Các thuốc điều trị ĐTĐ theo lý thuyết có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn. Như nhóm sufonylurea có thể gây dị ứng, rối loạn tiêu hóa, tăng cân,. Metformin có thể gây nổi ban, rối loạn tiêu hóa, đau bụng,… Một số loại khác cũng có thể gây dị ứng, nổi mề đay, buồn nôn, đau đầu…Có thuốc có thể gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận. Chúng tôi đã gi nhận lại các tác dụng không mong muốn đã được các bác sĩ ghi lại tại bệnh án. Kết quả được trình bày ở bảng 3.22.
Bảng 3.22.Tỉ lệ các tác dụng không mong muốn gặp trong mẫu NC
STT Tác dụng KMM Tần suất mắc Tỉlệ(%) (n=131)
1 Đau bụng, tiêu chảy 8 6,11 2 Buồn nôn, nôn 5 3,82 3 Đau đầu, chóng mặt 2 1,53 4 Nổi ban, ngứa. 2 1,53 5 Tăng ASAT 17 12,98
6 Tăng ALAT 9 6,87
Tổng 43 32,82
Nhận xét: Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình sử
dụng thuốc chiếm một tỉ lệ nhỏ ( từ 1,53% đến 12,98% tùy theo mỗi tác dụng không mong muốn).Tuy ASAT, ALAT có tăng, song cũng chưa có ý nghĩa thống kê. Còn các tác dụng không mong muốn như: rối loạn tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn), đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa có gặp nhưng rất ít.
50
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Trong thời gian từ 01/2012 đến 06/2012, chúng tôi đã lựa chọn được 131 bệnh nhân(bệnh án) đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu trong tổng số các bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ type 2 tại Trung tâm Y tế Thị xã Tây Ninh. Bệnh nhân trong mẫu NC có một số đặc điểm liên quan tới việc sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị.
4.1.1.Đặc điểm về tuổi và giới tính:
Trong 131 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, theo kết quả thống kê cho thấy nhóm tuổi dưới 40 tuổi có 06 bệnh nhân (4,6%), nhóm tuổi từ 41đến 60 tuổi có 31 bệnh nhân (23,66%), nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên có 94 bệnh nhân (71,74%). Tổng cộng nhóm tuổi từ 40 tuổi trở lên có 125 bệnh nhân (95,4%), kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu dịch tể về bệnh ĐTĐ type 2 có tỷ lệ mắc bệnh tăng tỷ lệ thuận theo độ tuổi và tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 tăng nhanh ở hai mốc tuổi là 40 tuổi và 60 tuổi.Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng về nhóm tuổi dưới 40 tuổi có 10 bệnh nhân (5%), nhóm tuổi từ 41 đến 60 tuổi có 90 bệnh nhân (45%), nhóm tuổi trên 60 tuổi có 90 bệnh nhân (50%) [20].Theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Huy về nhóm tuổi dưới 40 tuổi trong điều trị bệnh ĐTĐ type 2 có 05 bệnh nhân (1,71%), và nhóm tuổi trên 60 tuổi có 158 bệnh nhân (54,11%) [24].
Theo kết quả thống kê 131 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, trong đó số bệnh nhân nam là 60 (45,81%) ít hơn số bệnh nhân nữ là 71 (54,19%). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đặngcho thấy trong 200 bệnh nhân là 62 (31%) ít hơn nữ là 138 (69%) [20]. Và nghiên cứu Hoàng Thái Hòa cho thấy trong 185 bệnh nhân có bệnh nhân nam là 78 (42,16%) ít hơn số bệnh nhân nữ là 107 (57,84%) .Theo Tạ Văn Bình thì ngoài yếu tố tuổi thì giới tính cũng đóng vai trò
51
trong tiên lượng bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, yếu tố nam giới hoặc phụ nữ sau mạn kinh là một trong các yếu tố xấu đi theo bệnh lý tim mạch.Nghiên cứu của Tạ Văn Bình (2004) cho thấy tỷ lệ nữ là 54,4%; nam 45,6% [14]
4.1.2.Về thời gian mắc bệnh.
Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được phân chia thành ba lớp tuổi trong đó thời gian phát hiện bệnh dưới 5 năm có 75 bệnh nhân (57,25%),từ 5 đến 10 năm có 46 bệnh nhân (35,15%) . Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả. Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng cho thấy trong 200 bệnh nhân thời gian phát bệnh dưới 5 năm có 73 bệnh nhân (36,5%), từ 5 đến 10 năm có 78 bệnh nhân (39%) [20]. Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Diệp cho thấy trong 138 bệnh nhân thời gian phát hiện bệnh dưới 5 năm có 112 bệnh nhân (88,41%), từ 5 đến 10 năm có 153 bệnh nhân (11,59%) [19].
Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân tại Trung tâm Y tế Thị xã tỷ lệ mắc bệnh dưới 5 năm đang có xu hướng tăng dần lên song song với sự phát triển của nền kinh tế xã hội và phù hợp với tỷ lệ bệnh ĐTĐ đang không ngừng gia tăng trên phạm vi toàn cầu.
4.1.3.Các bệnh mắc kèm theo:
Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thường gặp như tăng huyết áp, tăng lipid máu. Trong mẫu NC của chúng tôi có 113 bệnh nhân mắc kèm (86,26%) trong đó có 65 bệnh nhân kèm cả hai bệnh tăng huyết áp và rối loạn lipid máu (49,62%) cao hơn các bệnh mắc kèm đơn thuần còn lại. Kết quả gần tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng cho thấy trong 173 bệnh nhân có bệnh mắc kèm (86,5%) trong đó có 88 bệnh nhân kèm cả hai bệnh tăng huyết áp và rối loạn lipid máu (44%) cao hơn các bệnh mắc kèm đơn thuần còn lại [20]. Vì vậy, khi điều trị ĐTĐ cần
52
chú ý đến các bệnh mắc kèm theo để tránh các biến chứng về huyết áp, tim- mạch xảy ra.
4.1.4.Các chỉ số về glucose máu và các yếu tố nguy cơ khi bắt đầu điều trị ĐTĐ:
- Chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, mặc dù là các bệnh nhân đang được điều trị nhưng giá trị glucose máu trung bình (8,6± 3,4)mmol/L vẫn cao hơn so với giới hạn chẩn đoán ĐTĐ type 2 ( glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/L).
- Tình trạng tăng huyết áp vừa là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ type 2 do làm tăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức và vừa góp phần làm tăng các biến chứng tim- mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. Do đó mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 cũng là một điều trị phối hợp quan trọng nhằm hạn chế các biến chứng của bệnh.
Chỉ số huyết áp của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu có 65 bệnh nhân (49,62%) bị tăng HA (có mức kiểm soát kém), 27 bệnh nhân (20,61%) ở mức tiền tăng HA. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân có mức kiểm soát kém trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu Nguyễn Quốc Huy (59,59%) [24] và cao hơn so với nghiên cứu Nguyễn Văn Đặng (33,5%) [20].Điều này cho thấy việc kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chưa được ổn định, cần chú trọng nhiều hơn nữa về chỉ số huyết áp trong quá trình điều trị.
Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, mặc dù nhiều bệnh nhân đang được điều trị nhưng giá trị trung bình thu được từ bệnh nhân qua các chỉ số cholesterol và triglycerid vẫn cao hơn so với mức bình thường. Những kết quả nghiên cứu trên của chúng tôi gần tương đồng với nghiên cứu Hoàng Thái Hòa [23].
Song song với các chỉ số nghiên cứu trên thì các chỉ số chức năng gan, thận của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu có các giá trị
53
trung bình thu được trong giới hạn bình thường. Nghiên cứu này gần tương đồng với nghiên cứu Hoàng Thái Hòa [23].
Chỉ số khối cơ thể thể trạng bệnh nhân xét theo BMI đa số là BN ở trạng thái tăng cân (48,85%), thể trạng bình thường chiếm 36,64%, còn béo phì chiếm tỷ lệ thấp (14,51%). Kết quả này của chúng tôi cũng tương đối phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Kiến Trung, Trần Ngọc Dung và Nguyễn Thị Út ở bệnh viện Đa khoa Cần Thơ chỉ ra trong 127 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thì tỷ lệ béo phì là 22,8%. Nhưng khác với các nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ thì đa số BMI của bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở mức béo phì.
4.2.Về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh đái tháo đường type 2: 4.2.1. Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường:
Trong điều trị đái tháo đường việc lựa chọn các thuốc cho bệnh nhân phụ thuộc rất lớn vào damh mục thuốc của bệnh viện. Hiện nay Trung tâm sử dụng 4 nhóm thuốc đó là sulfonylurea, biguanid, thiazolidinedion và nhóm ức chế α-glucosidase có trong danh mục thuốc của bệnh viện mà các biệt dược thì không nhiều. Vì vậy việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân để đáp ứng với đặc điểm từng cá thể cũng rất khó có sự lựa chọn tối ưu cho các bác sĩ. Trung tâm rất cần bổ sung những thuốc trong nhóm thuốc tiêm insulin để tăng hiệu quả điều trị.
