2. Năm sinh ……….……3. Giới tính: 1.Nam 2.Nữ 4. Chức vụ:………...
II. THÔNG TIN VỀ HTX
5. Tên HTX:... 6. Năm thành lập: ...
7. Lĩnh vực sản xuất- kinh doanh chính 1/ Chăn nuôi
2/ Trồng trọt
3/ Kinh doanh dịch vụ tổng hợp
4/ Các lĩnh vực khác, cụ thể:………... HTX đã chuyển đổi hoạt động sản xuất kinh doanh lần nào chưa ?
Có 1 Không 2
Nếu có : chuyển đổi từ năm nào ?....Trước đây HTX hoạt động lĩnh vực gì ?...
Trong tương lai ông, bà có ý định chuyển đổi mục đích kinh doanh không Có 1 Không 2
Nếu có, chuyển sang lĩnh vực gì ………... 8. Thông tin chung:
8.1. - Số lượng thành viên Ban quản trị……….người - Số lượng thành viên Ban kiểm soát………..người - Số cán bộ, nhân viên văn phòng của HTX………người + Trong đó: kế toán ….………người + Kế toán trưởng Có 1 Không 2 + Giám đốc HTX có đồng thời là chủ tịch Hội đồng quản trị không
Có 1 Không 2
8.2 Theo luật mới (2012) HTX đã tổ chức lại cơ cấu quản lý HTX theo luật chưa
Có 1 Chưa 2
Nếu có : Khó khăn HTX gặp phải……… 9. Trình độ, kinh nghiệm và độ tuổi của cán bộ quản lý HTX (Điền dấu X)
STT Nội dung Chủ tịch HĐQ T Giá m đốc (Tổn g GĐ) Phó Giám đốc PGĐ 1 PGĐ 2 Trưởng Ban kiểm soát Kế toán trưởng Trình độ văn hóa - Cấp I - Cấp II - Cấp III 2 Trình độ chuyên môn - Sơ cấp - Trung cấp - Đại học
- Chưa qua đào tạo 3 3
Chuyên ngành đào tạo
- Kinh tế - Kỹ thuật - Khác
4 Kinh nghiệm hoạt động
(đã đảm nhận chức vụ hiện tại ở HTX này được bao nhiêu năm) 5 Độ tuổi
10. HTX có những hoạt động sản xuất kinh doanh nào? Dịch vụ làm đất Dịch vụ vận chuyển
Dịch vụ thủy lợi Dịch vụ tiêu thụ sản phẩm Dịch vụ bảo vệ thực vật Dịch vụ điện
Dịch vụ thú y Dịch vụ chế biến SP
Dịch vụ giống cây trồng Dịch vụ tín dụng(nội bộ) Dịch vụ khuyến nông Dịch vụ Phân bón
Dịch vụ Thuốc bảo vệ thực vật Thuốc thú y Dịch vụ cung ứng vật tư khác:
Dịch vụ khác: (ghi rõ): ……….
11. Liệt kê 3 hàng hoá/dịch vụ theo mức độ quan trọng (theo doanh thu):
Tên hàng hoá/dịch vụ
a) Mặt hàng/dịch vụ quan trọng nhất . . .
b) Mặt hàng/dịch vụ quan trọng thứ hai . . . c) Mặt hàng/dịch vụ quan trọng thứ ba . . . . 12. Kết quả sản xuất kinh doanh
Đơn vị: Triệu đồng Chỉ tiêu 2012 2013 2014 Tổng doanh thu Tổng chi phí Lợi nhuận 13. Về vốn
- HTX đủ hay thiếu vốn kinh doanh? Đủ Thiếu - Khi thiếu vốn HTX có vay vốn Ngân hàng không?
Có Không
Nếu không vì sao?
1, Không có tài sản thế chấp 2, Thủ tục phức tạp
3, Lý do khác (ghi rõ)……… 14. Về Thuế
Nếu được giảm, đề nghị ghi rõ mức đóng cụ thể (%):……….
