Đề tài đƣợc nghiên cứu dựa trên phƣơng pháp mô tả hồi cứu: hồi cứu các đơn thuốc ngoại trú có BHYT từ ngày 3/1/2014- 31/12/2014 tại phòng lƣu trữ đơn ngoại trú BVNTTW.
Hình 2.1.Thiết kế nghiên cứu. Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2014
Phân tích việc thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh
viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2014
Phân tích tính hợp lý của đơn thuốc và chi phí đơn thuốc thông qua một số các chỉ số về sử dụng thuốc
tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2014
Chỉ số phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc
ngoại trú
Chỉ số phân tích tính hợp lý của đơn
thuốc
Chỉ số phân tích chi phí của đơn
thuốc Mô tả hồi cứu đơn thuốc ngoại trú có BHYT
tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2014
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và kĩ thuật lấy mẫu.
Xác định cỡ mẫu.
Số lƣợng mẫu đƣợc tính theo công thức tính cỡ mẫu sau: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho 1 tỷ lệ:
Trong đó:
- n: số đơn thuốc cần nghiên cứu.
- Z: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%, Z= 1,96.
- p = tỷ lệ ƣớc tính tỷ lệ đơn thuốc kê phù hợp với quy định của Bộ Y tế. Lựa chọn p = 0,5.
- d: Khoảng sai lệch chấp nhận đƣợc so với thực tế cộng đồng. Chọn d = 0,05. Số đơn thuốc cần nghiên cứu là: n=384 đơn thuốc.
Trên thực tế, nghiên cứu lấy 400 đơn thuốc điều trị ngoại trú có BHYT năm 2014 của bệnh nhân tại phòng cấp phát ngoại trú của bệnh viện.
Kỹ thuật lấy mẫu.
- Đề tài tiến hành thu thập 400 đơn thuốc ngoại trú có BHYT năm 2014 bằng phƣơng pháp chọn mẫu hệ thống nhƣ sau:
Gọi tổng số đơn bảo hiểm ngoại trú năm 2014 là N, xác định khoảng cách mẫu k, k =N/400. Để xác định đơn vị quần thể của mẫu, trong khoảng từ 1 đến k, dùng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn chọn ra một số ngẫu nhiên g. Các đơn vị quần thể đƣợc chọn vào mẫu là những cá thể có số thứ tự lần lƣợt là g; (g + 1k); (g + 2k); ….;g + (n – 1)k.
Theo số liệu lƣu tại phần mềm kê đơn thuốc BHYT, tổng số đơn BHYT ngoại trú năm 2014 là 100.807 đơn. Từ đó, tính đƣợc k = 100.807/400 = 252. Chọn ngẫu nhiên đơn thuốc đầu tiên trong khoảng từ 1 đến 252, sử dụng bảng số ngẫu nhiên,chọn một số ngẫu nhiên trên bảng là số 02368, bắt đầu từvị trí này, theo chiều từ trên xuống dƣới, từ trái qua phải chọn ra 1 số có 3 chữ số nằm trong khoảng 001 đến 252, ta chọn
2 2 2 / 1 * (1 ) d p p Z n
đƣợc số 011. Vậy đơn thuốc đầu tiên có số 11. Chọn các đơn tiếp có số thứ tự bằng số thứ tự của đơn trƣớc cộng 252 cho tới khi đủ 400 thì dừng lại.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu.
Thu thập thông tin từ 400 đơn thuốc ngoại trú có BHYT đã chọn bao gồm:
- Ngày kê đơn, họ tên bệnh nhân, địa chỉ bệnh nhân, họ tên bác sỹ kê đơn, số ngày điều trị, các nội dung liên quan đến thủ tục hành chính khác nhƣ đánh số khoản, ghi diễn biến bệnh, gạch chéo phần đơn còn trống, kê vào sổ điều trị mạn tính.
- Chẩn đoán bệnh, tên thuốc đƣợc kê, số lƣợng thuốc, hàm lƣợng, liều dùng, thời điểm dùng, đƣờng dùng.
