Hình 4.1 A và B- Hai phẫu thuật tạo ngõ vào từ nối mật-ruột Roux-Y
Do tính chất phức tạp của phẫu thuật trên nên gần đây, các tác giả đã ủng hộ kỹ thuật chọc dò quai Roux để tạo ngõ vào NMRD với tỷ lệ thành công đến 94-98 % [43], [97]. Như vậy, tất cả bệnh nhân nhóm NĐRBL đều phải phẫu thuật mới tạo được ngõ vào, trong khi nhóm NMRD có thể không nhất thiết phải phẫu thuật nếu bệnh nhân đã được nối mật-ruột Roux-Y trước đó.
4.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
Công tác chuẩn bị trước mổ đóng vai trò rất quan trọng vì hầu hết bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật sỏi mật. Bên cạnh đó, tình trạng toàn thân, nhiễm trùng và chức năng gan cũng cần được quan tâm và điều chỉnh. Thật vậy, nghiên cứu ghi nhận 7 TH viêm đường mật thể nặng và 26 TH khác cần được làm PTBD, các trường hợp còn lại nhiễm trùng được khống chế với điều trị nội khoa.
Tất cả bệnh nhân đều được chuẩn bị ruột vì phẫu thuật lại sỏi đường mật tiềm ẩn nhiều nguy cơ thủng ruột non và đại tràng khi thao tác gỡ dính.
4.4.1. Các thì mổ
Các trường hợp được phẫu thuật trong nghiên cứu gồm các bước chính sau: - Gỡ dính + bộc lộ đường mật
- Mở đường mật + nội soi + xử lý sỏi - Chuẩn bị ruột + nối mật-ruột
- Dẫn lưu đường mật, miệng nối và quai ruột
Thao tác phẫu tích gỡ dính để bộc lộ đường mật về cơ bản hoàn toàn tương tự giữa 2 nhóm. Hình ảnh CT trước mổ cần được khảo sát kỹ vì có thể giúp cho thao tác phẫu tích tìm OMC khi dính nhiều và có cấu trúc giải phẫu biến đổi.
4.4.2. Mở OMC
Đối với NĐRBL, đường mật được mở dọc phía trên tá tràng ở tất cả trường hợp, trong đó 7 TH mở rộng lên đến OGT và 1 TH đến OGP để tạo hình chỗ hẹp. Việc quyết định mở rộng như thế nào tùy thuộc vào việc đánh giá tổn thương hẹp đường mật cần tạo hình hoặc kích thước khẩu kính ruột sẽ được nối vào (theo kiểu bên-tận), có 1 TH chúng tôi đã phải mở từ OMC lên đến OGP dài 30 mm để tạo hình chỗ hẹp OGP.
Đối với NMRD, trong 37 TH phẫu thuật thì có 31 TH nối bên-bên nên đường mật cũng được mở dọc tương tự như trên, 6 TH còn lại nối tận-bên thì OGC- OMC được cắt ngang, đầu xa khâu kín và đầu gần nối với quai ruột.
Vì lý do đó, độ dài đường mở OMC (cũng chính là độ dài miệng nối mật- ruột) giữa 2 nhóm có khác biệt: 23,9 mm so với 20,3 mm (Bảng 3.12, p = 0,001).
Đường mở dọc mặt trước OGC-OMC có thể mở rộng dễ dàng, không ảnh hưởng mạch máu nuôi đường mật, trong khi đường cắt ngang OMC bị giới hạn bởi kích thước OMC và sẽ làm tổn thương hai nhánh mạch máu nuôi của OMC. Nhiều tác giả đã chứng minh rằng nguồn cung cấp máu từ dưới lên chiếm 2/3 và từ trên xuống là 1/3 nên vì thế đều khuyên nên cắt cao về phía OGC và tránh bóc tách quá nhiều mô quanh ống mật nhằm hạn chế tối đa tình trạng thiếu máu ống mật, nguyên nhân của hẹp miệng nối về sau (Hình 4.2) [105], [116], [117], [119], [128].
