Trong 623 bệnh án nghiên cứu, các tín hiệu mô tả trong bộ công cụ đƣợc phát hiện tổng số 186 lần, trong đó có 78 trƣờng hợp phát hiện tín hiệu, từ đó phát hiện ADE. Các ADE đã phát hiện đƣợc và các thuốc nghi ngờ liên quan đƣợc trình bày trong bảng 3.28.
52
Bảng 3.28. Thống kê về những ADE phát hiện đƣợc và thuốc nghi ngờ liên quan
ADE Tần suất (lần)
Tỷ lệ (%)
Thuốc nghi ngờ Tần suất (lần) Tỷ lệ (%) Mẩn đỏ 25 32,1 Cefotaxim 6 24,0 Amoxicilin 5 20,0 Cefuroxim 4 16,0 Azithromycin 3 12,0 Các thuốc khác 7 28,0 Nôn 18 23,1 Carboplatin 5 27,8 Etoposid 3 16,7 Vincristin 3 16,7 Các thuốc khác 7 38,9 Ngứa 11 14,1 Cefotaxim 3 27,3 Ceftriaxon 3 27,3 Tobramycin 3 27,3 Các thuốc khác 2 18,1 Sốt 10 12,8 Cefotaxim 3 30 Carboplatin 2 20 Etoposid 2 20 Các thuốc khác 3 20 Lạnh run 3 3,8 Ceftazidim 1 33,3 Glucose 10% 1 33,3
Ringerlactat & Glucose 5% 1 33,3
Nhức đầu 3 3,8 Vincristin 3 100
Các ADE khác 8 10,3
Tổng 78 100
Hai ADE đƣợc phát hiện nhiều nhất là mẩn đỏ và nôn với tần suất lần lƣợt là 25 và 18 lần, chiếm tỷ lệ tƣơng ứng là 32,1% và 23,1%. Tiếp theo là ADE ngứa và sốt với tần suất lần lƣợt là 11 và 10 lần, chiếm tỷ lệ tƣơng ứng là 14,1% và 12,8%. Cefotaxim là thuốc nghi ngờ đƣợc ghi nhận nhiều nhất, với tần suất đứng đầu trong nhóm các thuốc nghi ngờ gây các ADE mẩn đỏ, ngứa và sốt.
53
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
Bệnh viện Nhi Trung ƣơng là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối phục vụ đối tƣợng bệnh nhân là trẻ em - một đối tƣợng đặc biệt và thƣờng không đƣợc lựa chọn vào các thử nghiệm lâm sàng; do đó, các dữ liệu về việc sử dụng nhiều thuốc trên trẻ em hiện còn rất hạn chế, đặc biệt là các dữ liệu về độ an toàn của thuốc. Giám sát và thu thập báo cáo biến cố bất lợi của thuốc sau khi lƣu hành trên thị trƣờng hiện là nguồn chính cung cấp các dữ liệu về an toàn thuốc trong Nhi khoa [58]. Tuy nhiên, một trong những hạn chế lớn của báo cáo tự nguyện là tình trạng báo cáo thiếu so với thực tế [56], [117]. Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến số lƣợng và chất lƣợng báo cáo ADR, trong đó, nhận thức và thái độ của cán bộ y tế đóng vai trò rất quan trọng [67], [78]. Rất nhiều phƣơng pháp đã đƣợc xây dựng và phát triển để góp phần tăng cƣờng phát hiện biến cố bất lợi do thuốc, trong đó phƣơng pháp rà soát bệnh án sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến cố đang đƣợc sử dụng ngày càng phổ biến nhờ các ƣu điểm có thể tiến hành với số lƣợng bệnh án lớn hơn, tiết kiệm thời gian, nhân lực và tiền bạc. Ngoài ra, bộ công cụ sử dụng có thể đƣợc điều chỉnh và áp dụng rộng rãi cho nhiều đối tƣợng và môi trƣờng thực hành khác nhau.
