- Khảo sát đặc điểm vi thể của một số UTbM BT:
Chương 4 BÀN LUẬN
4.3.2. Về phân bố các thứ típ MBH của UTbM BT
Thuật ngữ và phân loại: Mặc dù WHO 2003 chia UQ thành thục thành UQ đặc, UQ nang, UQ dạng người nhỏ, và thuật ngữ “nang dạng biểu bỡ”(demoid cyst) được dùng cho các u dạng nang được lợp bởi mô thành thục giống biểu bì và thành phần phụ thuộc [73]. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy không có sự thống nhất về tên gọi giữa các tác giả trong y văn, điều này có thể gây nhầm lẫn hoặc khó khăn trong việc so sánh kết quả nghiên cứu giữa các tác giả, một số tác giả có xu hướng dùng thuật ngữ nang dạng biểu bì cho tất cả UQ nang thành thục, có tác giả đề xuất dùng thuật ngữ này cho các UQ nang với thành phần ngoại bì: da, phụ thuộc chiếm ưu thế [45]. Trong nhiều trường hợp UQ nang thành thục chứa nhiều thành phần mô khác nhau hoặc hỗn hợp của cỏc tớp MBH khác nhau, vì vậy với tên gọi nang dạng biểu bì sẽ không phù hợp. Thuật ngữ nang dạng biểu bì thường được dựng trờn lâm sàng hơn là MBH. Một thuật ngữ nữa được y văn nhắc đến là nang dạng thượng bì (Epidermoid Cyst) để chỉ các u nang của BT chứa hoàn toàn biểu mô vảy, thường giàu mảnh vụn keratin với đa dạng tế bào khổng lồ dị vật. Chúng phân biệt với UQ nang thông thường bởi không có ụ lồi Rokitansky (Rokitansky’s tubercle) và thiếu thành phần phụ thuộc da [37].
Trong nghiên cứu này việc định típ UQ thành thục chúng tôi dựa vào định nghĩa thứ hai [45]: UQ hai pha hoặc ba pha gặp tất cả các thứ típ, trong đó nang dạng biểu bì chiếm tỷ lệ lớn nhất với 80,9% của tổng chung, tiếp đến là típ UQ nang thành thục (7,8%). U qỏi đặc thành thục chỉ chiếm 0,4 %, ít gặp hơn UQ KTT (2,9%). Kết quả này tương tự với Sah SP 90,1% UQ nang thành thục (nang dạng biểu bì), UQ KTT chiếm 3,3% [86]. Morillo Conejo M và cộng sự nghiên cứu trên 112 UTbM, UQ nang thành thục chiếm 96%, UQ đặc thành thục 1,6% [71].
Các thứ típ u tế bào mầm nguyên thủy thường gặp là: U tỳi noón hoàng (2,5%), u nghịch mầm (1,3%) và u tế bào mầm hỗn hợp (0,6%). Chúng tôi không gặp các thứ tớp khỏc của UTbM nguyên thủy trong nghiên cứu này. So sánh với các tác giả khác chúng tôi thấy tỷ lệ u nghịch mầm thấp hơn trong khi tỷ lệ của u tỳi noón hoàng lại cao hơn đáng kể: Theo Lý Thị Bạch Như u nghịch mầm chiếm 3,3%, u tỳi noón hoàng chiếm 2%, trong các UTbM BT nói chung [17], theo Ulbright TM tỷ lệ của cỏc tớp mô học của UTbM nguyên thủy là: 2% u nghịch mầm, 1% u tỳi noón hoàng, UTbM hỗn hợp chiếm < 1%. Nhiều tác gải khác cũng ghi nhận u nghịch mầm là típ MBH thường gặp nhất trong các u tế bào mầm nguyên thủy [91], [67], [75]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này các u tế bào mầm nguyên thủy có số lượng ít.
