4.3.1. Các thuốc điều trịĐTĐ typ 2 có tại bệnh viện
Danh mục thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ typ 2 dạng uống của bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh mua theo kết quả đấu thầu
trong năm 2010 có 3 nhóm thuốc là Biguanid (Metformin), Sulfonylurea (Gliclazid, Glimepirid) và Thiazolidinedion (Pioglitazon).
4.3.2. Các phác đồđiều trị ĐTĐ type 2
- Trong mẫu nghiên cứu có 07 phác đồ được áp dụng điều trị, có các phác đồ đơn trị liệu và có những phác đồ đa trị liệu phối hợp 2 nhóm thuốc hoặc 3 nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau nhằm phát huy hiệp đồng tác dụng của các thuốc.
- Phác đồ đơn trị liệu thường được sử dụng cho nhóm bệnh nhân có chỉ số glucose máu ban đầu thấp. Phác đồ phối hợp áp dụng cho các bệnh nhân có glucose máu cao. Điều này là phù hợp với các khuyến cáo về chỉđịnh phối hợp thuốc ĐTĐ dạng uống. Tuy nhiên chúng tôi cũng suy nghĩ rằng việc chỉ định thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ có chỉ số đường huyết cao mới được phát hiện nên bắt đầu bằng đơn trị liệu hoặc các phối hợp thuốc đơn giản, theo dõi chặt chẽ mức độ kiểm soát đường huyết để thay đổi và lựa chọn phác đồ sử dụng có hiệu quả, hợp lý và tiết kiệm nhất cho nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi không có thông tin để phân biệt bệnh nhân mới đến khám lần đầu hay đã điều trị ĐTĐ trước đó nên không thể đánh giá tính hợp lý trong chỉđịnh các phác đồđiều trị cho nhóm bệnh nhân có chỉ số đường huyết cao.
- Trong mẫu nghiên cứu phác đồ đa trị liệu được sử dụng nhiều hơn phác đồ đơn trị liệu. Trong các phác đồ đơn trị liệu, Glyclazid là thuốc được sử dụng nhiều nhất với 68 bệnh nhân. Phác đồ đa trị liệu được sử dụng nhiều nhất là Glyclazid + Metformin, điều này chứng tỏ glyclazid vẫn là một thuốc cơ bản, thông dụng nhất và là thuốc nền tảng trong phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống.
- Phác đồ phối hợp ba loại thuốc uống (Gliclazid + Metformin + Pioglitazon), (Glimperid + Metformin + Pioglitazon) cũng được ứng dụng nhiều trong điều trị. Cơ chế tác dụng của từng loại thuốc bổ sung cho nhau giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn. Việc sử dụng phác đồ phối hợp này nhằm hạn chế sử dụng insulin, giảm bớt khó khăn về cách sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Tuy vậy
việc sử dụng nhiều loại thuốc sẽ nảy sinh vấn đề thích ứng, tuân thủ điều trị do số lượng thuốc nhiều và việc tương tác với thuốc điều trị các bệnh khác.
Chỉ số kê đơn sử dụng thuốc trung bình trong một đợt điều trị ngoại trú của mỗi bệnh nhân (3,69 ± 0,86). Số lượng thuốc trung bình trong đơn cao hơn khuyến cáo của Bộ y tế (1,5 thuốc/đơn). Số thuốc sử dụng nhiều nhất là 07 loại và ít nhất là 02 loại, sự chênh lệch thể hiện mức độ của bệnh chính cùng với mức độ các bệnh mắc kèm của bệnh nhân ĐTĐ type 2. Người ĐTĐ ngoài việc dùng thuốc trịĐTĐ còn sử dụng thuốc điều trị các bệnh mắc kèm và đề phòng biến chứng nên thường số lượng thuốc trong một đơn là rất cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số (3,69 ± 0,86) thuốc/đơn là ở mức chấp nhận được.
