS-1, IRS-2 14
ll Sơ đồ 1.2: Quá trình vận chuyển glucose nhờ GLUT4 và insulin nhờ cơ 15 quan thụ cảm qua màng tê bào 12 Sơđồ13: Sàng lọc ĐTĐTK 24 Chuong Il: 13 Bang 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK (Theo Hội nghi DTD Quéc t& 42 lần thứ 4) 14 Bảng2.2: Giá trị cla XN glucose mau trong sang lọc và chân đoán 42 DTDTK (Theo Carpenter-Coustan)
15 Bang2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ sau đẻ tiêu chuẩn của WHO, 4
OGTT với 75g glucose uông
Trang 10Chuong Ill: 17 Bang 3.1: 18 Bang 3.2: 19 Bang 3.3: 20 Bang 3.4: 21 Bảng3.5: 22 Bang 3.6: 23 Bang 3.7: 24 Bang 3.8: 25 Bang 3.9: 26 Bang 3.10: 27 Bảng3.l1: 28 Bang 3.12: 29 Bang 3.13: 30 Bảng3.14: 31 Bang 3.15: 32 Bang 3.16: 33 Bang 3.17: 34 Bảng3.18: 35 Bang 3.19: 36 Bang 3.20: 37 Bang 3.21: 38 Bang 3.22: 39 Bang 3.23: Đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Tuổi thai
Giá trị các XN glucose máu theo tiêu chuẩn Carpenter-
Coustan ở thời điểm thai <20 tuần
Giá trị các XN glucose máu mao mạch lúc đói theo tiêu chuân Carpenter-Coustan ở thời điêm thai 24-28 tuân Các thông số XN glucose máu của nhóm ĐTĐTK ở thời điềm thai 24-28 tuân
Các thông số XN glucose máu của nhóm ĐTĐTK ở thời
điểm thai tháng cuối
Các thông số XN glucose máu của nhóm ĐTĐTK sau đẻ 6 tuần So sánh giá trị glucose máu của nhóm bệnh nhân ở các thời điêm khác nhau của quá trình mang thai
Bảng so sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng trong đánh giá các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
Tăng cân khi mang thai
Yếu tố nguy cơ liên quan tới các bệnh toàn thân và các cơ
quan ngoài BPSD
Yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử sản khoa Yếu tố nguy cơ liên quan tới số lần mang thai
Yếu tố nguy cơ liên quan tới tình trạng mang thai chung
Yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử gia đình
Yếu tố nguy cơ liên quan tới chế độ dinh dưỡng
Yếu tố nguy cơ liên quan tới các loại thực phẩm giàu glucose
Yếu tố nguy cơ liên quan tới lỗi sống - chế độ vận động Kết quả phân tích tương quan hồi quy đa biến nhóm các yếu tố nguy co liên quan tới tình trạng mang thai chung, tiền sử gia đình, tiền sử bản thân
Kết quả phân tích tương quan hồi quy đa biến nhóm các yếu tô nguy cơ liên quan tới tiền sử sản khoa, chế độ dinh dưỡng, lỗi sống - chế độ vận động
Triệu chứng cơ năng của ĐTĐTK khi thai 24 - 28 tuần Các dầu hiệu khác của ĐTĐTK khi thai 24 - 28 tuần
Trang 1140 Bang 3.24: 41 Bang 3.25: 42 Bang 3.26: 43 _ Bang 3.27: 44 Bang 3.28: 45 Bang 3.29: 46 Bảng 3.30: 47 Bảng341: 48 Bang 3.32: 49 Bang 3.33: 50 Bang 3.34: 5I Biéu 43 3.1: 52 Biéu dd 3.2: 53 Biéu dd 3.3: 54 Biểu đồ3.4: 55 Biểu đồ3.5: 56 Biểu đồ3.6: 57 Biéu dd 3.7: 58 Biéu dd 3.8: 59 Biéu dé 3.9: 60 Biểu đề3.10: Chương IV: 6l Bảng4.1: 62 Bảng4.2: 63 Bảng4.3: 64 Sơđồ4.1: Bảng so sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng trong đánh giá các chỉ số lipid máu và HbA1c của ĐTĐTK
Trị số TB của các chỉ sé lipid mau va HbAlc khi thai 24 - 28 tuần
Sự thay đổi các chỉ số lipid máu khi thai 24 - 28 tuần Trị số TB của các chỉ số lipid máu và HbA1c khi thai tháng cuối Sự thay đổi các chỉ số lipid máu khi thai tháng cuối
Trị số TB của các chỉ số lipid mau va HbA Ic trong thời kỳ sau đẻ Sự thay đổi các chỉ số lipid máu sau đẻ 6 tuần
So sánh giá trị lipid máu ở các thời điểm khác nhau trong quá trình mang thai ở nhóm bệnh nhân ĐTĐTK
Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK với sự phát triển của thai Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK với bà mẹ
Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK với trẻ sơ sinh Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu
Yếu tố nguy cơ liên quan tới hội chứng rối loạn tăng huyết áp khi có thai
Yếu tố nguy cơ liên quan tới thực phẩm là phủ tạng động vật Yếu tổ nguy cơ liên quan tới chế độ tập thể dục
Các dấu hiệu cơ năng của ĐTĐTK
Trị số TB của các chỉ số lipid méu va HbAlc
khi thai 24 — 28 tuần
Trị số giảm của HDL máu khi thai 24 — 28 tuần
Trị số TB của các chỉ số lipid máu và HbAIc khi thai tháng cuối Ảnh hưởng của bệnh ĐTĐTK với bà mẹ
Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu trong một số nghiên cứu
Trang 12ACOG: BMI: BN: BPSD: CETP: DMV: DTD: ĐTĐTK: GHSA: GLUT: HCS: HDL-C: HTGL: HOMA: ICD: IDL: IFG: IGT: IGF-1: IPZ: IRS- 1: American Diabetes Association - Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ
American Congress of Obstetricians and Gyneacologists - Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Ky
body mass index - chỉ số khối cơ thể bệnh nhân bộ phận sinh dục cholesterol ester transfer protein — protein vận chuyển cholesterol ester động mạch vành đái tháo đường
đái tháo đường thai kỳ
Glycated human serum albumin - lượng albumin gắn glucose huyết thanh
glucose transporter - protein vận chuyén glucose human chorionic somatomammotropin
high densisty lipoprotein cholesterol — lipoprotein chứa cholesterol ty trong cao
Human leukocyte antigen - Khang nguyén bach cau hepatic triglycerid lipase
Homeostatic Model Assessment — Chỉ số đánh giá hằng sô sinh học nội môi
Trang 13IRS- 2: LCAT: LDL-C: LP: MAP kinase: OGTT: PC-1: PCOS: PIH: PI3K: PLT: RLTHAKCT: RLDNGM: RLGMLD: RQ: QUICKT: TC: TG: TLKM: VLDL: WBC:
insulin receptor substrate 2
enzym lecithin cholesterol acyl transferase
low densisty lipoprotein cholesterol — lipoprotein chứa cholesterol ty trong thap
lipoprotein
mitogen-activated protein (MAP) kinases — cdc enzym hoạt hóa phân bào dạng protein
insulin protamin hagedorn
oral glucose tolerance test- nghiệm pháp dung nạp glucose mau
plasma cell membrane glycoprotein-1 - glycoprotein mang bao tuong 1
polycystic ovary syndrome - hội chứng buồng trứng đa
nang
pregnancy induced hypertension disorders - rối loạn tăng huyết áp khi có thai
phosphoinositide 3-kinases - men phosphoinositide 3- kinase
platelet - tiéu cau
red blood cell - hong cau
rối loạn tăng huyết áp khi có thai rối loạn dung nạp glucose máu rối loạn glucose máu lúc đói
respiratory quotient - chỉ số hô hấp
quantitative insulin sensitivity check index - chi sé
đánh giá d6 nhay cam insulin bang dinh luong
total cholesterol - cholesterol toan phan
triglycerid tỷ lệ khối mỡ
tumour neucrosis factor - yếu tố hoại tử khối u
very low densisty lipoprotein- lipoprotein tỷ trọng rat thap
Võng mạc
white blood cell - bạch cầu
Trang 14Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) năm 1998 đã định nghĩa ĐTĐTK như sau: “ ĐTĐTK
là tình trạng rồi loạn dung nap glucose ở bất kỳ mức độ nào được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai” [124]
Hay nói một cách khác, Đái tháo đường thai kỳ là một bệnh cảnh đặc biệt trong khi mang thai đo tinh trang khang insulin tai các mô và tô chức có thê do tác động của các hormon sinh dục tăng cao trong khi có thai và hậu quả là gây tăng và rối loạn chuyển hoá glucose máu cho thai phụ [36]
ĐTĐTK là một vấn đề ngày càng trở nên phổ biến trong lĩnh vực sản khoa Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ ĐTĐTK là 5,0%, ngoài ra có từ 2,9 đến 17,3% phụ nữ
lứa tuổi 20-49 bị tăng glucose máu với các mức độ khác nhau [44]
Ở Việt Nam, theo đánh giá sơ bộ, tỷ lệ mắc ĐTĐTK là khá cao và tình
trạng này ngày càng có dầu hiệu tăng Theo một khảo sát của Tạ Văn Bình và CS tại thành phô Hồ Chí Minh năm 2004, có tới 4,9% sô thai phy bi DTDTK [3], [8] ĐTĐTK chủ yếu được phát hiện ở giai đoạn muộn (nửa sau) của thời kỳ mang thai Phần lớn các trường hợp sau sinh ở những thai phụ bị ĐTĐTK, glucose máu có thể bình thường trở lại Tuy nhiên, một sô trường hợp bị ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 trong tương
lai [48], [61], [111]
ĐTĐTK có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới tiền sử sản khoa nặng nề,
tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) có người bị ĐTĐ, [57] nhưng ĐTĐTK thường không có triệu chứng lâm sàng rõ, chan đoán ĐTĐTK thường phải dựa vào nghiệm pháp dung nap glucose đường uống Tuy nhiên, do tỷ lệ bệnh không cao và cần chỉ phí nhiều nên khó thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống rộng rãi cho tất cả các thai phụ Định lượng insulin dịch ôi vào 3 tháng giữa của thời kỳ mang thai để đánh giá sự nhạy cảm insulin giúp phát hiện ĐTĐTK sớm thì giá thành thường cao và đây là một thăm dò xâm nhập có
thể gây nguy hiểm cho thai [55]
ĐTĐTK sẽ gây nhiều ảnh hưởng tới thai nhi Một trong những ảnh hưởng lớn nhất là có nguy cơ gây ra các dị tật bam sinh cho thai Nguy cơ này hay gặp
ở những người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐ có sẵn từ trước Ngoài nguy cơ thai dị
dạng, còn có các nguy cơ khác như say, thai, thai chết lưu, thai suy mạn tính, thai kém phát triển, đẻ non tháng, đa ối cấp, đa ối mạn tinh [43], [63], [145]
Trang 15trong tương lai [48], [61], [67]
Nghiên cứu về ĐTĐTK ở Việt Nam là chưa nhiều
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy, Tạ Văn Bình và cộng sự (2004) “Tìm
hiểu tỷ lệ ĐTĐ thai nghén và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ quản lý thai
nghén tại bệnh viện Phụ Sản trung ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” được thực hiện tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương và Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trên 1649 phụ nữ mang thai với tuổi thai 24 — 28 tuần Nghiên cứu này đã đưa ra được các thông sô như tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ, những yếu tố nguy cơ như chế độ ăn, sinh hoạt, tiền sử (gia đình, Nghiên cứu cũng tìm hiểu ảnh hưởng của đái tháo đường thai kỳ đến các chỉ số cân nặng và chiều dài của trẻ sơ sinh [33]
Các nghiên cứu về ĐTĐTK của các tác giả nước ngoài là tương đối phong phú và có nhiều nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu về một hoặc một nhóm các nguy cơ nhất định
Tuy nhiên, việc đánh giá về tỷ lệ mắc bệnh, khái quát và hệ thống hoá các
yếu tố nguy cơ cũng như lý giải về cơ chế sinh bệnh học của các yếu tô nguy cơ còn chưa nhiều và chưa đầy đủ ở các nghiên cứu ke cả trong và ngoài nước Ngoài ra, việc tìm ra các môi quan hệ của các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tiến triển bệnh cũng như các biến chứng của bệnh (nếu có) cũng còn nhiều vấn đề
cần phải tìm hiểu
Chính vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh, một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của đái tháo đường thai kỳ” nhằm thực hiện các mục tiêu sau:
1 Xác định tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ và mô tả đặc điểm lâm sang của đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Phụ Sản Nam Định trong ba năm 2005 - 2008
2 Nhận xét về một sé yéu t6 nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Phụ Sản Nam Định trong ba năm 2005 - 2008
Trang 16TONG QUAN TAI LIEU
1 DAI CUONG:
1.1 Khái niệm về đái tháo đường (ĐTĐ):
Bénh DTD là một bệnh do rối loạn chuyên hóa carbohydrat khi hormon
insulin của tụy bị thiêu hay giảm tác động trong cơ thể, biểu hiện bằng mức glucose trong máu luôn cao; trong giai đoạn mới phát thường làm bệnh nhân đi tiêu nhiêu, tiêu ban đêm và do đó làm khát nước Bệnh ĐTĐ là một trong những nguyên nhân chính của nhiều bệnh lý khác điển hình là bệnh mạch vành, tai biến mạch não, bệnh lý võng mạc mắt, suy thận, liệt dương, v.v [136]
Theo phân loại bệnh ICD10 của WHO thì “Đái thdo đường (ĐTĐ) là hội
chứng của một nhóm bệnh chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng tang glucose máu do hậu quả của thiếu hụt chế tiết và/ hoặc hoạt d6ng cia insulin” Mac di
bệnh sinh của các loại đái tháo đường khác nhau nhưng bệnh nhân bị đái tháo
đường cuối cùng cũng thể hiện sự mất khả năng sản xuất insulin với lượng cần thiết so với nhu cầu chuyển hoá [76], [77]
Khái niệm hiện nay của ĐTĐ: ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hoá với đặc trưng tăng glucose máu Glucose máu gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai Tăng glucose mau man tinh trong DTD dan dén những thương tốn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tìm và mạch máu [25], [34], [141]
1.2 Phân loại theo thể bệnh ĐTĐ
Hiện nay, theo WHO và Hiệp hội chống ĐTĐ thế giới [46], ĐTĐ có các thể bệnh chính là:
ĐTĐ typ 1:
Cơ chế sinh bệnh của ĐTĐ typ 1 là do suy tế bào B tuyến tụy - vốn là
những tế bào sản xuất insulin từ đó làm cơ thể ngừng sản xuất insulin hoặc lượng insulin được sản xuất quá ít không đủ để điều hòa lượng glucose có trong máu
DTD typ 1 chiếm khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ Ở Hoa Kỳ,
DTD typ 1 chiếm khoảng 10% các trường hợp bị ĐTĐ [47]
Trang 17ĐTĐ typ2:
DTD typ 2 chiém khoảng 90-95% trong tống số bệnh nhân ĐTĐ, thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhung gan day xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiểu niên Lý do của vấn đề này được lý giải là do bệnh béo phì và thiếu tập thể dục ở trẻ em ngày càng tăng [4], [14], [11], [92]
DTD typ 2 thudng ít có triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng hoặc chỉ được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm glucose máu hoặc khi có biến chứng của bệnh như nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não; khi bị nhiễm khuẩn da kéo dài; nhiễm nắm âm hộ tái phat dai dang (6
bệnh nhân nữ); liệt dương (ở bệnh nhân nam) [3], [9], [19]
Cơ chế sinh bénh cia DTD typ 2 là do tụy có khả năng sản xuất insulin được nhưng cơ thể mắt khả năng sử dụng được lượng insulin này (một phần hay hoàn toàn) Hiện tượng này được gọi là sự kháng insulin hay giảm tính nhạy cảm với insulin Cơ thể phản ứng lại sự kháng insulin nay bang cach ché tiét insulin nhiều hơn Những người bị kháng insulin sẽ phát triên thành bệnh ĐTĐ typ 2 khi cơ thể của họ không thể tiếp tục chế tiết đủ insulin để đáp ứng nhu cầu cao hơn của cơ thể [14], [16], [25]
Đái tháo đường thai kỳ:
Đái tháo đường thai kỳ là một thể ĐTĐ thường xây ra trong nửa cuối thời
kỳ mang thai [59] (sẽ được đề cập chỉ tiết ở phân sau)
Hội chứng chuyển hóa: (còn được gọi là hội chứng X) là một nhóm những biểu hiện | bất thường trong đó ĐTĐ typ 2 hầu như luôn hiện điện cùng với tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (đặc biệt là tăng LDL-C, giảm HDL-C và tăng triglycerid), béo phì trung tâm, bất thường đông máu và tăng phản ứng viêm Một tỷ lệ lớn bệnh tim mạch cũng có liên quan đến hội chứng chuyển hóa [1], [29]
Tiền ĐTĐ: là tình trang glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng
không đủ cao để được chan đoán là ĐTĐ Tiền ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ bị
DTD typ 2, bénh tim mach hay đột quy Thông thường tiền ĐTĐ có thể khỏi (mà không cần sử dụng insulin hoặc thuốc) bằng cách giảm cân, tăng các hoạt động thể lực Giảm cân có thể phòng ngừa hay ít nhất là làm chậm lại sự khởi phát của DTD typ 2 [25]
Trang 18GIAI DOAN x Z Tăng glucose máu Glucose máu = | bình thường k- NGH fe | BENH joac Không | Dùng Insulin | Dung Insulin | * RLGMLĐ dùng để khống | để duy trì cuộc | Insulin | chế bệnh sống | | DTD typ 1 vẻ = DTD typ2 1 ị Các loại ĐTĐ | | khac * 1 L > i | ĐTĐTK = | | | | |
Chú thích: RLDNGM: réi loan dung nap glucose mau
RLGMLĐ: rối loạn glucose mdu lúc đói 2 ĐÁI THÁO DUONG THAI KY
2.1 Đại cương 2.1.1 Khái niệm:
Dai tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lân đầu trong lúc mang thai
Theo một số tác giả ĐTĐTK bao gồm hai loại, một là phụ nữ khi có thai
đã bị mắc bệnh ĐTĐ từ trước, hai là bệnh lý ĐTĐ do thai nghén gây ra Loại