Vì vậy, nghiên cứu này đƣợc thực hiện nhằm mục đích khảo sát báo cáo ADR đƣợc lƣu trữ tại khoa Dƣợc – Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn 2010 - 2013, tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế của bệnh viện đối với hoạt động Cảnh giác Dƣợc và xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến cố tại bệnh viện.
Khảo sát tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2010 - 2013
Về số lƣợng báo cáo ADR trong các năm 2010 – 2013, số lƣợng báo cáo ADR năm 2010 ghi nhận thấp nhất với 6 báo cáo, số lƣợng báo cáo các năm 2011 – 2013 tăng lên nhƣng nhìn chung vẫn thấp, dao động trong khoảng 12 – 14 báo cáo. Sở dĩ số lƣợng báo cáo ADR năm 2011 cao hơn hẳn so với năm 2010 là do tháng 6 năm 2011, Bộ Y tế ban hành Thông tƣ số 23/2011/TT-BYT về việc hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giƣờng bệnh, trong đó có kèm theo biểu mẫu báo
54
cáo ADR mới [3]. Nhờ có mẫu báo cáo ADR thống nhất do Bộ Y tế ban hành, kèm theo những hoạt động hƣớng dẫn và thúc đẩy tăng cƣờng hoạt động báo cáo trong bệnh viện đã góp phần nâng cao ý thức báo cáo của cán bộ y tế.
Về tỷ lệ báo cáo nghiêm trọng và không nghiêm trọng, trong bốn năm 2010 – 2013, tỷ lệ báo cáo ADR đƣợc đánh giá là nghiêm trọng chiếm tỷ lệ cao trên 60,0%. Kết quả này tƣơng tự kết quả khảo sát cơ sở dữ liệu Quốc gia trên đối tƣợng bệnh nhân nhi với tỷ lệ báo cáo ADR nghiêm trọng chiếm 80% [5]. ADR nghiêm trọng trên bệnh nhân thƣờng là những ADR có biểu hiện rõ ràng, dẫn đến hậu quả đáng kể trên lâm sàng và nhận đƣợc sự chú ý và can thiệp từ cán bộ y tế. Đây có thể là lý do khiến ADR nghiêm trọng đƣợc cán bộ y tế quan tâm và báo cáo nhiều hơn. Tỷ lệ báo cáo không nghiêm trọng tăng dần qua các năm 2010, 2011, 2012 và 2013 lần lƣợt tƣơng ứng là 0%, 14,3%, 16,7% và 38,5%. Điều này cũng cho thấy sự thay đổi rõ rệt trong nhận thức của cán bộ y tế của bệnh viện đối với hoạt động Cảnh giác Dƣợc. Tỷ lệ báo cáo không nghiêm trọng năm 2010 là 0% cho thấy chỉ những trƣờng hợp bệnh nhân xảy ra các biến cố nghiêm trọng (sốc phản vệ, phản ứng phản vệ…) mới đƣợc cán bộ y tế quan tâm và báo cáo, trong khi đó những biến cố nhẹ thì bị bỏ qua. Tỷ lệ báo cáo không nghiêm trọng tăng dần qua các năm và đến năm 2013, tỷ lệ này là 38,5%. Điều này có thể đƣợc giải thích là do từ năm 2011, bệnh viện chú trọng tổ chức các buổi giới thiệu vể Cảnh giác Dƣợc nói chung và công tác
báo cáo ADR bệnh viện nói riêng tại các buổi giao ban bệnh viện và sinh hoạt khoa
học. Ngoài ra, từ năm 2012, bệnh viện bắt đầu tham gia vào dự án ―Hỗ trợ hệ thống y tế‖ – Hợp phần 2.1 ―Tăng cƣờng các hoạt động Cảnh giác Dƣợc‖. Nhờ có các hoạt động này, cán bộ y tế trong bệnh viện đƣợc trang bị nhận thức rõ hơn về tầm quan trọng của báo cáo ADR và những trƣờng hợp cần báo cáo.
