8.1. Tiến triển và tiên l−ợng
Tiên l−ợng tốt hay xấu phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, điều trị đúng nguyên tắc từ đầu hay không. Điều trị sớm đúng nguyên tắc bệnh có thể khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Ng−ợc lại nếu chẩn đoán muộn, điều trị muộn không đúng nguyên tắc ít kết quả, tỷ lệ chỉ định phẫu thuật cao, nhiều di chứng và biến chứng.
Ngày nay, cùng với việc chẩn đoán sớm lao tiết niệu sinh dục nhờ dựa vào một số xét nghiệm cận lâm sàng hiện đại, thì việc điều trị nội khoa sớm, đúng nguyên tắc đã đem lại kết quả tốt, giảm bớt các di chứng, biến chứng và hạn chế những tr−ờng hợp phải can thiệp bằng ngoại khoa. Đặc biệt là làm hạn chế tỷ lệ vô sinh trong lao sinh dục.
8.2. Biến chứng
Tr−ớc khi có thuốc chống lao, lao hệ tiết niệu sinh dục ít khi khỏi tự nhiên, th−ờng dẫn đến huỷ hoại thận, cắt bỏ thận là ph−ơng pháp điều trị thông dụng nhất.
Ngày nay nhờ thuốc chống lao, bệnh có thể điều trị khỏi đ−ợc và bảo tồn giải phẫu. Tuy nhiên về ph−ơng diện biến chứng thì điều trị bằng thuốc chống lao đ−ờng tiết niệu và cả nhu mô thận th−ờng bị xơ hoá và dẫn đến một số biến chứng.
8.2.1. Suy thận mạn: ít khi gặp, do huỷ hoại nhu mô của hai thận, mà
th−ờng là do bít tắc đ−ờng tiết niệu gây viêm thận kẽ thứ phát. − Chít nẹp niệu quản hai bên.
− Bàng quang xơ hoá và teo nhỏ. − Hẹp bể thận và sỏi thận thứ phát.
Suy thận mạn do lao về lâm sàng giống nh− suy thận mạn do viêm thận ng−ợc dòng và diễn biến tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của sự chít hẹp đ−ờng tiết niệu, tình trạng bội nhiễm và sức đề kháng của cơ thể.
8.2.2. Suy thận cấp: Vô niệu có thể nhiều nguyên nhân: Xơ hoá, chít hẹp niệu
quản hai bên, viêm bể thận, đài thận kèm theo nhiễm trùng đ−ờng tiết niệu. Sỏi thận hay sỏi niệu quản hai bên (hiếm gặp) và suy tuyến th−ợng thận. Suy thận cấp do lao th−ờng có hậu quả xấu.
8.2.3. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp có thể do hai cơ chế.
− Viêm thận ng−ợc dòng khu trú và teo thận.
− Thiếu máu cục bộ vì có xu h−ớng tắc động mạch thận.
Huyết áp cao do lao tiết niệu sinh dục diễn biến thất th−ờng, nếu kết hợp với suy thận mạn tính tiên l−ợng rất xấu.
9. Điều trị
9.1. Điều trị nội khoa
9.1.1. Điều trị nguyên nhân: Điều trị nội khoa là chủ yếu trong mọi tr−ờng hợp lao tiết niệu sinh dục và có khả năng chữa khỏi hoàn toàn các tổn th−ơng. Nguyên tắc điều trị lao tiết niệu sinh dục cũng giống nguyên tắc điều trị bệnh lao nói chung. Cần chú ý khi sử dụng một số thuốc nh− streptomycin, kanamycin, cyclocerin, viomyxin vì đã có tổn th−ơng ở hệ thống tiết niệu sẽ độc đối thận.
9.1.2. Điều trị triệu chứng: Các rối loạn tiểu tiện có thể cho thêm kháng
sinh th−ờng nếu có bội nhiễm thêm đ−ờng tiết niệu. Dùng các thuốc giảm đau, giảm phù nề trong tr−ờng hợp lao sinh dục.
9.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định trong một số tr−ờng hợp nh−: thận mất chức năng, bị huỷ hoại và ứ mủ, AFB trong n−ớc tiểu d−ơng tính kéo dài, loại trừ tổ chức bị phá huỷ có vi khuẩn lao, phục hồi lại l−u thông đ−ờng dẫn n−ớc tiểu khi bị tổn th−ơng xơ gây tắc: tổn th−ơng xơ gây tắc có thể xuất hiện trong mọi giai đoạn tiến triển của bệnh, ngay cả trong giai đoạn bệnh ổn định và đ−ợc coi nh− để lại di chứng.
Có hai loại phẫu thuật:
− Phẫu thuật cắt để loại trừ một bộ phận bị phá hủy. Cắt bỏ thận, cắt bỏ thận niệu quản, cắt bỏ mào tinh hoàn, hoặc phẫu thuật bảo tồn. Khi tổn th−ơng khu trú thì cắt bỏ một phần thận.
− Phẫu thuật tạo hình: nhằm mục đích sớm chữa các tổn th−ơng gây tắc đ−ờng dẫn n−ớc tiểu.
Trong mọi tr−ờng hợp điều quan trọng là phải phát hiện sớm và điều trị sớm, đúng nguyên tắc lao tiết niệu, sinh dục để hạn chế những phẫu thuật cắt bỏ đáng tiếc xảy ra mà hiện nay còn khá phổ biến.
