Bảng 3.22. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khối ngoại và sản
Khoa điều trị
Thời gian sử dụng kháng sinh n(%) Số ngày TBSD <7 ngày 7-10 ngày >10 ngày
Ngoại 7 (5,0) 15 (8,1) 3 (12,0) 7,22,4 Sản 12 (5,0) 14(7,0) 1(11,0) 6,61,5 Tổng 19 (36,5) 29 (55,8) 4 (7,7) 52 (100) Số ngày
TBSD 5,40,9 7,81,0 11,80,9 6,92,0
Thời gian TB sử dụng K/S tại khoa Ngoại-Sản
7,2 ngày 6,6 ngày
Ngoại
Sản
Biểu đồ 3.3. Thời gian sử dụng trung bình K/S tại khoa Ngoại-Sản
Nhận xét:
Thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình của cả 2 Khoa là 6,9 ngày, trong đó khoa Ngoại là 7,2 ngày và khoa Sản 6,6 ngày. Có 19 bệnh nhân có thời gian sử dụng KS trung bình < 7 ngày chiếm (36,5%), tiếp theo là 7-10 ngày có 29 bệnh nhân chiếm (55,8%) và cuối cùng thời gian > 10 ngày có 4 bệnh nhân chiếm (7,7%).
* Khối nội (Khoa nội, Nhi, LCK, Truyền nhiễm, HSCC)
Bảng 3.23. Thời gian sử dụng kháng sinh tại khối nội
Khoa điều trị
Thời gian sử dụng kháng sinh n (%) Số ngày TBSD <7 ngày 7-10 ngày >10 ngày
Nội 17 (5,4) 23(8,1) 5 (11,2) 7,42,0 HSCC 15 (5,0) 22 (8,6) 1 (12) 7,32,2 Nhi 19 (4,9) 28 (8,2) 3(11,3) 7,22,1 LCK 13 (4,4) 13 (7,7) 4(12,0) 6,82,8 Truyền nhiễm 14 (4,9) 18 (7,8) 3(11,5) 6,72,0 Tổng 78 (39,4) 104(52,6) 16 (8,0) 198 (100) Sô ngày TB 4,9 0,9 8,21,1 11,30,7 7,12,2
Thời gian TB sử dụng K/S tại khối nội
7,4 7,3 7,2 6,8 6,7 Nội HSCC Nhi LCK TN
Biểu đồ 3.4. Thời gian trung bình sử dụng K/S tại khối nội
Nhận xét:
Thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình ở khối nội là 7,1 ngày, trong đó Khoa nội 7,4 ngày; khoa HSCC 7,3 ngày; khoa Nhi 7,2 ngày; khoa LCK 6,8 ngày; khoa Truyền nhiễm 6,7 ngày. Có 78 bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinh < 7 ngày chiếm (39,4), tiếp theo kháng
sinh 7-10 ngày có 104 bệnh nhân chiếm (52,6), cuối cung thời gian sử dụng kháng sinh >10 ngày có 16 bệnh nhân chiếm (8,0).
3.2.13. Sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và kháng sinh nhập ngoại
*Sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và KS nhập ngoại tính chung trên 250 bệnh án nghiên cứu
Bảng 3.24. Tỷ lệ sử dụng KS sản xuất trong nước và KS nhập ngoại
Kháng sinh Số lượt sử dụng %
kháng sinh nhập ngoại 233 77,4
Kháng sinh sản xuất trong nước 68 22,6
Tổng 301 100,0
77,4% 22,6% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
K/S nhập ngoại
K/S sản xuất trong nước
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ sử dụng K/S sản xuất trong nước và K/S nhập ngoại
Nhận xét:
Kết quả khảo sát cho thấy, có 301 lượt kháng sinh được chỉ định cho 250 bệnh án, trong đó có 68 lượt chỉ định là kháng sinh sản xuất trong nước chiếm (22,6%) và 233 lượt chỉ định là kháng sinh nhập ngoại chiếm (77,4%).
* Sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và kháng sinh nhập ngoại theo khoa điều trị
Bảng 3.25. Tỷ sử dụng K/S ngoại và nội tính theo khoa điều trị
Khoa điều trị K/S nội K/S ngoại Tổng
Số lượt % số lượt % số lượt %
Nhi 7 10,3 52 22,4 59 19,6 Nội 5 7,4 44 18,9 49 16,2 Truyền nhiễm 3 4,4 35 15,0 38 12,6 HSCC 8 11,8 31 13,3 39 13,0 LCK 17 25,0 28 12,0 45 15,0 Ngoại 4 5,8 25 10,7 29 9,6 Sản 24 35,3 18 7,7 42 14,0 Tổng 68 100 233 100 301 100 2,3 1,7 1,0 2,7 5,6 1,3 8 17,3 14,6 11,6 10,3 9,3 8,3 6,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0 Nhi TN HSC C LCK K/S nội K/S Ngoại
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ sử dụng K/S nội và K/S nhập ngoại theo khoa điều trị
Nhận xét:
Trong số 68 lượt chỉ định kháng sinh sản xuất trong nước, trong đó đứng đầu là Khoa Sản 24 lượt chiếm (35,3%), tiếp theo đến Liên chuyên khoa 17 lượt chiếm (25,0%), Khoa HSCC 8 lượt chiếm (11,8%), sau đó là Khoa Nhi 5 lượt chiếm (7,4%) và cuối cùng Khoa Truyền nhiễm 3 lượt
chiếm (4,4%). Còn lại 233 lượt kháng sinh nhập ngoại, trong đó Khoa Nhi có tỷ lệ cao nhất 55 lượt chiếm (22,5%), tiếp đến Khoa Nội 44 lượt chiếm (18,9%), Khoa Truyền nhiễm 35 lượt chiếm (15,0%), sau đó là Khoa HSCC 31 lượt chiếm (13,3%), Khoa Liên chuyên khoa 28 lượt chiếm (12%). Tỷ lệ này thấp nhất ở Khoa Sản 18 lượt chiếm (7,7%).
3.2.14. Khảo sát ADR
Bảng 3.26. Kết quả khảo sát ADR
Biểu hiện n %
Không có P/ư bất lợi 249 99,6
Ngứa, phát ban ở da 1 0,4
Tổng 250 100
Nhận xét:
Đa số thuốc KS sử dụng an toàn (99,6%), còn lại có 1 bệnh nhân bị dị ứng nhẹ chiếm (0,4%).
3.2.15. Hiệu quả điều trị
Thống kê kết quả điều trị, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.27. Hiệu quả điều trị của bệnh nhân
Hiệu quả n %
Khỏi 112 44,8
Đỡ, giảm 123 49,2
Không thay đổi 15 6,0
Tổng 250 100,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét:
Số bệnh nhân sau thời gian điều trị có tỷ lệ khỏi là (44,8%); đỡ, giảm chiếm (49,2%). Số bệnh nhân chuyển viện do bệnh không thay đổi và bệnh nhân tự ý chuyển viện chiếm (6,0%)
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có liên quan đến quyết định lựa chọn và sử dụng kháng sinh:
Kết quả nghiên cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau, trong đó chiếm tỷ lệ cao ở độ tuổi 15 (chủ yếu là trẻ5 tuổi) và độ tuổi 60. Ở hai độ tuổi này, về đặc điểm sinh lý cơ thể có sự khác biệt hơn so với độ tuổi khác trong mẫu nghiên cứu. Bởi vì nhóm tuổi 60, cơ thể bắt đầu có sự giảm khả năng và hiệu lực các quá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dự trữ các chất dinh dưỡng, đồng thời có những rổi loạn chuyển hoá, giảm phản ứng của cơ thể, nhất là giảm sức tự vệ đối với các yếu tố gây bệnh như nhiễm trùng, nhiễm đôc, các stress. Còn ở độ tuổi 5 do hệ thống miễn dịch cơ thể còn yếu và chủ yếu trẻ dưới một tuổi nên cơ thể rất dễ bị bệnh. Đó cũng là một trong những lý do dẫn đến bệnh nhân ở hai lứa tuổi này chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu. Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân nam (nữ/nam:132/118). Tỷ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu của Trần Văn Hương (2013)[25], nghiên cứu trên 368 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam: 1/1,06. Tỷ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu Trần Khánh Toàn, Nguyễn Kim Chúc, Phạm Nhật An (2005)[26], nghiên cứu trên 1845 bệnh nhân với tỷ lệ nữ/nam: 1/1,02. Độ tuổi trung bình của toàn mẫu nghiên cứu là 37.
