trong phẫu thuật.
Sử dụng kháng sinh trong trường hợp này nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật. Trong điều kiện của nước ta hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng khi phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện vệ sinh môi trường kém, khả năng vô trùng của phòng mổ và tiệt trùng dụng cụ, bông, gạc, áo, quần... không phải lúc nào cũng đảm bảo; vì lý do đó ngay cả với các loại phẫu thuật được xếp vào "phẫu thuật sạch" như phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình, mổ đẻ qua đường bụng... thì nguy cơ nhiễm khuẩn vẫn cao thì việc sử dụng kháng sinh cần thiết. Tuy nhiên, trên thực tế do thời điểm đưa thuốc không đúng, lựa chon kháng sinh không thích hợp nên các thầy thuốc sử dụng kháng sinh hiện nay theo pháp đồ điều trị chứ khong phải dự phòng:
- Đưa kháng sinh sau mổ, khi quá trình viêm đã xẩy ra.
- Chưa coi trong việc lựa chon kháng sinh theo loại phẫu thuật nên hiệu quả thất thường.
- Dùng kháng sinh kéo dài theo nguyên tắt điều trị (7-10 ngày), vì lý do trên, phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật là một phần không thể thiếu được trong nguyên tắt sử dụng kháng sinh hợp
lý, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh trong các bệnh viện hiện nay.
Có 3 nguyên tắc cần nắm vững khi sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật:
* Thời điểm đưa thuốc phải đúng
- Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ.
* Chọn kháng sinh phải đúng
- Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó.
- Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc.
- Phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật. * Độ dài của đợt điều trị phải đúng
- Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ.
- Trong đa số trường hợp, chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ. [1] 1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Sự ra đời của kháng sinh là một bước ngoặc lớn của y học, giúp giảm thiểu đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, thói quen sử dụng kháng sinh không hợp lý và tình trạng lạm dụng kháng sinh như hiện nay đang tạo điều kiện cho vi sinh vật thích nghi với thuốc, sinh sản nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng chi phí cho người bệnh. Tình trạng kháng thuốc không chỉ là mối lo ngại của bác sỹ lâm sàng mà còn là mối quan tâm của toàn xã hội, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Mô hình bệnh tật ở các nước này đang bị chi phối theo hướng bất lợi bởi sự phát triển và lan tràn của tình trạng kháng kháng sinh [20].
Trong một vài thập kỷ qua, tỷ lệ đề kháng kháng sinh đã biết và mới
phát hiện ngày càng gia tăng, như phế cầu kháng Penicilin, S.aureus kháng methicilin, Enterococci kháng Vacomycin, trực khuẩn Gram (-) kháng Imipenem, E.coli và K.pneumoniae sinh Beta-lactamase phổ rộng (ESBL)
[27]. Ciprofloxacin được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyên cáo sử
dụng trong trường hợp nhiễm lỵ do Shigella, tuy nhiên do tỷ lệ đề kháng
với Ciprpfloxacin tăng nên hiệu quả điều trị bằng kháng sinh này đã giảm,
đặc biệt ở trẻ em. Trong điều trị lậu cầu do N.gonorrhoeae, tình trạng đề
kháng kháng sinh Cephalosporin đường uống - lựa chọn cuối cùng trong điều trị, đã làm tăng làm tăng tỷ lệ tử vong do bệnh này. Ngay cả với nhóm kháng sinh phổ rộng nhất hiện nay là Carbapenem, nhiều bằng chứng mới đây cũng cho thấy đã có sự lây lan của các chủng vi khuẩn với cơ chế đề kháng carbapenem mới nhờ sản xuất emzym NDM – 1 làm giảm hiệu lực của kháng sinh, ở một số quốc gia Châu Âu và Châu Á [20].
