Hình 4.9- Luồn ống nhựa để kéo quai ruột xuyên mạc treo đại tràng ngang Việc chọn lựa quai hỗng tràng thường không khó do tầng dưới đại tràng ít dính. Qua vết mở bụng nhỏ dài 4-6 cm ở trên rốn, quai hỗng tràng được đưa ra ngoài, cắt, khâu nối và luồn ống dẫn lưu mật (ống T) vào sẵn. Lúc này đầu dưới ống nhựa 6-10 F (đầu A) được đưa ra ngoài cột vào quai ruột (Hình 4.9 a).và kéo đầu trên (đầu B) để đưa quai ruột vào trong bụng, xuyên mạc treo lên tầng trên đại tràng ngang (Hình 4.9 b).
Tiếp theo, ruột được đưa trả vào bụng và vết mở bụng nhỏ được khâu kín để tiếp tục PTNS. Nếu lỗ mạc treo rộng rãi, quai ruột được chọn thích hợp và với kỹ thuật làm dài mạc treo như đã đề cập ở mục 4.4.4.3 thì bước còn lại là nối mật-ruột qua PTNS cũng sẽ rất thuận lợi.
Bước cuối cùng là đính ruột vào thành bụng và đưa ống dẫn lưu ra da. Vẫn với kỹ thuật xẻ phúc mạc và khâu đính đầu ruột vào mép phúc mạc như mô tả ở mục 4.4.4.6, nhưng 2 mũi khâu sẽ không cột ngay mà ở trạng thái “chỉ chờ” rồi sau đó được đưa ra da cạnh ống dẫn lưu để cột bên ngoài sau khi xả khí CO2. Thật vậy, khâu cột ngay đòi hỏi đoạn ruột dài hơn do lúc đó xoang bụng đang được bơm căng bởi CO2 và như vậy, sau khi xả khí, độ dài ruột sẽ dư và dễ gập góc.
Trong y văn, ngoài một số công trình chứng minh ưu điểm của PTNS nối mật-ruột [114], có thể kể đến nghiên cứu mới đây của Chen D (2013) với 103
trường hợp PTNS nối mật-ruột thành công trong nhiều bệnh lý (sỏi OMC, thương tổn đường mật chính, nang đường mật, ung thư đường mật, ung thư quanh Vater) và tác giả đã kết luận như sau: “PTNS nối mật-ruột Roux-Y là chọn lựa đầu tiên và tốt nhất đối với bệnh nhân có bệnh lý đường mật cần nối mật-ruột.” [32]. Tuy nhiên, tác giả cũng khuyến cáo yếu tố quan trọng là kỹ năng PTNS của phẫu thuật viên.
4.5. Kết quả của phẫu thuật 4.5.1. Tai biến - Biến chứng sớm
Bảng 3.13 cho thấy cả 2 nhóm đều có một số tai biến - biến chứng tương tự và chỉ có một trường hợp phải mở bụng lại ở nhóm NĐRBL do tắc ruột non vào ngày hậu phẫu thứ 4. Thương tổn là phù nề và hẹp miệng nối hỗng -hỗng tràng mà nguyên nhân có lẽ do tổn thương tĩnh mạch mạc treo trong quá trình thao tác. Bệnh nhân được cắt và làm lại miệng nối, theo dõi sau 3 năm vẫn ổn định.
Tai biến thủng tá tràng tương đương trong cả 2 nhóm với 1 và 2 TH. Các lỗ thủng đã được khâu lại và đều lành tốt. Phẫu tích gỡ dính bộc lộ đường mật trong những trường hợp phẫu thuật lại luôn ẩn chứa nguy cơ này và khả năng nhận định cùng kỹ năng thao tác trong mổ sẽ là yếu tố mang tính quyết định.
Ngoài ra, nghiên cứu không ghi nhận các tai biến phức tạp như thủng đại tràng hoặc tổn thương các mạch máu lớn.
Biến chứng sau mổ gặp nhiều nhất của chúng tôi liên quan đến vết mổ thành bụng: 19 nhiễm trùng và 1 bục vết mổ (21,5% và 1,1%, bảng 3.13), tỷ lệ tương tự như các tác giả [132].