thứ hai xuất hiện khi có thai và thường khỏi sau khi sinh, một số ít sẽ có nguy
cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 sau này [12], [62], [96] Như vậy, ĐTĐTK bao
gôm cả những khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện
Với ĐTĐTK, tỷ lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thời kỳ mang thai hơn là giai đoạn sớm, phân lớn các trường hợp sau sinh glucose có thê bình
thường trở lại [94], [114]
Trang 19sản xuất hoặc do giảm khả năng đáp ứng với insulin trong quá trình chuyển hoá carbohydrat khi mang thai, hậu quả là tăng glucose máu, thay đổi chuyển hoá lipid và protein, cuối cùng sẽ có nguy cơ bị hội chứng toan ceton [73], [124] 2.1.2 Dịch tễ học:
Thống kê của ACOG (American Congress of Obstetricians and Gyneacologists - Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2002, tỷ lệ ĐTĐTK ở Hoa Kỳ dao động từ 1,6-15% (tuỳ từng bang) [36], [74]
Một thống kê khác của ACOG năm 2009: tỷ lệ ĐTĐ trên người mang thai nói chung là 4,0% (trong đó 88% là ĐTĐTK, 8% là DTD typ 2, va 4% la DTD typ 1) [114]
Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng khác nhau, nhưng thường dao động từ 2,4% đến 15,0% Sở dĩ có sự
khác biệt lớn như vậy là do phương pháp chân đoán khác nhau, đối tượng nghiên
cứu của các tác giả này cũng có sự khác biệt về đặc điểm chủng tộc, tuôi, Một
số tỷ lệ bệnh của các tác giả có thể nêu lên đẻ tham khảo là: Ferrara A va CS
(7.4% - nghiệm pháp chân đoán 2 bước) [74], Olarinoye JK và CS (11,6% - phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose lúc đói) [137], Boriboonhirusarn D và CS (10,2% - phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose lic đói) [57], Ute M Schaefer-Graf và CS (2002) (14,1%- nghiệm pháp chân đoán 2 bước) [164], Sayeed MA và CS (6,8% - phương pháp sàng lọc băng xét nghiệm glucose lúc đói) [152]; Ricart W và CS (2005) (4,5% - phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose lúc đói) [147], Kale SD và CS (2005) (4,9% - phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose lúc đói) [98], Maria I Schmidt và CS (2001) (2,4% - phương pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose lúc đói) [125]
Ở Việt Nam, hiện nay các nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐ ở phụ nữ lứa tuổi sinh
sản còn chưa được đầy đủ
Trong một vài năm gần đây ĐTĐTK và ĐTĐ typ 2 6 ở trẻ em bắt đầu được chú ý đến tại Việt Nam Tuy nhiên, những nghiên cứu về 2 đối tượng nảy còn chưa được nhiều cũng như chưa có một công bố nào trên phạm vi toàn quốc về tỷ lệ ĐTĐTK và tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở trẻ em Nhận xét sơ bộ cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK là khá cao và tình trạng này ngày càng có dấu hiệu tăng
Theo một khảo sát của Tạ Văn Bình và CS tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004, có tới 4,9% số thai phụ bị ĐTĐTK [3]
Năm 2002, theo nghiên cứu của Ngô Kim Phụng tại TP HCM thì tỷ lệ
Trang 20ĐTĐTK là khá thấp: 3,6% [8]
Đến năm 2004, trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy và CS ở những thai phụ đến quản lý thai tại bệnh viện Phụ Sản trung ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, đã cho thây tỷ lệ mắc ĐTĐTK đã tăng gân gập đôi, lên tới 7,1% [33]
2.2 Sinh bệnh học:
2.2.1 Một số đặc điểm của quá trình chuyển hoá glucose ở người bình thường:
Như đã biết, insulin là một hormon được tiết ra bởi tế bảo trong đảo
Langerhans của tuyên tụy, đây là hormon quan trọng nhât cho quá trình dự trữ, sử dung glucose, acid amin, acid béo va duy tri lugng glucose trong mau
Sau khi vào máu, insulin ở dạng tự do và có thời gian bán huỷ trong huyết tương khoảng 6 phút, chính vì vậy, sau khi được sản xuất ra khoảng 10-15 phút, insulin sẽ không còn hiện diện trong máu nữa Nếu không kết hợp được với các receptor, insulin sé bi phan huy chu yéu tại gan và một tỷ lệ nhỏ tại thận [10] - Để phát huy được tác dụng với các tế bao dich (target cells), insulin két
hợp với protein receptor trên màng tế bào (có khối lượng phân tử khoảng 300000 Dalton), sự kết hợp này dẫn đến hoạt hoá hệ thống AMP vòng (cAMP)
Tác động của insulin đến trao đỗi carbohydrat:
Insulin gắn vào thụ thể bề mặt tế bào hoạt hoá vận chuyển glucose vào tế bào, đặc biệt ở tế bào gan, cơ và mô mỡ gây ức chế phosphorylase, một enzym
bién d6i glycogen thanh glucose 1-phosphat
- Insulin lam tăng cường hấp thu glucose cia cdc tế bào gan thông qua tác động của enzym glucokinase (enzym này tăng cường phosphoryl hố giữ glucose khơng qua được màng tế bào để đi ra ngoài)
- Insulin làm tăng cường hoạt tính của enzym tổng hợp glycogen bao gồm phosphofructokinase dẫn đến giai đoạn hai của quá trình phosphoryl hoá phân tir glucose va glycogen synthetase có tác dụng tạo chuỗi từ uridin diphosphoglycose (UDPG) để hình thành phan tir glycogen
Các tác động này làm tăng lượng glycogen dự trữ trong gan (có thể chiếm 5-6% khối lượng của gan hay khoảng 100g glycogen) [49]
Insulin còn có khả năng biến đổi glucose thanh cdc acid béo tai gan Acid
béo sau đó sẽ đến các mô mỡ Insulin còn ức chế tân tạo glucose băng cách
Trang 21Insulin có khả năng ức chế phân huỷ lipid ở gan, mô mỡ nên tránh được nhiễm ceton Insulin còn có khả năng gây tăng sự tổng hợp và ức chế dị hoá protein ở gan, cơ và mô mỡ [17]
Cơ chế vận chuyển glucose qua màng tế bào:
Sự vận chuyển glucose qua màng tế bào do các protein vận chuyển glucose có tên là GLUT (glucose transporter) đảm nhận Hiện nay, người ta đã phát hiện có 13 loai GLUT Trong đó GLUT 4 đóng vai trò chính trong việc vận chuyển glucose qua mang té bao tai co và các mô mỡ Khi các gen điều khiển tổng hợp các protein vận chuyền này bị rối loạn thì quá trình vận chuyển này sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng, hậu quả là glucose không vào được tế bào, làm cho glucose máu tăng cao Trong khi đó, các tế bào vẫn bị thiếu hụt glucose và năng lượng Nguyên nhân những gen điều khiển tổng hợp hệ thống, GLUT bị rối loạn hoạt động thì có nhiều như do đột biến, do tác động của các yếu tố viêm và các sản phẩm chuyển hố khơng tốt trong cơ thé nhu TNFa, các acid béo tự do, [45], [52]
2.2.2 Các thay đổi về chuyền hóa ở phụ nữ mang thai bình thường
Quá trình mang thai là một thay đổi lớn về cơ thể Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy không chỉ buồng trứng và các cơ quan thuộc bộ phận sinh dục là thay đổi khi mang thai mà một loạt các cơ quan và chức năng khác cũng thay đổi để thích ứng với tình trạng mới của cơ thể như hệ thống tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, cơ xương khớp -Trong các thay | đổi này, phải kể đến sự thay đổi về chuyên hóa và các tuyến nội tiết như tuyến giáp, thượng thận, tụy tạng, [142] Gần đây các yếu tố như alanin máu, TNFœ, hormon leptin (của tế bào mỡ) đang là hướng nghiên cứu liên quan đến các thay đổi chuyển hoá ở phụ nữ mang thai [127]
Các thay đổi về chuyển hóa ở phụ nữ mang thai có những đặc diém sau [132]:
Nồng độ các hormon steroid và peptid do rau thai sản xuất ra (ví dụ như estrogen, progesterone, va somatomammotropin chorionic) xuất hiện va tăng cao trong suốt quá trình | mang thai Các hormon này gây tang khang insulin cia các mô, dẫn đến nhu cầu tăng tiét insulin tăng cao trong thời gian mang thai Mức insulin trung bình 24 giờ ở thời kỳ mang thai 3 tháng cuối tăng cao hơn so với trước khi mang thai là 50% [11 1], [60], [68]
Trang 22thường Sở di có sự khác biệt trong giai đoạn l và 2 giữa người mang thai và không mang thai là vì sự bài tiết của insulin của tuy phụ thuộc vào độ nhạy với insulin của các mô ngoại vi và quá trình chuyển hoá glucose & gan [88]
Trong những tháng cuối của thai nghén, việc sản xuất insulin được tăng lên rõ rệt Đây là hệ quả của sự giảm nhạy cảm của các mô với insulin nội sinh