- Ngoài nghĩa vụ nộp thuế, HTX có phải đóng các khoản gì khác không? Có Không
Nếu có, đề nghị ghi cụ thể:... 15. Tổng diện tích đất của HTX ……….. m2 Trong đó: - Diện tích do HTX sở hữu ……….. m2
- Diện tích đi thuê ………. m2 - DT đất đã được cấp GCNQSD ….…. m2 16. Tình hình nhà xưởng/ trụ sở Diện tích xây dựng trụ sở……….…….… m2 T T Loại nhà Tổng DT xây dựng HTX Sở hữu
Đi thuê Mượn
1 Nhà kiên cố 2 Nhà cấp 4 3 Nhà tạm
17. Tình hình máy, thiết bị của HTX:
a) Tỷ lệ máy, thiết bị mới, hiện đại………% b) Tỷ lệ máy, thiết bị còn sử dụng bình thường……….…………% c) Tỷ lệ máy, thiết bị cũ, lạc hậu cần thay thế………% 18. Tình hình cơ sở hạ tầng
Cơ sở hạ tầng 1. Rất tốt 2. Tương đối tốt
3. Trung bình 4. Kém 5. Không có Điện lưới Nước sạch
Thông tin liên lạc Giao thông
19. Bộ máy quản lý điều hành HTX:
TT Chỉ tiêu 31/12/2012 31/12/2013 31/12/2014
1 Tổng số thành viên HTX
2 Tổng số lao động
- Số lao động thuê ngoài 5 Số cán bộ quản lý
4 Số thành viên làm chuyên môn kỹ thuật nghiệp vụ
20. Vốn góp của thành viên HTX
Mức vốn góp tối thiểu của thành viên do Điều lệ HTX quy định....nghìn đồng
21. Trình độ văn hóa, chuyên môn của người lao động
Trình độ văn hóa Số lao động Trình độ chuyên
môn Số lao động
1. Chưa tốt nghiệp
Cấp 1 1. Chưa qua đào tạo
2. Tốt nghiệp Cấp 1 2. Sơ cấp 3. Tốt nghiệp Cấp 2 3. Trung cấp 4. Tốt nghiệp Cấp 3 4. Cao đẳng
5. Đại học
Tổng cộng
22. HTX áp dụng trả lương theo chính sách hiện hành
Có Không
Nếu không: Quy định trả lương theo mức độ nào? CBQL………
Lao động TX………. LĐ thời vụ ,3 tháng……… Trong đó LĐCMKT………
23. Thu nhập bình quân của lao động làm việc trong HTX
Đơn vị: triệu đồng/năm
TT Loại lao động Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014
1 Thành viên là cán bộ quản lý
2 Thành viên làm chuyên môn kỹ thuật nghiệp vụ
3 Thành viên khác
4 Lao động thuê ngoài
24. ông (bà) có được học và đọc Luật HTX sửa đổi 2012 Học và đọc kỹ Chưa kỹ chưa biết
+ So với luật HTX 2003, Luật HTX sửa đổi 2012 có tác động đến hoạt động của HTX
Tốt hơn bình thường Khó khăn hơn + Ông, bà có nhận được văn bản hướng dẫn thi hành luật 2012 sửa đổi
Có Không
25. Theo ông, bà văn bản hướng dẫn thi hành luật có kịp thời và đầy đủ không?
Có Không Nếu không: chưa đồng bộ ở điểm nào...
26. Định hướng kinh doanh của HTX trong thời gian tới (có thể nhiều lựa chọn hợp lý)
