2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Các tài liệu, sổ sách liên quan đến hoạt động xây dựng DMT năm 2013 của BV ĐKHNS và danh mục thuốc đã sử dụng tại bệnh viện trong năm 2013 cụ thể như sau:
- Tại khoa Dược thu nhập số liệu qua:
+ Quyết đinh thành lập HĐT&ĐT năm 2013
+ Toàn bộ biên bản họp của HĐT&ĐT về hoạt động xây dựng DMT và quản lý sử dụng DTM năm 2013
+ Bảng dự trù thuốc năm 2013 của các khoa lâm sàng.
+ Bản đăng ký danh mục thuốc đấu thầu năm 2013 (Bản DMT đề nghị đấu thầu gửi Sở Y tế)
+ Danh mục thuốc trúng thầu năm 2013. + DMT bệnh viện đã xây dựng năm 2013.
+ Báo cáo sử dụng thuốc ( Báo cáo nhập - xuất – tồn) năm 2013 và quý I năm 2014
21
+ Giấy đề nghị hủy thuốc và các biên bản xin hủy thuốc năm 2013 và quý I năm 2014
+ Sổ theo dõi ADR và sổ thông tin thuốc năm 2013 và quý I năm 2014 + Khai thác phần mềm quản lý dược Medisoft
- Thu thập số liệu từ các nơi khác:
+ Bảng kiểm tra bệnh viện năm 2013- Lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp + Báo cáo tổng chi, tổng thu năm 2013 – Lưu tại phòng tài chính kế toán
2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu
a. Mô tả các hoạt động xây dựng DMT của bệnh viện
- Vẽ sơ đồ tóm tắt các bước xây dựng DMT
- Phân tích các hoạt động cụ thể trong xây dựng DMT
b. Phân tích cơ cấu và tính hợp lý của DMT
b.1. Phân tích cơ cấu DMT
Các số liệu sau khi được thu thập được đưa vào phần mềm Microsoft Excel để xử lý và phân tích theo các bước sau:
- Tổng hợp toàn bộ những dữ liệu về DMT đã sử dụng năm 2013 trên cùng một bản tính Excel: Tên thuốc (cả generic và biệt dược); nồng độ, hàm lượng: đơn vị tính; đơn giá; số lượng sử dụng của từng khoa/ phòng; nước sản xuất; nhà cung cấp.
- Dùng các hàm: Sum, If, Rank, Cuont, Subtotal, Autofilerr, Sort… để tổng hợp số liệu theo các chỉ số cần nghiên cứu.
+ Xếp theo nhóm điều trị
+ Xếp theo nước sản xuất: Đưa ra tỉ lệ thuốc trong nước/ thuốc nhập khẩu + Xếp theo tên biệt dược gốc/ tên thương mại
+ Xếp theo DMT chủ yếu
+ Xếp theo các thuốc đơn thành phần/ đa thành phần + Xếp theo DMT nghiện, hướng tâm thần/ thuốc thường + Xếp theo DMT uống/ tiêm.
22
- Tính tổng SLDM, trị giá của từng biến số, tính tỉ lệ phần trăm giá trị số liệu (nếu cần).
b.2. MHBT của bệnh viện
Năm 2013, tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị tại BV ĐKHNS đều được phân loại bệnh theo mã quốc tế ICI-10 trên mạng LAN toàn bệnh viện. Do đó, MHBT của bệnh viện được thu nhập qua việc khai thác phần mềm quản lý Medisolf của bệnh viện như sau:
- Lập danh sách các chương bệnh theo phân loại quốc tế ICD-10
- Từ các chương bệnh, khai thác phần mềm quản lý mã bệnh lấy ra danh sách bệnh đã được xếp theo phân loại quốc tế ICD-10
- Từ mã bệnh ICD-10 vào phần mềm quản lý của Khoa Khám bệnh và các khoa điều trị khác để thu nhập thông tin về: Tổng số bệnh nhân đến khám, số bệnh nhân nhập viện, số bệnh nhân ngoại trú có thẻ BHYT (bằng số bệnh nhân có thẻ BHYT đến khám- số bệnh nhân nhập viện có thẻ BHYT) và danh sách người bệnh ra vào viện của các khoa lâm sàng.