Các nghiên cứu mới nhất đã chỉ ra rằng, vào ba tháng cuối của thời kỳ mang
thai (khoảng tuần 24 - 28 trở đi), sự nhạy cảm với insulin chỉ bằng 50 - 70% so với trước khi mang thai Chính vì vậy, vào những tháng cuối của thời kỳ mang, thai, nồng độ insulin và tốc độ sản xuất insulin có thể tăng gấp đôi so với trước khi có thai, thời gian của các giai đoạn đáp ứng của insulin có thẻ tăng lên 3- 3,5 lần Với những phụ nữ béo phì mang thai, những thay đổi của insulin càng trở nên rõ nét hơn [13], [106] Ở giai đoạn này, trên lâm sàng, thai phụ thường có biểu hiện tăng lượng glucose máu, giảm lượng insulin máu và với những thai phụ có bệnh ĐTĐ cân sử dụng insulin thì liêu insulin cần sử dụng thường phải tăng khoảng 1,5 lần so với trước khi mang thai, đặc biệt vào thời gian cuối của thời kỳ mang thai [51]
Đặc điểm về chuyển hóa glucose khi mang thai: So với các phụ nữ không mang thai, phụ nữ mang thai có nguy cơ hay bị hạ glucose máu nhiều hơn, đặc
biệt là giữa các bữa ăn và trong giâc ngủ Điều này xảy ra vì sự tiêu thụ glucose
của thai nhỉ tăng dần theo tuổi thai Nguồn cung cập ølucose cho thai chỉ được lay từ máu mẹ thông qua quá trình trao đổi chất ở bánh rau Hạ glucose máu giữa các bữa ăn xuất hiện ngày càng nhiều là một trong các dấu hiệu của sự phát triển của thai và nhu cầu về glucose của thai nhi ngày một tăng
Ở những bà mẹ mang thai bình thường, khỏe mạnh, mức glucose trong máu xa các bữa ăn thường duy trì ở mức 74 + 2,7 mg/dL ( 4,1+ 0,15 mmol/L); ngay sau bữa ăn thường không vượt quá 120 mg/dL(6,6 mmol/L) Việc duy trì lượng glucose ổn định sẽ giúp thai phát triển phù hợp Nếu tụy của các phụ nữ mang thai sản xuất không đủ insulin cho nhu cầu của cơ thể thì nguy cơ tăng glucose mau (DTDTK) rất dễ xảy ra, nếu quá trình thiếu hụt insulin kéo dài thì cả ở thai nhỉ cũng sẽ có hiện tượng tăng glucosse máu
Trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai, sự dung nạp glucose có thể
bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, sự sản xuat glucose nội sinh của gan có thể tăng 16-30% để đáp ứng những nhu cầu ngày càng tăng của rau thai và thai nhỉ Điều này một | phan là do đăng tính nhạy cảm đối với insulin ngoại sinh trong quý đầu
Trang 23lượng glucose và insulin máu thường không cao, thậm chí còn thấp hơn bình thường Do vậy, những bệnh nhân ĐTĐ typ 1 mang thai thường có kết quả điều trị bệnh tốt trong giai đoạn này vì tế bào tăng tính nhạy cảm với insulin [85]
Tăng sản xuất glucose & gan: Qué trinh tăng sản xuất glucose nội sinh của gan ở thai bình thường vào những tháng cuối sẽ kích thích quá trình chuyển hoá glucid và lipid Quá trình chuyển hoá carbohydrat va lipid tang khi mang thai la dé đáp ứng nhu cầu ngày một tăng của thai nhỉ, điều này giúp thai nhỉ phát triển tốt, đặc biệt trong 3 tháng đầu (thời kỳ hình thành các mô) và ba tháng cuôi (giai đoạn tăng trọng lượng chính của thai) [75], [89] Ở ba tháng cuối của thời kỳ mang thai, glucose được sản xuất tăng từ 16 đến 30% so với trước khi mang thai [156]
Tăng sử dụng carbohydrat: Khi mang thai ba tháng cuối, quá trình sử dụng carbohydrat ở bà mẹ tăng lên một cách rõ rệt Năng lượng sản sinh khi chuyên hoá carbohydrat được sử dụng cho các hoạt động của thai nghén như quá trình
hô hấp phải sử dụng nhiều năng lượng hơn (chỉ số hô hấp 24h - RQ - respiratory
quotient 6 ba mẹ mang thai thường tăng cao hơn so với người bình thường) nhằm cung cấp năng lượng cho thai và rau thai (trung bình mỗi ngày thai sử dụng 20 - 25g glucose) Qua các nghiên cứu, người ta thấy rằng việc sử dụng năng lượng từ carbohydrat ở người phụ nữ mang thai những tháng cuối tăng khoảng 66% so với trước khi có thai (con số này là 58% ở phụ nữ cho con bú) Hàng ngày, người phụ nữ mang thai tháng cuối phải sử dụng trung bình khoảng 282g carbohydrat, cao hơn nhiều so với thời kỳ sau đẻ (210g/ngày) [157]
Chuyển hoá cơ bản của phụ nữ mang thai cũng tăng hơn so với bình thường trong đó chuyển hoá cơ bản lúc thức tăng nhiều hơn còn chuyên hoá cơ ban lúc ngủ thường tăng không cao thậm chí có thể bằng hoặc giảm hơn so với khi không mang thai [75]
Khi thai đủ tháng, do có sự biến động của các hormon thai nghén nên quá
trình chuyển hoá các chat trong cơ thể cũng bị ảnh hưởng, trong đó chuyển hoá
glucose va lipid la bị ảnh hưởng nhiều nhất, chính vì vậy, khi chuyển dạ, các
dấu hiệu cia réi loan glucose máu và lipid máu thường xuất hiện nhiều nhất,
đặc biệt là khi bà mẹ bị ĐTĐTK [110], [157]
Trang 24glucose trong máu thai cũng tăng cao, dẫn đến kích thích của các tế bào B của tuyến tuy thai nhỉ tăng sản xuất insulin Nếu lượng glucose máu và insulin của thai nhi tăng cao có thế sẽ dẫn đến các rối loạn chuyền hoá khác ở thai nhỉ [127] 2.2.3 Sinh bệnh học của đái tháo đường thai kỳ (ĐỚTĐTK)
Đái tháo đường thai kỳ được hiểu như là sự rối loạn dung nạp carbohydrat - glucose với các mức độ nặng nhẹ khác nhau và chỉ xuât hiện (phát hiện) khi mang thai [162]
ĐTĐTK là một rối loạn mắc phải với các yếu tố nguy cơ giéng DTD typ 2 như béo phì, tuổi cao, di truyền, Những phụ nữ bị ĐTĐTK sẽ có nguy cơ bị ĐTĐ typ 2 trong tương lai DIDTK gây ra những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, lipid và acid amin Những rối loạn nay được thể hiện qua sự thay đổi các chất có trong máu như triglycerid, cholesterol, HDL-C, LDL-C, Ở người bị ĐTĐTK vào những tháng cuối, nông độ triglycerid huyết tương có thé tăng cao gấp ba so với trước khi mang thai [165]
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK đến nay còn chưa rõ ràng Một số nhà nghiên cứu cho rằng ĐTĐTK là một dạng đặc biệt với các cơ chế bệnh sinh giống như ĐTĐ typ 2 chỉ khác là xuất hiện trong thời gian mang thai Một số
tác giả khác lại cho rằng ĐTĐTK là một quá trình rối loạn chuyển hoá quá mức
trên cơ sở của các thay đổi chuyển hoá chất trong thời ky mang thai, DTDTK lúc này sẽ không phải do thiếu hụt sản xuất insulin hoặc mất cân bằng insulin - glucagon mà chủ yếu là do giảm tính nhạy cảm với insulin của các mô ngoại vi
Bằng chứng là khi nghiên cứu quá trình chuyển hoá carbohydrat ở các thời kỳ
khác nhau của thai nghén người ta thấy không có sự khác nhau đáng kể ở người mang thai bình thường và bệnh nhân ĐTĐTK Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy giai đoạn 1 của sự đáp ứng của insulin với sự thay đổi glucose máu ở nhóm chứng (mang thai bình thường) thường nhanh hơn so với nhóm bị ĐTĐTK Trong ba tháng cuối của thời ky mang thai, sự nhạy cảm với insulin ở nhóm bị ĐTĐTK thường giảm nhiều hơn so với nhóm mang thai bình thường (20% so với 4%) [94], [161]
Sau đây là một số cơ chế sinh bệnh chính của ĐTĐTK:
2.2.3.1 Hién tượng kháng insulin của tế bào, rỗi loạn chức năng tế bào p:
Trang 25đầu của thời kỳ mang thai, tình trạng này thường không rõ ràng Do vậy, khả năng sản xuất insulin ít có thay đổi trong giai đoạn này Trong ba tháng đâu của thời kỳ mang thai nếu có sự giảm sút trong đáp ứng của insulin với thay đổi nồng độ glucose máu, đặc biệt là giai đoạn 1 (trong quá trình đáp ứng của
insulin với thay đổi nồng độ glucose máu) thì rất dễ dẫn đến ĐTĐTK ở nửa sau của thời kỳ mang thai vì điều này thể hiện sự giảm sút chức năng của tế bào 8
của tuy [170] Xiang và CS [173] phát hiện ra rằng phụ nữ bị ĐTĐTK có sự gia tăng rõ rệt sức đề kháng insulin so với phụ nữ mang thai bình thường Ngoài ra, các nghiên cứu của các tác giả trên cũng cho thấy rằng chức năng của các tế bào B của tuy ở những phụ nữ bị ĐTĐTK giảm tới 67% so với những phụ nữ mang thai bình thường [173]