- Phân loại thuốc đƣợc kê trong đơn: thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất, thuốc nội, thuốc ngoại, thuốc nội tiết bao gồm thuốc điều trị đái tháo đƣờng, thuốc tuyến giáp và thuốc nội tiết khác, thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu, thuốc nằm ngoài danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện, thuốc thuộc phân hạng AN.
- Tên thuốc, đơn vị, đơn giá, số lƣợng thuốc.
Các thông tin đƣợc điền vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1).
Thu nhập và hồi cứu các số liệu thông qua tài liệu có sẵn:
- DMT sử dụng tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng và các DMT bổ sung tại BVNTTW năm 2014, Phân tích VEN và ma trận ABC- VEN danh mục thuốc Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2014.
- DMT thiết yếu lần thứ 6 do BYT ban hành.
- Báo cáo thực hiện nhiệm vụ của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2014 và phƣơng hƣớng hoạt động năm 2015.
2.2.4 Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu.
Phương pháp phân tích.
Phƣơng pháp thống kê: Là phƣơng pháp tính giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm giá trị số liệu của một hoặc của một nhóm đối tƣợng số liệu nghiên cứu.
Trình bày và xử lý số liệu.
- Các số liệu đƣợc trình bày bằng: biểu đồ, đồ thị, bảng biểu. - Xử lý số liệu thu đƣợc bằng phần mềm Microsoft Excel 2010.
2.3 Các chỉsố nghiên cứu.
2.3.1 Phân tích việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú.
Căn cứ Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 đề tài đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn dựa trên những chỉ số nghiên cứu sau đây:
Bảng 2.2.Nhóm chỉ số thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú.
Nội dung Chỉ số Ghi chú
Thủ tục hành chính
Tỷ lệ%đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân.
(Số đơn thuốc của mỗi loại chỉ số/400)*100%. Tỷ lệ% đơn ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính
xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã. Tỷ lệ% đơn ghi chẩn đoán bệnh. Tỷ lệ% đơn đánh số khoản.
Tỷ lệ% đơn gạch chéo phần đơn còn giấy trắng.
Tỷ lệ% đơn ghi tên bác sĩ đầy đủ.
Ghi tên thuốc
Tỷ lệ% đơn ghi theo tên chung quốc tế (generic name, INN) hoặc ghi theo tên biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trƣờng hợp thuốc có nhiều hoạt chất).
Tỷ lệ% đơn ghi đầy đủ hàm lƣợng, số lƣợng thuốc.
Hƣớng dẫn
Tỷ lệ% đơn ghi đủ liều dùng. Tỷ lệ% đơn ghi đủ đƣờng dùng. Tỷ lệ% đơn ghi đủ thời điểm dùng.
Qui định thuốc điều trị mãn tính
Tỷ lệ% đơn thuốc điều trị các bệnh mạn tính (bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa) cần chỉ định dùng thuốc đặc trị dài ngày đƣợc kê vào sổ điều trị mạn tính.
Tỷ lệ% đơn ghi diễn biến bệnh mỗi lần khám.
Tỷ lệ%đơn kê số lƣợng thuốc đủ dùng trong tối đa 1 thánghoặc theo hƣớng dẫn điều trị của từng bệnh
2.3.2 Phân tích tính hợp lý của đơn thuốc và chi phí của đơn thuốc.
Căn cứ vào bộ công cụ chuẩn là các chỉ số sử dụng thuốc của WHO đã đƣợc áp dụng rộng rãi trong rất nhiều nghiên cứu trên toàn thế giới và đặc trƣng tuyến điều trị chuyên khoa cuối cùng về bệnh nội tiết của BVNTTW mà nghiên cứu đã hình thành nên các chỉ số đánh giá về tính an toàn, hợp lý, kinh tế của đơn thuốc.
Phân tích về tính hợp lý của đơn thuốc qua một số chỉ số sử dụng thuốc
Bảng 2.3. Chỉ số phân tích về tính hợp lý của đơn thuốc.
Nội dung Chỉ số Cách tính Cơ sở đánh
giá
Số thuốc TB Số thuốc trung bình/
đơn.
