BA chuyển dạ

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ KHOA ĐẺ I HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Thị Nguyệt Tuổi: 30 Giới: Nữ Nghề nghiệp: CN may Địa chỉ: Cẩm Xá, Mỹ Hào, Hưng Yên Liên lạc: Chồng: Trần Minh Long Tuổi: 32 Điện Thoại: 0165.386.459 Ngày vào viện: 7h ngày 30/5/2016 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Con so, 40 tuần, đau bụng cơn, nhầy hồng Tiền sử: Nội khoa: Chưa phát bệnh trước Ngoại khoa: Chưa phát bệnh trước Phụ khoa: • Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi • Chu kì kinh • Vịng kinh 31 ngày • Hành kinh ngày • Chưa phát bệnh phụ khoa • Sản khoa: Lấy chồng năm 28 tuổi, para 0000 Bệnh sử • Con so, thai 40 tuần, dự kiến sinh: 2/6/2016 ngày đầu kì kinh cuối • Quản lý thai nghén thường xun, thai phát triển bình thường Tăng 12 kg suốt thai kỳ • Cách vào viện 3h, sản phụ xuất đau bụng thành cơn, kéo dài 15-30s, cách giờ, đau tăng dần Kèm dịch nhày hồng, số lượng ít, khơng lẫn máu cục => vào viện Sản TW chẩn đoán: Chuyển • Hiện (sau vào viện 2h ): Khoảng phút/ cơn, 30s cường độ đau, co cứng tăng dần, không dịch, không máu 4 Khám • Toàn thân: - Chiều cao: 1m56 ; cân nặng: 62 Kg Da niêm mạc hồng Không phù Không xuất huyết da Mạch: 88 lần/ phút ; HA: 110/70 mmHg • Bộ phận: * Tim mạch: T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 88 l/p Khơng có tiếng tim bất thường * Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ bên • Sản khoa: • vú bình thường • Tử cung: hình trứng, trục dọc Cao TC: 32 cm VB: 90 cm UTTLT: 3100 g Ngôi đầu chúc, phải • 10p có cơn, 30s • Tim thai: ¼ rốn phải, nhịp 140 l/p, • Khám khung chậu ngồi bình thường • Khám âm hộ, tầng sinh môn: Âm hộ không viêm, tầng sinh mơn • Âm đạo: - Khơng có u tiền đạo - CTC mềm, hướng trung gian - CTC xóa hết, mở cm - Ối cịn, đầu ối dẹt - Ngôi đầu, độ chúc, độ lọt -2 - Chỉ số Bishop: điểm • Khung chậu bình thường * Các quan khác chưa phát bất thường 5 TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, tiền sử khỏe mạnh, vào viện so, 40 tuần, đau bụng cơn, nhầy hồng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện: • Hội chứng thiếu máu (-) • Khung chậu bình thường • CTC/VB: 32/90 cm ULTLT: 3100 g • 10p có cơn, 30s • CTC trung gian, mềm, xóa hết, mở 2cm, độ lọt -2 Chỉ số Bishop điểm • Tim thai: ổ rốn phải, tần số 140 l/p, • Ngơi đầu, phải, kiểu chưa rõ 6 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Chuyển dạ, so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia 7 CẬN LÂM SÀNG • Xét nghiệm: - CTM, nhóm máu, đơng máu, sinh hóa giới hạn bình thường - Siêu âm: + Trọng lượng thai 3200g + Các đường kính thai + Bánh rau + Nước ối - Monitoring: Tim thai : Nhịp 140 l/p, dao dộng 5-10 Cơn co TC: loại 2, tần số 2, kéo dài 30s, TL 15 mmHg 8.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chuyển dạ, so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia 9 TIÊN LƯỢNG Theo dõi đẻ thường đường âm đạo * Mẹ : - Thể trạng tốt - Không mắc bệnh mạn tính - Khung chậu bình thường mặt lâm sàng - Cơn co TC phù hợp với giai đoạn chuyển - Cổ TC mềm, vị trí trung gian - Xóa mở CTC giai đoạn Ia • Thai : - Trọng lượng khơng to - Tim thai bình thường - Ối cịn - Ngơi đầu 10 HƯỚNG XỬ TRÍ • Toàn trạng mẹ • Theo dõi chuyển dạ: + Monitoring : - Cơn co TC - Tim thai + Tiến triển thai : - Độ lọt - Xóa mở CTC  ... đoạn chuyển - Cổ TC mềm, vị trí trung gian - Xóa mở CTC giai đoạn Ia • Thai : - Trọng lượng khơng to - Tim thai bình thường - Ối cịn - Ngơi đầu 10 HƯỚNG XỬ TRÍ • Tồn trạng mẹ • Theo dõi chuyển dạ: ... l/p, dao dộng 5-10 Cơn co TC: loại 2, tần số 2, kéo dài 30s, TL 15 mmHg 8.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chuyển dạ, so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia 9 TIÊN LƯỢNG Theo dõi đẻ thường đường âm đạo * Mẹ : - Thể... điểm • Tim thai: ổ rốn phải, tần số 140 l/p, • Ngơi đầu, phải, kiểu chưa rõ 6 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Chuyển dạ, so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia 7 CẬN LÂM SÀNG • Xét nghiệm: - CTM, nhóm máu, đơng máu,