3 2 Lựa chọn kháng sin hở những bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm
3.2.4 Liều dùng các kháng sinh được sử dụng
3 kháng sinh được dùng đáng kể nhất là ceítriaxon, chloramphenicol và ceíotaxim. Hình ảnh liều dùng của 3 KS này được minh hoạ trong các hình dưới đây. Trong đó, các điểm biểu hiện liều dùng cụ thể của từng bệnh nhân (mg/ngày) theo cân nặng; các đường thẳng biểu thị mối quan hệ giữa liều dùng(mg/kg/ngày) và cân nặng (kg) theo khuyến cáo tại khoa Nhi. Nếu liều
dùng là một giá trị cố định, bệnh nhân dùng đúng liều khi điểm biểu diễn nằm trên đường thẳng biểu diễn liều dùng theo khuyên cáo. Trong trường hợp liều khuyên cáo là một khoảng, bệnh nhân dùng đúng liều khi điểm biểu diễn nằm trong mặt phẳng giới hạn bởi 2 đường thẳng biểu diễn giới hạn trên và dưới của liều dùng.
Cân nặng (kg)
Hinh 3.5.Biêu đô biêu thị mối quan hệ giữa cân nặng và liều dùng ceftriaxon
Ghi chú: Liêu được khuyên cáo của ceftriaxon trong phác đồ điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai là 50-ỉ00mg/kg/ngày [4],
4500 4000 3500 oi - = 3000 s 2500 c 2000 ■= 1500 ~ 1000 500 0 y=x*200 -Z : y=x*loo - 10 20 30 40 50 Cân nặng (kg)
Hình 3.6. Mối quan hệ giữa cân nặng và liều dùng của cefotaxim
Ghi chú: Liều được khuyến cáo của ceỷotaxim trong phác đồ điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai là I00-200mg/kg/ngày[4J
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 y=x*100 10 20 30 Cân nặng (kg) 40 50
Hình 3.7. Mối quan hệ giữa cân nặng và liều dùng của chloramphenicol
Ghi chú: Liều được khuyến cáo của chloramphenicol trong phác đồ điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai là I00mgỉkgỉngày[4J.
Bảng 3.8. Liều dùng kháng sinh của các bệnh nhân
Kháng sinh BN dùng đúng liều BN dùng chưa đúng liều Số lượng Tỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ % Ceftriaxon (n=43) 36 80,0 9 20,0 Cefotaxim (n =15) 10 66,7 5 33,3 Chloramphenicol (n =10) 4 36,3 7 63,4 Ampicillin (n =3) 3 100,0 0 Amikacin (n =1) 1 100,0 0 Gentamicin (n=3) 0 3 100,0 Ceftazidim (n=2) 0 2 100,0 Cefoperazon (n=l) 1 100,0 0 Nhân xét:
Trong những bệnh nhân sử dụng ceftriaxon, tỉ lệ được dùng liều theo đúng khuyến cáo là 80% (36 trong số 45 bệnh nhân). Tỉ lệ này với bệnh nhân sử dụng cefotaxim, chloramphenicol lần lượt là 66,7% và 36,3%- Tuy nhiên,
quy cách đóng ống tiêm với lượng KS lớn (Ig) không phù hợp với cách chia liều theo cân nặng cho trẻ em. Do vậy những trường hợp có liều dùng gần với liều được khuyên cáo có thể coi là hợp lí.
3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỔC.
3 KS gây TD KMM đều thuộc nhóm C3G (ceftriaxon, ceftazidim, và
cefoperazon). 8 trong số 51 bệnh nhân ( chiếm 15,7%) gặp TD KMM của kháng sinh. Đặc biệt có một bệnh nhân dị ứng với cả 3 KS ceftriaxon, cefotaxim và cefoperazon. Tất cả các TD KMM đều là dị ứng biểu hiện ngoài
da như nổi ban, mẩn ngứa,... Tuy nhiên, TD KMM hay gặp với tỉ lệ cao ở
những KS thuộc nhóm C3G như tiêu chảy (gặp trên 46% trẻ em khi sử dụng ceftriaxon [20]) đều không được ghi nhận ở bất kì trường hợp nào.