Về u tế bào mầm ác tính
Xét tỷ lệ tương đối trong các u tế bào mầm ác tính, kết quả bảng 3.5 như sau: UQ KTT chiếm tỷ lệ cao nhất 39,5%, tiếp đến u tỳi noón hoàng 34,2%, thấp nhất là UTbM hỗn hợp (7,9%), u nghịch mầm chiếm 18,4%, chúng tôi không gặp cỏc tớp MBH khác. So sánh với kết quả của, Tạ Văn Tờ, Đỗ Thị Phương Chung UQ KTT vẫn phổ biến nhất (56,2%) tuy nhiên cỏc tớp u khác co sự khác biệt u nghịch mầm 18,7%, u tỳi noón hoàng 16,3%, UT biểu mô bào thai 5%, u tế bào mầm hỗn hợp chiếm 2,5%, UT nguyên bào nuôi ngoài thai nghén 1,3%. Kết quả của chúng tôi tương tự Curtin J. P và cộng sự (1994) trong 36 UTbM ác tính được khảo sát trong vòng 20 năm, u tỳi noón hoàng chiếm 36,1%, UQ KTT chiếm 30,5%, 25% là u nghịch mầm và 8,3% là UTbM hỗn hợp [38], Germa J. R và cộng sự nghiên cứu trên 33 trường hợp UTbM ác tính thấy, UQ KTT chiếm 33,3%, u nghịch mầm chiếm 30,3%, 24,2% UTbM hỗn hợp và 12,1% u tỳi noón hoàng [46]. Mangili G, Sigismondi C và cộng sự nghiên cứu 123 trường hợp UTbM ác tính, 39,8% là u nghịch mầm, 28,5 UQ KTT, 9,8% u tế bào mầm hỗn hợp, 21,1% là u tỳi noón hoàng, và 0,8% là UT biểu mụ phụi [67]. Cincin I, EralP Y nghiên cứu
trên 70 UTbM ác tính thấy u nghịch mầm chiếm 51,5%, u tỳi noón hoàng chiếm 11%, 27% là UTbM hỗn hợp, UQ KTT chiếm 3%, UT biểu mụ phụi chiếm 1,5%. Như vậy tỷ lệ tương đối giữa các UTbM ác tính khau tùy thuộc nghiên cứu nhưng cơ bản thống nhất về cỏc tớp MBH thường gặp.
Về UQ đơn bì
Với UQ đơn bì, thường gặp nhất là UQ giáp BT, các u này thường chỉ chứa mô tuyến giáp lành nhưng chúng có thể phát triển thành các u tương tự của tuyến giáp, về lý thuyết có thể gặp tất cả cỏc tớp MBH của u tuyến giáp nhưng thực tế thường gặp là UT biểu mụ nhỳ. Tiếp đến là nhóm u carcinoid, các UQ đơn bì thuộc nhóm ngoại bì thàn kinh, các u tuyến bã và các u khác rất hiếm gặp thường chỉ được nêu trong y văn dưới dạng báo cáo ca bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi UQ giáp BT chiếm 2,1%, trong đó tỷ lệ chuyển dạng ác tính (UT biểu mụ nhỳ) chiếm 0,2 % tổng UTbM nói chung, và chiếm 1/11(9,1%) trong UQ giáp BT. Tiếp đến nhóm u carcinoid 2 trường hợp (0,4%).
Kết quả này có sự khác bệt so với một số nghiên cứu khác, theo Lý Thị Bạch Như tỷ lệ UQ giáp BT là 1,3%, Koonings ghi nhận 3/392 (0,8%) UQ giáp trong số UTbM nói chung.
Kết quả của chúng tôi tương tự Morillo Conejo M tỷ lệ UQ giáp là 2,4% UTbM (n=112) [71], theo Alfie Cohen I, tỷ lệ này là 2,7%, 5-10% trong chúng chuyển dạng ác tính [24], Kondi-Pafiti A nghiên cứu trên 256 UQ thấy tỷ lệ UQ giáp là 4,3% [58]. Với carcinoid các tác giả trong y văn cũng ghi nhận chỉ chiếm tỷ lệ < 1% trong các UQ BT [30].
Về các u tớp xụma kết hợp với UQ nang thành thục
Các u tớp xụma kết hợp với UQ nang thành thục (nang dạng biểu bì) cả u lành và u ác tính và rất hiếm gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 4 trường hợp (0,8%) u tuyến nang nhầy, phát triển trên UQ nang thành thục.