Đoàn thanh Tùng (2005) trong một nghiên cứu đa trung tâm với 133 TH NMRD đã ghi nhận các tai biến biến chứng như sau: thủng dạ dày tá tràng (6,01%), chảy máu đường mật (3%), tổn thương tĩnh mạch cửa (0,75%), xì rò miệng nối mật- ruột, chảy máu ổ bụng sau mổ phải phẫu thuật lại, rò dạ dày, rò đầu ruột dưới da (1,5%) và nhiễm trùng vết mổ (9,7%) [5]. Năm 2011, Zafar SN hồi cứu 79 trường hợp nối mật-ruột và đã ghi nhận biến chứng chung sau phẫu thuật là 49%, trong đó 23% là nhiễm trùng và 10% rò mật. Tác giả nhận xét tỷ lệ biến chứng cao như trên có thể do đa số bệnh nhân có nguy cơ (ASA) cao và albumin/máu thấp [132].
Tỷ lệ rò mật thường cao sau phẫu thuật cắt gan hoặc ở những trường hợp nối trên đường mật khẩu kính nhỏ, có tổn thương thiếu máu, nên kết quả 2/88 TH của chúng tôi (Bảng 3.15) chưa thấy khác biệt so với y văn [20], [21], [32], [87], [108]. Khác với các tác giả khác, một số biến chứng liên quan đến đầu ruột đưa ra da như: rò, thoát vị, … không xuất hiện trong nghiên cứu [20], [45], [74]. Thiết nghĩ sự cải tiến kỹ thuật khâu đính ruột vào phúc mạc thành bụng đã góp phần khắc phục những nhược điểm trên.
Mặc dù mẫu nghiên cứu có những bệnh nhân tuổi khá cao (74-76 tuổi, bảng 3.1) nhưng chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tử vong liên quan đến phẫu thuật. Đoàn Thanh Tùng với 133 TH cũng không có tử vong sau mổ [5], Huỳnh Quyết Thắng (1999) với 65 TH nối mật-ruột có 2 TH tử vong: 1 do suy gan-thận vào ngày hậu phẫu thứ 3 và 1 do đột tử liên quan đến đau thắt ngực [19].
Như vậy, có thể nhận thấy rằng phẫu thuật nối mật-ruột nói chung hay phẫu thuật NĐRBL và NMRD nói riêng đều có nguy cơ xảy ra tai biến và biến chứng nhưng hầu hết đều không nghiêm trọng và đa số không phải phẫu thuật lại. Chúng tôi nghĩ rằng tỷ lệ tử vong thấp mặc dù phẫu thuật được thực hiện ở những bệnh nhân cao tuổi là do tiêu chuẩn chọn bệnh: những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao sẽ được ưu tiên thực hiện các phương pháp điều trị ít xâm hại khác như lấy sỏi xuyên gan qua da (PTBD) hoặc lấy sỏi qua ERCP, tức là không được chọn vào mẫu nghiên cứu.
4.5.2. Thời gian phẫu thuật
Tính phức tạp và khó khăn của các bước trong quá trình phẫu thuật ảnh hưởng lớn đến thời gian mổ. Có 3 bước chính chiếm chủ yếu thời gian trong cuộc mổ là:
- Phẫu tích gỡ dính bộc lộ đường mật - Nội soi đường mật xử lý sỏi
- Cắt nối ruột và nối mật-ruột
Trong đó, rõ ràng hai bước đầu rất khó có được sự tương đồng do phụ thuộc nhiều vào đặc điểm bệnh lý của từng bệnh nhân và vì thế, dễ tạo sự khác biệt. Do
các bệnh nhân không tương đồng về bệnh lý sỏi, tình trạng bụng (mức độ dính và thay đổi giải phẫu,…) nên rất khó kết luận khi so sánh thời gian phẫu thuật, mặc dù bảng 3.12 cho thấy thời gian trên là khá dài trong cả 2 nhóm (274,7 ± 61,9 phút và 237,2 ± 87,5 phút) và có ghi nhận khác biệt (p = 0,02).