10. Phòng bệnh
Vì lao tiết niệu sinh dục là lao thứ phát sau lao sơ nhiễm nên cần phát hiện sớm và điều trị triệt để lao sơ nhiễm và các lao khác. Lao sinh dục cũng là một bệnh hệ thống của toàn bộ hệ tiết niệu, sinh dục, luôn đi sau hoặc phát hiện song song với lao thận. Để tránh lao sinh dục cần phát hiện sớm và điều trị đúng nguyên tắc lao thận.
ở một bệnh nhân lao tiết niệu cần phải khám kỹ bìu để phát hiện sớm tổn th−ơng mào tinh hoàn, cũng cần phải khám túi tinh vì lao túi tinh dễ lan vào mào tinh hoàn.
tự l−ợng giá
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của lao tiết niệu - sinh dục. 2. Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của lao tiết niệu - sinh dục. 3. Nêu đ−ợc các yếu tố chẩn đoán xác định bệnh lao tiết niệu - sinh dục. 4. Hãy kể các ph−ơng pháp điều trị và phòng bệnh lao tiết niệu - sinh dục.
Bài 10
Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS
Mục tiêu
1. Nêu đ−ợc mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS.
2. Trình bày đ−ợc những đặc điểm của bệnh lao ở ng−ời có HIV/AIDS về làm sàng và xét nghiệm.
3. Nêu đ−ợc những yếu tố chẩn đoán bệnh lao ở ng−ời có HIV/AIDS.
4. Nêu đ−ợc điều trị bệnh lao ở ng−ời có HIV/AIDS.
5. Kể đ−ợc các biện pháp phòng bệnh lao cho ng−ời có HIV/AIDS và phòng lây nhiễm HIV cho ng−ời chăm sóc.
1. đại c−ơng
Đại dịch nhiễm HIV/AIDS đang lan tràn trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm có chừng 2,7 triệu ng−ời nhiễm HIV, số cộng dồn đến năm 1998 là 34 triệu ng−ời, mỗi năm có tới 60% ng−ời nhiễm HIV trở thành AIDS. Mặc dù đã tiến hành rất nhiều biện pháp phòng chống, mất nhiều công của nh−ng d−ờng nh− vẫn ch−a ngăn chặn đ−ợc thảm hoạ này. Chỉ riêng năm 2004 toàn cầu có 4,9 triệu ng−ời nhiễm HIV, cao gần gấp hai lần dự báo năm 1998, trong số đó 4,3 triệu là ng−ời tr−ởng thành (15 – 49 tuổi), 570.000 trong số đó là trẻ d−ới 15 tuổi và giết chết 3,1 triệu ng−ời khác. Tính đến 31/12/2004 nhân loại có 39,4 triệu ng−ời nhiễm HIV kể từ năm 1981. Sự lan tràn nhanh chóng của nhiễm HIV tại nhiều vùng gây ảnh h−ởng nghiêm trọng đến việc chẩn đoán và điều trị bệnh lao và làm cho ch−ơng trình chống lao không có hiệu quả. Hội nghị chống lao quốc tế họp tại Boston năm 1990 đã nhận định: do ảnh h−ởng của nhiễm HIV/AIDS bệnh lao không những không giảm mà đang gia tăng. ở những n−ớc bệnh lao còn phổ biến có từ 30% đến 60% ng−ời tr−ởng thành nhiễm lao. Tổ chức Y tế Thế giới −ớc tính đến nay đã có 2 tỷ ng−ời nhiễm lao. Sự đồng hành của hai căn bệnh quái ác này đang đặt loài ng−ời tr−ớc những thách thức lớn lao. Chính vì vậy mà Tổ chức Y tế Thế giới h−ớng dẫn: khi bệnh lao xuất hiện ở ng−ời nhiễm HIV thì những ng−ời này đ−ợc coi là đã chuyển sang AIDS. ở một số n−ớc vùng gần xa mạc Sahara 30% đến 70% bệnh nhân lao có đồng nhiễm HIV, còn ở các n−ớc Đông Nam á và Mỹ La tinh là 20%. Bệnh lao đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội
và cũng là nguyên nhân đầu tiên (chiếm từ 30% đến 50%) dẫn đến tử vong cho ng−ời nhiễm HIV/AIDS. Theo thông báo của ủy ban quốc gia phòng chống AIDS, tính đến ngày 31/5/2005 trên toàn quốc đã có 95.512 tr−ờng hợp nhiễm HIV trong đó có 15.539 đã chuyển thành AIDS và 8.965 tr−ờng hợp tử vong. Kể từ ca lao nhiễm HIV đầu tiên đ−ợc phát hiện tại bệnh viện lao Phạm Ngọc Thạch vào cuối năm 1992, đến năm 1999 tỷ lệ nhiễm HIV ở ng−ời bị bệnh lao là 1 – 1,5%. Theo thông báo của ủy ban quốc gia phòng chống AIDS, 6 tháng đầu năm 2005 tỷ lệ bệnh nhân lao nhiễm HIV là 4,47%, riêng ở các thành phố lớn nh− Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Hải Phòng… là gấp đôi.