(Tổng số thuốc/ Tổng số đơn).
Đơn thuốc
Thuốc nội tiết Tỷ lệ% thuốc nội tiết đƣợc kê trong đơn.
(Số thuốc nội tiết/Tổng số thuốc)*100%. Đơn thuốc Đơn kê có vitamin, khoáng chất Tỷ lệ% số đơn kê có thuốc vitamin, khoáng chất. (Tổng số đơn có vitamin, khoáng chất/ Tổng số đơn)*100%. Đơn thuốc Đơn kê có thuốc tiêm Tỷ lệ% số đơn kê có thuốc tiêm.
(Tổng số đơn kê có thuốc tiêm/Tổng số đơn)*100%. Đơn thuốc Đơn kê có kháng sinh Tỷ lệ% đơn kê có kháng sinh.
(Tổng số đơn kê có thuốc kháng sinh/ Tổng số đơn)*100%.
Đơn kê phù hợp với chẩn đoán Tỷ lệ% đơn kê phù hợp với chẩn đoán. (Tổng số đơn kê phù hợp với chẩn đoán/Tổng số đơn)*100%. Chẩn đoán, đơn thuốc, Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết- chuyển hóa của BYT năm 2014, chỉ định của các thuốc trong đơn.
Số ngày điều trị trung bình
Số ngày điều trị trung bình.
(Tổng số ngày điều trị ghi trên đơn/ Tổng số đơn).
Đơn thuốc.
Thuốc nội (ngoại) đƣợc kê
Tỷ lệ% thuốc nội (ngoại) đƣợc kê trong đơn.
(Tổng số thuốc nội (ngoại)/Tổng số thuốc)*100%.
Đơnthuốc, DMTSD tại bệnh viện năm 2014. Thuốc nằm trong DMTSD tại bệnh viện Tỷ lệ% thuốc nằm trong DMTSD tại bệnh viện. (Tổng số thuốc nằm trong DMTSD tại bệnh viện/ tổng số thuốc)*100%. Đơn thuốc,DMTSD tại bệnh viện năm 2014. Thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu Tỷ lệ% thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu.
(Tổng số thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu/Tổng số thuốc)*100%.
Đơn thuốc, danh mục thuốc thiết yếu lần thứ 6 của BYT. Thuốc thuộc hạng AN Tỷ lệ% thuốc thuộc hạng AN đƣợc kê. (Tổng số thuốc thuộc hạng AN/Tổng số thuốc)*100%.
Đơn thuốc, Phân tích VEN, ma trận ABC-VEN thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2014.
Tƣơng tác thuốc trong đơn: sử dụng 2 nguồn tra cứu tƣơng tác giữa các thuốc trong đơn làphần mềm Drug Fact Comparison 2009, và trang web tra cứu online Drugs.com/Drug Interactions Checker.
Bảng 2.4. Nhóm chỉ số phân tích các tƣơng tác thuốc trong đơn tra cứu bằng Drugs.com/Drug Interactions Checker.
Chỉ số Cách tính
Mức độ tƣơng tác Nghiêm trọng (Số lƣợng tƣơng tác ở mỗi
mức độ/Tổng số tƣơng tác của 400 đơn)*100%
Trung bình Nhẹ
Bảng 2.5. Nhóm chỉ số phân tích các tƣơng tác trong đơn tra cứu bằng Drug Fact Comparison 2009.
Chỉ số Cách tính
Mức độ tƣơng tác 1 (Số lƣợng tƣơng tác ở mỗi
mức độ / tổng số tƣơng tác của 400 đơn)*100%. 2 3 4 5
Mức độ 1: Tƣơng tác tiềm ẩn đe dọa đến tính mạng, đã đƣợc nghi ngờ, thành lập hoặc đã xảy ra trong các nghiên cứu kiểm soát, hoặc chống chỉ định.
Mức độ 2: Tƣơng tác gây giảm tác dụng lâm sàng, đã đƣợc thành lập hoặc đã xảy ra trong các nghiên cứu kiểm soát.