4.5.3. Thời gian điều trị
Về thời gian nằm viện, nghiên cứu cũng chỉ đưa ra bảng kết quả 3.14 có sự khác biệt là 27,7 ± 8,3 ngày của nhóm NĐRBL và 21,2 ± 4,8 ngày của nhóm NMRD, (p = 0,001) nhưng chưa thể xem đây là kết luận có giá trị vì thực tế có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trên như: đặc điểm sỏi trong gan và hẹp đường mật, biến chứng sau mổ, …
4.5.4. Các biến chứng muộn
Bệnh lý loét dạ dày tá tràng sau nối mật-ruột có thể xuất hiện do dịch mật không xuống tá tràng mà chủ yếu qua miệng nối, tỷ lệ theo y văn thay đổi từ 1-5 % hoặc có thể tăng đến 8-22% [20], [90], [104] . Tocchi A và Stefanini P thì không ghi nhận loét dạ dày tá tràng tăng sau nối mật-ruột [104], [120]. Do vậy, với 3 TH loét dạ dày tá tràng, nghiên cứu chưa đủ kết luận có liên quan đến NMRD.
Một số biến chứng khác được trình bày trong bảng 3.15 cũng chưa cho thấy khác biệt giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, đáng lưu ý là trường hợp tắc ruột sau NĐRBL 3 tháng đã được phẫu thuật cấp cứu và phát hiện ruột non thoát vị nội qua khe giữa mạc treo đoạn ruột và mạc treo đại tràng ngang (Hình 4.3 a). Nếu không biết bệnh nhân được NĐRBL trước đó thì phẫu thuật viên chắc hẳn đã cắt dây chằng (tức mạc treo đoạn ruột) để giải phóng ruột tắc, và hậu quả là đoạn ruột sẽ hoại tử. May mắn là phẫu thuật viên đã nhận ra và chỉ kéo ruột ra khỏi khe thoát vị để khâu kín lại. Trường hợp trên đã cho thấy một nguy cơ tiềm ẩn đối với bệnh nhân nếu phẫu thuật NĐRBL chưa được phổ biến rộng rãi. Và để hạn chế rủi ro này, kỹ thuật xuyên sát chân mạc treo đại tràng ngang trước D2 tá tràng (Hình 4.3 b) đã được nghiên cứu thực hiện trong những trường hợp sau đó đã giúp thu nhỏ và/hoặc khép kín khe này.
Xơ gan do sỏi có thể khu trú ở một phần gan còn suy gan là diễn tiến cuối cùng và không phải hiếm gặp ở những bệnh nhân sỏi trong gan lâu ngày, tái phát
nhiều lần với bệnh cảnh viêm đường mật tái diễn. Chúng tôi ghi nhận 1 TH của nhóm NĐRBL và 3 TH của nhóm NMRD có biểu hiện suy gan nhưng sự khác biệt trên là không có ý nghĩa (p = 0,174).
Một biến chứng lâu dài đáng ngại khác của sỏi trong gan là ung thư đường mật với tỷ lệ 2-13,5 % [28], [38], [62], [70], [78]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự: 0 % ở nhóm NĐRBL và 3/52 TH (5,7 %) ở nhóm NMRD (Bảng 3.15, biểu đồ 3.3).
Liu ZY (2011) đã báo cáo một nghiên cứu bệnh-chứng khảo sát các yếu tố nguy cơ ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi trong gan với 87 TH bệnh và 228 TH chứng. Tác giả đã kết luận được 3 yếu tố nguy cơ độc lập của ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi trong gan là: tiền sử ung thư gia đình, hút thuốc lá và thời gian mắc bệnh > 10 năm. Qua đó, có thể thấy rằng thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ để có thể phát hiện và kết luận về biến chứng ung thư đường mật.
Mặc dù nghiên cứu chưa ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ ung thư đường mật giữa 2 nhóm nhưng theo Tocchi A. (2001), khi hồi cứu 1003 TH, nhận thấy bản thân nối mật-ruột cũng có tiềm ẩn nguy cơ ung thư đường mật là 5,5 %, trong đó nối OMC-tá tràng 7,9 % và nối mật-ruột Roux-Y là 1,9 % [121].