1. Đóng cửa hoạt động SXKD HTX cho thuê mặt bằng
2. Thu hẹp quy mô sản xuất kinh doanh 3. Giữ nguyên quy mô sản xuất kinh doanh 4. Chuyển đổi loại hình kinh doanh
5. Mở rộng quy mô sản xuất kinh doanh 6. Giải pháp khác, cụ thể là : ………..
27. HTX có xây dựng kế hoạch hàng năm không: Có Không
28. Kế hoạch hàng năm của HTX có đưa ra thảo luận và biểu quyết thông qua tại đại hội thành viên không?
1. Có 2. Không
29. Ông, bà đánh giá mức độ tham gia của thành viên vào việc xây dựng và thực hiện Điều lệ HTX:
Rất tích cực Tương đối tích cực Trung bình Chưa tích cực
Thấp
30. HTX có gặp khó khăn trong việc tuyển lao động có tay nghề phù hợp không?
1. Có 2.Không
3. Không áp dụng 4.Chưa có nhu cầu tuyển
31. HTX có xin ý kiến của chính quyền địa phương (CQĐP) trong những trường hợp sau đây không
Nội dung công việc Phải có ý kiến của
CQĐP
CQĐP có tham gia tư
vấn Không có ý kiến của CQĐP 1 Tổ chức bộ máy quản lý 2 Xây dựng điều lệ HTX 3 Xây dựng phương án SXKD 4 Xây dựng kế hoạch SXKD hàng năm 5 Quản trị nhân sự 6 Quản lý tài chính 7 Định giá hàng hóa và dịch vụ 8 Khác, cụ thể……….
32. HTX tham gia những hoạt động dưới đây như thế nào?.
1 Đóng góp vào các tổ chức từ thiện
2 Giúp đỡ hộ gia đình khó khăn 3 Xây dựng các công trình công
cộng tại địa phương
4 Các hoạt động khác (ghi rõ)
33. Xin ông/bà cho biết sự hỗ trợ của Nhà nước đối với HTX? □1) Hỗ trợ hoàn tất các thủ tục hành chính □2) Hỗ trợ tổ chức HTX □3) Hỗ trợ về kỹ thuật □4) Hỗ trợ tiếp cận tín dụng □5) Xoá nợ (xoá mấy lần) □6) Miễn/ giảm thuế
□7) Hỗ trợ mua máy móc/thiết bị
□8) Hỗ trợ tìm lao động □9) Hỗ trợ đào tạo kỹ năng □10) Hỗ trợ tìm kiếm nhà xưởng/đất đai □11) Hỗ trợ tiếp cận đầu vào □12) Hỗ trợ tiếp thị □13) Tư vấn pháp luật □14) Hỗ trợ khác, cụ thể . . . . □15) Không có hỗ trợ
34. HTX có các biện pháp để đối mặt với sự cạnh tranh như thế nào? (ghi theo thứ tự quan trọng 1;2;3...)
1) Nâng cao trình độ cán bộ quản lý 2) Giảm chi phí sản xuất
3) Áp dụng công nghệ mới
4) Nâng cao trình độ năng lực của lực lượng lao động 5) Tìm kiếm thị trường mới cho sản phẩm
6) Cách khác, cụ thể ………….
35. Những khó khăn chủ yếu của HTX hiện nay 1) Thiếu vốn
2) Thiếu nhà đất đai, nhà xưởng
3) Máy, thiết bị, công nghệ sản xuất lạc hậu 4). Khó tiêu thụ sản phẩm
5) Trình độ quản lý kém
7) Các cơ quan cấp trên can thiệp quá sâu 8) Thiên tai, rủi ro
9) Khác, cụ thể...
36. HTX của ông/bà có được miễn giảm thuế thu nhập không (đánh dấu X vào phần trả lời của
từng năm)
2012 2013 2014
Được miễn Được giảm Không giảm
III. ĐỐI VỚI LIÊN MINH HTX HÀ NỘI
37. HTX có nhận được các tài liệu, thông tin do liên minh cung cấp: Có Không
Nếu có, là loại thông tin tài liệu gì?
- Thông tin pháp luật hướng dẫn về chính sách
- Thông tin về kinh nghiệm hoạt động của các HTX khác - Thông tin về thị trường, tín dụng, đầu tư
- Các thông tin khác
38. Các hỗ trợ từ liên minh mà HTX nhận được
- Hướng dẫn xây dựng kế hoạch, chiến lược sản xuất kinh doanh - Đào tạo, bồi dưỡng quản lý
- Dạy nghề - Tín dụng
- Chuyển giao KHKT
- Tổ chức tham quan mô hình SXKD - Tư vấn pháp lý
- Khác...