Bảng 3.9. Các tác dụng không mong muôn của kháng sinh Kháng sinh gây dị ứng Sô lượng bệnh án Tỷ lệ %
Ceftñaxon (n=45) 8 18,6
Cefotaxim (n=15) 1 6,7
Cefoperazon (n=l) 1 100,0
Nhân xét:
17,8% bệnh nhân dị ứng khi dùng ceftriaxon. Đây là tỉ lệ khá cao. Vì ceftriaxon được ưu tiên sử dụng trong điều trị VMNM ở trẻ em, nên cần theo dõi chặt chẽ phản ứng của bệnh nhân khi dùng KS này.
Cách xử trí của tất cả các trường hợp đều là dừng sử dụng thuốc gây TD KMM và thay thuốc. Sau khi xử trí, các biểu hiện dị ứng đều giảm hoặc hết, không có trưcỉng hợp nào gây nguy hiểm.
3.4. ĐỘ DÀI ĐỢT ĐIỂU TRỊ KHÁNG SINH
Bảng 3.10. Độ dài đợt điều trị kháng sinh Độ dài đợt điều
trị
Sô bệnh nhân Tỉ lê %
(n=51)
< 7 ngày
2 3,9
7-14 ngày
13 25,5
14-21 ngày
21 41,2
>21 ngày
15 29,4
Nhân xét:
Theo khuyến cáo, độ dài đợt điều trị VMNM phải tuỳ thuộc vào tiến
triển của từng bệnh nhân. Tuy nhiên thường thì VMNM do N.meningitidis
điều trị bằng KS trong khoảng 7-10 ngày, còn VMNM do các tác nhân khác là
từ 2-3 tuần [2]. Số ngày điều trị trung bình của các bệnh nhân là 16,63 ± 8,12
ngày.
2 bệnh nhân có ngày điều trị KS < 7 ngày, số ngày điều trị ngắn nhất là 5 ngày. Trong đó 1 bệnh nhân điều trị đỡ tại bệnh viện Bạch Mai, được chuyển viện khác điều trị tiếp; một bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên nên đã có một khoảng thời gian điều trị KS ở tuyến dưới.
29,4% số bệnh nhân có số ngày điều trị dài hơn 21 ngày, ngày điều trị dài nhất là 45 ngày. Đây thường là những trường hợp bệnh nặng, quá trình điều trị kéo dài do hầu hết kết quả nuôi cấy VK âm tính, việc điều trị hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm.
3.5. HIỆU QUẢ ĐIỂU TRỊ
Bảng 3.11. Hiệu quả điều trị của kháng sinh
Hiệu quả điều trị
Khỏi Đỡ, ổn định Không khỏi
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Bệnh nhân đã CĐ VMNM (n =12) 9 75 1 8,3 2 16,7 Bệnh nhân chưa có CĐ VMNM (n =39) 32 82,1 3 7,7 4 10,2 Tính chung (n=51) 41 80,4 4 7,8 6 11,8 ^ =0,382; p =0,826 90 80 70 60 50 <4í- 40 H 30 20 10 0 I B N đ ã C Đ V M N M lúc nhập viện IBN chưa có CĐ VMNM lúc nhập viên
Khỏi Đỡ, ổn định Không khỏi
Hiệu quả điều trị
Hình3.8. Hiệu quả điều trị giữa các nhóm bệnh nhân
Nhân xét:
Tổng số bệnh nhân khỏi và đỡ là 88,2%. 6 bệnh nhân (chiếm 11,8%) không đỡ, tình trạng khi ra viện thường của các bệnh nhân này thường rất nặng, có các biểu hiện hôn mê, co giật, sốt cao, suy hô hấp. So với các nghiên
cứu trước đây [19],[24], tỉ lệ tử vong của bệnh khoảng từ 5-10%. Tỉ lệ này ở trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đối cao (11,8%).
Có thể thấy tỉ lệ điều trị khỏi bệnh của nhóm bệnh nhân chưa chẩn đoán
VMNM cao hơn nhóm bệnh nhân bị VMNM ở tuyến dưới chuyển lên. Tỉ lệ
không khỏi của nhóm bệnh nhân chưa chẩn đoán VMNM lúc nhập viện thấp hơn so với nhóm bệnh nhân đã chẩn đoán VMNM lúc nhập viện. Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
4.1 KẾT LUẬN.
> SỐ trẻ nam mắc bệnh là 80,4 %. 62,7% số trẻ mắc bệnh lớn hơn 3 tuổi. > 58,1% bệnh nhân đã dùng KS trước lúc nhập viện, trong đó có 30,2%
trẻ đã dùng KS trước khi được chẩn đoán VMNM tại Bạch Mai.
> Kết quả phân lập vi khuẩn từ DNT rất thấp, chỉ chiếm 5,9% (3/51), tỉ lệ không phân lập được vi khuẩn từ DNT là 94,1%.