4.3.3. Liều lượng các thuốc sử dụng điều trịĐTĐ typ 2
Liều thuốc được thay đổi qua các tháng điều trị, có những trường hợp tăng liều nhưng cũng có những trường hợp giảm liều, tùy thuộc vào kết quả chỉ số đường huyết của bệnh nhân sau từng tháng điều trị. Liều dùng thường được sử dụng của các thuốc là: Metformin 1000mg/ngày, Gliclazid 60mg/ngày, Glimepirid 4mg/ngày, Pioglitazon 60mg/ngày.
4.3.4. Chi phí thuốc điều trị.
4.3.4.1. Chi phí mua thuốc trong điều trị
Trong chi phí mua thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống chiếm khoảng 10,59%- 11,72%. Đây là một tỷ lệ không nhỏ. Điều này chứng tỏ trong cơ cấu mô hình bệnh tật tại Thành phố Hà Tĩnh, bệnh ĐTĐ đang chiếm một tỷ lệ lớn. Qua kết quả so sánh tỷ lệ chi phí tiền mua thuốc ĐTĐ dạng uống qua 6 tháng cuối năm 2010, 6 tháng đầu năm và 6 tháng cuối năm 2011 cho thấy tỷ trọng tiền thuốc điều trịĐTĐ trong Bệnh viện tăng dần, điều này cho thấy ĐTĐ đang dần trở nên phổ biến và người ĐTĐ đang được phát hiện, theo dõi, điều trị nhiều hơn.
4.3.4.2. Chi phí đơn thuốc điều trịĐTĐ typ 2
Bệnh ĐTĐ phải điều trị liên tục đến suốt đời nên rất tốn kém cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Việc đánh giá hiệu quả điều trị không chỉ giúp cho
việc lựa chọn thuốc tối ưu hợp lý mà còn giảm chi phí tới mức thấp nhất có thể được.
Mặt khác bệnh ĐTĐ typ 2 thường có các bệnh mắc kèm, các biến chứng nên chí phí điều trị không chỉ dừng lại ở nhóm thuốc kiểm soát glucose máu mà còn phải chi phí thêm cho các nhóm thuốc đặc trị, bổ trợ khác đi kèm theo trong quá trình điều trị.
Chi phí tiền thuốc một đợt điều trị 30 ngày cho một bệnh nhân ĐTĐ trung bình là (540.850 ± 144.759) VNĐ trong đó chi phí tiền thuốc trực tiếp điều trị bệnh ĐTĐ là (180.745 ± 15.752) đồng, chiếm khoảng 51,52% tổng số tiền thuốc trong đơn. Điều này chứng tỏ khoảng 48,48% chi phí tiền thuốc là các thuốc điều trị các bệnh đi kèm và các thuốc dự phòng biến chứng.
4.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
Bệnh ĐTĐ là bệnh đa yếu tố, cho nên vấn đề điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 là phải điều trị toàn diện, kiểm soát đa yếu tố bao gồm Glucose, HbA1C, huyết áp, lipid máu, chỉ số BMI. Mức độ kiểm soát các chỉ số này liên quan đến nhiều biện pháp và yếu tố chủ quan, khách quan, bác sĩđiều trị và bệnh nhân.
