2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với một nghiên cứu can thiệp cộng đồng so sánh nhóm đối chứng, được trình bày tóm tắt ở sơ đồ
↔
Sơđồ 2.1. Sơđồ thiết kế các bước tiến hành nghiên cứu
Đánh giá can thiệp (02/2012) So sánh 2 nhóm sau can thiệp
Nghiên cứu cắt ngang (01/2010)
Trẻ em dân tộc thiểu số dưới 5 tuổi và bà mẹ
tại các xã Chương trình 135 huyện Bắc Trà My
Nhóm can thiệp (trước can thiệp) 3 xã Trà Giáp, Trà Đốc, Trà Tân
Nhóm đối chứng (trước can thiệp) 3 xã Trà Giác, Trà Sơn, Trà Kót
Nhóm can thiệp (sau can thiệp)
Nhóm đối chứng (sau can thiệp)
Nghiên cứu can thiệp (02/2010-01/2012)
Mô hình: “Dựa vào vai trò người có uy tín và bối cảnh đặc thù của nhóm đích”
- Nâng cao năng lực cộng đồng - Truyền thông giáo dục tích cực
- Hỗ trợ của dịch vụ y tế: Mebendazol, Adofex, Farzincol Xác định tỷ lệ SDDTE và các yếu tố liên quan So sánh trước và sau can thiệp ở từng nhóm
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 2.2.2.1. Điều tra thực trạng ban đầu 2.2.2.1. Điều tra thực trạng ban đầu - Cỡ mẫu: Áp dụng công thức [30]: p(1-p) n = Z21-α/2 ∆2 Với xác suất 95% có Z1-α/2 = 1,96;
Chọn khoảng sai lệch mong muốn ∆ = 0,04.
Theo kết quả nghiên cứu năm 2009, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số dưới 5 tuổi tại các xã Chương trình 135 huyện Bắc Trà My, thể
nhẹ cân 36,3%, thể thấp còi 63,7% và thể gầy còm 8,5% [9], ta có: + Cỡ mẫu nghiên cứu thể nhẹ cân: n = [(1,96)2 * 36,3% * 63,7%] / (0,04)2 = 556. + Cỡ mẫu nghiên cứu thể thấp còi: n = [(1,96)2 * 63,7% * 36,3%] / (0,04)2 = 556. + Cỡ mẫu nghiên cứu thể gầy còm: n = [(1,96)2 * 8,5% * 91,5%] / (0,04)2 = 187.
Như vậy chọn cỡ mẫu nghiên cứu cao nhất là 556. Chọn hiệu lực thiết kế là 2
để tăng giá trị của nghiên cứu, cỡ mẫu là: 2n = 556 * 2 = 1112. Làm tròn, số mẫu cần thu thập là 1200.
- Kỹ thuật chọn mẫu
+ Tiến hành chọn mẫu 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn chọn 6 xã từ các xã Chương trình 135: Đó là các xã Trà Giáp, Trà Giác, Trà Đốc, Trà Tân, Trà sơn và Trà Kót.
Giai đoạn 2: dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn chọn đủ đối tượng nghiên cứu vào mẫu trên chương trình Epi Info 6.04.
+ Cách lập danh sách mẫu:
Bốc thăm số thứ tự các xã, kết quả như sau:
1. Trà Giáp; 2. Trà Kót; 3. Trà Đốc; 4. Trà Sơn; 5. Trà Tân; 6. Trà Giác. Lập khung mẫu: Bao gồm danh sách toàn bộ trẻ em dưới 5 tuổi dân tộc thiểu số và mẹ của trẻ theo thứ tự từng xã đã bốc thăm ở trên, dựa trên danh sách trẻ em do trạm y tế xã cung cấp. Đánh số thứ tự bắt đầu từ xã Trà Giáp cho đến hết xã Trà Giác.
Lập bảng số ngẫu nhiên cần thu thập gồm 1200 số trong những số có trong khung mẫu ở trên nhờ vào chương trình Epi Info 6.04.
Lập danh sách mẫu 1200 trẻ và mẹ của trẻ dựa vào khung mẫu theo kết quả của bảng số ngẫu nhiên đã xây dựng ở trên.