39. Các ý kiến đóng góp về hoạt động của Liên minh để hỗ trợ HTX tốt hơn ... ...
Phụ lục 2
BẢNG HỎI HỘ THÀNH VIÊN I. THÔNG TIN CHUNG CỦA HỘ THÀNH VIÊN
1. Họ và tên người được phỏng vấn………...
2. Năm sinh ………
3. Giới tính: 1.Nam 2.Nữ 4.Chức vụ:………
5.Công việc chính đanglàm :...
6. Trình độ văn hoá (chỉ đánh vào 1 ô): - Chưa tốt nghiệp tiểu học 1. - Tốt nghiệp tiểu học 2. - Tốt nghiệp trung học cơ sở 3. - Tốt nghiệp trung học phổ thông 4. 7. Trình độ chuyên môn kỹ thuật, nghiệp vụ (ghi tất cả bằng cấp đã có): Trình độ Chuyên ngành được đào tạo - Cao đẳng/đại học trở lên 1 ...
- Trung cấp 2 ...
- Sơ cấp/công nhân kỹ thuật 3 ...
- Chưa qua đào tạo 4 ...
8. Các hình thức sản xuất kinh doanh của hộ gia đình Ông (bà): Chỉ làm nông nghiệp Sản xuất nông nghiệp và tiểu thủ công nghiệp Nông nghiệp và buôn bán nhỏ Sản xuất nông nghiệp, tiểu thủ công nghiệp và buôn bán nhỏ Sản xuất tiểu thủ công nghiệp và buôn bán nhỏ Hình thức khác (xin nêu cụ thể): ………...
9. Tình hình kinh tế của hộ gia đình Ông (bà) so với những hộ khác trong thôn/xóm:
Giàu Khá Trung bình Nghèo
10. Tên Hợp tác xã:………...………... 11. Địa chỉ:
Thôn.…...Xã:……...……Huyện:…….…...…Tỉnh:... 12. Ông/bà đánh giá thế nào về việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ của từng bộ phận trong HTX (1- Rất tốt, 2- Tốt, 3- Bình thường, 4- Kém, 5- Rất kém) STT Tổ chức các Cơ quan, bộ phận Mức độ đánh giá Lý do? 1 Đại hội thành viên
2 Hội đồng/Ban quản trị HTX
3 Chủ nhiệm (phó chủ nhiệm)
4 Ban tài chính HTX 5 Ban kiểm soát HTX 6 Các tổ, đội dịch vụ 7 Khác (cụ thể...
13.Việc thành lập các cơ quan quản lý, điều hành HTX thì các xã viên có được tham gia bầu cử không?
- Ban Quản trị HTX: □ Có □ Không
Lý do (cụ thể):... - Ban tài chính, kế toán: □ Có □ Không
Lý do (cụ thể):... - Các tổ, đội dịch vụ: □ Có □ Không
c. Khi vào Hợp tác xã dịch vụ nông nghiệp mới hiện nay, Ông (bà) có đóng cổ phần:
□ Có □ Không
14. Nếu có, Ông (bà) đóng bao nhiêu tiền:... - Hình thức đóng cổ phần: □ Tiền mặt □ Tài sản,vật tư □ Công lao động □ Khác (ghi rõ):...
15. Hàng năm, doanh thu của Hợp tác xã sau khi trừ đi các khoản cần thiết trong hoạt động sản xuất kinh doanh, phần còn lại là lợi nhuận. Khoản lợi nhuận này có chia cho thành viên theo cổ phần:
□ Có □ Không
a.Cách thức mà HTX chia lợi nhuận theo cổ phần như thế nào: ...
b. Nếu có chia lợi nhuận cho thành viên, theo Ông (bà) việc phân chia lợi nhuận cho thành viên là:
□ Rất công bằng □ Tạm được □ Không công bằng c. Mức độ công khai trong công bố thành quả sản xuất – kinh doanh của HTX với các xã viên nói chung và với xã cổ đông nói riêng?
d. Ông /bà đánh giá về năng lực quản lý/điều hành của các bộ phận trong HTX như thế nào?