- Tổng kết số liệu trên bảng tính Microsoft Excel.
b.3. Phân tích ABC: là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỉ lệ lớn trong ngân sách [28].
Các bước tiến hành:
Bước 1: Liệt kê các sản phẩm: gồm N sản phẩm Bước 2: Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm:
- Đơn giá của từng sản phẩm ( Sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm có giá thay đổi theo thời gian) : gi(i= 1,2,3…N)
- Số lượng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện: qi
Bước 3: Tính số tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản phẩm: ci= gi x qi
Tổng số tiền sẽ bằng tổng lượng tiền cho mỗi sản phẩm: C= ∑ ci
Bước 4: Tính giá trị % của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩm chia cho tổng số tiền: pi= ci x 100/C
23
Bước 6: Tính giá trị % tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm (k): bắt đầu với sản phẩm số 1 sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách.
Bước 7: Phân hạng sản phẩm như sau:
- Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 – 80% tổng giá trị tiền ( có k từ 0 ÷ 80%)
- Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 – 20% tổng giá trị tiền ( có k từ 80÷ 95%)
- Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5-10 % tổng giá trị tiền ( có k > 95%) .
Thông thường, sản phẩm hạng A chiếm 10- 20% tổng sản phẩm; hạng B chiếm 10-20% và 60 – 80% còn lại là hạng C.
* Phân tích ABC có thể:
- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường. Thông tin này được sử dụng để: lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế hoặc thương lượng với nhà cung cấp để mua được với giá thấp hơn.
- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu, chăm sóc sức khỏe cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với MHBT.
- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện.
Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ trên 1 năm hoặc ngắn hơn. Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt trong nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng các thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn [28].
b.4. Phân tích VEN: là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần ưu tiên để mua và dự trữ trong bệnh viện theo các hạng mục: sống còn, thiết yếu và không thiết yếu [28].
Theo thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện, Bộ Y tế đưa ra cách phân chia thuốc theo 3 hạng mục V, E, N như sau:
24
- Thuốc V: là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám, chữa bệnh của bệnh viện.
- Thuốc E: là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn những vẫn là các bệnh lý quan trọng trong MHBT của bệnh viện.
- Thuốc N: là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi , có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc [17].
Các bước phân tích VEN:
Bước 1: Từng thành viên Hội đồng sắp xếp các nhóm thuốc theo 3 loại V, E và N
Bước 2: Kết quả phân loại của các thành viên được tập hợp và thống nhất, sau đó, Hội đồng sẽ:
Bước 3: Lựa chọn và loại bỏ những phương án điều trị trùng lặp.
Bước 4: Xem xét những thuốc thuộc nhóm N và hạn chế mua hoặc loại bỏ những thuốc này trong trường hợp không còn nhu cầu điều trị.
Bước 5: Xem lại số lượng mua dự kiến, mua các thuốc nhóm V và E trước nhóm N và bảo đảm thuốc nhóm V và E có một lượng dự trữ an toàn.
Bước 6: Giám sát đơn đặt hàng và lượng tồn kho của nhóm V và E chặt chẽ hơn nhóm N.
* Phương pháp phân tích VEN với mục đích để tìm ra các thuốc hủy do hết hạn của năm 2012-2013 và phân định như sau:
- Thuốc hết hạn nhưng cần thiết phải có để dự trữ (dùng khi cấp cứu): V - Thuốc hết hạn đã từng được sử dụng một cách thường xuyên : E
- Thuốc hết hạn do không được sử dụng hoặc rất ít được sử dụng: N
Phương pháp này cung cấp cho HĐT&ĐT các dữ liệu quan trọng để quyết định thuốc nào nên loại khỏi DMT, thuốc nào là cần thiết và thuốc nào là ít quan trọng hơn.