Về phân loại báo cáo ADR theo đặc điểm bệnh nhân nhi, nhóm trẻ lớn (2-11 tuổi) ghi nhận ADR với tỷ lệ cao nhất là 60,0% và tỷ lệ trẻ nam ghi nhận ADR cao hơn so với trẻ nữ. Các nghiên cứu khảo sát báo cáo ADR trong cơ sở dữ liệu Quốc gia trên đối tƣợng bệnh nhân nhi [5], nghiên cứu khảo sát cơ sở dữ liệu của WHO [99], nghiên cứu tại Đan Mạch [10] và nghiên cứu tại Thụy Điển [108] cũng cho kết quả tỷ lệ báo cáo ADR ghi nhận trên trẻ nam cao hơn trẻ nữ. Nguyên nhân dẫn đến
55
sự khác biệt này chƣa đƣợc chỉ rõ trong các nghiên cứu, một phần có thể do một số bệnh cụ thể thƣờng gặp ở trẻ nam hơn trẻ nữ nhƣ chứng tăng động giảm chú ý, hen phế quản … [34]. Tại Việt Nam, theo báo cáo điều tra biến động dân số và kế hoạch hóa gia đình thời điểm 01/04/2012 của Tổng cục Thống kê, số trẻ nam trong độ tuổi 0 - 18 tuổi cao hơn so với số trẻ nữ [1]. Đây cũng có thể là một nguyên nhân giải thích cho việc sử dụng thuốc trên trẻ nam nhiều hơn dẫn đến kết quả tỷ lệ ADR ghi nhận trên trẻ nam cao hơn so với trẻ nữ.
Về phân loại thuốc gây ADR theo nhóm thuốc, nhóm thuốc kháng khuẩn tác dụng toàn thân là nhóm thuốc đƣợc ghi nhận báo cáo nhiều nhất, chiếm 65,2% tổng tần suất gặp tất cả các nhóm thuốc. Nhóm thuốc này cũng đƣợc ghi nhận với tần suất cao nhất trong các khảo sát cơ sở dữ liệu Quốc gia về phản ứng bất lợi của thuốc trên tổng số báo cáo ADR nói chung và báo cáo ADR trên đối tƣợng bệnh nhân nhi nói riêng [5], [7], [8], khảo sát cơ sở dữ liệu của WHO về phản ứng bất lợi của thuốc [99]. Kết quả hoàn toàn phù hợp với thực tế tình trạng sử dụng nhóm thuốc kháng khuẩn trên trẻ em do bệnh nhiễm khuẩn là một bệnh phổ biến trên đối tƣợng này [34]. Tỷ lệ ghi nhận ADR đối với nhóm kháng khuẩn và tác dụng toàn thân cao hơn hẳn so với các nhóm thuốc khác, chiếm 65,2% so với tỷ lệ ghi nhận với nhóm thuốc đứng thứ hai là 13,0%. Điều này có thể đƣợc giải thích do các thuốc kháng khuẩn đƣợc sử dụng phổ biến trên trẻ em và ADR liên quan đến nhóm thuốc này đƣợc nhiều cán bộ y tế biết tới. Do có sự quan tâm và hiểu biết đối với thuốc và thực tế sử dụng phổ biến, cán bộ y tế có xu hƣớng quan tâm đặc biệt đến việc sử dụng các thuốc kháng khuẩn, từ đó dễ phát hiện ADR. Cùng thống nhất với kết quả về nhóm thuốc, trong số 6 thuốc nghi ngờ gây ADR nhiều nhất đƣợc ghi nhận, có 4 thuốc thuộc nhóm kháng sinh, trong đó vancomycin và ceftriaxon là 2 thuốc nghi ngờ đƣợc báo cáo nhiều nhất với tần suất lần lƣợt là 8 lần và 7 lần, chiếm tỷ lệ tƣơng ứng là 17,4% và 15,2%.