2.2.2.2. Can thiệp cộng đồng có đối chứng
- Cỡ mẫu
Dựa vào sự chênh lệch về tỷ lệ SDD thể nhẹ cân của trẻ em dưới 5 tuổi của nhóm can thiệp (NCT) so với nhóm đối chứng (NĐC) vào cuối thời điểm nghiên cứu, cỡ mẫu can thiệp được tính theo công thức sau:
P1(1- P1) + P2 (1- P2) n = (,) (P1 - P2)2 [30] Trong đó: n là cỡ mẫu của mỗi nhóm. = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%. = 0,20 tương ứng với hiệu lực mẫu 80%.
(,) = 7,9, là giá trị tương ứng với các giá trịα và βở trên. P1: Tỷ lệ SDDTE dưới 5 tuổi của NCT vào cuối thời điểm nghiên cứu. P2: Tỷ lệ SDDTE dưới 5 tuổi của NĐC vào cuối thời điểm nghiên cứu.
Ước tính sau hai năm nghiên cứu, NCT sẽ giảm tỷ lệ SDDTE dưới 5 tuổi xuống 29% và NĐC sẽ giảm xuống 32%.
Thay các giá trị vào công thức ta được cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp, áp dụng cho quần thể vô hạn với n = 3718.
Do quần thể nghiên cứu là hữu hạn, nên cỡ mẫu sẽ được hiệu chỉnh theo công thức sau:
n * N
nf = n + N [25]
Trong đó nf là ước lượng cỡ mẫu của quần thể hữu hạn. n = 3718 là cỡ mẫu tính cho quần thể vô hạn.
N là kích thước của quần thể hữu hạn của hai nhóm (NNCT = 672 và NNĐC = 671).
Áp dụng công thức ta tính được cỡ mẫu của nhóm can thiệp: 569 và cỡ mẫu của nhóm đối chứng: 568.
Thỏa mãn cho cả hai nhóm trên và làm tròn, số mẫu cần thu thập của mỗi nhóm là 600 trẻ và bà mẹ của trẻ.
- Kỹ thuật chọn mẫu
+ Nhóm can thiệp: dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn chọn 3 xã từ 6 xã Chương trình 135 đã bốc thăm khi khảo sát ban đầu vào NCT (gồm Trà Giáp, Trà Tân, Trà Đốc) và cũng bằng phương pháp ngẫu nhiên đơn trên chương trình Epi Info 6.04, lựa chọn cho đủ số mẫu cần nghiên cứu từ
khung mẫu đã được lập sẵn.
+ Nhóm đối chứng: Gồm 3 xã còn lại sau khi đã chọn 3 xã can thiệp từ 6 xã ở trên vào NĐC (Trà Giác, Trà Sơn, Trà Kót); sau đó tương tự như
trên, lựa chọn cho đủ số mẫu đưa vào nghiên cứu.
- Giả thuyết nghiên cứu
H0: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ SDDTE thể nhẹ
H1: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về về tỷ lệ SDDTE giữa hai nhóm can thiệp và đối chứng vào cuối thời điểm nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp đo lường các chỉ số
2.2.3.1. Các chỉ số nghiên cứu
- Các chỉ số về tình trạng dinh dưỡng trẻ-Mục tiêu 1
Tỷ lệ SDD theo thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm. Mức độ SDD thể nhẹ
cân (độ I, II, III) và thể thấp còi (độ I, II).
- Các chỉ số về yếu tố liên quan SDDTE-Mục tiêu 1
+ Đặc điểm chung trẻ em: Giới tính trẻ (nam; nữ). Nhóm tuổi: 0-11; 12-23; 24-35; 36-47 và 48-59 tháng. Dân tộc: Ca Dong; Cor; khác.
+ Đặc điểm chung bà mẹ: Tuổi mẹ (<26; 26-35; >35). Học vấn mẹ: mù chữ; tiểu học; trên tiểu học. Nghề nghiệp mẹ: nông; cán bộ nhân viên; buôn bán và khác. Địa dư: Trà Giáp, Trà Kót, Trà Đốc, Trà Sơn, Trà Tân, Trà Giác. Kinh tế: khá giả, đủ ăn; cận nghèo, nghèo.