Tại Việt Nam, theo niên giám thống kê 2008, tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đứng hàng thứ hai (16,7%), chỉ sau các bệnh lý tim mạch (18,4%) [9]. Trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là yếu tố quan trọng góp phần vào thành công trong điều trị. Tuy nhiên, mức độ kháng kháng sinh cao tại Việt Nam hiện nay đã chỉ ra rõ thực trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý. Một số nghiên cứu năm 2000-
2001 cho thấy các chủng Streptococcus pneumonia – nguyên nhân thường
gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp đã kháng Penicilin và kháng Erythromycin với tỷ lệ lần lượt là 71,4% và 92,1%; 75% các chủng phế cầu
kháng tối thiểu 3 loại kháng sinh; 57% các chủng H.influenzae – nguyên
nhân chủ yếu gây viêm màng não ở trẻ em kháng Ampicilin trong một số nghiên cứu trên bệnh nhân nhi tại Hà Nội năm 2000-2001 [20]. Tại các bệnh viện, nhất là bệnh viện tuyến trung ương, tình trạng kháng kháng sinh lại càng là một vấn đề đáng lo ngại. Một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy
năm 2010 cho thấy tỷ lệ E.coli và K.pneumoniae sinh sinh ESBL được
phân lập từ mẫu bệnh phẩm hô hấp lần lượt là 43% và 92%. Đặc biệt, các
chủng gây nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter spp, Pseudomonas spp đa kháng thuốc ngày càng gia tăng. Mức độ đề kháng của A. baumanii tại
bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2010 đối với hầu hết các kháng sinh
đặc trị như ceftazidim, gentamicin, amikacin...Đặc biệt, tỷ lệ P.aeruginosa
kháng imipenem ngày càng tăng dần: 12,5% năm 2003, 15% năm 2004,18,4% năm 2005 tính chung cho cả nước [20], trong khi đó, tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này tăng từ 11,8% năm 2005 lên tới 31,3% năm 2009 [24]
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân điều trị nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh trong toàn bệnh viện, đạt các tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ như sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân điều trị nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh - Thời gian điều trị kháng sinh > 3 ngày
- Thời gian ra viện của bệnh nhân trong tháng 10 năm 2013 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân mắc bệnh lao, HIV - Bệnh nhân trốn viện
- Bệnh nhân tử vong
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang
- Thông tin được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân lưu tại kho lưu trữ bệnh án, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ kỳ tỉnh Hải Dương. Các thông tin được ghi vào một mẫu phiếu tóm tắt bệnh án thống nhất (phụ lục 1).
2.2.2. Cách thức chọn mẫu nghiên cứu
Theo tiêu chuẩn loại trừ
Hình 2.1. Sơ đồ qui trình lấy mẫu
- Lấy trọn 5 tập bệnh án lưu trữ, mỗi tập có 100 bệnh án, tổng cộng = 500 bệnh án. Theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: có 250 bệnh án thoả mãn tiêu chuẩn (có sử dụng kháng sinh) và loại trừ 250 bệnh án không thoả mãn tiêu chuẩn (không sử dụng kháng sinh). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 250 bệnh án có sử dụng kháng sinh.
Phòng Kế hoạch Tổng hợp 5 tập bệnh án, mỗi tập có 100 bệnh án, tổng cộng = 500 bệnh án Bệnh án loại trừ (n=250) Bệnh án lựa chọn (bệnh án có sử dụng K/S) (n=250) Bệnh án có ngày ra viện trong tháng 10 năm 2013
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu.
2.2.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có liên quan đến quyết định lựa chọn và sử dụng kháng sinh:
- Độ tuổi-giới tính - Chẩn đoán vào viện + Bệnh chính + Bệnh mắc kèm
- Đặc điểm về chức năng thận - Đặc điểm về chức năng gan - Các bệnh nhiễm khuẩn
- Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh trước khi vào viện
2.2.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương trong giai đoạn tháng 10 năm 2013 - Danh mục kháng sinh và mức độ sử dụng trong mẫu nghiên cứu - 5 loại kháng sinh có tỷ lệ sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị
- Lý do sử dụng kháng sinh - Phác đồ kháng sinh đơn độc
- Phác đồ kháng sinh đơn độc chỉ định cho bệnh chính - Phác đồ kháng sinh phối hợp
- Phác đồ kháng sinh phối hợp chỉ định cho bệnh chính - Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh - lý do thay đổi - Khảo sát đường dùng kháng sinh
- Số lần sử dụng kháng sinh trong ngày - Thời gian sử dụng kháng sinh
- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và kháng sinh nhập ngoại - Khảo sát phản ứng hại của thuốc