Hình 4.2- Các nhánh động mạch cung cấp cho đường mật ngoài gan A- Vị trí cắt cao, đầu xa thiếu máu. B- Vị trí cắt thấp, đầu gần thiếu máu
“Nguồn: Strasberg SM, Hawkins W, 2007”[105]
4.4.3. Nội soi đƣờng mật
Đây là thao tác thường quy hoặc thậm chí bắt buộc để khảo sát đường mật và lấy sỏi. Nội soi đường mật là phần quan trọng và mang tính quyết định sẽ xác định sỏi, hẹp đường mật và quan trọng nhất là đánh giá sự thông thương của cơ vòng Oddi để chọn lựa NĐRBL hay NMRD.
Với nội soi, chúng tôi đánh giá hẹp đường mật và phân loại theo Lee SK dựa vào khẩu kính ống soi với đường kính 5 mm [72]. Rõ ràng, nếu sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X quang đường mật, CT scan thì chủ yếu có được những hình ảnh gián tiếp như khẩu kính đường mật bên trên và dưới chỗ hẹp. Và thực tế, có những trường hợp ban đầu có chẩn đoán hẹp nhưng khi nội soi đường mật thì ống soi có thể qua một cách dễ dàng và theo Lee SK là không hẹp [72].
Nếu quyết định cắt gan theo giải phẫu để đạt được hiệu quả điều trị triệt để, nội soi đường mật cũng giúp xác định giới hạn của phần gan cắt sao cho đảm bảo lấy hết sỏi và thương tổn trong đường mật [54], [58], [112], [124].
Ngoài ra, nội soi có thể phát hiện trào ngược thức ăn trong đường mật, các tổn thương u sùi, thâm nhiễm nghi ngờ ung thư, …
Trường hợp duy nhất NĐRBL, sau một năm tái phát sỏi và xuất hiện hẹp OMC, đã được hồi cứu lại: nội soi đường mật trong mổ lần trước đã ghi nhận: OMC rộng 15 mm và có một chỗ giảm khẩu kính khoảng 6-7 mm, vì ống soi vẫn đưa qua dễ dàng và nhìn thấy cơ vòng Oddi thông tốt nên đã không kết luận có hẹp OMC. Đây có lẽ là một tổn thương viêm đường mật đang tiến triển được đánh giá không đúng và đã dẫn đến tổn thương xơ hẹp về sau.
4.4.4. Nối mật-ruột
Đây là giai đoạn chính yếu của cuộc mổ nên nghiên cứu sẽ tập trung phân tích để có thể rút ra những kinh nghiệm về mặt kỹ thuật.
4.4.4.1. Phẫu tích xuyên mạc treo đại tràng ngang
Trong hầu hết các trường hợp, quai ruột hoặc đoạn ruột đều được đưa xuyên mạc treo đại tràng ngang. Đây là con đường ngắn nhất, ít ảnh hưởng đến các tạng (đại tràng ngang, dạ dày, tá tràng) và cũng tránh được việc tạo ra một khe trong ổ bụng (giữa quai ruột và đại tràng ngang) tiềm ẩn nguy cơ thoát vị nội về sau.
Giai đoạn đầu, lỗ vào mạc treo đại tràng ngang được tiếp cận từ mặt dưới mạc treo và ở bên phải bó mạch đại tràng giữa, đường đi sau đó sẽ xuyên mạc treo đại tràng ngang và xuyên mạc nối vị-đại tràng để đến được đường mật ở cuống gan. Thực tế đã cho thấy có không ít trường hợp mạc treo và mạc nối viêm dày, dính vào
nhau và rất dễ chảy máu khi phẫu tích. Đường đi xuyên mạc treo như thế thường khó thiết lập, kích thước thường không đủ rộng để đưa ruột xuyên qua dễ dàng và có thể có nguy cơ hẹp lại về sau hoặc thoát vị nội (Hình 4.3a).