+ Bệnh tật trẻ em (có, không): Sơ sinh nhẹ cân; thiếu máu lâm sàng; nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tiêu chảy.
+ Hành vi nuôi con của bà mẹ
* Kiến thức nuôi con của bà mẹ (đúng, sai) về: Bú sữa non; thời gian bú mẹ hoàn toàn; ăn bổ sung; cai sữa; tinh bột; thực phẩm sẵn có giàu đạm; chất béo; rau quả; 4 nhóm dinh dưỡng và kiến thức chung (tốt, chưa tốt). Mỗi câu hỏi được lượng hóa, cho điểm để đánh giá mức độ hiểu biết của bà mẹ (đúng=1 điểm; sai=0 điểm). Xếp loại kiến thức bà mẹ theo phương pháp dựa trên cách tính điểm cắt đoạn 75% của tổng số điểm, phân thành 2 nhóm: kiến thức tốt (≥0,75) và kiến thức chưa tốt (<0,75) [60], [76].
* Thực hành nuôi con của bà mẹ (đúng, sai) về: bú sữa non; bú mẹ
hoàn toàn; ăn bổ sung; cai sữa; tinh bột; thực phẩm sẵn có giàu đạm; chất béo; rau quả; 4 nhóm dinh dưỡng; tiêm chủng mở rộng; xử trí tiêu chảy;
tham gia thực hành dinh dưỡng mẫu và thực hành chung (tốt, chưa tốt). Cách tính điểm thực hành chung và xếp loại tương tự như phần kiến thức chung [60], [76].
* Niềm tin bà mẹ với người có uy tín (có, không) với: lãnh đạo địa phương; trưởng thôn, già làng; hội phụ nữ; y tế xã; CTVDD; khác và niềm tin chung (niềm tin, thiếu niềm tin với NCUT). Cách tính điểm niềm tin NCUT và xếp loại cũng tương tự như trên [60], [76].
- Các chỉ số về kết quả tăng cường can thiệp-Mục tiêu 2
+ Kết quả các hoạt động can thiệp: Số lần tổ chức từng hoạt động; số
lượng NCUT và nhóm đích (bà mẹ, trẻ em) tham gia các hoạt động chăm sóc dinh dưỡng trong 2 năm can thiệp.
+ Kết quả can thiệp: So sánh sự thay đổi của mỗi nhóm giữa hai thời
điểm trước và sau can thiệp; sự khác nhau giữa nhóm can thiệp và nhóm
đối chứng sau can thiệp về các yếu tố:
* Tình trạng SDDTE ở 3 thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm. * Sự lên kênh suy dinh dưỡng trẻ em.
* Tình trạng thay đổi cân nặng, chiều cao trung bình (TB).
* Bệnh tật trẻ em (có, không): Cân nặng sơ sinh thấp, thiếu máu lâm sàng, nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tiêu chảy.
* Kiến thức chung, thực hành chung nuôi con của bà mẹ. * Niềm tin của bà mẹ với người có uy tín.
2.2.3.2. Định nghĩa các chỉ số cần thu thập
Trẻ bú sớm sau sinh: Trẻ bú mẹ trong vòng giờđầu sau sinh [133].
Bú mẹ hoàn toàn: Là cách thực hành trong đó trẻ chỉ được bú sữa mẹ
trực tiếp hoặc gián tiếp (vắt sữa ra), ngoài ra không được nuôi bằng bất cứ
loại thức ăn đồ uống nào khác. Các thứ ngoại lệ được chấp nhận là các dạng dung dịch có chứa vitamin, khoáng chất hoặc thuốc chữa bệnh [138].
Ăn bổ sung đúng: Trẻ bắt đầu ăn bổ sung khi tròn 6 tháng hay 180 ngày tuổi [138].
Thời gian cho con bú mẹ đúng: bà mẹ cho con bú ít nhất từ 12 tháng trở lên và tốt nhất là duy trì cho trẻ bú mẹ từ 18 đến 24 tháng [4].
