b, Sai sót trong sử dụng kháng sinh nghi ngờ dẫn đến biến cố bất lợi
4.1.BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Việc sử dụng CSDL báo cáo tự nguyện để phát hiện ME có một số ƣu điểm nhƣ sau:
Việc đánh giá là hồi cứu nên thời gian thực hiện tƣơng đối ngắn, chi phí thấp hơn so với các cách tiếp cận khác.
CSDL khá lớn, mẫu đƣợc chọn có thể đến từ rất nhiều bệnh viện/khoa phòng trên hầu khắp cả nƣớc.
Không yêu cầu ngƣời báo cáo phải nhận thức đƣợc đó là một ME; tránh đƣợc một số sai số khi thực hiện nghiên cứu quan sát trực tiếp nhƣ tâm lý e ngại ME của cán bộ y tế khi có mặt ngƣời nghiên cứu.
Nghiên cứu sử dụng bộ tiêu chí của phƣơng pháp P (PM), một phƣơng pháp mới đƣợc phát triển bởi nhóm chuyên gia của WHO và có cách phân loại ME khá chi tiết. Phƣơng pháp này dựa trên cách xác định các yếu tố nguy cơ có thể phòng tránh đƣợc làm tăng khả năng xảy ra ADR, do đó giúp định hƣớng chi tiết về ME về mặt hệ thống và biện pháp có thể dùng để khắc phục nguồn ME. Tuy nhiên, do cách tiếp cận từ AE đƣợc báo cáo và khả năng phòng tránh AE đó, PM đã bỏ qua các ME không trực tiếp gây ra AE đƣợc báo cáo (xếp loại tiêu chí là không áp dụng đƣợc).
PM đƣợc kỳ vọng là phƣơng pháp đặc thù cho CSDL CGD và sẽ giúp ích cho việc so sánh tỷ lệ với các nghiên cứu từ các trung tâm CGD khác trên thế giới.
Trong nghiên cứu này, các lựa chọn trả lời cho mỗi tiêu chí đã đƣợc thay đổi so với nguyên bản của PM từ “có/ không/ không rõ/ không áp dụng đƣợc” thành “có/có thể/không/không áp dụng đƣợc” cho phù hợp hơn với đặc thù CSDL báo cáo ở Việt Nam. Nếu sử dụng nguyên bản của PM, hầu hết các báo cáo ADR trong CSDL nghiên cứu sẽ có ít nhất một tiêu chí “không đánh giá đƣợc” (ví dụ nhƣ dị ứng penicillin khi báo cáo không có thông tin về tiền sử), và báo cáo bị xếp loại là “không đánh giá đƣợc”. Mặt khác, việc đƣa thêm lựa chọn “có thể” giúp ngƣời nghiên cứu thuận tiện hơn khi có nhiều bằng chứng cho rằng việc sử dụng thuốc có ME nhƣng chƣa thực sự có thể khẳng định từ các thông tin trên báo cáo ADR. Theo một nghiên cứu tổng quan về các phƣơng pháp xác định AE phòng tránh đƣợc, cách làm này giúp hạn chế đƣợc sai sót sẽ xảy ra khi thang điểm đánh giá có ít lựa chọn hơn so với khả năng phân tích của ngƣời nghiên cứu [29]. Tiêu chí số 12 cũng đƣợc thay đổi từ tƣơng tác thuốc-thuốc thành tƣơng tác thuốc nói chung để ghi nhận đƣợc các sai sót một cách toàn diện hơn.
Nhiều nghiên cứu không chỉ rõ nguồn CSDL thông tin thuốc dùng để đánh giá xác định ME [20], [38], trong khi một số nghiên cứu sử dụng SmPC để đánh giá phát hiện ME từ CSDL báo cáo tự nguyện [34] [55]. Phƣơng pháp P cũng khuyến khích sử dụng SmPC hoặc các hƣớng dẫn điều trị quốc gia, quốc tế đƣợc cập nhật để đánh giá các tiêu chí [62]. Cách làm này đặc biệt thuận tiện ở nhiều quốc gia trên thế giới có hệ thống CSDL SmPC đƣợc phê duyệt trực tuyến khá hoàn chỉnh và thống nhất.
