Bảng 3.10: So sánh tỷ lệ tử vong do ung th− tử cung giữa các vùng và các đơn vị ghi chép tốt trong vùng. Toàn thể Xã ghi chép tốt Vùng Số TV ASR Số TV ASR Đồng bằng Sông Hồng 682 3,9 60 4,8 Đông Bắc Bộ 279 4,1 24 4,2 Tây Bắc 59 4,0 3 ∗ Bắc Trung Bộ 353 3,9 32 3,5 Tây Nguyên 102 4,6 46 7,3
Duyên hải Nam Trung Bộ 286 4,8 17 4,4
Đông Nam Bộ 487 4,8 69 9,9
Đồng bằng sông Cửu Long 743 6,4 102 12,1
∗ Chỉ có 3 tr−ờng hợp tử vong, mẫu nhỏ ch−a phân tích.
Nhận xét:
Trong hai năm 2005 và 2006 có năm vùng có tỷ lệ tử vong chuẩn hóa của các đơn vị ghi chép tốt cao hơn so với tỷ lệ báo cáo của tất cả các đơn vị trong vùng, đó là: Đồng bằng Sông Hồng (4,8-3,9); Đông Bắc Bộ (4,2-4,1); Tây Nguyên (7,3-4,6); Đông Nam Bộ (9,9-4,8) và Đồng bằng Sông Cửu Long (12,1- 6,4).
Có hai vùng có tỷ lệ tử vong chuẩn hóa của các đơn vị ghi chép tốt thấp hơn so với tỷ lệ báo cáo của tất cả các đơn vị trong vùng là: Bắc Trung Bộ (3,5- 3,9) và Duyên hải Nam Trung Bộ (4,4-4,8). Vùng Tây Bắc ch−a tính đ−ợc cho các đơn vị ghi chép tốt.
Ch−ơng 4: Bμn luận 4.1. Tử vong do ung th− tử cung ở n−ớc ta. 4.1.1. Tỷ lệ tử vong do ung th− tử cung.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận đ−ợc 2.991 tr−ờng hợp tử vong do ung th− tử cung chiếm 9,04% so với các loại ung th− ở nữ giới. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu theo cùng ph−ơng pháp của các tác giả Trần Thanh Long (2,33%) [12] và Nguyễn Huy Hoàn (5,7%) [8]. Sự khác biệt này có thể đ−ợc giải thích do hai nghiên cứu trên đ−ợc tiến hành ở các tỉnh phía Bắc: Trần Thanh Long nghiên cứu trên quần thể ở Phú Thọ, Hà Nội, Huế; còn nghiên cứu của Nguyễn Huy Hoàn thì tại huyện Từ Liêm – thành phố Hà Nội. Theo nghiên cứu tr−ớc đó thì tỷ lệ ung th− tử cung ở miền Bắc (đại diện là Hà Nội) chỉ bằng 1/3 so với miền Nam (đại diện là thành phố Hồ Chí Minh): 9,3% so với 31,8% [1], [9].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ phần trăm tử vong do ung th− tử cung thấp hơn so với số liệu của IARC về tử vong do ung th− tử cung ở Việt Nam năm 2002 là 16,88% [30]. Sự khác biệt lớn này có thể do số liệu của IARC đ−ợc tính dựa trên tỷ lệ mới mắc và thời gian sống thêm sau chẩn đoán ung th−
của các n−ớc cùng điều kiện, và tỷ lệ mới mắc đ−ợc ghi nhận tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh sau đó −ớc l−ợng cho cả n−ớc. Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là hai trung tâm kinh tế lớn của cả n−ớc, nơi có kinh tế, khoa học kỹ thuật phát triển có khả năng phát hiện sớm ung th− tử cung. Mặt khác, đời sống kinh tế phát triển nhận thức của ng−ời dân cao nên họ th−ờng đi khám sức khỏe - cũng là điều kiện thuận lợi để phát hiện sớm ung th− tử cung. Ng−ợc lại, ở những vùng núi, cao nguyên - điều kiện kinh tế khó khăn, giao thông đi lại không thuận tiện nên ng−ời dân ít khi đi đến các cơ sở y tế để kiểm tra mà chỉ khi nào bệnh nặng thì họ mới đến viện. Do vậy, tỷ lệ −ớc l−ợng sẽ cao hơn tỷ lệ thực tế. Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên phạm vi cả n−ớc nên ghi nhận đ−ợc gần nh− toàn bộ các tr−ờng hợp tử vong do ung th− tử cung thực tế tại các địa bàn.
4.1.2. Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi.