Thực phẩm sẵn có giàu đạm: Là các thức ăn thuộc nhóm thực phẩm giàu đạm mà đa số người dân trong cộng đồng dễ mua với giá chấp nhận
được hoặc dễ kiếm được từ các nguồn sẵn có ởđịa phương.
Sử dụng thực phẩm sẵn có giàu đạm hàng ngày: Khi bà mẹ sử dụng
đều đặn các thực phẩm sẵn có giàu đạm cho con ăn ít nhất một lần hàng ngày.
Sử dụng chất béo hàng ngày: Khi bà mẹ sử dụng đều đặn chất béo (dầu hoặc mỡ) cho con ăn ít nhất một lần hàng ngày.
Cân nặng sơ sinh thấp: Trẻ sơ sinh nhẹ cân khi có cân nặng tại lúc sinh dưới 2500 gram [132].
Thiếu máu lâm sàng: Một đứa trẻ bị thiếu máu lâm sàng khi khám lòng bàn tay trẻ nhợt nhạt [3], [125].
Tiêu chảy cấp: Một đứa trẻ được xác định bị tiêu chảy cấp khi đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước lớn hơn 3 lần trong 24 giờ, kéo dài không quá 14 ngày (thường dưới 7 ngày). Phân lỏng là phân không thành khuôn.
Đối với những trẻ bú mẹ đi cầu phân nhão, dựa vào tăng số lần hoặc tăng mức độ lỏng của phân mà các bà mẹ cho là bất thường [3].
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp: Một đứa trẻđược xác định bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể gặp nhiều triệu chứng khác nhau như ho, khó thở, đau họng, chảy nước mũi, đau tai, chảy mũ tai, sốt. Nếu trẻ chỉ ho, chảy nước mũi, không sốt thì không phải nhiễm khuẩn hô hấp cấp [3].
Tiêm chủng mở rộng đúng: Tiêm chủng mở rộng đúng khi trẻ được tiêm chủng đầy đủ liều theo lịch tiêm chủng mở rộng quốc gia tương ứng với tuổi của trẻ [3].
Thu thập thông tin kinh tế gia đình: Dựa vào ý kiến chủ quan của bà mẹ, đối chiếu với số liệu điều tra của phòng Nội vụ, Lao động, Thương binh xã hội huyện Bắc Trà My hàng năm [47].
2.2.3.3. Phương pháp thu thập các chỉ số
- Xác định tuổi của trẻ
Xác định tuổi trẻ em theo hướng dẫn của Viện Dinh dưỡng, dựa trên khuyến cáo của WHO năm 1995 [135].
+ Tính tuổi theo tháng:
Kể từ khi mới sinh tới trước ngày tròn một tháng (từ 1 đến 29 ngày hay còn gọi là tháng thứ nhất) được coi là 0 tháng tuổi.
Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (tức 30 ngày
đến 59 ngày, tháng thứ 2) được coi là 1 tháng tuổi.
Tương tự, kể từ ngày tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 tháng (tức là tháng 12) được coi là 11 tháng tuổi.
Trường hợp mẹ không nhớ ngày sinh thì việc tính tháng tuổi được tiến hành như trên nhưng bớt đi một tháng. Dùng lịch âm dương để quy đổi nếu người mẹ không nhớ ngày sinh dương lịch.
+ Tính tuổi theo năm:
Từ sơ sinh đến 11 tháng 29 ngày (tức là năm thứ nhất) được gọi là 0 tuổi hay dưới 1 tuổi.
Kể từ ngày tròn 1 năm đến trước 1 năm 11 tháng 29 ngày (tức là năm thứ hai) được gọi là 1 tuổi, hay dưới 2 tuổi.
Như vậy theo quy ước:
0 tuổi tức là năm thứ nhất, gồm các tháng tuổi từ 0 đến 11. 1 tuổi tức là năm thứ hai, gồm các tháng tuổi từ 12 đến 23. 2 tuổi tức là năm thứ ba, gồm các tháng tuổi từ 24 đến 35. 3 tuổi tức là năm thứ tư, gồm các tháng tuổi từ 36 đến 47.