Catalano (1993) [60] cho rằng giảm đáp ứng với insulin khi mang thai ở bệnh nhân ĐTĐTK có thể có nguồn gốc từ trước khi mang thai, nguyên nhân là do rối loạn chức năng các tế bào của tuy Điều này sẽ dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrat ở gan trong khi mang thai, đặc biệt là những tháng cuối (do tác động của các hormon thai nghén), dẫn đến lượng glucose trong mau tăng cao Ông cũng nhận xét rằng lượng CO), chi số hô hấp (RQ), quá trình sử dụng năng lượng, các thông số chuyển hóa như chuyển hóa cơ bản, thông số sử dụng glucose và lipid là không khác nhau giữa người mang thai bình thường và người bị ĐTĐTK, chỉ có một chỉ số là thay đổi cơ bản, đó là lượng insulin Nông độ insulin trong máu bệnh nhân ĐTĐTK thường cao hơn hẳn so với người mang thai bình thường [60]
Dưới đây là một số cơ chế gây nên hiện tượng kháng insulin của tế bào: A Giảm hoạt động của insulin:
1; Rối loạn khả năng sử dụng insulin và glucose trong tế bào (phd biến nhất)
2 Rối loạn chức năng của các cơ quan thụ cảm (receptor) insulin: do kháng thể kháng receptor của insulin (nguyên nhân tự miễn) hoặc đột biến cơ quan thụ cảm của insulin
3 Đột biến gen tổng hợp insulin
4 Dùng thuốc (pentamidin, thiazides, dilantin ) 5 Rối loạn hoạt động các gen tổng hợp insulin B Giảm chế tiết insulin vì:
1 Khuyết tật của gen
2 Một phần của các tế bào B bị huỷ hoại
Có thể kế ra một số nguyên nhân hay gặp là: Do khuyết tật gen điều khiển chức năng của tế bào B, do khuyết tật gen điều khiển hoạt động của insulin, do bệnh của tuyến tuy ngoại tiết (như viêm tuy cấp, chấn thương tuy), do các bệnh nội tiết
khác (như Acromegaly, hội chứng Cushing, cường giáp, ), do hoá chất (vacor,
Trang 26Turner ) Ngoài ra các yếu tố nguy cơ kể trên trong đó béo phì là một trong các nhân tổ làm gia tăng nguy cơ hình thành ĐTĐTK [105]
Một vấn đề nữa cũng cần phải nói đến là khoảng 5% các trường hợp bị
ĐTĐTK có hiện tượng các tế bào của tuy mất khả năng bù trừ khi xuất hiện hiện tượng kháng insulin Điều này có thể là kết quả của một lỗi trong quá trình chuyển hoá trong tế bào, có thể là đột biến của gen chức năng của quá trình
glucokinase trong tế bào [162]
2.2.3.2 Yếu tố béo phì và ĐTĐTK
Như đa nêu trên, béo phì là một trong các yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐTK và một số các bệnh lý liên quan đến chuyền hoá khác như bệnh tìm
mạch, tăng huyết áp, sỏi mật và một số bệnh ung thư [2], [53], [54] Hiện nay,
người ta đã thấy một trong các nguyên nhân gây béo phì ở người là do gen Các gen "phát triển" được coi là nguyên nhân gây béo phì Các gen này được Neel mô tả cách đây 35 năm là gen phụ trách việc điều khiển tổng hợp nên leptin — là chất có vai trò quan trọng trong việc quản lý dự trữ lipid tại các mô mỡ, tạo nên sự ngon miệng và điều khiển chuyển hoá năng lượng tại các mô mỡ [81], [118] Do vậy, khi có khiếm khuyết và/ hoặc rối loạn chức năng của các gen tông hợp nên leptin thì bệnh nhân sẽ có cảm giác đói, ăn ngon miệng mặc dù không thiếu năng lượng Điều này sẽ dẫn đến béo phì và các bệnh lý liên quan tới chuyển hoá khác (Theo Ferrara A, Kahn HS, Quesenberry CP el al (2004) An increase in the incidence of gestational diabetes mellitus: Northern California 1991 - 2000 Int Obstet Gynecol, 103(3): 526-533 [77])
Ngoài ra, gần đây người ta còn phát hiện ra một số các gen khác như các gen "dẫn đường" được báo cáo bởi Zifatf và CS năm 2000 tại trường đại học Deakin, Melbourne, Australia Su kết hợp của protein dẫn đường với neuropeptid Y (NPY) tao nén su ngon miéng va gay tang trong lugng rat nhanh Sy hiéu biét vé các gen và các chất nói trên sẽ giúp ích rất nhiều cho việc điều trị béo phi và các bệnh có liên quan (theo Michael Besser G, Michael O Thorner (2002) Comprehensive Clinical Endocrinology Lippincott - Ravens, 3th Edition [113])
Ngoài các nguyên nhân và cơ chế gây bênh chính trên, gần đây các nhà khoa ˆ học đã đề cập đến' một số các cơ chế gây bệnh khác, ít gặp hơn ĐTĐTK, đó là:
2.2.3.3 Cơ chế giảm IRS-1(Insulin receplor substrate 1), tăng IRS-2 (Insulin receptor substrate 2):
IRS-1 (Insulin receptor substrate 1) la 1 protein vong được phosphoryl hóa giúp truyền tín hiệu của insulin, có chủ yếu ở gan, cơ vân
Trang 27Quá trình phosphoryl hóa các tyrosine của các cơ quan thụ cảm tiếp nhận insulin hoặc IGE-1 phải có sự tác động của các IRS-1 thông qua các phản ứng nhờ các men PI3K và MAP kinase (phosphoinositide 3-kinases và mitogen- activated protein kinases)
Nhu vậy, IRS-1 đóng vai trò hết sức quan trọng trong quá trình chuyển hóa glucose trong các tế bào và phát triển cấu trúc của các mô Sự thiếu hụt IRS-1 sẽ dấn đến bệnh DTD trén lam sang va sé anh hưởng tới sự phát triền của cơ thể Gần đây, người ta còn thấy IRS-1có thể có vai trò trong các bệnh ung
thư, đặc biệt là ung thư vú [160]
IRS- 2 (Insulin receptor substrate 2) là một protein được sản xuất do 1 gen mang tên là gen IRS-2 IRS-2 có tác dụng điều hòa hoạt động của insulin, IGF-1 (insulin-like growth factor 1) va các cytokin bằng cách đóng vai trò nhự
một yếu tố ức chế các cơ quan thụ cảm tyrosine kinase
Qua các nghiên cứu, người ta thấy IRS-1 ở ĐTĐTK thường rất thấp, trong khi đó lượng IRS-2 lại tăng cao, dẫn đến quá trình chuyển hóa glucose
trong tế bào bị rồi loạn do tác động của insulin bị giảm sút IRS-1: Insulin receptor substrate 1 Cơ chế hoạt động của cơ quan thụ cảm Insulin va IRS-1, IRS-2
Sơ đồ 1.1: Cơ chế hoạt động của cơ quan thụ cảm insulin và IRS-l, JRS^2:
Nguon: Wikipedia, the free encyclopedia -2009 2.2.3.4 Co ché tang glycoprtein I
; PC-1 (Plasma cell membrane glycoprotein-1) la cdc glycopro'
màng tế bào có tác dụng ức chế sự hoạt động của men tyrosine kinase
Trang 28
quan thụ cảm của insulin Các nghiên cứu gần đây cho thấy ở những bệnh nhân DTD do tăng kháng insulin, lượng PC-1 có rất cao trong các mô sợi, mô cơ và
mô mỡ Trên thực nghiệm, khi tăng PC-1 tại màng các tế bào được nuôi cấy sẽ
làm ức chế sự hoạt động của enzym IR (Insulin receptor) tyrosine kinase Điều này sẽ làm giảm khả năng tiếp nhận insulin tại cơ quan thụ cám ở màng tế bào
[90], [121]
2.2.3.5 Rối loạn vận chuyển 8lucose và hoạt động của insulin:
Sự vận chuyển glucose qua màng tế bào do các protein vận chuyển glucose cé tén 1a GLUT (glucose transporter) đảm nhận [6] Hiện nay, người ta đã phát hiện có 13 loại GLUT Trong đó GLUT 4 đóng vai trò chính trong việc
vận chuyển glucose qua màng tế bào tại cơ và các mô mỡ Khi các gen điều khiển tổng hợp các protein vận chuyển này bị ri loạn thì quá trình vận chuyên
này sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trong, hau qua la glucose khéng vào được tŠ bào, làm cho glucose máu tăng cao Trong khi đó, các tế bào vẫn bị thiếu hụt glucose
và năng lượng Nguyên nhân những gen điều khiển tổng hợp hé thong GLUT bi
rồi loạn hoạt động là khá nhiều như do đột biến, do tác động của các yêu tô
viêm và các sản phẩm chuyển hố khơng tốt trong cơ thể như yếu tô hoại tử u
(TNFo), các acid béo tự do, [3], [155] Ở ĐTĐTK, hiện tượng giảm GLUT4 là rất rõ rệt, Garvey (2008) nghiên cứu thây rằng GLUT4 ở phụ nữ ĐTĐTK chỉ
bằng 60% so với người mang thai bình thường [155], [160] Vy glucose OC 990 © 1 52ok° sa o transparter-4 Vf satin teceptor hea aca ~ i 229 a2 = glycogen foe 0 ous HO [ ~~ 6 SN oe * D fatty acids pyruvate
Sơ đồ 1.2: Quá trình vận chuyên glucose nho GLUT4
và insulin nhờ cơ quan thụ cảm qua màng té bao [47]
Trang 292.2.3.6 Rối loạn chức năng của đảo tuy
Với cơ chế này, các tế bào B của đảo tuy bị rối loạn hoạt động dẫn đến khả năng sản xuất insulin bị ảnh hưởng Cơ chế này trước đây được cho rằng là đặc trưng của ĐTĐ typ 1 nhưng ngày nay người ta thấy rằng ở ĐTĐTK cũng có một số trường hợp có biêu hiện của suy giảm chức năng đảo tuy [6], [108]
2.2.3.7 Cơ chế tự miễn:
Gần đây, người ta còn đề cập tới nguyên nhân tự miễn ở bệnh nhân