Khí hậu biến đổi, môi trường ô nhiễm, điều kiện kinh tế, thói quan hút thuốc, chất lượng vệ sinh kém và tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng là nguyên nhân làm cho đặc điểm dịch tễ bệnh lý đường hô hấp ra tăng cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Bên cạnh đó do thời gian tiến hành nghiên cứu vào tháng 10, đây là thời điểm giao mùa trong năm, khí hậu, thời tiết thay đổi nên dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp. Đó cũng là những yếu tố khiến cho tỷ lệ bệnh lý đường hô hấp trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nhóm bệnh khác.
Tỷ lệ bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn nhất (63,9%), tiếp theo đến số bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm (26,3%), sau cùng là bệnh nhân có 3 bệnh mắc kèm với tỷ lệ (3,8%). Đối tượng bị bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là người cao tuổi (60) và đối tượng 5 tuổi. Tình trạng đa bệnh lý cùng một lúc, do đó phải dùng đồng thời nhiều thuốc. Điều này dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc-thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc: tỷ lệ gặp ADR ở lứa tuổi 60-70 gấp đôi so với lứa tuổi 30-40[1]. Nhóm bệnh mắc kèm ở bệnh nhân cao tuổi chủ yều là bệnh tim mạch, huyết áp, nội tiết. Còn ở đối tượng 5 tuổi nhóm bệnh hay gặp là bệnh hô hấp, tiêu hoá. Tuy nghiên cứu của chúng tôi không tiến hành đánh giá tương tác thuốc ở những đối tượng này, xong qua phiều thu thấp thông tin từ bệnh án cho thấy việc theo dõi và ghi chép lại những phản ứng có hại của thuốc tại bệnh viện hiện chưa được chú trọng.
Trong các bệnh nhiễm khuẩn, khuẩn đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (72,1%), tiếp đến các nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (15,5%). Nhiễm khuẩn mắt và nhỉễm khuẩn tiết niệu có tỷ lệ tương tự nhau (3,6%). Cuối cùng là nhiễm khuẩn cơ xương khớp và các nhiễm khuẩn khác (2,6%). Bệnh nhiễm khuẩn trong chẩn đoán chính chiếm (86%) và trong chẩn đoán mắc kèm chiếm tỷ lệ (14%).