4 tuổi tức là năm thứ năm, gồm các tháng tuổi từ 48 đến 59.
- Xác định tình trạng dinh dưỡng trẻ
+ Xác định cân nặng trẻ:
Dụng cụ: cân SECA do Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Quảng Nam cấp, có sai số 100gr.
Phòng cân: thoáng mát về mùa hè, ấm kín gió về mùa đông và đảm bảo đủ sáng để xác định cân chính xác.
Vị trí đặt cân: đặt cân nơi bằng phẳng, chắc chắn.
Thao tác: chỉnh cân về vị trí “0”. Trẻ mặc quần áo mỏng. Đặt trẻ
nằm hoặc đứng ở trung tâm của cân, tránh trẻ cựa quậy và tránh nằm hoặc
đứng lệch qua một bên, trẻ dễ ngã và làm kết quả cân không chính xác. Ngay khi cân ổn định, đọc và ghi kết quả với đơn vị là kg và một số lẻ, ví dụ 9,6 kg. Ghi vào phiếu theo dõi tình trạng dinh dưỡng trẻ em hàng tháng (Phụ lục 6).
+ Xác định chiều cao trẻ:
Dụng cụ: Bằng thước đo chiều dài nằm đối với trẻ dưới 2 tuổi và thước gỗđứng MICROTOICE của UNICEF đểđo trẻ từ 2 tuổi trở lên.
Vị trí đặt thước: Đặt thước ở mặt phẳng tốt, vững chắc, rộng để
tránh ngã.
Thao tác: Cần phải có 2 người hỗ trợ lẫn nhau. Bỏ mũ, tất chân, giày dép của trẻ. Đặt trẻ nằm (dưới 2 tuổi) và trẻ đứng (từ 2 tuổi trở lên) trên mặt phẳng nằm ngang của thước. Đối với trẻ nhỏ cho nằm ngửa, một người giữ đầu để mắt nhìn thẳng lên trần nhà, mảnh gỗ chỉ số 0 của thước áp sát
đỉnh đầu. Một người khác ấn thẳng đầu gối và dùng êke di động áp sát lòng bàn chân trẻ sao cho êke vuông góc với trục thước đo, lưu ý để gót chân sát mặt phẳng nằm ngang và bàn chân thẳng đứng. Đối với trẻ đo chiều cao
thước, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thỏng theo hai bên mình. Dùng êke áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước
đo. Đọc và ghi kết quả với đơn vị là cm và 1 số lẻ, ví dụ 78,2 cm. Ghi vào phiếu theo dõi tình trạng dinh dưỡng trẻ em hàng tháng (Phụ lục 6).
- Cách thu thập tình trạng dinh dưỡng trẻ
+ Thu thập tình trạng dinh dưỡng trẻ em hàng tháng: CTVDD cân đo trẻ khi tổ chức thực hành dinh dưỡng hàng tháng và ghi vào biểu đồ tăng trưởng trẻ em được trạm y tế cấp cho từng trẻ do Viện Dinh dưỡng ban hành theo chuẩn tăng trưởng trẻ em WHO-2006 [137]. CTVDD được cán bộ y tế huyện Bắc Trà My tập huấn 3 ngày về kỹ thuật cân nặng, đo chiều cao trẻ, thực hành cách ghi chép vào sổ theo dõi hàng tháng và cách ghi vào biểu đồ tăng trưởng. Trước khi tiến hành điều tra, nghiên cứu sinh kiểm tra CTVDD từng xã, hướng dẫn bổ sung những lưu ý khi cân, đo đối với trẻ nhỏ, trẻ lớn và ghi chép theo giới tính khác nhau, yêu cầu CTVDD thực hành cho đến khi làm đúng.
+ Thu thập tình trạng dinh dưỡng trẻ em trước và sau can thiệp: Do cán bộ điều tra thực hiện. Đoàn điều tra do Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam (16 người) phối hợp với Trung tâm Y tế huyện Bắc Trà My (8 người) thành lập, gồm các bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên. Các cán bộ này được mời tập huấn kỹ năng về cách tính tuổi trẻ; cách cân trẻ,