Mức độ 3: Tƣơng tác gây ra những ảnh hƣởng nhẹ nhƣng đã đƣợc nghi ngờ, thành lập hoặc đã xảy ra trong các nghiên cứu kiểm soát.
Mức độ 4: Tƣơng tác có thể gây ra ảnh hƣởng từ trung bình đến nặng nhƣng dữ liệu hạn chế.
Mức độ 5: Tƣơng tác có thể gây ra ảnh hƣởng từ nhẹ đến nặng, ít xảy ra hoặc không có bằng chứng về thay đổi tác dụng trên lâm sàng.
Phân tích về chi phí của đơn thuốc.
Bảng 2.6. Chỉ số phân tích về chi phí của đơn thuốc.
STT Chỉ số Cách tính
1 Chi phí trung bình đơn thuốc (Tổng số chi phí /Tổng số đơn)
2 Tỷ lệ% chi phí thuốc nội tiết đƣợc kê
trong đơn
(Tổng số chi phí dành cho thuốc nội tiết/ Tổng chi phí 400 đơn)*100%.
3 Tỷ lệ% chi phí thuốc tiêm đƣợc kê
trong đơn
(Tổng số chi phí dành cho thuốc tiêm/Tổng chi phí 400 đơn)*100%.
4 Tỷ lệ% chi phí thuốc vitamin, khoáng
chất đƣợc kê trong đơn
(Tổng số chi phí dành cho thuốc vitamin, khoáng chất/ Tổng số chi phí 400 đơn)*100%.
5 Tỷ lệ% chi phí thuốc kháng sinh đƣợc
kê trong đơn
(Tổng số chi phí dành cho thuốc kháng sinh/ Tổng số chi phí 400 đơn)*100%.
6 Tỷ lệ% chi phí thuốc nội (ngoại) đƣợc
kê trong đơn
(Tổng số chi phí dành cho thuốc nội (ngoại)/Tổng số chi phí 400
đơn)*100%.
7 Tỷ lệ% chi phí thuốc thuộc hạng AN
đƣợc kê trong đơn
(Tổng số chi phí dành cho thuốc thuộc hạng AN/ Tổng số chi phí 400 đơn)*100%.
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1.Kết quả nghiên cứu.
3.1.1 Phân tích việc thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
Đề tài khảo sát 400 đơn thuốc có bảo hiểm y tế tại phòng cấp phát ngoại trú của bệnh viện từ ngày 3/1/2014 đến ngày 31/12/2014. Tiến hành xử lý và phân tích số liệu thuđƣợc kết quả nhƣ sau.
Bảng 3.7.Tỷ lệ phân bố bệnh trong số lƣợng đơn khảo sát tại BVNTTW năm 2014.
Bệnh Tên bệnh chẩn đoán trong đơn Số lƣợng (n=400) Tần suất (%) Đái tháo đƣờng ĐTĐ tuyp 1 4 1,0 ĐTĐ tuyp 2 289 72,3 Bệnh lý tuyến giáp
Bƣớu giáp nhân 2 0,50
Cƣờng giáp 61 15,3
Suy giáp 9 2,3
Viêm tuyến giáp 4 1,0
Bƣớu cổ lành tính 35 8,8
Đái tháo nhạt Đái tháo nhạt 3 0,8
Các bệnh lý khác
Tăng huyết áp vô căn 216 54,0
Rối loạn lipid máu 207 51,8
Viêm dây thần kinh do tiểu đƣờng
78 19,5
Bệnh lý về gan 37 9,3
Xơ vữa động mạch 20 5,0
Các bệnh lý về tim khác 40 10,0
Nhận xét: Kết quả bảng số liệu cho thấy bệnh đái tháo đƣờng là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất với ĐTĐ tuyp 2 là 72,3% và ĐTĐ tuyp 1 là 1% trong tổng số đơn khảo sát.Bệnh
lý về tuyến giáp chiếm khoảng 27,8% và đứng thứ 2 trong các nhóm các bệnh nội tiết. Ngoài ra các bệnh lý khác nhƣ tăng huyết áp vô căn tỷ lệ mắc đến 54%, rối loạn lipid máu 51,8% và các bệnh tim mạch khác góp phần hình thành nên mô hình bệnh tật điển hình của BVNTTW:các bệnh không lây nhiễm. Điều này hoàn toàn tƣơng ứng với chức năng,nhiệm vụ tuyến cuối cùng khám chữa bệnh chuyên khoa nội tiết rối loạn chuyển hóa.
