- Thủ thuạt đóng vt phải thích ứng với các diễn biến sinh học – phát triển tổ chức xơ , biểu mô , co rút vết thương, phản ứng của cơ thể bệnh nhân, tình hình nhiễm trùng VT.
- Phải coi mỗi mũi khâu là một dị vật gâya nên 1 phản ứng viêm tổ chức có thể cản trở lành sẹo , gây nhiễm trùng , bật đường khâu.
- Mọi chấtliệu để khâu bao gồm cả chi r khâu tự tiêu và không tiêu, đều gây nên một phản ứng viêm nhất định. PTV phải biết lựa chọn và đặt mũi khâu cho thích hợp . Việc lựa hcọn chỉ khâu phải tuỳ thuộc vào những tính chất và đòi hỏi riêng biệt của từng loại tổ chức, những đặc tính sinh hoá học và vật lí của chỉ khâu, vị trí nơi khâu trên cơ thể và yêu cầu của từng bn.
- CHỈ KHÂU
- việc lựa chọn chỉ khâu có ý nghĩa rất quan trọng trong thời gian đầu quá trình hàn gắn vết thương bởi trước hết khép các mép VT.
- 3-4 ngày đầu lực căng các mép da tăng khi fibrin đọng lại và lấp đầy hốc VT.
- 1 tuần sau cắt chỉ , lực căng da mới chỉ là 5% độ căng da lành. 10% sau 2 tuần, 25% sau 4 tuần , 40% sua 6 tuần và kkông bao giờ vượt
quá 70-80% lực căng của da lành
- như vậy việc dùng chỉ tiêu khi khâu nội bì , nhưngc chỉ mất lực căng trong một vài tuần lễ khi vết thương còn rât syếu sẽ dẫn tới toác hở Vt. Thực tế nghiên cứu hco thấy khâu nội bì với khâu da không sự khác biệt chẳng đáng là bao , sẹo sẽ đặc biệt nhỏ như các mép sau nội bì đwocj khâu bàng chỉ nhiều tuần , thậm chí nhiều tháng sau còn ở vị trí.
- Các mép vt bao giờ cũng phải khâu áp không găng và ỏ vị trí vểnh . Sau khi thắt, vòng chỉ khâu phaỉi có hình trái lê và mép da nhô lên cao. Các mép da vểnh sau cụp dần và phẳng. phù nề sau mổ sẽ tăng sức găng dẫn tới nghẹt và thiếu máu hoại tử, phỉa khâu tái tạo từng lớp , khâu dưới biểu bì , chỉ thắt vừa đủ chắc , không quá chặt gây nghẹt và dẫn tới hoại tử.
- Có nhiều phương pháp khâu da khac snhâu bao gồm:
- Khâu mũi rời đơn giản dọc
-Khâu liên tục dưới biểu bì -Khâu đệm nửa vùi
-Khâu liên tục có vắt cài chỉ
Khâu rời đơn giản phải lùa kim sao cho lúc vào lúc ra cùng một góc độ , gom cùng một khối lượng tổ chức để khi ráp sẽ chuẩn
Khâu liên tục dưới biểu bì ( nội bì) loại bỏ nhu cầu khâu mũi rời , tránh để dấu vết trên da cho sẹo đẹp hơn cả. loại khâu này phải để tại chỗ chỉ khâu nhiều tuần . polypropylene thưòng đựoc dùng cho kiểu khâu này vì ít gây phản ứng viêm duy trì được lực căng , lấy bỏ dễ dàng.
Khâu đệm chữ u nửa vùi đặc biệt chỉ định để khâu những vết thương chữ V hay ráp nhữg mép da có độ dày khác nhau vì cấu trúc khác nhau. Khâu kiểu này tránh được hoại tử đầu chữ V ( sẽ bị khi khâu rời đơn giản ) . khi phần vùi của chỉ lùa qua nọi bì vạt da , thiếu máu và kẹt da nừm trên chỉ sẽ tránh được .
Khâu liên tục có vắt cài chỉ thường dùng để đóng da đầu , khi khâu cần nhanh và đảm bảo cầm máu.