4.4.1. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu sau điều trị
* Sự thay đổi nồng độ glucose máu qua các tháng
Chỉ số glucose máu luôn là vấn đề quan tâm hàng đầu của bác sĩ điều trị, bởi vậy vấn đề quan trọng là hiệu quả sử dụng thuốc để đưa glucose máu về mức kiểm soát tốt, chấp nhận cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Sau ba tháng điều trị nồng độ glucose máu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã giảm từ (9,09 ± 3,15) mmol/L ở thời điểm ban đầu xuống (6,85 ± 1,92) mmol/L, tương ứng với mức giảm (2,24 ± 2,82) mmol/L. Tuy nhiên sự giảm có khác nhau qua từng tháng. Tháng thứ nhất nồng độ glucose máu từ (9,09 ± 3,15) mmol/L giảm xuống (7,85 ± 2,33) mmol/L chiếm tỷ lệ 55,4% mức giảm chung cả ba tháng, tháng thứ 2 nồng độ glucose máu từ (7,85 ± 2,33) mmol/L giảm xuống (7,20 ± 2,04) mmol/L tương ứng với 29,02% mức giảm chung cả ba tháng, tháng thứ 3 nồng độ glucose máu từ (7,20 ± 2,04)
mmol/L giảm xuống (6,85 ± 1,92) mmol/L chiếm tỷ lệ 15,58% mức giảm chung cả ba tháng. Như vậy trong các tháng điều trị nồng độ glucose máu có giảm trong đó nồng độ Glucose máu giảm nhiều nhất là sau tháng điều trị thứ nhất, giảm dần sau tháng điều trị thứ 2 và thứ 3. Điều này làm cho chúng tôi suy nghĩđến hiện tượng “quen thuốc” trong điều trịĐTĐ.
* Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu qua các tháng
Để đánh giá mức độ hiệu quả của việc giảm nồng độ glucose máu qua các tháng điều trị, ngoài việc đánh giá sự giảm nồng độ glucose máu trung bình thì việc quan trọng hơn nữa là đánh giá tỷ lệ số bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu ở các mức tốt, chấp nhận và kém.
Thời điểm bắt đầu điều trị số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt 27 (13,5%), chấp nhận 23 (11,5%), mức kém 150 (75,0%).
Sau một tháng điều trị mức giảm nồng độ trung bình glucose máu (1,24 ± 2,23) mmol/L, số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt 46 (23,0%), chấp nhận 44 (22,0%), mức kém 110 (55,0%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sau hai tháng điều trị mức giảm nồng độ trung bình glucose máu (1,89 ± 2,56) mmol/L, số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt 70 (35,0%), chấp nhận 54 (27,0%), mức kém 76 (38,0%).
Sau ba tháng điều trị mức giảm nồng độ trung bình glucose máu (2,24 ± 2,82) mmol/L số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt 95 (47,5%), chấp nhận 39 (18,5%), mức kém 66 (33,0%).
Như vậy trong thời gian ba tháng số bệnh nhân có mức độ kiểm soát glucose máu tốt tăng từ 27 lên 95 (tăng 34,0%), chấp nhận tăng từ 23 lên 39 (tăng 7,0%) và kém giảm từ dần qua các tháng điều trị từ 150 xuống 66 (giảm 42,0%), mức giảm có ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu về sự thay đổi chỉ số và mức độ kiểm soát glucose máu đã chứng minh được hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh.
* Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu qua các phác đồđiều trị
Phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu khá đa dạng, dựa vào mức glucose máu ban đầu của bệnh nhân để áp dụng các phác đồ khác nhau. Các phác đồ một thuốc sử dụng cho các bệnh nhân có mức đường huyết ban đầu thấp. Các phác đồ phối hợp sử dụng cho các bệnh nhân có mức đường huyết ban đầu cao. Kết quả nghiên cứu sau 3 tháng điều trị hiệu quả của các phác đồ như sau:
Phác đồ Metformin dùng đơn độc được áp dụng cho 05 bệnh nhân có mức đường huyết ban đầu thấp (7.01 ± 1,29) mmol/L. Tuy sau 3 tháng điều trị nồng độ đường huyết của nhóm này giảm xuống (5,52 ± 0,56)mmol/L với mức chênh lệch là (1,49 ± 2,32) mmol/L có ý nghĩa thống kê (P<0.05) nhưng nồng độ glucose máu trong các tháng giảm thấp và không có ý nghĩa thống kê trong 2 tháng đầu điều trị.
Phác đồ Gliclazid dùng đơn độc, được sử dụng cho 68 bệnh nhân có mức đường huyết ban đầu là (7,67 ± 2,19) mmol/L. Thuốc làm hạ glucose máu ổn định qua các tháng. Sau 3 tháng điều trị nồng độ glucose máu còn (6,21 ± 1,30) mmol/L chênh lệch (1,46 ± 2,17) mmol/L, có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).