> Có 8 loại KS thuộc 4 phân nhóm được sử dụng trong điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, đó là: Ampicillin, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon, gentamicin, amikacin, chloramphenicol. Trong đó ceftriaxon được sử dụng nhiều nhất (43/51 bệnh nhân sử dụng). > 3 9 bệnh nhân chưa được chẩn đoán VMNM lúc nhập viện. Lựa chọn KS
ban đầu ở những bệnh nhân này là; ceftriaxon+ampicillin+gentamicin; ceftriaxon, chloramphenicol, và cefotaxim. Trong đó ceftriaxon được dùng với tần suất lớn nhất (32/39 bệnh nhân sử dụng).
> Phác đồ KS sau khi có kết quả xét nghiệm:
- Có 02 bệnh nhân tìm thấy VK trong DNT đồng thời làm được kết
quả KSĐ. Việc lựa chọn KS để điều trị tiếp theo dựa vào kết quả
KSĐ và cả 02 bệnh nhân đều khỏi bệnh.
- Với 37 bệnh nhân còn lại, có 10 bệnh nhân phải đổi phác đồ điều trị. Các đổi thuốc chủ yếu là từ ceftriaxon sang cefotaxim. Kết quả điều trị ở 10 bệnh nhân này có 01 bệnh nhân không đỡ, 01 bệnh nhân đỡ, 08 bệnh nhân khỏi.
y Có 12 bệnh nhân đã có chẩn đoán VMNM lúc nhập viện. Lựa chọn KS lúc đầu nhập viện là: 07 bệnh nhân sử dụng ceftriaxon, 04 bệnh nhân sử dụng chloramphenicol và 01 bệnh nhân dùng cefotaxim. Ceftriaxon vẫn
là KS được ưu tiên sử dụng. Trong quá trình điều trị, có 05 bệnh nhân phải đổi phác đồ.
> Liều dùng: Trong những bệnh nhân sử dụng ceítriaxon, tỉ lệ được dùng liều theo đúng khuyến cáo là 80%. Tỉ lệ này với bệnh nhân sử dụng ceíotaxim, chloramphenicol lần lượt là 66,7% và 36,3%-
> Có 08 trường hợp (chiếm 15,7%) gặp TD KMM của KS. TD KMM được ghi nhận đều là dị ứng. 3 KS gây TD KMM này đều thuộc C3G, nhiều nhất là ceítriaxon (chiếml7,8%số bệnh nhân dùng ceítriaxon) > Độ dài đợt điều trị trung bình của các bệnh nhân là 16,63 ± 8,12 ngày. > Hiệu quả điều trị chung khi ra viện là: khỏi và ổn định 88,2%, không đỡ
11,8%. Sự khác nhau trong hiệu quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân chưa có chẩn đoán VMNM lúc nhập viện và có chẩn đoán VMNM lúc nhập viện không có ý nghĩa thống kê.
4.2 ĐỂ XUẤT
> Tiến hành những xét nghiêm và theo dõi chức năng của các cơ quan để hiệu chỉnh liều cho những bệnh nhân có bệnh mắc kèm .
> Có những xét nghiệm tiến cứu trong thời gian dài để đánh giá và tìm ra phác đồ có hiệu quả nhất.
> Nên đánh giá hiệu quả điều trị bằng DNT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Phạm Nhật An (2003), “Viêm màng não nhiểm khuẩn”, Bài giảng nhi
khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 274-289.
2. Phạm Nhật An, Võ Văn Nhân (2001), "Đánh giá hiệu quả điều trị hai phác đồ kháng sinh điều trị viêm màng não mủ ở trẻ bú mẹ tại viện nhi Trung
ương, Y học thực hành, tr 9-11.
3. Bộ Y tế (2005), “Phụ lục 4: Liều dùng của một số kháng sinh”, Tài liệu tập
huấn cán bộ sử dụng thuốc hợp lí trong điều trị tr 191-236
4. Nguyễn Tiến Dũng (2004) “Phác đồ điều trị viêm màng não mủ”, Phác đồ
điêu trị, Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Tr 19-20
5. Bùi Đại, Nguyễn Văn Ân (1994), “Nhiễm khuẩn do màng não cầu”, Bách
khoa thư bệnh học 2. Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, trang 195-200.
6. Nguyên Thị Đại Phong (2003), Đánh giá việc lựa chọn và sử dụng kháng
sinh trong điều trị viêm phổi mắc ở cộng đồng tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, trường Đại học Dược Hà Nội tr
18-23.