a b Hình 4.3 a: Xuyên giữa mạc treo đại tràng ngang
b: Xuyên chân mạc treo đại tràng ngang
Chú thích: MTĐTN: Mạc treo đại tràng ngang
Vì lẽ đó, thao tác trên đã dần được cải tiến bằng việc phẫu tích vùng chân mạc treo đại tràng ngang, nơi bám vào mặt trước D2 tá tràng. Vùng này thật sự ít bị ảnh hưởng bởi các lần mổ sỏi mật trước và thường chỉ có hai lá phúc mạc mỏng và vô mạch. Phẫu tích có thể bắt đầu từ phía trên hoặc phía dưới với mốc giải phẫu là mặt trước D2 tá tràng. Và thật vậy, với thao tác này, đường đi đã được thiết lập dễ dàng, kích thước rộng rãi và nằm sát phúc mạc thành sau (Hình 4.3b).
4.4.4.2. Xác định đoạn hỗng tràng + độ dài quai Roux
Sau khi tạo được đường xuyên mạc treo đại tràng ngang, thao tác tiếp theo là chọn quai ruột hoặc đoạn hỗng tràng để nối với đường mật.
Theo một số tác giả thì khoảng cách đến góc Treitz trung bình khoảng 20-30 cm [47], [105], [114]. Việc chọn lựa vị trí này thật sự không hằng định mà chủ yếu tùy thuộc vào việc bảo tồn mạch máu quai ruột và độ căng của mạc treo hoặc của quai ruột dự kiến đưa lên nối với đường mật [105], [114].
Vì thế, trong kỹ thuật NĐRBL của Li Y [76], đoạn hỗng tràng được chọn sao cho có thể bảo toàn được mạch máu nuôi và mạc treo phải đủ dài để có thể xoay
180o mà không làm căng miệng nối, khoảng cách trung bình cách góc Treitz theo Li Y vào khoảng 20 cm [6], [7], [76].
Trong nhóm NMRD, độ dài quai Roux thay đổi từ 60-95cm, trung bình là 80,7 ± 8,4 cm (Bảng 3.12). Theo dòng lịch sử, 1893, Cesar Roux (1857-934) đầu tiên báo cáo kiểu nối Roux en Y nhằm tránh tình trạng trào ngược của kiểu nối quai (Warren) hoặc Braun. Độ dài quai Roux cũng thay đổi theo thời gian từ những con số ban đầu là 12 cm rồi tăng dần cho đến gần đây là 60-100 cm [20], [32].
Lý do chính của sự gia tăng này là các tác giả vẫn còn tranh luận về ảnh hưởng của độ dài quai Roux đến sự trào ngược dịch tiêu hóa vào đường mật [32]. Đoàn thanh Tùng đồng thuận với quan điểm độ dài quai Roux tối thiểu là 70 cm để hạn chế trào ngược [20], [21]. Năm 2010, Diao M đã thực hiện nghiên cứu nối mật- ruột với quai Roux ngắn và chứng minh chiều dài quai Roux không ảnh hưởng đến biến chứng trào ngược cũng như viêm đường mật. Ngược lại, theo tác giả này, quai Roux quá dài lại dễ gập góc, ứ đọng và trào ngược [42]. Và thật vậy, kết quả của chúng tôi cũng không ghi nhận mối liên quan giữa trào ngược thức ăn và độ dài quai Roux (Bảng 3.37, p = 0,560)
4.4.4.3. Bảo tồn mạch máu và làm dài mạc treo
Như đã đề cập ở phần trên, yếu tố mạch máu nuôi là rất quan trọng đối với miệng nối mật-ruột. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong NĐRBL vì đoạn ruột biệt lập được cắt rời cả hai đầu và chỉ còn được nuôi bởi một cuống mạch, trong khi với NMRD thì quai ruột được cắt đôi nên mạch máu nuôi chỉ bị gián đoạn ở một đầu.