Tại Việt Nam, chƣa có một hệ thống SmPC đƣợc phê duyệt dễ dàng truy cập để có thể đƣợc dùng làm tài liệu tham khảo chính thức. Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc kèm theo sản phẩm chƣa thật sự phân biệt giữa SmPC, thông tin cho cán bộ y tế với thông tin cho bệnh nhân (Patient Information Leaflet– PIL). Các CSDL thông tin thuốc bằng tiếng Việt có thể kể đến là “Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam 2009” [3], Mims (“Mims Hƣớng dẫn sử dụng thuốc” hoặc Mims Online [68]) và “Vidal Việt
Nam” [7]. Một nghiên cứu từ năm 2010 cho thấy khả năng cung cấp thông tin cũng nhƣ tính thống nhất của các tài liệu này còn hạn chế, trong đó xếp theo thứ tự từ cao đến thấp là “Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam 2009”, “Vidal Việt Nam” và “Mims Hƣớng dẫn sử dụng thuốc” [1]. Tuy nhiên, nếu xét về tính cập nhật cũng nhƣ thông tin chi tiết đặc trƣng cho từng biệt dƣợc, dạng bào chế và thành phần hàm lƣợng để đóng vai trò nhƣ một SmPC thì “Vidal Việt Nam” và Mims lại có ƣu thế hơn. Đứng trên quan điểm khả năng tiếp cận của cán bộ nhân viên y tế, cũng nhƣ tính cập nhật của nguồn thông tin, nghiên cứu này ƣu tiên sử dụng tài liệu tham chiếu là các CSDL thông tin thuốc bằng tiếng Việt bao gồm Vidal 2014–2015 [68] /Mims Online Việt Nam (chuyên luận về biệt dƣợc) [7] và Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam [3] (chuyên luận về hoạt chất).
Mặt khác, cũng đứng trên quan điểm khả năng tiếp cận của cán bộ nhân viên y tế tại thời điểm xảy ra biến cố, nghiên cứu sử dụng “Danh mục thuốc không kê đơn” ban hành kèm theo thông tƣ số 08/2009/TT–BYT thay vì danh mục cập nhật hơn ban hành kèm theo thông tƣ số 23/2014/TT-BYT vào tháng 6 năm 2014. Danh mục năm 2014 có sự điều chỉnh để giảm bớt số thuốc kê đơn, tuy nhiên xét trong mẫu nghiên cứu thì không có sự khác biệt nếu áp dụng một trong hai danh mục này. Bản Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam năm 2009 đƣợc chọn vì nhóm nghiên cứu xét thấy bản năm 2012 chƣa có chuyên luận cập nhật cho tất cả các hoạt chất và chƣa đƣợc phổ biến rộng rãi. Các tài liệu này có thể sẽ hữu ích trong các nghiên cứu về sau.
Hạn chế của phƣơng pháp nghiên cứu
Hƣớng tiếp cận của nghiên cứu cũng có những hạn chế của việc sử dụng CSDL báo cáo ADR tự nguyện nhƣ: hiện tƣợng báo cáo ít hơn thực tế [41], không cho phép ƣớc tính tần suất xảy ra biến cố. Bản thân thiết kế báo cáo ADR thiếu nhiều thông tin để xác định ME nhƣ thông tin về tốc độ truyền thuốc tiêm tĩnh mạch, thông tin về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, thông tin về hạn dùng, chất lƣợng thuốc, thuốc giả. Mặt khác cách tiếp cận hồi cứu phụ thuộc rất nhiều vào chất lƣợng báo cáo và không cho phép thu thập thêm thông tin cần thiết.
Các tài liệu tham chiếu đƣợc chọn trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế nhƣ: chƣa thống nhất, chƣa đầy đủ, chƣa cập nhật [1] và có thể ảnh hƣởng đến kết quả nghiên cứu. Việc có thêm bƣớc đánh giá rà soát lại các ME xác định đƣợc từ PM khi so sánh với tài liệu đối chiếu để loại bỏ những trƣờng hợp việc sử dụng thuốc là hợp lý/thƣờng quy giúp phần nào hạn chế nhƣợc điểm này. Tuy nhiên, việc chƣa có bác sĩ điều trị trong nhóm chuyên gia thẩm định có thể là một hạn chế do thực hành thuốc ghi nhận trong báo cáo chƣa đƣợc xem xét dƣới nhiều quan điểm.
Một số nhà nghiên cứu đánh giá PM là tốn nhiều công sức và thời gian [38], [62], do đó có thể sẽ gây khó khăn nếu áp dụng trong thực hành thƣờng quy.