ĐTĐTK Các báo cáo khoa học đã nêu lên bằng chứng về sự xuất hiện của các kháng thể ở bệnh nhân ĐTĐTK Ở ĐTĐTK, nhóm nguyên nhân này chiếm từ 1,6 đến 3,8% các nguyên nhân của ĐTĐTK Các kháng thẻ hay gặp là kháng thể kháng insulin và kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase [166]
Giống như cơ chế tự miễn của ĐTĐ typ I, các tế bao B bị hủy diệt từ đó
dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối Nguyên nhân làm cho các tế bào ÿ bị huỷ diệt được cho là do tự miễn bởi tế bào lympho T của hệ thống miễn dịch bị kích hoạt
Khi các tế bào T hoạt động sẽ sản xuất ra các cytokin Các cytokin này sẽ kích
thích và tăng sinh các đại thực bào và làm các tế bào miễn dịch sản xuất ra các kháng thẻ tấn công các tế bào B của tuy Có nhiều loại kháng thé có thể huỷ hoại tế bào B của tuy Có thể kể tên một số loại kháng thể như: kháng thể kháng tế bào
đảo tuy, kháng thé khang insulin, kháng thé khang glutamic acid decarboxylase
(GAD) va khang thé khang tyrosin phosphatase IA-2 va IA-28 Cac nghién ctu gần đây cho thấy có khoảng 10% các bệnh nhân ĐTĐTK đươc coi là do nguyên
nhân tự miễn gây nên vì có hiện diện của các kháng thể nói trên [25]
2.2.3.8 Cơ chế di truyền:
Các gen gây bệnh ĐTĐ typl đã được nghiên cứu tương đối nhiều Khoa học đã tìm thấy các gen gây bệnh ĐTĐ ở người trẻ (DTD typ1), cdc gen này có tương đối nhiều, được di truyền theo kiểu gen trội (dominant) và được đặt tên là các gen MODY (maturity-onset diabetes of the young) Các gen MODY thường nằm trên các AND của ty thể Đột biến các gen MODY đã được tìm thấy ở bệnh
nhân ĐTĐ typl
Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện thấy ở bệnh nhân ĐTĐTK cũng có các gen MODY bị đột biến Trong đó có đột biến trong các gen MODY mã hóa cho: (a) glucokinase (MODY 2); (b) hepatocyte yéu t5 nhân các tế bào gan lơ
(MODY 3); (c) và các yếu tố kích thích insulin 1 (MODY 4) Nguyên nhân di truyền (đột biến gen MODY) chiếm khoảng hơn 10% các trường hợp ĐTĐTK
Trang 30
17
2.2.3.9 PPAR-gamma va DTDTK:
Những phát hiện mới về cơ quan thụ cảm cia PPAR (peroxisome proliferator activated receptor) và vai trò của nó trong chuyên hoá insulin là một trong các cơ chê bệnh sinh mới của ĐTĐTK
Ngoài vai trị điều hồ chuyển hố lipid, PPAR- -gamma còn tham gia vào cơ chế vận chuyển insulin qua màng tế bào Vì vậy, roi loạn hoạt động của receptor này sẽ dẫn đến giảm tính nhạy cảm của các tế bao với insulinvà hậu
quả là ĐTĐTK (Willson TM et al 2000) (theo Matteucci E, Giampietro O
(2000) Oxidative stress in families of typ 1 diabetic patients Diabetes Care,
23: 1182- 1186 [126])
2.2.3.10 ĐTĐTK có nguồn gốc từ thai nhỉ:
Nghiên cứu do Baker (1999) đã nhấn mạnh rằng khả năng môi trường nuôi dưỡng trong tử cung có thể là nguyên nhân gay ra DIDTK va mot số bệnh lý liên quan tới chuyển hoá khác như tăng huyết áp, rối loạn chuyên hoá lipid sau này Nghiên cứu của Baker cho thấy rằng những người khi sinh có trọng lượng thấp sau này sẽ có tỷ lệ mắc các bệnh lý kể trên cao hơn hắn so với những người có trọng lượng khi sinh bình thường Cơ chế sinh bệnh của vấn đề này còn chưa rõ ràng, nhưng được cho rằng là do hiện tượng suy dinh dưỡng của thai nhi khi còn trong tử cung sẽ dẫn đến giảm khả năng hoạt động của các protein chức năng trong co thé, bao gồm cả các protein đóng vai trò vận chuyển glucose và insulin (như đã đề cập ở phần trên) [65], [91]
2.2.3.11 Yếu tố viêm và ĐTĐTK
Bệnh ĐTĐTK có một số yếu tố nguy cơ giống như bệnh lý vữa xơ động mạch Các yếu tố viêm là một yêu tố ) nguy cơ của vữa xơ động mạch và gần đây Davis TME (1999) đã phát hiện ra rằng các yếu tố viêm cũng là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK Những người có lượng albumin huyết thanh thấp, fibrinogen máu cao, a-l-acid glycoprotein (orosomucoid-ORM) cao, sialic acid (N- acetylneuraminic acid - NeuSAc ho’c NANA) cao thi nguy co bj bénh DTDTK
tăng lên từ 20 đến 90% [129], [133] 2.2.3.12 Yếu tổ virus
Một số virus được cho là có khả năng huỷ hoại tế bào ÿ của tuy Các virus có khả năng này có thể kể đến là virus sởi, coxsacki virus B, cytomegalovirus, adenovirus và virus gây bệnh quai bị [153]
2.3 Phân loại ĐTĐTK [46]
2.3.1 Phân loại theo White (1965):
Al Glucose mau tang khi lam OGTT nhưng xét nghiệm glucose máu lúc đói và,2 giờ sau ăn-thì-bình thường Loại
Trang 31ĐTĐTK này chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn thích hợp là có thé điều trị hiệu quả
A2 Glucose máu tăng khi làm OGTT cùng với xét nghiệm glucose mau tang lic déi và/ hoặc 2 giờ sau ăn Loại ĐTĐTK này cân phải sử dụng insulin hoặc các thuốc điều trị ĐTĐ khác B ĐTĐIK ở những BN có ĐTĐ từ trước, BN > 20 tuổi hoặc
thời gian mặc bệnh ít hơn 10 năm C ĐTĐTK ở những BN có DTD từ trước, BN bị mắc bệnh khi 10 đến 20 tuổi hoặc thời gian mắc bệnh từ 10 đến 20 năm D ĐTĐTK ở những BN có ĐTĐ từ trước, BN bị mắc bệnh khi ít hơn 10 tuôi hoặc thời gian mắc bệnh hơn 20 năm F ĐTĐTK có tổn thương thận R ĐTĐTK có tổn thương tăng sinh võng mạc mắt hay xuất huyết thể thuỷ tỉnh H ĐTĐTK có tổn thương mạch (vữa xơ động mạch) T ĐTĐTK ở người ghép thận
2.3.2 Phân loại của Hội nghị ĐTĐ Quốc tế:
Loai 1 DTD phụ thuộc insulin (khi không mang thai)
Loại 2 ĐTĐ không phụ thuộc insulin (khi không mang thai) Những bệnh nhân có thê tăng tình trạng kháng insulin và nhu
cầu insulin trong thai nghén
Loại 3 ĐTĐTK
Loại 4 Rối loạn (giảm) dung nap glucose 2.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
Nguyên nhân ĐTĐTK không thuần nhất, một số bệnh nhân có biểu hiện
tình trạng tự miễn với kháng thể kháng GAD (glutamic acid decarboxylase) hoặc kháng thể kháng tế bào đảo tuy, nghĩa là có một tỷ lệ ĐTĐTK bao gồm DTD typ 1 xuat hién lan dau trong thoi ky mang thai [64]
Trang 32- _ Tiền sử rối loạn dung nap glucose mau
- Tién sir say thai liên tiếp hoặc thai chết trong tử cung không rõ nguyên nhân
~ _ Tiền sử đẻ con trên 4000g
- Tiền sử đẻ con dị tật bâm sinh
- _ Tiền sử đa ối nguyên phát
- Réi loan tang huyết áp ở lần mang thai trước - _ Tăng huyết áp mạn tính hoặc mắc bệnh thận -_ Mắc các bệnh lý nội tiết khác 2.4.2 Tiền sử gia đình: - Gia dinh (cha me, anh chi em ruột) có người bị ĐTĐ 2.4.3 Tình trạng thai lần này: - _ Sản phụ uống nhiều, tiểu nhiều, bị nhiễm nấm tái phát nhiều lan
- Béo phì (vượt qua 120% BMI tiêu chuẩn) [53] - _ Xét nghiệm glucose niệu> ++ (>1g/])
- _ Tăng cân nhiều và nhanh trong khi mang thai (> 20kg) -_ Mẹ lớn tuổi (>35 tuổi)
- _ Đaối nguyên phát
- _ Thaito>4000g
2.5 Các nghiên cứu hiện nay về tỷ lệ và yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK 2.5.1 Nghiên cứu nước ngoài:
Carol A Major và CS (1998) [58] nghiên cứu tỷ lệ xuất hiện ĐTĐTK ở những phụ nữ đã bị ĐTĐTK ở những lần mang thai trước và các yếu tố nguy cơ làm cho tỷ lệ này tăng lên Kết quả thu được như sau: 69% bệnh nhân bị ĐTĐTK ở lần có thai trước bị ĐTĐTK lại ở lần mang thai sau ĐTĐTK tăng
lên ở những bệnh nhân có các yếu tố sau: có thai > 1 (p < 0,004; OR: 3,0; 95% CI 1,4-4,8), BMI > 30 kg/m2 (p < 0,04; OR: 3,6; 95% CI 1,1-25,9), DIDTK
xuất hiện ở tuổi thai > 24 tuần (p<0,0003; OR: 20,4; 95% CI 2,5-4,44), có nhu cầu dùng insulin (p < 0,0002; OR: 2.3; 95% CI 1,3-3,4), tăng cân nhiều > 15 pounds) trong khi mang thai (p < 0,003; OR: 2,9; 95% CI 1,0-5,3), c6 thai lai
sớm (giữa hai lần mang thai < 24 tháng) (p < 0,03; OR: 1,6; 95% CI 1,1-2,2 )
Từ các kết quả nghiên cứu trên, các tác giả đã đưa ra các kết luận ĐTĐTK có
nhiều nguy cơ xuất hiện ở những phụ nữ có thai > 1 lần, ở những phụ nữ có
Trang 33| | |
24 tháng) và tăng cân nhiéu (> 15 pounds) trong khi mang thai là các yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ tái phát của ĐTĐTK [58]