Về phân loại ADR theo tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng (SOC), các ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất theo tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng là rối loạn toàn thân và rối loạn da và mô dƣới da với tần suất ghi nhận lần lƣợt chiếm 45,1% và 22,5% tổng tần suất ghi nhận ADR với tất cả các tổ chức cơ thể. Kết quả tƣơng tự đƣợc ghi nhận
56
trong các khảo sát cơ sở dữ liệu Quốc gia về phản ứng bất lợi của thuốc trên tổng số báo cáo ADR nói chung và báo cáo ADR trên đối tƣợng bệnh nhân nhi nói riêng, khảo sát cơ sở dữ liệu của WHO, rối loạn da và mô dƣới da và rối loạn toàn thân cũng là hai tổ chức cơ thể ghi nhận ADR nhiều nhất [5], [7], [8], [99]. Rối loạn toàn thân và các phản ứng dị ứng ngoài da đƣợc ghi nhận nhiều có thể do đây là các ADR xảy ra sớm, dễ phát hiện và mô tả. Ngoài ra, các ADR cần thời gian theo dõi dài, các biểu hiện phức tạp hoặc cần các xét nghiệm để xác định có thể chƣa đƣợc quan tâm đúng mức và dễ bị bỏ qua.
Cả 4 cặp thuốc – ADR đƣợc ghi nhận với tần suất cao nhất đều liên quan đến các dịch truyền và rối loạn nhịp tim, rối loạn toàn thân. Các phản ứng có hại khi sử dụng dịch truyền có thể do nguyên nhân dịch truyền bị nhiễm tạp chất, do kỹ thuật tiêm truyền, quá liều hoặc do tốc độ truyền dịch. Tốc độ truyền dịch thƣờng rất khó kiểm soát trong trƣờng hợp không sử dụng bơm tiêm điện. Ngoài ra, đối với bệnh nhân nhi thì thời gian tiêm truyền kéo dài cũng ảnh hƣởng không nhỏ tới tuân thủ điều trị.
Về phân loại báo cáo ADR theo đối tƣợng báo cáo, điều dƣỡng là nhóm đối tƣợng báo cáo ADR nhiều nhất với tỷ lệ báo cáo 46,7%, sau đó đến bác sĩ và dƣợc sĩ với tỷ lệ lần lƣợt là 37,8% và 6,7%. Điều này có thể giải thích do điều dƣỡng là ngƣời trực tiếp thực hiện y lệnh, chăm sóc và theo dõi tình trạng bệnh nhân nên nắm rõ những biến cố trên bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc. Bác sĩ tuy là ngƣời điều trị cho bệnh nhân nhƣng do không có thời gian và chú trọng nhiều hơn đến việc phát hiện ADR mới mà thƣờng bỏ qua hoặc coi nhẹ các ADR đã đƣợc khuyến cáo. Dƣợc sĩ tuy là ngƣời đƣợc đào tạo bài bản về ADR và báo cáo ADR nhƣng lại thiếu kinh nghiệm lâm sàng, thời gian tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân không nhiều nên có số lƣợng báo cáo ADR ghi nhận ít nhất.