2.2.4. Một số qui định trong nghiên cứu.
- Chức năng thận của bệnh nhân: Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá bằng hệ số thanh thải creatinin (clcr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockroft & Gault (C&G) [1] (140-Tuổi) x Thể trọng Clcr nam = Creatinin x 72 Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam. Trong đó:
Clcr: Hệ số thanh thải reatinin (ml/phút) Creatinin (mg/dl) = Creatinin (mmol/l)/88,4 Creatinin: Nồng độ creatinin trong máu Tuổi: Tính theo năm
Thể trọng:Tính theo kg
Công thức này không áp dụng cho bệnh nhân nhi
Phân loại chức năng thận của bệnh nhân dựa vào nồng độ creatinin trong máu (bảng 2.1), hoặc dựa vào mức độ lọc của cầu thận (bảng 2.2)
Bảng 2.1. Chỉ số nồng độ creatinin trong máu
Creatinin Chỉ số bình thường Chỉ số bất thường
Nam 62-120μmol/l >120μmol/l
Bảng 2.2. phân chia giai đoạn suy thận dựa theo hệ số thanh thải creatin
Giai đoạn suy thận MLCT (ml/l)
Bình thường 120
Giai đoạn I 41- 60
Giai đoạn II 21- 40
Giai đoạn IIIa 11- 20
Giai đoạn IIIb 5- 10
Giai đoạn IV <5
- Chức năng gan của bệnh nhân: Đánh giá qua phiếu xét nghiệm sinh hoá (bảng 2.3)
Bảng 2.3. Chỉ số AST(GOT), ALT(GPT) trong máu.
Tên xét nghiệm Chỉ số bình thường Chỉ số bất thường AST (GOT) 37U/L-370C 37U/L-370C ALT (GPT) 40U/L-370C 40U/L-370C
- Qui định về mục đích sử dụng kháng sinh: theo mục đích sử dụng, chia
thành 2 nhóm là kháng sinh điều trị và kháng sinh dự phòng, trong quá trình thu thập số liệu, những bệnh án có ghi chẩn đoán xác định một bệnh nhiễm khuẩn mà được kê sử dụng kháng sinh thì được xếp vào bệnh án điều trị nhiễm khuẩn. Những bệnh án không có chẩn đoán nhiễm khuẩn mà được kê sử dụng kháng sinh thì xếp vào số bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng.
2.2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được xử lí bằng phần mềm Excell 2003, sử dụng thống kê mô tả.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua khảo sát 250 bệnh án điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương từ ngày 1 đến ngày 31 tháng 10, năm 2013. Kết quả như sau:
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm về tuổi giới của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng n % N % n % 15 51 20,4 40 16,0 91 36,4 16-59 21 8,4 53 21,2 74 29,6 60 46 18,4 39 15,6 85 34,0 Tổng 118 47,2 132 52,8 250 100,0 Tuổi TB SD 39,95,4 35,04,6 37,54,5 Nhận xét :
Độ tuổi trung bình của toàn mẫu nghiên cứu là 37,5, với bệnh nhân nam 39,9 và bệnh nhân nữ 35,0 36,4% 29,6% 34,0% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 <15 16-59 >60 Độ tuổi (Năm) <15 16-59 >60
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Biểu đồ 3.1. phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân ở độ tuổi 15 chiếm tỷ lệ cao nhất (36,4%), tiếp theo đến độ tuổi 60 chiếm (34%), sau cùng là bệnh nhân ở độ tuổi 16-59 chiếm(29,6%).
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét:
Trong 250 bệnh nhân, có 132 bệnh nhân nữ, chiếm (52,8%) và 118 bệnh nhân nam chiếm, (47,2%).