Tỷ lệ tử vong thô ở cả tám vùng sinh thái trong cả n−ớc tăng dần theo lứa tuổi và cao nhất là nhóm tuổi trên 80: ở vùng Đồng bằng sông Hồng là 18,6/100.000; vùng Đông Bắc Bộ là 18,9/100.000; vùng Tây Bắc là 19,4/100.000; vùng Bắc Trung Bộ là 22,1/100.000; vùng Nam Trung Bộ là 25,1/100,000; vùng Tây Nguyên là 24,8/100,000; vùng Đông Nam Bộ là 20,1/100,000 và vùng Đồng bằng sông Cửu Long là 43,1/100,000. Kết quả này cũng t−ơng tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Hoàn tại huyện Từ Liêm với nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong thô cao nhất là từ 75-84 tuổi [8]. Điều này hoàn toàn phù hợp với thực tế do ng−ời già sức khỏe suy giảm, quá trình lão hóa xảy ra ở tất cả các cơ quan, đặc biệt là hệ miễn dịch - do vậy, khả năng chống lại các tác nhân môi tr−ờng là rất yếu. Vì vậy, khi tác nhân gây ung th− tử cung xâm nhập thì rất dễ gây bệnh và tiến triển rất nhanh chóng, tử vong sớm.
Tỷ lệ tử vong tăng dần theo nhóm tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ tử vong càng cao. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có sự đi ngang và giảm của tỷ lệ tử vong ở nhóm tuổi 60-69 so với nhóm tuổi 50-59. Song chúng tôi ch−a có đủ dữ kiện để giải thích điều này.
4.2. Tử vong do ung th− tử cung tại tám vùng sinh thái.
Các vùng sinh thái có tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi ở các xã tốt khác nhau dao động từ 3,5/100.000 đến 12,1/100.000. Cao nhất là vùng Đồng bằng sông Cửu Long với ASR=12,1/100.000; Đông Nam Bộ (ASR=9,9/100.000). Vùng Tây Nguyên đứng ở vị trí thứ ba với ASR=7,3/100.000; Thấp nhất là vùng Bắc Trung Bộ (ASR=3,5/100.000). Sự khác nhau về tỷ lệ chuẩn hóa giữa các vùng có thể đ−ợc giải thích là do mức độ nhiễm HPV ở các vùng khác nhau. Theo thống kê của Phạm Hoàng Anh thì tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ vùng Đồng bằng Sông Hồng lấy đại diện là Hà Nội chỉ là 2%, trong khi đó tỷ lệ t−ơng ứng ở các tỉnh phía Nam lấy đại diện là thành phố Hồ Chí Minh là 10% [2]. Kết quả này cũng phù hợp với những nghiên cứu ung th− trên ng−ời Hà Nội (vùng Đồng sông Hồng) nhận thấy ung th− tử cung có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 9,1/100.000 [1]. Trong
khi đó tại thành phố Hồ Chí Minh (vùng Đồng bằng sông Cửu Long), Nguyễn Chấn Hùng đã ghi nhận chỉ riêng ung th− cổ tử cung đã lên đến 26.26/100.000 nữ chuẩn hóa theo tuổi [9]. Thêm vào đó, chất l−ợng ghi chép số liệu về nguyên nhân tử vong ở các vùng khác nhau, phụ thuộc vào trình độ của các trạm tr−ởng trạm y tế, điều kiện địa lý, các yếu tố môi tr−ờng khác nhau. Khu vực miền núi dân c− th−a thớt, điều kiện đi lại khó khăn cũng gây ảnh h−ởng đến quá trình ghi chép thống kê các nguyên nhân tử vong. Tuy nhiên, để khẳng định các yếu tố môi tr−ờng, vi sinh vật ảnh h−ởng đến sự khác nhau giữa các vùng cần có những thống kê cụ thể và đầy đủ hơn ở tất cả các vùng.
Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa ở các v ùng cao hơn rất nhiều so với số liệu thống kê của Niên giám thống kê cho số liệu tử vong trong bệnh viện. Trong hai năm 2005 và 2006, chỉ có 0,02/100.000 tử vong do ung th− tử cung theo Niên giám thống kê [14], trong khi đó theo nghiên cứu của chúng tôi thì vùng thấp nhất cũng có tỷ lệ tử vong chuẩn hóa là 3,9/100.000. Nguyên nhân của sự khác biệt này là do các tr−ờng hợp tử vong do ung th− tử cung đ−ợc ghi nhận tại các bệnh viện sau đó đ−ợc dùng để −ớc l−ợng tỷ lệ tử vong trong cả n−ớc nên đã bỏ sót một l−ợng lớn các tr−ờng hợp tử vong tại cộng đồng sau khi đã ra viện và tiếp tục điều trị tại nhà. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các tr−ờng hợp tử vong đ−ợc ghi nhận tại cộng đồng, dù họ tử vong tại viện hay tại nhà đều đ−ợc thống kê vào danh sách tử vong của xã. Do vậy, khó bỏ sót tr−ờng hợp tử vong đặc biệt tử vong do ung th− vì ng−ời dân vẫn quan niệm ung th− là một bệnh rất nguy hiểm hoàn toàn không thể chữa khỏi. Do vậy, nếu trong cộng đồng có tr−ờng hợp tử vong do ung th− thì họ rất quan tâm, nhất là n−ớc ta có truyền thống cộng đồng, làng xã, mọi ng−ời sống trong cùng một khi vực hay có sự đi lại quan tâm lẫn nhau.