Thực tế, nghiên cứu có 2 TH đoạn ruột biệt lập đã được cắt rời nhưng sau đó có biểu hiện tím phải bỏ và cắt lại đoạn ruột thứ hai, khi kiểm tra mạc treo của đoạn ruột tím thì thấy động mạch vẫn đập rõ. Điều này chứng tỏ thương tổn gây thiếu máu liên quan chủ yếu đến hồi lưu tĩnh mạch và có lẽ nguyên nhân xuất phát từ động tác bóc tách mạc treo, động tác kẹp và cột mạch máu hoặc có thể do sự lan tỏa của nhiệt và dòng điện khi sử dụng dao đốt.
Malhotra RS (2005) đã từng báo cáo một trường hợp hẹp quai Roux sau nối mật-ruột 2 tuần và được mổ lại với thương tổn là thiếu máu của quai Roux ngay sát
miệng nối. Theo tác giả, đây là trường hợp hiếm gặp và nguyên nhân có thể do tổn thương xoắn hoặc tắc mạch máu mạc treo [83].
Bên cạnh việc bảo tồn mạch máu thì độ dài của mạc treo cũng là vấn đề thường gây khó khăn trong phẫu thuật. Đối với NĐRBL, độ dài mạc treo đoạn ruột đóng vai trò quyết định độ căng của miệng nối mật-ruột, đặc biệt khi phải nối cao lên đến ống gan P hoặc T (trong các trường hợp tạo hình chỗ hẹp). Trong một số trường hợp đầu tiên, quả thật độ căng miệng nối của NĐRBL đã được ghi nhận và thậm chí có 1 TH đã phải tạo đường đi xuyên mạc treo đại tràng - xuyên hậu cung mạc nối và mạc nối nhỏ để có thể rút ngắn khoảng cách nhằm làm giảm căng.
Sau trường hợp này, nhóm nghiên cứu đã tìm ra giải pháp làm dài mạc treo đoạn ruột để từ đó, không còn gặp vấn đề miệng nối căng tương tự (Hình 2.6 và 2.7, mục 2.2.2.2). Kỹ thuật đơn giản này cũng đã được ứng dụng thành công ở những trường hợp PTNS. Và thật vậy, với khoảng 3-5 cm tăng thêm của mạc treo, miệng nối mật-ruột đã được thực hiện rất thuận lợi qua PTNS mà không gặp bất kỳ trở ngại nào do căng.
Đối với NMRD, vấn đề căng miệng nối ít gặp nhưng đôi khi động tác làm dài mạc treo cũng trở nên rất cần thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân béo, mạc treo dầy và ngắn (Hình 2.8 và 2.9, mục 2.2.2.2).
Như vậy, để quai ruột hoặc đoạn ruột có thể đưa xuyên mạc treo đại tràng ngang để nối với đường mật một cách dễ dàng, không căng và đảm bảo mạch máu nuôi thì hai kỹ thuật làm dài mạc treo như đã mô tả trên đây có lẽ là một giải pháp đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả.
4.4.4.4. Kỹ thuật khâu nối ruột và độ dài đoạn ruột
Sau khi đoạn ruột với mạc treo đủ dài được chuẩn bị xong, bước tiếp theo sẽ là khâu nối ruột để tái lập lưu thông của ống tiêu hóa.
Kết quả bảng 3.14 cho thấy có sự khác biệt về độ dài đoạn ruột từ da vào đến miệng nối mật-ruột giữa nhóm NĐRBL và NMRD: 6,2 cm và 6,9 cm (p = 0,001).