4.2.2. Phác đồ điều trị qua các tháng:
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi các phác đồ thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể được điều chỉnh thay đổi qua từng tháng tùy theo tình trạng kiểm soát nồng độ glucose máu lúc đói của bệnh nhân và đáp ứng với thuốc điều trị. Suốt thời gian nghiên cứu phác đồ đơn trị liệu (gồm có các thuốc như: gliclazid, metformin, pioglitazonvà acarbose ) chiếm tỷ lệ ít giảm dần qua các tháng (từ 43,52% xuống 24,50%) đồng thời chuyển dần sang phác đồ phối hợp 2 thuốc ( tăng dần từ 56,48% lên 75,50%). Sở dĩ có sự giảm phác đồ đơn trị liệu, tăng phác đồ đa
54
trị liệu là các bác sĩ thấy những BN dùng phác đồ đơn trị liệu hiệu quả kiểm soát glucose máu chưa được tốt nên có sự bổ sung thêm thuốc để tăng hiệu quả điều trị.
Phác đồ điều trị kết hợp (gliclazid +metformin) luôn chiếm tỷ lệ cao 38,93% so với các phác đồ điều trị phối hợp khác. Đây là phối hợp được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị giữa một thuốc kích thích tiết insulin và một thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở mô ngoại biên. Sự phối hợp này có tác dụng điều chỉnh lại rối loạn chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2.
Cơ chế tác dụng của từng loại thuốc bổ sung cho nhau sẽ cải thiện kiểm soát glucose máu tốt hơn. Song việc sử dụng nhiều loại thuốc sẽ nảy sinh vấn đề về tương tác thuốc, về tăng tác dụng không mong muốn, về tuân thủ điều trị nhất là đối với các bệnh nhân còn phải sử dụng thêm các thuốc điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.
4.2.3. Liều lượng các thuốc được sử dụng trong mẫu NC:
Hầu hết các thuốc điều trị ĐTĐ tại Trung tâm Y tế Thị xã đều được các bác sĩ sử dụng với liều thấp nhất của liều điều trị. Theo khuyến cáo liều dùng của Dược thư quốc gia như sau:
* Liều dùng của gliclazid: phải phù hợp cho từng trường hợp cụ thể khi
được xét nghiệm . Thường dùng 80 mg/ngày và tối đa là 320 mg/ngày. - Có thể bắt đầu dùng với liều :40-80 mg/ ngày, rồi tăng dần ( nếu cần)
- Trong đa số trường hợp: uống 160 mg/ngày, uống 1 lần vào lúc ăn sáng.
- Trường hợp điều trị chưa đạt có thể tăng dần liều lên tối đa là 320 mg/ ngày chia 2 lần.
- Trong quá trình điều trị có thể thay đổi liều hoặc ngừng thuốc, tùy theo lượng glucose máu của người bệnh.
55
Như vậy ở Trung tâm Y tế Thị xã Tây Ninh đã sử dụng liều của gliclazid theo đúng với liểu khuyến cáo như trên.
* Liều dùng của metformin:
- Viên nén 850mg: bắt đầu uống 850mg/ngày, uống 1 lần (uống vào bữa ăn sáng). Tăng liều thêm 1 viên 1 ngày, cách 1 tuần tăng 1 lần cho tới mức tối đa là 2550 mg/ ngày.
- Liều duy trì thường dùng là 850 mg/lần, ngày 2 lần ( uống vào các bữa ăn sáng và tối). Một số người bệnh có thể dùng 850 mg/ lần, ngày 3 lần ( vào các bữa ăn).
Việc dùng metformin ở Trung tâm cũng đã được sử dụng theo khuyến cáo nhưng cũng chỉ dùng với mức liều thấp nhất trong liều duy trì(850 – 1700 mg/ngày).
* Liều dùng của acarbose :
- Liều ban đầu thường dùng cho người lớn : 25 mg/ ngày. Cứ sau 4-8 tuần lại tăng liều cho đến khi đạt nồng độ glucose máu sau khi ăn 1 giờ như mong muốn.
- Liều duy trì thường dùng: 50-100 mg, 3 lần trong ngày. Dùng liều 50 mg, 3 lần mỗi ngày có thể có ít tác dụng phụ hơn mà vẫn có hiệu quả như khi dùng liều 100 mg, 3 lần mỗi ngày. Ở đây Trung tâm cũng chỉ sử dụng một mức liều là 50 mg/ 1 lần trong 1 ngày ngay từ đầu, chứ không dùng liều 25 mg rồi tăng liều như trong khuyến cáo.