Thông thường cần phải so sánh giữa phân tích ABC và phân tích VEN để xác định xem có mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và các thuốc không ưu tiên hay không. Cụ thể là cần loại bỏ những thuốc “N” trong danh sách nhóm A có chi phí cao/ lượng tiêu thụ lớn trong phân tích ABC [27]
25
b.5. Phương pháp tỉ trọng: tính tỉ lệ phần trăm (%) các giá trị trên tổng số b.6. Phương pháp phân nhóm tác dụng dược lý ( phân nhóm điều trị)
Các bước tiến hành:
Bước 1: Tiến hành 3 bước đầu tiên của phân tích ABC để thiết lập danh mục thuốc bao gồm cả số lượng và giá trị tiêu thụ.
Bước 2: Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo DMT thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 20002a) hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loại Dược lý- điều trị của Hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệ thống phân loại Giải phẫu- Điều trị- Hóa học (ATC) của tổ chức Y tế thế giới.
Bước 3: Sắp xếp lại DMT theo nhóm tác dụng dược lý và tổng hợp giá trị phần trăm mỗi thuốc cho mỗi nhóm tác dụng dược lý để xác định nhóm tác dụng dược lý nào chiếm chi phí lớn nhất [28].
2.2.4. Trình bày số liệu
Số liệu được bày bằng phần mềm Microsoft Ecxel và Microsoft Word trong Windows bằng cách:
- Lập bảng
- Mô hình hóa dưới dạng biểu đồ, đồ thị.
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
- Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo phương pháp nhóm điều trị Các thuốc được phân nhóm điều trị dựa trên danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán ban hành theo thông tư 31/2011/QĐ-BYT.
- Phân tích cơ cấu, giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp ABC - Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nguồn gốc xuất xứ
+ Thuốc sản xuất trong nước: thuốc do doanh nghiệp trong nước và doanh nghiệp liên doanh tại Việt Nam sản xuất.
+ Thuốc nhập từ các nước phát triển: thuốc sản xuất tại các nước tham gia EMA, ICH hoặc PIC/S ( theo danh sách các nước được công bố trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý dược).
26
+ Thuốc nhập từ các nước đang phát triển: Thuốc sản xuất tại các nước còn lại, bao gồm các nước châu Á: Hàn Quốc, Trung Quốc, Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Thái Lan…, các nước châu Mỹ La tinh: Urugoay, Colombia, Chi Lê, Cuba.
- Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo tên biệt dược gốc – tên thương mại Thuốc mang tên biệt dược gốc: được đối chiếu theo danh mục thuốc biệt dược do Bộ Y tế công bố từ đợt 1 (tháng 10/2012) đến đợt 7(tháng 7/2013).
- Cơ cấu và giá trị tiền thuốc đơn thành phần – đa thành phần
- Cơ cấu và giá trị tiền thuốc chủ yếu (thuốc có trong DMT chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán) trong DMT của bệnh viện năm 2013
- Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo quy chế chuyên môn ( thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất)
- Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo dạng uống- dạng tiêm
- Cơ cấu và giá trị tiền thuốc ngoài danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện năm 2013
- Cơ cấu thuốc trong DMT được sử dụng và không được sử dụng - Cơ cấu thuốc bị hạn chế kê đơn trong DMT
- Cơ cấu và giá trị tiền thuốc hủy trong năm 2013
- Các chỉ số thể hiện hoạt động giám sát chất lượng đảm bảo an toàn thuốc, chất lượng thuốc và chất lượng nhà cung ứng.