Cypryk K, Szymczak W và CS (2005) [64] tìm hiểu về nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 ở phụ nữ bị các rối loạn chuyển hoá carbohydrat trong thời gian mang thai Kết quả: các nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ typ 2 ở những thai phụ bị ĐTĐTK tăng lên gap 2,3 lần so với bình thường (p <0,05) Từ nghiên cứu này, các tác giả đã kết luận ĐTĐTK là một trong những yếu tô nguy cơ cao của ĐTĐ typ 2 [64]
Kết quả nghiên cứu của các tác giả này cũng phù hợp với nghiên cứu của
cac tac gia Eslamian L, Ramezan Z (2008) [71], Fatma Ali Al-Sultan (2004) [72], Maria I Schmidt va CS (2001) [122] và một số tác giả khác [38], [162], [159], [82], [144]
Vambergue A va CS (2004) [166] nhằm xác định các mối quan hệ giữa rối
loạn tăng huyết áp khi mang thai (RLTHAKCT) và ĐTĐTK, các tác giả đã sử dụng OGTT với 50g glucose uống để sàng lọc va OGTT véi 100g glucose dé chan
đoán ĐTĐTK ở phụ nữ mang thai từ tuần 24 đến 28 Tiêu chuẩn chân đoán
ĐTĐTK theo tiêu chí của Carpenter và Coustan Kết quả như sau: Tỷ lệ
RLTHAKCT trong ĐTĐTK là 17,0% Tất cả các trường hợp tiền sản giật đều xảy ra ở ĐTĐTK Có mối liên quan giữa tiền sản giật, RLTHAKCT với BMI tăng Từ các kết quả trên, các tác giả đã kết luận RLTHAKCT là một trong các vấn đề có
liên quan chặt chẽ với DTDTK [166]
Các tác giả Hedderson MM, Ferrara A (2008) [87]; Ostlund I, Haglund B,
Hanson U (2004) [139]; và một số tác giả khác [51], [104], [117], [143], [151], [166], [171] cũng cho các kết luận tương tự
Negrato CA và CS (2008) [135] với mục đích nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK và ảnh hưởng của các yếu tố này tới bà mẹ và thai nhỉ, đã thu được kết quả như sau: tỷ lệ thai phu cé glucose mau bình thường, tăng ølucose máu nhẹ,
ĐTĐTK nhẹ và ĐTĐTK cần sử dụng inssulin lan lượt là 0%, 20,0%; 23,5% và
36,4% Tiền sử bị ĐTĐTK, BMI> 25, tăng huyết á áp, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, tiền sử đẻ non, đa ối là các yếu tố làm tăng nguy cơ bị ĐTĐTK (p=0,01) và ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong chu sinh (p = 0,05) [135]
Các kết luận trên cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Ricart W
và CS (2005) [147], Kale SD và CS (2005) [98], Sokup A, Tyloch M, Szymañski W005)[1551
Hamid Reza Tabatabaee va CS (2007) [86] tiến hành nghiên cứu bệnh -
chứng các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK tại khoa Sản bệnh viện Shiraz - lran từ
11/2005 đến 6/ 2006 Kết quả như sau: Các yếu tố như tuôi khi mang thai, huyết áp
Trang 34yéu tố nguy cơ của ĐTĐTK (p từ <0,05 đến <0,002) Từ các kết quả trên các tác giả đã đưa ra kiến nghị cần phải theo đối chặt chẽ glucose máu ở những phụ nữ có các yếu tô nguy cơ kế trên khi mang thai, đặc biệt là những phụ nữ có ølucose niệu, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ và tiền sử bản thân bị ĐTĐTK [86]
2.5.2 Nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và CS (2004) [5] vé DTD va réi loan dung nap glucose 6 nhém đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao, đánh giá ban đầu về tiêu chuẩn khám sàng lọc được sử dụng Tác giả đã khám sàng lọc cho 1426 đối tượng có độ tuổi 30 — 64 sống ở Hà Nội, Hải Phòng và Yên Bái Tác giả đã thu được kết quả như sau: Các yêu tố nguy cơ của ĐTĐ là BMI > 23 (65,1%), tăng huyết á áp (42,7%), ít vận động thể lực (35,2%), tiền sử gia đình bị DTD (15,5%), tiên sử sinh con > 4000g Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở những đối tượng có yếu tổ nguy cơ cao lên đến 10,5% và tăng dần theo tuổi, tỷ lệ RLDNG là 13,8% và cũng tăng dân theo tuôi Các tác giả đã đưa ra mô hình khám sàng lọc: chỉ khám sàng lọc những đối tượng có yếu tố nguy cơ trong độ tuôi 35 — 69 [5]
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy và CS (2004) [33] với mục tiêu xác định tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ được quản lý thai nghén ở bệnh viện Phụ Sản Trung ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2002 — 2004, tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và tìm hiểu các ảnh hưởng của ĐTĐTK đối với thai nhi, các tác giả đã
nghiên cứu trên 1649 đối tượng đến khám thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung
ương và bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Các tác giả đã thu được kết quả như sau: Tỷ lệ mắc ĐTĐTK là 7,1% (theo tiêu chuẩn của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về DTDTK, Hoa Ky, 1998), ty lệ mắc DTD typ 2 sau đẻ 6 tuần là 4,8% Các yếu tố nguy cơ của ĐTTĐTN gồm: tiền sử gia đình mắc bénh DTD; tiền sử có lối sống CÓ nguy cơ cao, tiền sử sản khoa bất thường, tiền sử sinh con nặng cân (>3600g), tuổi >25, thừa cân/ béo phì trước khi mang thai Những ảnh hưởng của ĐTĐTK đến trẻ sơ sinh 14: cân khi đẻ >4000g (4,3%), tỷ lệ đẻ can thiệp cao (40,3%) Từ các kết quả trên, các tác giả đưa Ja kién nghị khám sàng lọc ĐTĐTK vào thai tuần 24 — 28 nếu bà mẹ có các yếu tố nguy cơ như tuổi > 25, BMI > 23, tiền sử đẻ con nặng >3600g, [33]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chỉ (2001) [8] với muc tiêu phát hiện tỷ lệ ĐTĐTK ở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội và tìm hiểu một số yếu tố liên quan, tác giả đã dùng test sàng lọc O?Sullivan-] Mahan với 50g glucose uống và nghiệm pháp chẩn đoán OGTT với 100g glucose uống Kết qua thu được như sau: tỷ lỆ ĐTĐTK là 3,6%, Các yếu tố nguy cơ của ĐTTĐTN gồm: tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ; tiền sử có lôi sống có nguy cơ cao, tiền sử sản khoa bất thường, tiền sử sinh con nặng cân, tuổi >25, thừa cân/ béo phì trước khi mang thai, tiền sử lần mang thai
Trang 352.6 Sàng lọc và phát hiện ĐTĐTK:
ĐTĐTK thường không có triệu chứng lâm sàng rõ, phát hiện bệnh cần
thực hiện chương trình sàng lọc chủ động Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp dung nạp glucose, tuy nhiên tỷ lệ bệnh không cao do đó khó thực hiện nghiệm pháp rộng rãi trên tất cả thai phụ do kinh phí lớn Trên thực tế ta có thể thực hiện sàng lọc đối với những đối tượng có nguy cơ
Test sang loc được sử dụng hiện nay được áp dụng bằng cách cho sản phụ
uống 50g glucose vao gitta tuân 24-28 của thời kỳ mang thai bat kỳ thời điểm
nào trong ngày, bất kỳ thời gian nào sau ăn Néu glucose mau 1 gid sau test > 140mg/dL (7, 8mmol/L) thì cân làm thêm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống để xác định chẵn đoán ĐTĐ Có quan điểm cho rằng nên lấy mức glucose sàng lọc là 130mg/dL (7,2mmol/L) để có độ nhạy cao hơn Trên những đối tượng có nguy cơ ĐTĐ cao nên áp dụng ngay nghiệm pháp dung nạp glucose đề chẩn đoán mà không cần test sàng lọc [45]
Chiến lược sàng lọc đề phát hiện ĐTĐTK dựa trên các nguy cơ [112]: Nguy cơ thấp: không đòi hỏi test glucose thường quy nếu có tất cả các đặc điểm sau:
Thuộc chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTK thấp
Không có người thân thuộc gần (thế hệ thứ nhất) bị ĐTĐ Tuổi dưới 25
Thể trọng bình thường trước khi có thai (BMI < 23) Không có tiền sử bat thuong vé chuyén hoa glucose Không có tiền sử xấu về sản khoa
Nguy cơ trung bình: bệnh nhân ít nhất một trong các nguy cơ kể trên: thực hiện test glucose máu vào 24 - 28 tuần, sử đụng một trong 2 cách sau:
Thủ tục 1 bước: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) trên tất cả các đối tượng mà không cân kiểm tra glucose máu trước Phương pháp này có ưu điểm là chỉ phí thấp nên thường được sử dụng trong cộng đồng OGTT trong trường hợp này có thể dùng 75g hoặc 100g glucose uông
Thủ tục 2 bước: Thực hiện kiểm tra ban đầu bằng cách xét nghiệm glucose mau 1 giờ sau khi làm test sàng lọc với 50 g glucose uống, nếu glucose trên chuẩn sàng lọc (glucose > 140 mg/dL (7, 8 mmoL/L)), thực hiện tiếp nghiệm pháp OGTT với 75g hoặc 100g glucose uống để phát hiện ĐTĐ hoặc rôi loạn dung nap glucose mau