Thành phần chuyển dạng ác tính thường gặp nhất trong UQ nang thành thục (nang dạng biểu bì) là UT biểu mô vảy chiếm 0,2 %. Các thứ tớp khỏc chúng tôi không bắt gặp trong nghiên cứu này.
Theo y văn tỷ lệ u các u nhầy phát triển trên UQ nang thành thục là 1-11%. Về tỷ lệ chuyển dạng ác tính của UQ nang thành thục, nhiều tác ghi nhận tỷ lệ này xấp xỉ 2%, trong đó thường gặp nhất là UT biểu mô vảy [61]. Theo Rim RS tỷ lệ này là 1,7% (n=637), trong chúng 63,7% là UT biểu mô vảy [82], Ulker V, Numanoglu C và cộng sự nghiên cứu trên 321 UQ thành thục, tỷ lệ chuyển dạng tính là 1,9% trong đó 50% là UT biểu mô vảy, 33% carcinoid, và 17% là UT biểu mô tuyến [95], theo Ayhan A nghiên cứu trên 501 UQ nang thành thục trong vòng 34 năm, tỷ lệ chuyển dạng ác tính là 1,4 % [27], tuy nhiên tỷ lệ này cũng có thể chỉ chiếm 0,17 % theo Comerci JTJ (n=517) [36].
Như vậy kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác.
Về u hỗn hợp tế bào mầm-mụ đệm dây sinh dục
Chỳng tôi gặp một trường hợp là u nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma), chiếm 0,2% trong tổng số UTbM. Theo các tác giả khác trong y văn tần số thực sự của típ u này không rõ nhưng chúng thực sự hiếm, chiếm <1% UTbM [94].
4.3.3. Về đặc điểm mô học của một số UTbM BT thường gặp
4.3.3.1. U qỏi thành thục
Về mặt lý thuyết có thể bắt gặp mọi thành phần mô học của cơ thể trong UQ tuy nhiên trên thực tế chỉ một số thành phần là thường gặp.
Thành phần ngoại bì và trung bì gặp ở 100% UQ nang thành thục, trong khi thành phần nội bì chỉ chiếm 14,8% tổng số các u này. Thành phần ngoại bì thường gặp nhất là: Da và phụ thuộc da chiếm 100% (5,4% có phản ứng viêm hạt, tế bào khổng lồ dị vật với thành phần này), não, thần kinh đệm (16,7%), thần kinh ngoại vi (2,1%), hạch thần kinh (1,9%), đám rối mạch mạc
(0,9%), màng não (0,4%). Thành phần trung bì thường gặp nhất là: Xơ (100%), mỡ (64,2%), cơ trơn (13,7%), sụn (12,8%), xương (8,8%).
Nội bì phổ biến nhất là: biểu mô đường hô hấp (12,6%), ruột (3,6%), tuyến giáp (1,9%), tuyến nước bọt (1,5%), tuyến tụy (0,2%), tiền liệt tuyến 0,2%.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu mà y văn đó nờu [37], [30], [61]. Nghiên cứu của Ayhan cho thành phần ngoại bì: da và phần phụ chiếm 100%, mô thần kinh hiện diện trong 450/545 mẫu (82,5%), trung bì: xương hoặc sụn hoặc cả hai dện diện trong 100% mẫu. Đặc biệt thành phần nội bỡ: mụ tuyến giáp gặp trong 3,5% UQ nang thành thục, với thành phần này chúng có thể là thành phần duy nhất hoặc phát triển nổi trội và được phân thành tớp riờng là UQ giáp BT, tuy nhiờn chúng cũng có thể lẫn trong các thành phần khác, chiếm tỷ lệ nhỏ gặp trong UQ nang thành thục [27].
Chúng tôi gặp một trường hợp cú mụ tiền liệt tuyến, thành phần này rất hiếm gặp và cũng đã được một số tác giả báo cáo trong y văn [50], [69], [88], [99], Halabi M, Oliva E (2002) báo cáo 4 trường hợp, nghiên cứu về di truyền tế bào trên 2 trường hợp thấy hầu hết các tế bào có bộ nhiễm sắc thể 46,XX, nhưng 3% - 5% có ba nhiễm sắc thể X [51].