27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MÔ TẢ CÁC HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG DMT CỦA BVĐKHNS NĂM 2013 NĂM 2013
3.1.1. Sơ đồ tóm tắt các bƣớc xây dựng DMT của BV ĐKHNS năm 2013 2013
Sơ đồ tóm tắt các bước xây dựng DMT năm 2013 được mô tả như Hình 3.1:
Hình 3.1. Quy trình các bƣớc xây dựng DMT năm 2013
Nhìn chung, hoạt động xây dựng DMT của BV ĐKHNS năm 2013 đã được triển khai theo các bước rõ ràng và đầy đủ. Những căn cứ trong quá trình
28
xây dựng DTM hoàn toàn phù hợp và mang tính chất khoa học. HĐT&ĐT đóng vai trò chính trong quá trình xây dựng DMT của bệnh viện. Ngoài ra, còn có sự đóng góp các bác sĩ, dược sĩ của các khoa/ phòng liên quan. Giám đốc bệnh viện chính là người có thẩm quyền phê duyệt DMT sử dụng trong bệnh viện và buộc các thành viên có liên quan phải tuân thủ.
Tuy nhiên, qua thông tin từ Trưởng khoa Dược (Thư ký của HĐT&ĐT), điều hạn chế là DMT xây dựng tại bệnh viện mới chỉ áp dụng được cho bệnh nhân điều trị nội trú và những bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm y tế ngoại trú mà bỏ qua một lượng lớn thuốc được kê đơn được bán tại Nhà thuốc bệnh viện.
3.1.2. Phân tích các hoạt động cụ thể trong xây dựng DMT của BV ĐKHNS năm 2013 ĐKHNS năm 2013
a. Thành lập HĐT&ĐT bệnh viện
Giám đốc bệnh viện ra quyết định thành lập HĐT&ĐT, thành phần của HĐT&ĐT bệnh viện năm 2013 được thể hiện qua bảng 3.1 như sau:
Bảng 3.1. Các thành phần trong HĐT&ĐT của BVĐKHNS năm 2013
STT Chức danh trong hội đồng Chức danh trong bệnh viện
1 Chủ tịch hội đồng Giám đốc bệnh viện 2 Phó chủ tịch thường trực
(Kiêm thư ký HĐ) Trưởng khoa dược
3 Uỷ viên
Trưởng các khoa: Nhi- HCSS- Lây, Sản, Ngoại, Nội tổng hợp, Khoa khám bệnh, Đông Y.
4 Uỷ viên Trưởng phòng Kế hoạch nghiệp vụ
5 Uỷ viên Trưởng phòng Tài chính kế toán
6 Uỷ viên Trưởng phòng Điều dưỡng
Các thành phần có trong HĐT&ĐT là hợp lý, chủ tịch hội đồng là giám đốc bệnh viện, trưởng khoa Dược là phó chủ tịch kiêm thư ký và có trưởng một số khoa lâm sàng, tài chính và điều dưỡng là ủy viên.
b. HĐT&ĐT xây dựng các nguyên tắc quản lý DMT
Xây dựng các chính sách và các quy trình là công việc đầu tiên của HĐT&ĐT. Các chính sách, quy định trong việc quản lý DMT bao gồm việc xây
29
dựng các mục tiêu đánh giá lựa chọn thuốc, quy định bổ sung hoặc loại bỏ thuốc, quy định việc sử dụng thuốc ngoài danh mục ...
Năm 2013 bệnh viện đã đưa ra một số quy định trong việc quản lý DMT như sau:
- Chọn thuốc theo nhu cầu (theo MHBT tại bệnh viện) - Chọn thuốc theo STG
- Chọn những thuốc theo thứ tự ưu tiên
- Thuốc trong danh mục phải thống nhất với DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành
- Chọn thuốc theo DMT trúng thầu của Sở Y tế
- Chỉ có bác sĩ, dược sĩ đại học mới có quyền yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ thuốc khỏi DMT, yêu cầu phải được làm bằng văn bản gửi cho Trưởng khoa dược (thư ký của HĐT&ĐT)
- Việc sử dụng thuốc ngoài DMT bệnh viện phải được yêu cầu thông qua bản dự trù có chữ ký của trưởng các khoa/ phòng và được giám đốc bệnh viện phê duyệt.
- Quy định sử dụng hạn chế một số thuốc trong DMT bao gồm: những thuốc có dấu “*” và một số thuốc điều hòa miễn dịch