Kết quả về việc thực hiện quy chế chuyên môn trong điều trị ngoại trú đƣợc thể hiện qua bảng:
Bảng 3.8.Tình hình thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú tại BV. Chỉ
tiêu STT Nội dung Số lƣợng Tần suất (%)
Thủ tục hành chính
1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân. 400 100,0
2 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính
xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã.
400 100,0
3 Ghi chẩn đoán bệnh 399 99,8
4 Đánh số khoản 400 100,0
5 Gạch chéo phần đơn còn giấy
trắng
400 100,0
6 Ghi tên bác sĩ đầy đủ 400 100,0
Ghi tên thuốc
7 Ghi theo tên chung quốc tế
(generic name, INN) hoặc ghi theo tên biệt dƣợc phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trƣờng hợp thuốc có nhiều hoạt chất )
400 100,0
Hƣớng dẫn
9 Ghi đầy đủ liều dùng 368 92,0
10 Ghi đầy đủ đƣờng dùng 335 83,8
11 Ghi đầy đủ thời điểm dùng 321 80,3
Quy định kê đơn điều trị bệnh mạn tính 12 Thuốc điều trị các bệnh mạn tính
(bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa) cần chỉ định dùng thuốc đặc trị dài ngày đƣợc kê vào sổ điều trị mãn tính
400 100,0
13 Ghi diễn biến bệnh mỗi lần
khám
400 100,0
14 Kê đúng số ngày quy định (tối
đa 1 tháng )
325 81,3
Kết quả cho thấy việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú tại bệnh viện năm 2014 nhƣ sau:
Về mặt thủ tục hành chính 100,0% đơn thực hiện đúng các quy định về ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn xã, đánh số khoản,gạch chéo phần đơn còn giấy trắng, ghi tên bác sĩ đầy đủ ngoại trừ chỉ tiêu ghi chẩn đoán đạt 99,8%.Nội dung chẩn đoán sẽ quyết định việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân nên việc ghi chẩn đoán cần phải đƣợc đảm bảo đầy đủ 100,0%.
Trong việc thực hiện các quy định về ghi tên thuốc, 100,0% số đơn thực hiện đúng quy định về ghi tên biệt dƣợc kèm tên hoạt chất theo INN, 100,0% số đơn thực hiện ghi đầy đủ hàm lƣợng, số lƣợng.
Việc thực hiện quy định về hƣớng dẫn sử dụng còn chƣa đƣợc thực hiện tốt:92,0% số đơn ghi đầy đủ liều dùng, 83,8% số đơn ghi đầy đủ đƣờng dùng,80,3% số đơn ghi đầy đủ thời điểm dùng.
Tại BVNTTW chủ yếu là các bệnh mạn tính nên 100,0% đơn thuốc điều trị đƣợc ghi vào sổ khám bệnh mạn tính, 100,0% số đơn có ghi rõ diễn biến bệnh mỗi lần
khám.Tỷlệ đơn kê đúng số ngày quy định tối đa 1 tháng là 81,3% nghĩa là còn 18,7% số lƣợng đơn thuốc đã kê quá số ngày đƣợc phép kê.
3.1.2 Phân tích tính hợp lý của đơn thuốc thông qua một số chỉ số về sử dụng thuốc.
Phân tích về tính hợp lý của đơn thuốc.
Số lượng thuốc trung bình trên đơn.
Đề tài khảo sát trên 400 đơn thuốc điều trị ngoại trú có BHYT tại BVNTTW thu đƣợc kết quả thể hiện ở bảng:
Bảng 3.9.Số thuốc trung bình cho mỗi đơn.
Số thuốc có trong đơn Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 7 1,8 2 58 14,5