Như vậy, câu hỏi đặt ra là: “Nối mật-ruột có làm gia tăng nguy cơ ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi trong gan?” Câu trả lời của Li SQ (2006) là có [74].
Trong thời gian theo dõi, cả 3 bệnh nhân NMRD xuất hiện ung thư đường mật kể trên đều đã tử vong.
Ngoài ra, biểu đồ 3.3 cũng thể hiện các nguyên nhân tử vong khác nhau của 2 nhóm nhưng khi phân tích sống còn không thấy khác biệt.
4.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 4.6.1. Sỏi sót sau mổ
Tiêu chuẩn chẩn đoán sạch sỏi dựa trên kết quả của nội soi đường mật, X quang đường mật và siêu âm [5], [18]. Sau phẫu thuật, sỏi đường mật còn sót lại được nội soi và xử lý qua các ngõ vào đã được tạo ra. Tỷ lệ sỏi sót trong nghiên cứu cao hơn so với các tác giả khác.
Bảng 4.1- Tỷ lệ sót sỏi
Tác giả (năm) Số TH nghiên
cứu Tỷ lệ sót sỏi (%) Đoàn Thanh Tùng (2002) [20] Nguyễn Đình Hối (2005) [5] Li SQ (2006) [74] Tang HH (2006) [112] Chúng tôi 125 133 314 2465 88* 75,2 40,6 25,9 17,8 72,8
*: Trong 103 TH có 88 TH phẫu thuật, 15 TH còn lại không phẫu thuật. Sỏi sót chính là hậu quả trực tiếp của thao tác lấy sỏi trong phẫu thuật. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã ứng dụng các phương pháp lấy sỏi như: kềm Randall, bơm rửa đường mật, rọ bắt sỏi và tán sỏi điện thủy lực (Bảng 3.17). Bên cạnh đó, đối với các tổn thương hẹp đường mật, chúng tôi đều thực hiện nong chỗ hẹp với kỹ thuật nong đồng trục để có thể tiếp cận và lấy sỏi. Thời gian lấy sỏi trung bình cũng không khác biệt giữa 2 nhóm (Bảng 3.18, p = 0,198).
Tuy nhiên, tỷ lệ sót sỏi giữa 2 nhóm có khác biệt (84,3 % của NĐRBL so với 61,5 % của NMRD, p = 0,008). Để phân tích kết quả này, có thể xem bảng 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8 và thấy rằng có sự khác biệt có ý nghĩa về vị trí và phân loại sỏi giữa 2 nhóm. Đối với nhóm NĐRBL, tỷ lệ sỏi trong gan 2 bên và tỷ lệ sỏi loại Tsunoda III và IV cao hơn nhóm NMRD. Bên cạnh đó, bảng 3.19 cũng cho thấy sự khác biệt về nguyên nhân sót sỏi giữa 2 nhóm với p = 0,007, trong đó số trường hợp quá nhiều sỏi của nhóm NĐRBL là 32 so với 14 TH của nhóm NMRD.
Như vậy, khả năng lấy sạch sỏi của nhóm NĐRBL là khó khăn hơn nhóm NMRD và đã có lời giải thích tương đối thỏa đáng. Những lý do trên cũng chính là do phân nhóm không ngẫu nhiên nên kết quả khác biệt như trên là điều khó tránh.
Bên cạnh đó, thời gian phẫu thuật cũng là một yếu tố làm hạn chế phần nào khả năng lấy sỏi trong mổ, đối với những trường hợp sỏi phức tạp, các phẫu thuật viên thường tập trung giải quyết các sỏi to, giải phóng các nhánh mật tắc nghẽn và chủ động quyết định ngưng lấy sỏi để không quá kéo dài cuộc mổ. Thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm có sự khác biệt (mục 4.5.2) và đây cũng có thể là một nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ sót sỏi của nhóm NĐRBL.
Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân còn sỏi sẽ được nội soi đường mật sau phẫu thuật 2 tuần. Đối với đường dẫn lưu Kehr, thời gian trên thường đòi hỏi khoảng 3-4 tuần để đường hầm đủ trưởng thành và đạt được độ chắc [5]. Nhưng đối với ngõ vào là đoạn ruột thì yếu tố cần quan tâm chính là độ chắc của miệng nối mật-ruột trước những thao tác nội soican thiệp trên đường mật.