Trong mẫu nghiên cứu, một số thuốc kháng sinh được chỉ định sử dụng cho bệnh nhân có độc tính với thận như Cephalosporin, aminosid . Vì vây, việc đánh giá chức năng thận là rất cần thiết, đặc biệt đối với đối tượng người cao tuổi. Đối tượng này, có đặc điểm sinh lý và bệnh lý khác so với những đối tượng khác. Suy giảm chức năng của các cơ quan, đặc biệt là thận ảnh hưởng trực tiếp đến việc dùng thuốc của các đối tượng này. Chúng tôi đáng giá chức năng thận của bệnh nhân theo 2 chỉ tiêu sau: Dựa vào chỉ số ceratinin huyết thanh: có 115/250 bệnh nhân được tiến hành xét nghiệm đánh giá creatin huyết thanh. Kết quả cho thấy, có 105 bệnh nhân
có chỉ số bình thường chiếm (92,5%), còn lại 10 bệnh nhân có giá trị bất thương chiếm (7,5%). Dựa theo hệ số thanh thải ceratinin: trong tổng số 250 chỉ có 109 bệnh có đồng thời giá trị xét nghiệm creatinin và trọng lượng cơ thể chúng tôi đánh giá hệ số thanh thải ceratinin theo công thức Cockroft & Gaul. Kết quả cho thấy, có 99 bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin bình thường chiếm (90,8%). Còn lại 7 bệnh nhân suy thận ở mức I (41-60mlL/phút) chiếm (6,4%) và 3 bệnh nhân suy thận ở mức độ II (21- 40ml L/phút) chiếm (2,8%). Không có bệnh nhân bệnh nhân ở mức suy thận nặng (IIIa, IIIb, IV). Vì vậy, việc xác đinh creatin cũng như tuổi, giới, thể trong của bệnh nhân khi nhập viện là hết sức cần thiết. Hậu quả của suy thận là giảm bài xuất thuốc, gây tăng kéo dài nồng độ thuốc trong máu dẫn đến quá liều hoặc ngộ độc khi điều trị bằng thuốc trên thận, do đó khi sử dụng thuốc trong trường hợp này có thể theo 2 phương án: Giảm liều điều trị so với bình thường, nới rộng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc [1].
Gan là cơ quan chuyển hoá thuốc quan trọng nhất của cơ thể. Sự suy giảm chức năng gan kéo theo thay đổi các thông số dược động học của kháng sinh như:
- Tăng sinh khả dụng của một số kháng sinh dùng theo đường uống dẫn tăng nồng độ kháng sinh trong máu. Điều này thể hiện rõ ở những kháng sinh chịu ảnh hưởng mạnh của vòng tuần hoàn đầu như các penicilin nhóm A, các fluroquinolon, ketoconazol... và các kháng sinh bị chuyểm hoá qua gan mạnh.
- Kéo dài thời gian bán thải của thuốc: Tốc độ chuyển hoá thuốc ở gan giảm do hệ enzym chuyển hoá thuốc ở gan bị tổn thương; đồng thời do chức năng gan giảm nên quá trinh sản xuất và bài tiết mật cũng bị chậm lại dẫn tới thời gian tuẩn hoàn của dạng thuốc còn hoạt tính trong máu kéo dài hơn bình thường. Hậu quả của quá trình này làm cho thời gian tác dụng của kháng sinh kéo dài hơn và độc tính cũng tăng theo. Có 115 bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu được tiến hành đánh giá chức năng gan, trong đó có 99 bệnh nhân có giá trị GOT, GPT ở mức độ bình thường, với bệnh nhân nam là 46 chiếm (40,%) và nữ 53 chiếm (46,1%). Còn lại 16 bệnh nhân có giá trị GOT, GPT bất thường, với bệnh nhân nam 7 chiếm (6,1%), bệnh nhân nữ 9 chiếm (7,8%). Mức độ GOT, GPT ở 16 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không tăng quá 1 lần so với chỉ số bình thường. Không có một thông số dược động nào cho phép đánh giá chính xác tình trạng và mức độ tổn thương gan, do đó vấn đề điều chỉnh liều theo trạng thái bệnh lý của gan khó thực hiện. Việc thực hiện sử thuốc cho bệnh nhân gan nên chọn những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận hoặc những thuốc bài xuất qua gan dưới dạng liên hợp glucuronic. Tránh kê đơn những thuốc bị khử hoạt hoá ở vòng tuần hoàn đầu, có tỷ liên kết protein. Giảm liều với những thuốc bị chuyển hoá ở gan bằng con đường oxy hoá qua cytocrom P450. Cách hiệu chỉnh cụ thể trong trường hợp này tuỳ thuộc vào trạng thái lâm sàng ở bệnh nhân và mức liều sẽ do nhà bào chế khuyến cáo[1].