Sau cùng bất động vết thương quan trọng để cho vết thương phần mềm lành tốt cũng như với gãy xương. thực hiện bằng băng dính băng dán bột bó.
Phân loai chỉ : chỉ tự nhiên hay tổng hợp, tự tiêu không tiêu. bện hoặc đơn sợi . còn có thể phaqan loại theo thời gian tiêu, mức gây phản ứng tổ chức , lực căng.
Catgut: làm tự lớp dưới niêm mạc ruột cừu, Catgut gây phản ứng tổ chức trung bình, sau bị các men tiêu đạm cảu cơ thể tiêu huỷ trong 60 ngày . Lực căng giảm nhanh và mất đi sau 7-10 ngày. xử lí bằng acid chromic sẽk éo dài thời gian mất lực căng và tiêu hoá.
chỉ định chính là thắt các mạch máu nông và khâu tổ chức liền sẹo mau như niêm mạc miệng .
còn chỉ định khi không muốn phải cắt chỉ như khi khau cho trẻ nhỏ , khâu núm quầng vú sau pt htu nhỏ vú.
Polyglactin và acid Polyglyconic và những chỉ tổng hợp tương tự. Phản ứng tổ chức thấp , tự tiêu huỷ bằng thuỷ phân sau 90 ngày.
Lực căng sau 2 tuân còn 60-70% và mất đi sau 1 tháng.
Dùng tốt để khâu nội bì vì phản ứng chỉ thấp . tuy vậy cần cân nhắc khi khâu vùi chúng không bền vững khi có viêm tại chỗ.
Dùng chúng để khâu da , sẹo vẫn có thể giãn rộng . Chỉ cần cắt bỏ sau 7 . chỉ bện có tiềm năng gây nhiễm trùng , do vậy chúng không có chỉ định để khâu vt ô nhiễm.
Polydioxanone (PDS) là loại chỉ tổng hợp tự tiêu, sợi đơn , có phản ứng tổ chức tối thiểu , tự tiêu bằng thuỷ phân sau 6-9 tháng.
Do tiêu rất chậm , như vậy hiện tượng chồi chỉ thành vần đề.
chỉ sợi đơn , nhiễm trùng khó đậu . lực cằng được chỉ giữ lâu: sau 4 tuần còn 50%, sau 6 tuần còn 25%. Mất hết lưc cằng sau 1 năm phẫu thuật polyglyconate là chỉ tự tiêu sợi đơn có nhưng đặc tính như cảu PDS song chỉ giữ được lực căng trong 3-4 tuần.
Loại chỉ sợi đơn( nylon và polypropylen ) và sợi bện khong tiêu( nyon và polyeste) gây phản ứng viêm tói thiểu , trượtdễ , cắt bỏ dễ , do đó dùng để khâu vắt liên tục nội bì tốt . chỉ polypropylen giữ được lực căng lâu hơn nylon,
NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐÓNG VẾT THƯƠNG
Thương tổn da có thể được khoét bỏ theo đường rạch hình bầu dục , hình nêm, hình tròn. đa số các thương tổn đó được cắt bỏ với đường rạch hình bầu dục với trục dài trên hay song song với một nếp nhăn, 1 đường nét giải phẫu tự nhiên . lý tưởng thì đọ dài hình bầu dục gấp 4 lần trục ngang. Với tương quan bé hơn thì sẽ có tai chó. Tai chó thường xuất hiện khi có lệch nhiều giữa 2 mép khâu.
Có trường hợp tai chó mọc cân xứng ở đầu đường khâu : móc lên cắt đều 2 bên theo trục vt rồi khâu lại
Tai chó lệch , cắt đi một tam giác khâu kín thành chữ - nằm. Tổn thương rộng có thể cắt bỏ làm nhiều lần hoặc đăt túi dãn da
Thủ thuật cắt hình nêm thương áp dụng ở những vùng có bờ tự do: tai , mũi, môi , mi mắtư
Một số nhân tố quan hệ trục tiếp tới chất lượng liền sẹo 1. chấn thương tổ chức trong thao tác kỹ thuật
2. đường rachj da
-nên đặt song song với các đường căng da của langer( theo sự bố trí của các bó sợi keo và sợi đàn hồi) và thẳng góc với các đường co rút cơ , co duỗi của các khớp xương.