Phác đồ 1 thuốc Glimepirid được áp dụng điều trị cho 09 bệnh nhân có đường huyết ban đầu là (9,59 ± 4,10) mmol/L. Thuốc có tác dụng hạ đường huyết tốt, ổn định với mức giảm cao nhất trong các phác đồ điều trị (3.99 ± 4,09) mmol/L. Sau 3 tháng điều trị chỉ số đường huyết của nhóm bệnh nhân này là (5,6 ± 0,91) mmol/L.
Như vậy trong 3 phác đồ đơn trị liệu, Glimepirid có hiệu quả điều trị tốt hơn cả, Glyclazid hạ đường huyết ổn định nhưng tỷ lệ hạ không nhiều còn tác dụng hạđường huyết của Metformin thấp và không ổn định.
Phác đồ Glyclazid +Metformin, đây là dạng phối hợp thường gặp nhất với 70 bệnh nhân trong mẫu được áp dụng phác đồ này. Glucose máu của bệnh nhân trong nhóm giảm từ (9,46 ± 2,80) mmol/L xuống (6,97 ± 2,12) mmol/L.
Glucose máu giảm đều qua các tháng, sau 3 tháng điều trị mức giảm là (2,49 ± 2,40) mmol/L.
Phác đồ Glimepirid +Metformin được áp dụng cho 12 bệnh nhân có mức glucose máu ban đầu là (9,73 ± 3,41) mmol/L. Kết quả sau 3 tháng nồng độ glucose của nhóm này xuống mức (7,04 ± 1.31) mmol/L với mức chênh lệch là (2,69 ± 3,32) mmol/L. Tuy vậy mức giảm qua các tháng không ổn định, thậm chí sau 2 tháng điều trị chỉ số đường huyết lại tăng hơn so với thời điểm sau tháng điều trị thứ nhất và ngang bằng thời điểm bắt đầu điều trị.
Phác đồ 3 thuốc Glyclazid +Metformin +Pioglitazon được sử dụng điều trị cho những bệnh nhân có mức đường huyết ban đầu cao (10,37 ± 3,71) mmol/L. Phác đồ tỏ ra có tác dụng hạ đường huyết tốt sau tháng thứ nhất và tháng thứ 2 nhưng đến tháng thứ 3 đường huyết có dấu hiệu tăng trở lại. Mặc dù qua 3 tháng điều trị nồng độ glucose máu giảm xuống (2,53 ± 3,87) mmol/L, có ý nghĩa thống kê (P< 0.05) nhưng (7,84 ± 1,99) mmol/L vẫn nằm trong giới hạn cao của chẩn đoán ĐTĐ.
Phác đồ điều trị Glimepirid +Metformin +Pioglitazon, có 10 bệnh nhân trong mẫu được áp dụng phác đồ điều trị này. Mức đường huyết ban đầu của nhóm này rất cao, cao nhất trong mẫu nghiên cứu là (12,66 ± 4,01) mmol/L. Phác đồ có tác dụng hạ glucose máu khá mạnh với mức hạ sau 3 tháng nghiên cứu là (3,98 ± 3,51) mmol/L. Tuy vậy mức hạ đường huyết sau tháng điều trị thứ nhất là tốt nhất (3,07 ± 2,78) mmol/L và giảm dần qua các tháng điều trị tiếp theo. Kết quả sau 3 tháng điều trị, nồng độ glucose máu vẫn ở mức cao (8,68 ± 2,25) mmol/L.
Qua đánh giá 2 phác đồ phối hợp 3 thuốc (Glyclazid +Metformin +Pioglitazon) và (Glimepirid +Metformin +Pioglitazon) trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có những đặc điểm chung như sau: Phác đồ phối hợp được sử dụng cho nhóm bệnh nhân có mức đường huyết cao. Phác đồ điều trị cho hiệu quả hạ đường huyết mạnh nhất trong tháng đầu và giảm dần qua các tháng điều trị tiếp theo. Điều này làm chúng tôi suy nghĩ đến khả năng “kháng thuốc”
nhanh ở những bệnh nhân ĐTĐ lâu năm và có mức đường huyết cao. Vì thếđối với nhóm bệnh nhân này khả năng kiểm soát được đường huyết là rất khó khăn, đòi hỏi một sự theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị và Bác sỹ nên suy nghĩ đến phương án thay đổi thuốc từ dạng uống sang sử dụng thuốc tiêm insulin.