7. Bộ Y tế (2002), Dược Thư quốc gia Việt Nam.
8. Lê Nam Trà (1997), “Viêm màng não mủ”, cẩm nang điều trị nhi khoa,
Nhà xuất bản Y học, tr 292-297.
9. Chu Văn Tường, Nguyễn Công Khanh, Trần Quỵ, Lê Nam Trà, Cao Quốc
Việt (2002), “Viêm màng não mủ”, Cấp cứu Nhi khoa, Nhà xuất bản Y
học, tr 185-193.
10. Đào Thị Vui (2004), “Kháng sinh”, Dược lý học tập 2, Bộ môn Dược lý
11. David c. Waaner, George H. Me Craken JR (1999), Các nguyên lí bệnh ^ học nội khoa Harrison, tập 2, Lê Đăng Hà dịch, Nhà xuất bản Y học.
TÀr LIỆU t iế n g a n h.
12. Alison A. Bartfield (2000), “Bacterial meningitis”, Primary care update
fo r OB/GYNS, vol 7, issue 2 , pp 49-54.
13. William E. Bell (1985), “Current therapy of acute bacterial meningitis in
children: Part I”, Pediat Neurol, vol 1, pp 5-11
14. William E. Bell (1985), “Cuưent therapy of acute bacterial meningitis in
children: Part II”, Pediat Neurol, vol 2, pp 501-512
15. Wiliam A. Bomadio (1996), “Adjuntive dexamethason therapy for
pediatric bacterial meningitis”, The journal o f Emergency Medicine vol
14, pp 165-172.
16. British Medical Association (March 2005), “Infection”, British National
Formulary 49, pp 263-303.
17. John F. Flaherty (1998), “Meningitis”, Applied therapeutics: The clinical
use o f drugs. Applied Therapeutic, Inc. Vancouver, WA, pp 56.1 - 56.18
18. J. w . Gray (1999), “Infective meningitis”, Clinical Pharmacy, 2"^' edition
Churchchill Living Stone, pp 525-538.
19. Jane L. Miller; Elaine K. Snow, B.s and Olin H.Weish (2002)
“Antibiotics”, AHFS- Dug information-USA. American Society of Health-
System Pharmacist, pp 65-481.
20. Lawerence G. Oliver and Ann L. Harwood-Nuss (1993) “ Bacterial
meningitis in infants and children: A review”, The journal o f Emergency
Medicine, vol 11, pp 555-564.
21. Gary D. Overturf (1991), “Antibiotics treatment of community acquired
bacterial meningitis”. Transactions o f the Royal Society o f Tropical
22. Melissa L. Peter (2003) “Suspected meningitis in the emergency
department: diagnosis and management”, Clin Fed Emerg Med, V O Ỉ 4 pp
186-194.
23. Constance M. Pfeiffer and Lisa.M. Avery (1998). “Meningitis”. Text book
o f Therapeutics, Drug and diseases management, 1 * Edition, pp 1504- 1513.
24. Steven G. Rothrock, Joseph Wren (1992), “ Pediatric bacterial
meningitidis : Is prior antibiotic therapy associated with an altered clinical
presentation?”, Annals o f Emergency Medicine, vol 21.2 pp 146-152
25.Xavier Saez-Llorens, George H. McCracken (2003), “Bacterial meningitis
Thông tin bênh nhân
Số thứ tự: Họ và tên: Ngày vào viện: Tuổi: Chẩn đoán: Bệnh mắc kèm: Tình trạng ra viện: Khỏi: Đỡ: Bênh sử Triệu chứng:
PHỤ LỤC: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
SỐ bệnh án: Địa chỉ: Ngày ra viện: Giới tính:
On định: Không đỡ
Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đến khi nhập viện (ngày):
Điều trị kháng sinh trước khi nhập viện: Co:
Loại kháng sinh:
Số ngày điều trị kháng sinh: Định hướng ban đầu lúc vào viện:
Chết: Không: Cân nặng: Chuyển viện: Xét nghiêm Máu; Creatin: DNT:(Bảng ở trang sau)
ll ũlIẵCl
Ngày xét nghiệm
11 X
Creatin Áp lực Protein Glucose Tế bào CRP Clo Kq nuôi cấy
Đ iêu t S l'l
rỉ k h án s sinti:
Tên thuốc, hàm lượng Liều, đường dùng Thời gian dùng Ghi chú