-để tránh sự co rut của các đường sẹo thẳng có thể mở những đường rạch cong, chữ S.
3. giảm thiểu sức căng khi khâu các mép da -bóc tách rộng vừa đủ
- tháo các diện bám của cơ bám da ( cổ mặt) -mở các đường ranh giới.
-Dùng các thủ thuạt tạo hình 2. cầm máu kỹ và triệt để 3. đóng khâu vt và vết mổ - trong vt không còn dị vật
- không gây chấn thương các mép da, dùng kim chỉ không chấn thương, sắc.
- nên khâu 2 lớp : dưới da, nội bì KỸ THUẬT KHÂU DA
- 1. rạch da
- 2. sửa các mép da - -băg dao sắc, gọn
- cầm máu các mạch nhỏ dưới da bằng chỉ catgut hoặc mắy đốt lưỡng cực
- 3. khâu không căng
- 4. xử lý tốt các lớp tổ chức dưới da
- giảm sự căng kéo da bằng cách khâu các bình diện dưới da - khâu mối khâu lộn để chỉ vùi xuống dưới.
- Thắt mũi khâu vừa phải đủ ráp chặt các diện khâu - 5. kỹ thuật khâu da
- phương tiện: kim chỉ không chấn thương , mảnh - nên dùng chỉ nylon.
- Ráp 2 mép vt: áp mép vừa đủ , thắt chỉ cũng vừa đủ. Thắt chặt dễ để lại sẹo chân rết.
- Cắt chỉ: đúng lúc
- Các phương pháp khâu da: - 1. các móc da( agrafes) - 2. phương pháp khâu liên tục:
chassaignac
khâu với 2 đầu chỉ mắc trên một tấm plastic để soẹ sau mổ không co rút. Khâu bằng chỉ tự tiêu: Watts khâu bằng chỉ catgut( không dùng trên mặt) Cáckiểu khâu vắt liên tục: ( tốt khi 2 mép da cùng một độ dày)
Khâu vắt đơn giản : thẳng góc hoặc chéo góc vết mổ
Khâu vắt có hãm chỉ: cầm máu tốt , thươngd dùng trên da đàu. n gây nghẹt các mép da
Khâu mũi rời:
Khâu mũi rời đơn giản
Khâu mũi rời thẩm mỹ: kim chỉ lấy nội bì chỉ thắt không làm tổn thương biểu mô. nút thắt nằm trên đương fkhâu.
Mũi Blair do nati: khi các mép da có độ dày khác nhau Mũi khâu corap ( xa gần , gần xa)
KỸ THUẬT ĐÓNG NHỮNG KHUYẾT DA VÀ NIEM MẠC Có 4 phương pháp sử dụng vạt kế cận để đóngk huyết da
- các vạt xê dịch - các vạt dồn đẩy: vy
- các vạt xoay: xoay tròn , im re - các vạt hoán vị: chữ Z
Được Denonvilliers mô tả lần đầu tiên vào năm 1856 để điều trị hở mi dưới. sau đó được y văn Mỹ mô tả lần đầu tiên bởi Mc Curdy, năm 1913, để điều trị sẹo co kéo mép . Limberg năm 1928 đã môtả thêm nhiều chi tiết về mặt hình học.sự liên quan giữa chiều dài và các góc của các nhánh chữ Z đã được ghi nhận cho Davis 1946.
chỉ định
kỹ thuật chữ Z được đặc biệt chỉ định cho những sẹo chạy ngang qua các đường căng da mặt.sự thay đổi đơn giản hưóng của những đường nhánh trung tâm vào đường này đã cho kết quả tốt. Sự thay đổi lại sự căng da của vết thương nhờ kỹ thuật chữ Z rất có ý nghĩa với các vết thương có sự co kéo hoặc ở các đơn vị thẩm mỹ như với các sẹo ở góc mắt ở mép. Các sẹo là một đường thẳng thường dễ nhận thấy, dùng chữ Z có thể thay đổi được hướng của sẹo thành các đoạn nhỏ khó nhận thấy hơn.
các cách sử dụng khác của chữ Z.