* Liều dùng của Pioglitazon:
Không nên vượt quá 45mg/ ngày một lần. Vì liều cao hơn 45 mg ngày một lần chưa được nghiên cứu trong lâm sàng. Song ở đây Trung tâm chỉ sử dụng liều 15mg/ ngày . Có lẽ do điều trị ngoại trú cho nên việc theo dõi tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân chưa kiểm soát được so với điêu trị nội trú. Vì vậy bác sĩ chưa mạnh dạn sử dụng liều dùng tăng dần của các thuốc. Đây là một trong những vấn đề cần được quan tâm trong
56
việc quản lý và theo dõi BN điều trị ngoại trú để có hướng điều chỉnh liều hợp lý hơn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị hơn nữa.
Như vậy, theo khuyến cáo của Dược thư quốc gia liều dùng thuốc điều trị ĐTĐ tại Trung tâm Y tế Thị xã là tương đối hợp lý. Trong quá trình điều trị các bác sĩ đã điều chỉnh phác đồ điều trị bằng việc tăng phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ với nhau (trong các trường hợp glucose máu chưa trở về mức đạt kết quả tốt) mà chưa điều chỉnh liều theo hướng tăng liều dùng của một thuốc (tăng trong khoảng liều khuyến cáo). Các thuốc gliclazid và metformin vẫn là những thuốc được sử dụng với tần suất tăng dần ở các tháng điều trị, còn các thuốc pioglitazon và acarbose có xu hướng sử dụng giảm dần trong khoảng liều khuyến cáo. Phải chăng các bác sĩ còn dè dặt trong vấn đề sử dụng liều cao cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, khó quản lý và kiểm soát hơn. Điều này cũng ảnh hưởng tới kết quả điều trị: sau 06 tháng điều trị tỉ lệ BN có mức glucose máu đạt tốt – khá có xu hướng tăng hơn so với trước điều trị, song cũng chưa thật đáng kể.
4.2.4. Các thuốc khác dùng kèm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2:
Các thuốc điều trị tăng huyết áp tại bảng 3.12 có 3 nhóm thuốc được sử dụng gồm nhóm thuốc lợi tiểu (furosemid ) với 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,16%, thuốc chẹn calci (amlodipin , nifedipin) với 68 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 51,91% và thuốc nhóm ức chế men chuyển (enalapril) với 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 9,16%. Đây là những nhóm thuốc được khuyến cáo nên sử dụng đối với bệnh nhân ĐTĐ có kèm tăng huyết áp. Vì vậy việc lựa chọn các thuốc trên trong điều trị tăng HA tại mẫu NC là sự lựa chọn hợp lý.
Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại bảng 3.13 gồm có các nhóm statin (atorvastatin) và nhóm fibrat ( fenofibrat) phù hợp với khuyến cáo của ADA, IDF về sử dụng thuốc đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 có kèm theo rối loạn lipid máu.[8].
57
Trong số 131 bệnh nhân có 86 bệnh nhân được sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 66,00%. Trong các thuốc điều trị RLLP máu có 02 thuốc được dùng với tỉ lệ tương đương là fenofibrat 34,00% và atorvastatin chiếm tỷ lệ 32,00%.
4.3.Về hiệu quả điều trị:
4.3.1. Mức độ kiểm soát glucose huyết:
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh cơ chế bệnh sinh của tăng glucose máu mạn tính trong quá trình phát triển của các biến chứng của ĐTĐ. Kiểm soát glucose máu là một trong những mục tiêu quan trọng trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ và các biến chứng của ĐTĐ. Vì vậy việc kiểm soát glucose máu đạt được ổn định ở mức tối ưu là kỳ vọng của tất cả các cơ sở quản lý và điều trị ĐTĐ cần phải phấn đấu.
Sau 06 tháng điều trị cho thấy kết quả nồng độ glucose máu lúc đói trung bình là 7,63± 2,25 mmol/l trong toàn mẫu NC đã giảm hơn so với nồng độ glucose máu lúc đói trung bình 8,6 ± 3.4 mmol/l khi bắt đầu điều trị và sự giảm này có ý nghĩa thống kê(p< 0,05).
Sau 06 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát nồng độ glucose máu lúc đói ở mức tốt 27,48% tăng hơn so với lúc bắt đầu dùng thuốc(22,9%) và mức kém là 42,74% đã giảm hơn so với lúc bắt đầu dùng thuốc (49,62%) (bảng 3.14). Tuy nhiên sự tăng, giảm này chưa thực sự đáng kể( p> 0,05). Phải chăng có thể do cách dùng thuốc cho BN điều trị