Về điểm chất lƣợng báo cáo các năm giai đoạn 2010 - 2013, năm 2011 ghi nhận số lƣợng báo cáo nhiều nhất là 14 báo cáo nhƣng điểm trung bình chất lƣợng báo cáo lại thấp nhất là 0,61 điểm. Nguyên nhân có thể là do năm 2011, Bộ Y tế ban hành mẫu báo cáo ADR mới trong Thông tƣ số 23/2011/TT-BYT về việc hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giƣờng bệnh [3]. Việc ban hành mẫu báo
57
cáo mới mà chƣa đi kèm với tập huấn dẫn đến chất lƣợng báo cáo chƣa cao. Ngoài
ra, trong năm này ghi nhận 2 chuỗi phản ứng: chuỗi 4 báo cáo của khoa Ung bƣớu
liên quan đến nhũ dịch tiêm truyền Lipofundin (nhũ dịch béo) và chuỗi 4 báo cáo của khoa Gan mật liên quan đến dịch truyền tĩnh mạch Ringerlactate & Glucose 5% có triệu chứng giống hệt nhau. Do các ADR giống nhau đối với mỗi thuốc, ngƣời báo cáo không tập trung vào điền báo cáo đầy đủ mà chỉ mô phỏng các ca giống nhau, dẫn đến các báo cáo đều thiếu thông tin và có chất lƣợng không cao. Tƣơng tự, năm 2013 ghi nhận chuỗi 4 báo cáo của khoa Truyền nhiễm liên quan đến thuốc vancomycin do cùng một ngƣời báo cáo nên đều thiếu thông tin và chất lƣợng báo cáo không cao. Năm 2012 là năm có điểm trung bình chất lƣợng báo cáo cao nhất là 0,72 có thể do đây là năm đầu tiên bệnh viện tham gia vào dự án ―Hỗ trợ hệ thống y tế‖ – Hợp phần 2.1 ―Tăng cƣờng các hoạt động Cảnh giác Dƣợc‖. Nhờ các hoạt động nằm trong dự án, cán bộ y tế đƣợc trang bị kiến thức đầy đủ hơn về ADR, tầm quan trọng của hoạt động báo cáo ADR và việc triển khai hoạt động báo cáo ADR trong bệnh viện. Tỷ lệ báo cáo ADR đủ thông tin (điểm > 0,8) tăng dần từ năm 2010 đến năm 2013 nhƣng nhìn chung báo cáo ADR tại bệnh viện có chất lƣợng chƣa cao, tỷ lệ báo cáo đủ thông tin (điểm > 0,8) trong các năm 2010 - 2013 chỉ dao động trong khoảng từ 0 - 38,5%.
Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác Dược ở Bệnh viện Nhi Trung ương
Tỷ lệ bộ câu hỏi đƣợc hoàn thiện và gửi lại trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đối cao với 75,6% tổng số bộ câu hỏi phát ra. Một nghiên cứu tại Anh ghi nhận tỷ lệ thu hồi bộ câu hỏi là 53,7% với hình thức gửi bộ câu hỏi qua đƣờng bƣu điện [37] và tỷ lệ này trong một nghiên cứu khác tại Hà Lan là 73% với hình thức gửi bộ câu hỏi qua email [48]. Hình thức phát bộ câu hỏi tại buổi giao ban khoa và thu lại sau khi cán bộ y tế hoàn thiện đƣợc chúng tôi lựa chọn do hình thức này sẽ giảm thiểu đƣợc nguy cơ thất lạc bộ câu hỏi do đƣờng bƣu điện hay nguy cơ giảm sự quan tâm của cán bộ y tế với hình thức gửi qua đƣờng email. Các cán bộ y tế tham gia trả lời bộ câu hỏi tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng chủ yếu là nữ với độ tuổi trung bình tƣơng đối trẻ (34 tuổi). Cán bộ nữ chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu nhân viên
58
tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng là một đặc trƣng của các bệnh viện chuyên khoa Sản - Nhi. Ngoài ra, Cảnh giác Dƣợc là một lĩnh vực tƣơng đối mới và cán bộ trẻ là đội ngũ nhanh nhạy trong việc tiếp cận và triển khai các hoạt động liên quan.
Kết quả khảo sát cho thấy cán bộ y tế tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng nhìn chung có nhận thức tốt về ADR và tầm quan trọng của việc báo cáo ADR với 86,8% các cán bộ cho rằng không phải tất cả các thuốc đang lƣu hành trên thị trƣờng đều an toàn, 91,7% cho rằng việc báo cáo ADR là trách nhiệm của cán bộ y tế và 98,7% cho rằng việc báo cáo ADR là quan trọng. Đảm bảo an toàn cho bệnh
nhân là lý do chính khiến việc báo cáo ADR quan trọng là phƣơng án đƣợc đa số
cán bộ y tế bệnh viện lựa chọn với tỷ lệ 90,5%. Ngoài ra, xác định ADR mới, chia sẻ