Bảng 4.2- Thời điểm nội soi qua ngõ vào
Tác giả (năm) Số TH Ngõ vào Thời điểm nội soi (tuần) Li SQ (2006) [74] Li Y (2005) [76] Tang LJ (2003) [113] Chúng tôi Chúng tôi 123 163 21 51 37** NMRD NĐRBL NMDTM* NĐRBL NMRD 6 2-3 2-3 2 2 *: Nối mật da với túi mật: ngõ vào qua túi mật
**: Trong 52 TH có 37 TH phẫu thuật, 15 TH còn lại không phẫu thuật. Không có biến chứng nào được ghi nhận liên quan đến can thiệp qua miệng nối ở cả 2 nhóm nên có thể thấy rằng thời điểm 2 tuần là an toàn và phù hợp.
Bảng 4.3- Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng qua các ngõ vào
Tác giả (năm) Số TH Ngõ vào Sạch sỏi (%)
Nguyễn Đình Hối (2005) [5] Đặng Tâm (2005) [5]
Nguyễn Quang Nam (2010) [11] Đoàn Thanh Tùng (2002) [20] Li Y (2005) [76] Chúng tôi Chúng tôi 350 110 60 125 163 51 52 Kehr PTBD Qua da NMRD NĐRBL NĐRBL NMRD 81,7 82,7 84,3 68,8 97 82,3 88,4
Kết quả nội soi lấy sỏi sau mổ được thể hiện qua tỷ lệ sạch sỏi sau cùng lần lượt là 82,3% và 88,4% với p = 0,416 (Bảng 3.21). Như vậy, tỷ lệ sạch sỏi sau cùng của 2 nhóm chưa ghi nhận khác biệt và nói chung cũng tương tự các nghiên cứu khác với các ngõ vào khác nhau (Bảng 4.3).
Tỷ lệ này phụ thuộc chủ yếu vào số lượng sỏi và tình trạng hẹp và/hoặc gập góc của đường mật trong gan, đây là những yếu tố không có được sự tương đồng
giữa 2 nhóm (như đã phân tích ở mục 4.2) và cũng như khi so với các nghiên cứu khác, do đó, mọi sự so sánh chỉ có ý nghĩa tương đối. Vì thế, điều mà nghiên cứu muốn khảo sát chính là ảnh hưởng của các ngõ vào đối với thao tác nội soi đường mật lấy sỏi. Có thể rút ra một số nhận xét về vấn đề này như sau:
- Đối với NĐRBL: ngõ vào là đoạn ruột, sỏi phải được lấy khỏi đường mật ra ngoài hoặc đưa qua Oddi xuống tá tràng, tức là kích thước sỏi không được lớn hơn lỗ dẫn lưu ở da (16-20F) hoặc Oddi.
- Đối với NMRD: ngõ vào cũng là đoạn ruột nhưng ngoài 2 đường trên, sỏi có thể lấy qua miệng nối mật-ruột (kích thước 1-1,5 cm) và đưa vào quai Roux để sau đó theo đường tiêu hóa ra ngoài. Như vậy, rõ ràng với NMRD, ta có thể lấy được những sỏi kích thước lớn mà NĐRBL không thực hiện được.
Thật vậy, về thao tác nội soi lấy sỏi, đây là điểm khác biệt rõ nhất giữa 2 ngõ vào NĐRBL và NMRD. Tuy nhiên, nếu theo thời gian, miệng nối mật-ruột hẹp dần thì ưu thế này sẽ không còn. Ngoài ra, chúng tôi cũng nhận thấy nối mật-ruột tận- bên sẽ tạo nhiều thuận lợi khi nội soi lấy sỏi vì túi cùng OMC (trong nối bên-bên) là nơi sỏi thường đọng và rất khó làm sạch [20], [74], [88].
Li SQ (2006) khảo sát khả năng xử lý sỏi qua đường Kehr so với NMRD và