3.1.2. Chẩn đoán vào viện
3.1.2.1. Bệnh chính: Chẩn đoán bệnh chính của bệnh nhân khi vào viện được dựa theo hệ thống phân loại bệnh tật ICD, kết quả như sau:
Bảng 3.2. Đặc điểm chẩn đoán chính khi bệnh nhân vào viện
STT Mã ICD Nhóm bệnh Tên bệnh n % 1 J Bệnh hô hấp Viêm phổi 25 10,0
Viêm đường hô hấp trên 21 8,4 52,8%
47,2%
Nam Nữ
Viêm phế quản mãn 18 7,2 Viêm phế quản thể hen 10 4,0
Viêm phế quản cấp 7 2,8
Đợt cấp bệnh phổi tắt nghẽn 7 2,8
Đợt cấp tâm phế mãn 6 2,4
Viêm mũi xoang 5 2,0
Viêm amidan cấp tính 5 2,0
Viêm xoang mãn tính 3 1,2
Viêm tiểu phế quản 2 0,8
Viêm thanh quản 2 0,8
Apxe mũi 2 0,8 Viêm họng mãn tính 2 0,8 Viêm họng cấp 2 0,8 Viêm amidan mãn tính 1 0,4 Viêm V.A 1 0,4 Tổng 119 47,6 2 K Bệnh tiêu hoá
Tiêu chảy cấp do nhiễm kh 3 1,2
Rối loạn tiêu hoá 5 2,0
Viêm ruột thừa cấp 4 1,6
Hội chứng dạ dầy tá tràng 4 1,6
Viêm dạ dầy cấp 4 1,6
Viêm dạ dầy mãn 3 1,2
Viêm loét dạ dầy- tá tràng 2 0,8
Viêm niêm mạc miệng 2 0,8
Viêm dạ dầy- tá tràng 2 0,8
Co thắt đại tràng 2 0,8
Viêm tuỵ cấp 1 0,4
Viêm tuỷ răng 1 0,4
Viêm tấy vùng bụng lan toả 1 0,4
Tổng 35 14,0 3 M Bệnh cơ xương khớp Viêm Đa khớp 2 0,8 Viêm khớp cổ tay 2 0,8 Dị tật ngón 2 bàn chân trái 1 0,4 Viêm tấy ngón 3 chân phải 1 0,4
Tổng 6 2,4
4 L
Da và mô mềm
Apxe mông phải 1 0,4
Viêm da dị ứng 1 0,4 Tổng 2 0,8 5 N Bệnh của hệ sinh dục và tiết niệu Viêm bàng quang 1 0,4 Sỏi thận 2 0,8
Viêm tinh hoàn 1 0,4
Viêm tuyến tiền liệt 1 0,4
Sỏi đường tiết niệu 1 0,4
Viêm tử cung 1 0,4 Tổng 7 2,8 6 O Đẻ, sau đẻ Mổ đẻ 15 6,0 Đẻ 9 3,6
Nhiễm khuẩn sau đẻ 2 0,8
Tổng 26 10,4
7 S
Chấn thương
Vết thương đầu 3 1,2
Vết thương nông vai 2 0,8
Gãy xương cẳng tay 2 0,8
8 H Bệnh của mắt, tai Đục thể thuỷ tinh 6 2,4 Viêm giác mạc 2 0,8 Mắt phải glôcôm 2 0,8 Viêm kết mạc 1 0,4 Viêm mống mắt 2 0,8 Viêm màng bồ đào 2 0,8 Tổng 15 6,0 9 A-B Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng
Chân tay miệng 14 5,6
Sốt vi rút bội nhiễm 13 5,2
Sốt phát ban 2 0,8
Zona thần kinh 2 0,8
Sưng tuyến nước bọt 2 mang 1 0,4
Hội chứng lỵ 1 0,4
Tổng 33 13,2
Tổng 250 100,0
Nhận xét:
Kết quả nghiên cứu cho thấy, số bệnh nhân nhập viện do các bệnh lý đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (47,6%), đứng thứ 2 là các bệnh về đường tiêu hoá (14%), tiếp đến các bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng (13,2%), sau đó đến các bệnh liên quan đến thai nghén, sinh đẻ (10,4%), các bệnh về mắt (6,0%); các bệnh về đường tiết niệu, sinh dục và chấn thương (2,8%). Cuối cùng các bệnh về da và mô mềm (0,8%).
3.1.2.2. Bệnh mắc kèm
Qua khảo sát 250 bệnh án mẫu nghiên cứu cho thấy, có 59 bệnh nhân có bệnh mắc kèm,chiếm (23,6%). Phân bố bệnh nhân theo số lượng bệnh mắc kèm được trình bày trong bảng 3.3.
Số bệnh mắc kèm n % 1 bệnh mắc kèm 46 78,0 2 bệnh mắc kèm 11 18,6 3 bệnh mắc kèm 2 3,4 Tổng 59 100,0 Nhận xét:
Kết quả bảng trên bảng 3.3 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn nhất (78%), tiếp theo đến số bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm (18,6%), sau cùng là bệnh nhân có 3 bệnh mắc kèm với tỷ lệ (3,4%). 3.1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn
Trong 250 bệnh án, có 59 trường hợp không có chẩn đoán nhiễm