Chẩn đoán UQ khụng khó và việc xác định các thành phần nhiều khi là không cần thiết, tuy nhiên, một số thành phần của UQ có thể có hoạt động chức năng ví dụ mô tuyến giáp trong UQ có thể gây cường giáp, việc hiểu biết các thành phần của UQ cú thờt hữu ích trong một số bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt. Với thành phần mụ nóo, thần kinh đệm, trong một số trường hợp thần kinh đệm có thể giàu tế bào việc phân biệt giữa thần kinh đệm phản ứng (gliosis) với một u thần kinh đệm độ thấp (glioma) phát triển trên UQ thành thục là rất khó, song một số tác giả đề cập không có ảnh hưởng xấu đến tiên
lượng với các BN này. Phân biệt UQ thành thục và KTT chủ yếu dựa vào thành phần thần kinh đệm và biểu mô thần kinh nguyên thủy do đó việc xem xét kỹ lưỡng khi có sự hiện diện của thành phần này là cần thiết. Các thành phần của UQ có thể chuyển dạng ác tính, mặc dù hiếm, việc hiểu biết các thành phần mô học có thể có ý nghĩa trong việc lý giải hoặc định hướng bản chất mô học của thành phần chuyển dạng đặc biệt khi chúng là một UT kém hoặc không biệt hóa.
4.3.3.2. Về u qỏi KTT.
U bao gồm đa dạng cỏc mụ thành thục và KTT (KTT) có nguồn gốc từ ba lá thai. Tuy nhiên chính sự hiện diện của mô KTT giúp thiết lập chẩn đoán UQKTT. Thành phần KTT phổ biến nhất là biểu mô thần kinh, thành phần phổ biến khác bao gồm biểu mô hoặc sụn KTT.
Chia độ UQKTT được dựa trên số lượng của biểu mô thần kinh KTT tìm thấy trong khối u, biểu hiện như các ống và các hoa hồng (rosettes) biểu mô thần kinh, ổ tế bào của thần kinh đệm hoạt động nhân chia và trong một số trường hợp cỏc vựng nhỏ giống u nguyên bào thần kinh đệm, hoặc u nguyên bào thần kinh
Các thành phần tương tự UQ nang nhưng chiếm tần suất cao hơn và có đủ các thành phần của cả ba lá thai trong một UQ, hơn nữa các thành phần này thể hiện sự thành thục ở các mức độ khác nhau. Ngoài ra thành phần khác biệt giúp chẩn đoán và phân độ UTbM là thần kinh đệm KTT và ống thần kinh nguyên thủy.
Các thành phần của cả ba lá thai gặp ở 100% UQ KTT.
Thành phần ngoại bì luôn luôn gặp là thần kinh đệm KTT và ống thần kinh nguyên thủy (100%), biểu mô vảy không sừng hóa hoặc da và phụ thuộc da gặp trong 94,1% trường hợp. Trung bỡ, cỏc thành phần tương tự UQ nang
thành thục nhung xuất hiện với tần suất cao hơn từ 70,6% (cơ trơn) đến 100% (xơ, mỡ), trung mô KTT (100%).
Nội bì thành phần hường gặp nhất vẫn là biểu mô đường hô hấp (100%), ruột (94,1%), các thành phần khỏc ớt gặp, thành phần nội bì KTT như tuyến KTT, biểu mô đường tiêu hóa có thể chế tiết AFP huyết thanh và nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn này.
Kết quả của chúng tôi tương tự của một số tác giả nước ngoài mà y văn đó nờu, trong nước chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập chi tiết đến các thành phần mô học của u này [30]. Deodhar K K, Suryawanshi P nghiên cứu trên 28 BN UQ KTT, thành phần trung mô KTT gặp ở 100% trường hợp, tuy nhiên thành phần biểu mô thần kinh chiếm 93,1%, sở dĩ có sự khác biệt này là do các tác giả xếp hai trường hợp u không có thành phần biểu mô thần kinh KTT nhưng giàu trung mô KTT vào nhóm UQ KTT [43]. Tuy nhiên theo Ulbright [94], chỉ một mỡnh cỏc mụ loại bào thai (trung mô KTT) là không đủ cho một chẩn đoán của UQ KTT. Mô đệm trung mô KTT giàu tế bào và bao gồm các tế bào hình thoi nhỏ, nhân sẫm màu, nhân chia thường thấy. Sụn thường hiện diện trong UQ KTT và có thể khó để xác định nó là thành thục hay không. Khi có nhiều hốc sụn chứa các tế bào sụn nhỏ và các ổ biệt hóa dạng sụn được bao quanh bởi các tế bào trung mụ trũn, nhỏ, KTT, chúng được coi là sụn KTT. Nhiều tác giả cũng nhấn mạnh, việc tìm thấy trung mô KTT trong UQ có ý nghĩa gợi ý nên kiểm tra lấy mẫu thêm để tìm thành phần biểu mô thần kinh.