Nguy cơ cao: Bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc điểm sau:
Béo phì độ 3 (BMI > 40)
Tiền sử gia đình có người thân bj DTD typ 2
Trang 36
Thực hiện xét nghiệm glucose mau cang som cảng tốt, áp dụng các bước thủ tục nêu trên và cần làm lại khi thai 24 - 28 tuần hoặc tại bất kỳ thời điểm nào bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ tăng glucose máu
Tắt cả các xét nghiệm glucose nói trên phải được lấy từ máu tĩnh mạch
Tổ chức ADA (Hoa Kỳ) đưa ra bảng tiêu chuẩn sảng lọc để chẩn đoán
ĐTĐTK năm 2008 với ba nhóm nguy cơ (bảng 1.2) [50]
Bang 1.2: Bảng xác định các yếu tỐ ngưy cơ nhằm sàng lọc ĐTĐTK
(Theo ADA, 2008 Standards of Medical Care) [50]
Chiến lược sàng lọc Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ cao : ‹ -_ Béo phì độ 3 ‹ |
Khi được chân đoán là có thai, cân ~ Tiên sử bị ĐTĐTK hoặc tiên sử đẻ con >
phải làm các thăm dó để chẩn đoán
ĐTĐTK càng sớm càng tốt (bao gồm| - XN glucose máu lúc đói, đánh giá các | - triệu chứng của tăng glucose máu trên | - lâm sàng, XN glucose máu không
chuẩn bị, OGTT với 75g glucose uống) 4000g XN nước tiểu có glucose niệu Ị Tiền sử bị PCOS | Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ typ2 | 1 | Nguy cơ vừa: - Làm các xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐTK càng sớm càng tốt (bao gồm
XN glucose máu lúc đói, đánh giá các | -
triệu chứng của tăng glucose máu trên | - lam sang, XN glucose máu không -
chuẩn bị, OGTT với 75g glucose
uống) khi thai được 24 đến 28 tuần
tuổi -
Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kể trên
nhưng các thăm dò khi tuôi thai < 24 tuân
không phát hiện ra ĐTĐTK Mang thai khi > 25 tuôi
Béo phì
Yếu tố chủng tộc (Hispanic American, Native American, Asian American, African American, or Pacific Islander) Tiền sử rối loạn dung nạp glucose máu Tiền sử sản khoa nặng nê (sảy thai, thai chết lưu, đa ối, )
Nguy cơ thấp: -
Không yêu câu sàng lọc phát hiện -
ĐTĐTK Tudi < 25 -
Trọng lượng cơ thê bình thường trước khi
mang thai (BMI < 25) Chủng tộc có nguy co thap Gia dinh khéng cé ai bi DTD
Trang 37Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp ĐTĐTK ĐTĐTK ĐTĐTK | ị | Sàảng lọc ĐTĐTK | Không | sàn: lọc ĐTĐTK khi |„ Có _ ngay thai 24 - 28 tuần Come eee om Ue © Khơng OGTT với 75g hoặc 100g (-) glucose ae TD thai thường Œ) Xuyên ĐTĐTK Sơ đã 1.3: Sàng lọc ĐTĐTK [112] Theo Am J Health-Syst Pharm @ 2004 American Society of Health-Syst Pharmacists 2.7 Chân đoán ĐTĐTK:
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK, đầu tiên là tiêu chuẩn của
O”Sullivan và Mahan đã được nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia Hoa kỳ, Hội ĐIĐ
Quốc tế, Hội ĐTĐ Hoa kỳ chấp nhận đề nghị áp dụng, sau đó nhóm dữ kiện
ĐTĐ quốc gia Hoa kỳ cho áp dụng đối với glucose máu đo bằng phương pháp
tự phân tích Sau đó Carpenter và Coustan đã điều chỉnh trị số cho sát với trị S9
glucose máu thu được bằng phương pháp định luong voi men glucose oxidase
Hội nghị quốc tế ĐTĐTK lần thứ 4 đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của
Carpenter-Coustan với test 100g glucose uống (bảng 1.3) [40], [122]: A Test v6i 100g glucose thực hiện vào buồi sáng, nhịn đói qua đêm ít nhật 8
giờ nhưng không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn không kiéng © 200g
carbohydrat/ngày), hoạt động thể lực bình thường, đối tượng ngồi nghi, không
hút thuốc trong quá trình test [132], [163], [168]
Bệnh nhân có > 2 tri sé glucose mau bang hoc cao hợn trị số qUY định là
Trang 38Bang 1.3: Tiêu chuẩn chân đoán ĐTĐTK [122]
(Theo Hội nghị ĐTĐ Quoc te lan thứ 4) sen Nhóm dữ kiện ĐTĐ O'Sullivan-Mahan rà Carpenter-Coustan
Máu toàn phần mm gia Hoa Kỳ Huyết tương-Glucose
Somogy-Nelson Tr he bon oxidase
(mg/dL[mmol/L]) (mg/dL[mmol/L]) (mg/dL[mmol/L]) Đói 90 [5,0] 105 [5,8] 95 [5,3] lgiờ 165 [9,2] 190 [10,6] | 180 [10,0] 2giờ 145 [8,1] 165 [9,2] 155 [8,6] ị 3giờ 125 [6,9] 145 [8,1] 140 [7,8] Bang 1.4: Gia tri cia XN glucose mau trong sang lọc và chẩn đoán ĐTĐTK (Theo Carpenter-Coustan) [122] Xét nghiém glucose huyét tương (mg/dL) Xét nghiệm T Lúc đói Saul gid | Sau2 giờ | Sau 3 giờ Sàng lọc 50g OGTT - 2 140 - | - li 75g OGTT >95 >180 > 155 - Chân đoán 100g OGTT >95 >180 >155 >140 Nguôn: Am J Health - Syst Pharm © 2004 American Society of Health - System Pharmacists 2.7.1 Xét nghiệm: Hiện nay, để chẩn đoán và theo dõi ĐTĐTK, người ta có thể sử dụng các nhóm xét nghiệm sau: 2.7.1.1 Nhóm các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐTK:
Dinh lugng glucose mau:
- DTD: glucose mau lic doi > 126 mg/dL 7 mmol/L) 6 it nhất 2 lần thử
liên tiếp
- Glucose máu sau ăn hoặc bắt kỳ > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L),
- Người có mức glucose máu lúc đói từ Š,6- 6,9 mmol/L, đự :
Trang 39nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ thực sự nếu không có lối sống tốt Mặt khác,
người ta cũng ghi nhận răng những người có “rôi loạn dung nạp glucose khi đói” bị gia tăng khả năng mặc các bệnh về tim mạch, đột quị hơn những người có mức glucose máu < 5,6 mmol/L [7]
Có thể chấn đoán sớm bénh DTD hon nữa bằng cách cho uống glucose
làm bộc lộ những trường hợp ĐTĐ nhẹ mà thử máu theo cách thông thường khong đủ tin cậy đề chân đoán Cách đó gọi là “Nghiệm pháp dung nap glucose dwong uống" (Oral glucose tolerance test - OGTT) [25], [41], [42], [173]
Nghiệm pháp này được thực hiện như sau:
- Điều kiện: ăn 3 ngày liền đủ lượng carbonhydrat (>200g/ngày), không dùng
thuôc làm tăng glucose máu, không bị stress
- Thực hiện: nhịn đói > 12 giờ, uống 75g glucose trong 250mL nước
(không nóng - không lạnh) Định lượng glucose máu sau 1, 2 giờ
- Đọc kết quả “Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống”:
Nếu glucose máu 2 giờ sau uống glucose > 11,1 mmol/L: chân đoán
DTD; néu glucose mau 2 giờ sau uống đường glucose > 7,8 mmol/L nhưng < 11,1 mmol/L: những người này được xếp loại rối loạn dung nap glucose (RLDNG) Người RLDNG không những có nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ sau này, mà còn tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch như tăng huyệt áp, nhồi
mau co tim, tai biến mạch não
Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các rối loạn dung nạp glucose mau theo xét nghiệm glucose máu lúc đói và OGTT với 75 g glucose uông [28], [37]
Rồi loạn ane nap glucose mau
(GT) hoặc Rồi loan glucose mau DID lic d6i (IFG)
Binh thường
XN glucose mau luc doi
<5,5 mmol/L XN glucose mau lic doi > 5,6 va
<7,0 mmol/L (IFG) XN glucose mau lic d6i >7,0 mmol/L
Glucose mau 2h sau
OGTT <7,8 mmol/L Glucose mau 2h sau OGTT 37,8
va <11,1 mmol/L (IGT) Glucose mau 2h sau OGTT 311,1
mmol/L, có triéu chimg cla DID va XN glucose mau bat ky >11,1 mmol/L
Trang 40Bảng 1.6: Trị số của glucose máu lúc đói [28], [37] Glucose máu lúc đói Tình trạng Từ 70 đến 99 mg/dL (3,9 - 5,5 mmol/L) Bình thường : ke R6i loan glucose máu lúc đói | Tu 100 dén 125 mg/dL (5,6 - 6,9 mmol/L) (tiền ĐTĐ) | > 126 mg/dL (7,0 mmol/L) ở 2 lần thử khác nhau ĐTĐ Bảng 1.7: Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) ~ (voi 75g glucose) [28], [37] Glucose mau Tinh trang 1h 2h
<7,8 mmol/L <6,7 mmol/L Dung nap glucose binh thuong
7,8 - <11.1 mmol/L 6,7 - 8,3 mmol/L RLDNG (tiền DTD)
>11,1 mmol/L >8,3 mmol/L DID
Bang 1.8: Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) chan đoán ĐTĐ thai nghén (với 100g giueose) [28], [37] Thời điểm XN Glucose máu = Lúc đói 95 mg/dL (5,3 mmol/L) 1 giờ sau uống glucose 180 mg/dL (10,0 mmol/L) 2 gid sau udng glucose 155 mg/dL (8,6 mmol/L)
3 giờ sau udng glucose 140 mg/dL (7,8 mmol/L) ÿ
* Nếu có từ 2 giá trị vượt hơn mức quạỷ định trở lên thì có thể chân đoán là ĐT) thai