. giới hạn/phòng sự co kéo của các sẹo dài.đặc biệt khi chúng chạy qua ranh giới của các đơn vị thẩm mỹ trên mặt ( như ranh giới môi đỏ ) hoặc khi chúng chay qua bề mặt của các hình lõm ( như góc mắt)
. thay đổi chiều dài của sẹo ( sẹo co kéo môi mắt, cổ)
.thay đổi hướng của sẹo( đặt lại vị trí của sẹo theo rãnh mũi má)
.đặt lại vị trí của những tổ chức bị sai vị trí( hay dùng cho tổn khuyết trapdoor và pin-cushion)
.xoá bỏ sự co kéo của các màng( như mô tả ở danh sách trên đay)
.đóng các tổn khuýet da( những tổn khuyết hình oval, những đường rò da họng)
.tạo hình lại những chỗ hẹp ( chỗ mở khí quản, ống tai ngoài) bằng cách sử dụng chữ Z đơn giản hoặc đa chữ Z.
.giải phãu liên quan và chống chỉ định giải phẫu liên quan
tạo hình chữ Z đòi hỏi độ dày của da phù hợp , một vạt quá nhiều mô dưới da sẽ khó đăt vị trí do góc xoay hạn chế. Một vạt da mỏng sẽ co kéo ngay lập tức và không đẹp . lí tưởng nhất, là một mặt phẳng phát triển đám rối dưới da và mô mỡ dưới da cung caps sự chông đỡ nhưng lại không bị giới hạn góc quay.
Chống chỉ định
Khi thiết kế một vạt tại chỗ, cần phải xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Cố gắng xác định các yếu tố liên quản đến sức khỏe ảnh hưởng đến sự cung cấp máu cho vạt ( bênh vữa xơ động mạch, đái đường, hút thuốc, bệnh lí collagen, có tia xạ trước mổ, không đông máu). Tiền sử liền vết thương kém, sẹo lồi hoặc sẹo quá phát là những chôngts chỉ định có liên quan tới tạo hình chữ Z.
điều trị
phương pháp phẫu thuật
khi da đã được xác đinh , vẽ hai vạt da tam giác. đỏi vị trí của hai tam giác này để thay đổi lại sự căng của vết thương và thay đổi hướng của nhánh trung tâm. sự kéo dài của sẹo mới không những chỉ dựa trên đặc điểm tính chất và sự co dãn của da xung quanh mà còn phụ thuộc vào góc quay của chữ Z. góc 60 thì kéo dài sẹo được 75%, góc 45 kéo dài 50% và 30 kéo dài 25%.
đặt các nhánh bên song song với đường mà sẽ là nhánh trung tam sau tạo hình.
Chi tiết trước phẫu thuật
Xác định tổn khuyết và xem các tổ chức xung quanh bị ảnh hưởng thế nào sau phẫu thuật. đánh giá mức độ giãn của da. Một mẫu tổn khuyết có thể sử dụng để xác định vị trí lấy da tốt nhất. Sau đó vẽ đường rạch theo kế hoạch .miễn là sự cân đối được duy trì , chữ Z có thể được thiết kế thêo một số cấu hình . kiểu phù hợp nhất là dựa trên của sẹo với đường căng da và các tổ chức giải phẫu xung quanh.
Chi tiết tỏng phẫuu thuật
Ngay khi vạt chữ Z đã được thiết kế theo ý muốn. Rach da và bóc tách vạt ngay dưới ranh giới tổ chức da mỡ . thực hiện thì này một cách chính xác ròi tiến hành cầm máu bằng dao điẹn lưỡng cực .
Ngay sau khi chuyển đổi vị trí giữa hai vạt đặt một mũi chỉ định hướng. Cần lưu ý khi chuyển vat thì trục của vạt phải được khâu với tổn khuyết tại vị trí đối diện của nền vạt kia
Biến chứng
Tạo hình chữ Z làm tăng chiều dài của sẹo và đòi hỏi có 2 đường rạch thêm , cần thông báo trước cho bệnh nhân biết trước điều này.
đầu vạt tam giác có thể thiểu dưỡng hoặc thậm chí hoặc tử nếu như góc xoay là quá nhỏ, khâu vét thương thật chính xác đề phòng biến chứng này