Thành phần ngoại bì thần kinh KTT là mô KTT dễ nhận biết và dỏnh giỏ nhất. Chúng bao gồm cỏc đỏm tế bào ngoại bì thần kinh KTT, hoạt động nhân chia, các tuyến và ống được lợp bởi các tế bào phôi hình trụ với nhân xếp thành tầng, tăng sắc, cỏc đỏm và ổ nguyên bào thần kinh chứa vùng sợi cạnh nhân, Homer Wright rosettes, thần kinh đệm KTT hoạt động nhân chia mạnh và võng mạc nguyên thủy nhiễm sắc tố melanin. Nhiều tác giả thống
nhất đặc trưng cuả UQ KTT là thành phần mô thần kinh KTT. Heifetz S A gợi ý chỉ dùng loại mô thần kinh là: ống thần kinh nguyên thủy và hoa hồng KTT để chia độ UQ [53].
Ngoài ra, mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào nhưng một số tác giả đó nờu trong y văn: UQ KTT có thể chứa ổ nhỏ (< 3) và kích thước mỗi ổ (< 2mm, hoặc < 3mm ở một số tác giả) không ảnh hưởng đến tiên lượng của UQ KTT do đó chuẩn đoán UTbM hỗn hợp là không bảo đảm [30], [45].
4.3.3.3. Về u qỏi đơn bì.
Phõn típ UQ thành thục dựa vào hai yếu tố: Đặc điểm đại thể (đặc, nang) và dựa vào thành phần mô học trong UQ, tất cả các thành phần này đều có nguồn gốc từ một trong ba lá mầm (ngoại bì, trung bì, nội bì). Thành phần trung bì là luôn luôn gặp trong mọi UQ do vậy trên thực tế việc phân loại UQ về mặt MBH chỉ dựa vào các thành phần bắt nguồn từ hai lá mầm là ngoại bì hoặc nội bì. Khi một thành phần đặc biệt nào đó (thuộc nội bì hoặc ngoại bì) trong UQ là duy nhất hoặc nổi trội chúng được xếp vào UQ đơn bì với tên tương ứng với thành phần đó. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 13/524 (2,5%) UQ đơn bì trong đó, 11/524 (1,9%) là UQ giáp BT, 2/524 (0,4%) là u carcinoid.
1/11 UQ giáp buồng trứng chuyển dạng ác tính thành UT biểu mụ nhỳ cú cỏc đặc điểm tương tự như UT tuyến giáp như: Nhú chia nhánh phức tạp, nhân lớn, sáng màu, sắp xếp chồng chất, nhân có khía và một số có giả thể vùi trong nhân.
Hai trường hợp được chẩn đoán là u carcinoid, một là u carcinoid phát triển nổi trội trên UQ nang thành thục, thể bè. Trường hợp còn lại được chẩn đoán là UQ giáp carcinoid thể bè, cả hai trường hợp đều được nhuộm HMMD, dương tính mạnh với các dấu ấn Chromogranine, Synaphtophisin. Đặc điểm MBH tương tự như u ở các vị trớ khỏc.
4.3.3.4. Về các u phát triển hoặc chuyển dạng ác tính trên một UQ nang thành thục.
Bốn trường hợp chúng tôi gặp là u tuyến nang nhầy với biểu mô ruột non, biểu mô trụ đơn chế nhầy hoặc các nang nhầy giãn rộng có biểu mô bị ép dẹt, số lượng này quỏ ớt không cho phép bàn luận, nhưng theo McKenney JK,