Kết quả thống kê cho thấy hiệu quả hạ đường huyết của các phác đồ là khác nhau. Các phác đồ phối hợp thuốc tỏ ra có tác dụng hạ đường huyết tốt hơn phác đồ dùng đơn độc. Tuy vậy chỉ số đường huyết của nhóm bệnh nhân sử dụng các phác đồ này vẫn chưa kiểm soát được. Nguyên nhân có thể là do các phác đồ phối hợp thường được áp dụng cho các bệnh nhân đã mắc ĐTĐ lâu năm và có chỉ sốđường huyết cao.
Mức giảm glucose máu của các phác đồ trong mẫu nghiên cứu sau 3 tháng điều trị được sắp xếp như sau: PĐ3 > PĐ7 >PĐ5> PĐ6 > PĐ4 > PĐ1 > PĐ2. Tuy nhiên do tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các phác đồ trong mẫu là không ngang nhau, có phác đồ áp dụng cho quá ít bệnh nhân (05 bệnh nhân) nên chúng tôi chỉ so sánh và kết luận hiệu quả của từng phác đồ sau 03 tháng điều trị mà chưa đủ cơ sở để so sánh hiệu quả kiểm soát glucose máu của phác đồ này so với phác đồ kia.
4.4.2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát các bệnh mắc kèm
4.4.2.1. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid
Thông qua việc trung bình các chỉ số Cholsesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C đều giảm và HDL-C tăng sau ba tháng điều trị và đều nằm trong giới hạn chấp nhận của bệnh nhân ĐTĐ, chứng tỏ phác đồ điều trị rối loạn lipid máu đã có hiệu quả. Tuy nhiên chỉ có sự giảm Cholesterol toàn phần và tăng HDL-C là có ý nghĩa thống kê (P<0.05), còn việc giảm chỉ số Triglycerid và LDL-C không có ý nghĩa thống kê, vẫn còn 21,5% bệnh nhân chưa kiểm soát được cholesterol máu và 17,0% chưa kiểm soát được nồng độ triglycerid.
Các thuốc ĐTĐ dạng uống đa phần đều chuyển hóa qua gan và thải trừ qua thận vì thế ngoài biến chứng do ĐTĐ chức năng gan thận còn bịảnh hưởng không nhỏ của các thuốc điều trị.
Sau 3 tháng điều trị, các chỉ số ASAT, ALAT, ure, creatinin đều có giá trị trung bình nằm trong mức bình thường. Trừ chỉ số ALAT là giảm, còn các chỉ số ASAT, ure, creatinin đều tăng. Tuy mức tăng giảm này không có ý nghĩa thống kê nhưng cũng cho chúng ta có những lo ngại về sự ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ, cũng như tác dụng không muốn của các thuốc ĐTĐ dạng uống lên chức năng gan, thận của bệnh nhân.
Hiện nay trong quá trình điều trị nhằm cải thiện và giảm sự ảnh hưởng của bệnh lên chức năng gan thận, ngoài thuốc ĐTĐ bệnh nhân còn được chỉ định các thuốc hổ trợ như Arginin, Diệp hạ châu, Boganic…
4.4.2.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp
Sau thời gian ba tháng điều trị việc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tốt hơn, số bệnh nhân có chỉ số huyết áp ở mức bình thường và nguy cơ đều tăng hơn, bệnh nhân tăng huyết áp giảm đi so với ban đầu. Điều đó chứng tỏ vấn đề kiểm soát huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ đã được quan tâm đúng mức. Tuy vậy