- Ban Quản trị HTX:
□ Rất tốt □ Kém
□ Tốt □ Rất kém
□ Bình thường - Ban tài chính, kế toán
□ Rất tốt □ Kém
□ Tốt □ Rất kém
- Các tổ, đội dịch vụ
□ Rất tốt □ Kém
□ Tốt □ Rất kém
□ Bình thường
II. CÁC HOẠT ĐỘNG SẢN XUẤT KINH DOANH CHÍNH CỦA HỘ THÀNH VIÊN
16. Diện tích đất đai của hộ:
Loại đất Diện tích (sào) (m2) Đất thổ cư (đất ở, đất vườn) Đất trồng lúa Đất trồng màu Đất nuôi trồng thủy sản
Đất trồng cây công nghiệp và cây ăn quả lâu năm
Đất rừng
17. Gia súc và những tài sản khác của hộ gia đình:
Bò Trâu
Xe ôtô Xe tải
Máy kéo làm đất Máy gặt đập liên hợp
Tài sản khác (xin nêu cụ thể): ... 18. Những hoạt động sản xuất kinh doanh chính của hộ gia đình Ông (bà): Hoạt động sản xuất Có sản phẩm bán
- Sản xuất lúa: - Sản xuất rau:
- Sản xuất ngô, khoai tây: - Trồng cây ăn quả lâu năm:
- Chăn nuôi lợn:
- Chăn nuôi gà đẻ trứng: - Chăn nuôi trâu bò: - Nuôi trồng thủy sản: - Làm ngành nghề: - Bán hàng tạp hóa:
- Bán phân bón và vật tư nông nghiệp:
- Hoạt động khác (xin nêu cụ thể: ...
III. SỬ DỤNG CÁC DỊCH VỤ CỦA HỢP TÁC XÃ
19. Hợp tác xã có những loại dịch vụ nào cho sản xuất kinh doanh nông nghiệp trong số những dịch vụ sau:
- Dịch vụ bán phân bón và vật tư đầu vào cho sản xuất: - Dịch vụ hỗ trợ tiêu thụ sản phẩm:
- Dịch vụ chuyển giao tiến bộ kỹ thuật:- Dịch vụ bảo vệ thực vật: - Dịch vụ bảo vệ thực vật:
- Dịch vụ máy làm đất:
- Dịch vụ máy gặt đập liên hợp: - Dịch vụ thủy nông:
- Dịch vụ tín dụng:
- Dịch vụ tư vấn cho quản lý sản xuất kinh doanh của hộ: - Dịch vụ thú y
- Dịch vụ khác :...
(1) Dịch vụ hỗ trợ mua vật tư đầu vào cho sản xuất
20. Trong năm 2014, gia đình Ông (bà) đã mua những loại vật tư nào cho sản xuất:
Thóc giống Phân bón
Thuốc trừ sâu bệnh Thức ăn chăn nuôi
21. Trong năm 2014, hộ gia đình Ông (bà) đã sử dụng lúa giống từ nguồn nào: Nguồn Số lượng (kg) Giá mua Tỷ lệ (%) Hợp tác xã Của gia đình mình
Đại diện Công ty Nhà nước Tư nhân
Khác (xin nêu cụ thể):...
22. Nếu hộ gia đình Ông (bà) mua thóc giống của HTX, xin cho biết lý do mua của HTX (Đánh dấu (v) vào lý do chọn):
Mức giá thấp hơn so với mua ở chỗ khác Chất lượng tốt và ổn định
Điều kiện thanh toán tốt hơn nơi khác
Thuận tiện trong vận chuyển hơn so với nơi khác Có hướng dẫn sử dụng phù hợp kèm theo
Lý do khác (xin nêu cụ thể):... 23. Năm 2014, gia đình Ông (bà) mua phân hóa học từ những nguồn nào và với số lượng bao nhiêu:
Nguồn Số lượng (kg) Giá mua Tỷ lệ (%) Hợp tác xã
Đại diện Công ty Nhà nước Tư nhân
24. Nếu gia đình Ông (bà) mua phân hóa học từ dịch vụ của Hợp tác xã, xin cho biết lý do vì sao (Đánh dấu dấu (v) vào lựa chọn):
Mức giá thấp hơn so với mua ở chỗ khác Chất lượng tốt và ổn định