Số bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện là 63, chiếm tỷ lệ (25,2%), còn lại 187 bệnh nhân không có thông tin sử dụng kháng sinh trước khi vào viện chiếm (74,8%). Tuy tỷ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện chiếm tỷ lệ không lớn, xong phần nào đã nói lên tình trạng bệnh nhân tự ý mua thuốc và sử dụng KS không cần chẩn đoán, không cần kê đơn như hiện nay đang là vấn đề đáng lo ngại trong cộng đồng. Việc lạm dụng thuốc kháng sinh như vậy không những làm tăng chi phí mà còn gây nên hậu quả làm gia tăng sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh.
4.2. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trong thời gian tháng 10 năm 2013
Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 301 lượt chỉ định KS, với 12 hoạt chất KS, thuộc 6 nhóm được sử dụng trong mẫu nghiên cứu. Trong đó,
nhóm betalactam là nhóm KS được sử dụng nhiều nhất (83,0%). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Đào Thị Dung, Phạm Thị Phương Nga (76,3%)[30] và thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Khánh toàn, Nguyễn Thị Kim Chúc, Phạm Nhật An (89,5%)[26]. Các kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu tập trung chủ yếu vào 5 hoạt chất (Cefotaxim 1g, cefradin 1g, metronidazol 500mg/100ml, Gentamicin 80mg, biseptol) chiếm (93%). Trong các K/S trên thì Cefotaxim 1g có số lượt chỉ định nhiều nhất (54,6%) và được phân bố rộng khắp các chuyên khoa. Bởi vì cefotaxim có phổ rộng, tác dụng tốt trên vi khuẩn G (+) và vi khuẩn G (-), bền vững với betalactamase[8]. Bên cạnh đó so với các KS khác trong mẫu nghiên cứu thì Cefotaxim vẫn có ưu thế hơn về mặt tác dụng. Gentamicin 80 chủ yếu được dùng phối hợp với cephalosporin nhằm tăng hiệu quả diệt khuẩn và được chỉ định chủ yếu cho các phẫu thuật về mắt tại khoa Liên chuyên khoa. Còn metronidazol 500mg/100ml được dùng phối hợp với C3G nhằm mở rộng phổ tác dụng, chủ yếu được dùng dự phòng nhiễm khuẩn cho các bệnh nhân mổ đẻ tại khoa Sản.
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng khá cao cũng xuất phát bởi nguyên nhân do đặc điểm mô hình bệnh tật tại bệnh viện hiện nay chủ yếu là bệnh nhiễm trùng nhưng mặt khác là hệ quả của thói quen kê đơn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm, tâm lý chỉ định kháng sinh dự phòng và điều trị bao vây. Điều này hoàn toàn có cơ sở vì việc chỉ đinh kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ chưa được áp dụng. Một trong những bằng chứng cho tâm lý điều trị kháng sinh dự phòng và bao vây là tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao ở những bệnh nhân được chẩn đoán là sốt vi rút và ở các sản phụ sinh thường. Đa số các trường hợp này chỉ được chỉ định sử dụng một loại kháng sinh đơn độc (thường gặp là amoxilin) trong một thời gian ngắn (dưới 5 ngày). Trong các trường hợp này việc chỉ định kháng sinh nhiều khi không cần thiết và không mang lại hiệu quả rõ rệt.
Trong các loại kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, kháng sinh cefotaxim 1g được sử dụng nhiều nhất (54,6%) và được phân bố ở tất cả các chuyên khoa. Điều này được lý giải bởi Cefotaxim có phổ rộng, tác dụng tốt trên vi khuẩn G (+) và vi khuẩn G (-), bền vững với betalactamase[8]. Việc chỉ định sử dụng kháng sinh cefotaxim cho bệnh nhân điều trị nội trú tại viện cơ bản phù hợp với chuẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh nhân. Tuy nhiên, chỉ định Cefotaxim 1g cho một số bệnh đường