Đoạn ruột biệt lập thường dài khoảng 6-8 cm, hồng, với mạch mạc treo đập rõ, và có nhu động. Một vài trường hợp ghi nhận trương lực đoạn ruột giảm rõ rệt
sau khi cắt rời làm cho độ dài tăng thêm 2-3 cm so với lúc đầu. Hiện tượng này chỉ là tạm thời, có thể do phản xạ vì sau đó, tương tự Li Y [76], nghiên cứu cũng không ghi nhận trường hợp nào đoạn ruột mất nhu động và giãn to. Vì thế, đối với một số bệnh nhân gầy, thành bụng mỏng, xoang bụng hẹp, đường mật nông, đoạn ruột được chuẩn bị không nên quá dài (thường chỉ cần 5-6 cm) để tránh hiện tượng gập góc trong ổ bụng. Ngược lại, cũng nên chú ý trong những trường hợp gan to, xơ, bờ dưới gan xuống thấp thì đoạn ruột nên có độ dài tương đối đủ để đính ra thành bụng, (thường khoảng 8 cm).
Đối với NMRD, trong 37 TH phẫu thuật của nghiên cứu, độ dài quai ruột được chọn tương tự như NĐRBL. Tuy nhiên, do 15 TH còn lại đã được nối mật- ruột Roux-Y trước đó nên ngõ vào được tạo lập qua kỹ thuật chọc dò/mở quai Roux ra da và vì thế khoảng cách từ vị trí mở ra da đến miệng nối mật-ruột rất khó chủ động xác định, thường dài khoảng 10cm do quai ruột thường có đoạn bị dính và gấp ở vùng dưới gan. Chúng tôi nghĩ rằng đây là lý do chính giải thích cho sự khác biệt về độ dài đoạn ruột giữa 2 nhóm.
Theo nhiều tác giả, độ dài đoạn ruột thường vào khoảng 5-10 cm tùy theo thể trạng của bệnh nhân. Nếu đảm bảo miệng nối mật-ruột không căng, độ dài đoạn ruột càng ngắn thì thao tác nội soi lấy sỏi sau đó sẽ càng thuận lợi [7], [44], [74]. Trong nghiên cứu, chúng tôi cũng ghi nhận những khó khăn nhất định khi thực hiện nội soi lấy sỏi và/hoặc nong các chỗ hẹp miệng nối hoặc hẹp đường mật trong gan qua những ngõ vào dài và gập góc.
4.4.4.5. Kỹ thuật nối mật-ruột
Kỹ thuật nối mật-ruột đã được mô tả chi tiết trong phần 2.2.2.2.
Đối với NĐRBL, tất cả 51 trường hợp đều là nối mật-ruột bên-tận. Kích thước miệng nối trung bình của NĐRBL là 23,9 mm và của NMRD là 20,3 mm (Bảng 3.14) và đó cũng chính là độ dài đường mở OMC đã phân tích ở trên.
Vấn đề kỹ thuật liên quan đến các miệng nối rộng là nên sử dụng nhiều cặp chỉ neo 2 bên mép đường mật cũng như mép đoạn ruột để tạo thuận lợi cho động tác mở rộng đường mật và khâu nối, nhất là đối với những đoạn đường mật ở cao và
sâu vùng rốn gan. Thao tác trên những sợi chỉ neo sẽ giúp bộc lộ dễ dàng và hạn chế các động tác kẹp giữ bằng dụng cụ dễ gây tổn thương trên đường mật và ruột.
Mặc dù Yan JQ (2007) [128] cho rằng có thể sử dụng mũi khâu liên tục ngay cả đối với đường mật nhỏ với lý luận áp lực trên đường khâu sẽ trải đều hơn, nhưng đa số các tác giả khác đều đồng thuận rằng đối với đường mật giãn, có thể dùng mũi khâu liên tục, ngược lại, mũi khâu rời nên được ưu tiên chọn lựa cho đường mật khẩu kính nhỏ nhằm hạn chế thiếu máu và hẹp về sau [48], [105], [116], [117].
4.4.4.6. Kỹ thuật đƣa ra da + đính vào thành bụng
Động tác dẫn lưu đường mật, miệng nối và đoạn ruột ra da được thực hiện thường quy khi hoàn tất nối mật-ruột trong cả 2 nhóm. Vì thế, sau khi kết thúc đường khâu mặt sau, ống dẫn lưu (thường là ống T) sẽ được đặt vào đường mật và