4.3. Tỷ lệ tử vong tại tám vùng sinh thái.
Tỷ lệ chuẩn hoá theo tuổi của các vùng đều thấp hơn tỷ lệ chuẩn hoá ở Lào (9,6/100.000), ở Campuchia (21,9/100.000) [30], ở Mỹ (4,9/100.000) [24] thấp hơn ở Thái Lan (9,4/100.000) [27], nh−ng lại cao hơn tỷ lệ chuẩn hoá ở Australia (3,0/100.000) [27], Iran (2,7/100.000) [30]. Những sự khác biệt này là do sự khác nhau về đặc điểm khí hậu, môi tr−ờng, nghề nghiệp khác nhau giữa các vùng và các quốc gia, mà đến 80% ung th− là do các điều kiện môi tr−ờng. Mặt khác, nói cũng phụ thuộc vào chính sách của các Chính phủ, ngành y tế, khả năng dự phòng, các ph−ơng tiện kỹ thuật điều trị và khả năng chi trả các chi phí của bệnh nhân. ở các n−ớc phát triển, y học phát triển cao, khả năng phát hiện và điều trị ung th− tử cung ở giai đoạn sớm có kết quả rất tốt, công tác dự phòng sàng lọc ung th− đ−ợc tiến hành rộng rãi. Thêm vào đó, hút thuốc lá cũng liên quan đến một số loại ung th− trong đó có ung th− tử cung, đã có những công trình nghiên cứu khẳng định mối liên quan giữa việc gia tăng nguy cơ mắc ung th− tử cung và hút thuốc lá. phụ nữ Mỹ và phụ nữ ph−ơng Tây hút thuốc lá rất nhiều, trong khi đó tỷ lệ phụ nữ hút thuốc lá ở n−ớc ta chỉ là 4,2% [2]. Tỷ lệ tử vong do ung th− tử cung ở Thái Lan cao hơn ở n−ớc ta có thể liên quan tới tình trạng quan hệ với gái mại dâm và việc sử dụng hay không bao cao su khi quan
hệ tình dục với gái mại dâm ở n−ớc này. Mặc dù Chính phủ n−ớc này đã có nhiều biện pháp để hạn chế nguy cơ lây lan các bệnh qua đ−ờng tình dục nh−ng đây vẫn là vấn đề đáng lo ngại. Tuy nhiên, những số liệu trên chỉ mang tính chất tham khảo do chất l−ợng ghi chép số liệu ở từng nơi, từng thời kỳ khác nhau sẽ ảnh h−ởng rất nhiều đến tỷ lệ tử vong do ung th− tử cung. Tỷ lệ tử vong chuẩn hoá ở Camphuchia cao nhất so với các n−ớc thuộc bán đảo Đông D−ơng, tỷ lệ chuẩn hoá theo tuổi ở Đồng bằng sông Cửu Long có sự khác biệt đáng kể so với các vùng khác của n−ớc ta. Camphuchia và Đồng bằng sông Cửu Long cùng phụ thuộc l−u vực sông Cửu Long, tuy nhiên chúng tôi ch−a có đủ dữ kiện để giải thích song nó cũng gợi ý nguyên nhân về yếu tố môi tr−ờng thuận lợi, là cơ sở để tiến hành các nghiên cứu tiếp theo nhằm tìm ra nguyên nhân.
Tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi của các vùng đều thấp hơn tỷ lệ chuẩn hóa ở Lào (9,6/100.000), ở Camphuchia (21,9/100.000) [30], ở Mỹ (4,9/100.000) [24], thấp hơn ở Thái Lan (9,4/100.000) [27], nh−ng lại cao hơn tỷ lệ chuẩn hóa ở Australia (3,0/100.000) [27], Iran (2,7/100.000) [30]. Những sự khác biệt này là do sự khác nhau về đặc điểm khí hậu, môi tr−ờng, nghề nghiệp khác nhau giữa các vùng và các quốc gia, mà đến 80% ung th− là do các điều kiện môi tr−ờng. Mặt khác, nó cũng phụ thuộc vào chính sách của các chính phủ, ngành y tế, khả
năng dự phòng, các ph−ơng tiện kỹ thuật điều trị và khả năng chi trả các chi phí của bệnh nhân. ở các n−ớc phát triển, y học phát triển cao, khả năng phát hiện và điều trị ung th− tử cung ở giai đoạn sớm có kết quả rất tốt, công tác dự phòng sàng lọc ung th− đ−ợc tiến hành rộng rãi. Thêm vào đó, hút thuốc lá cũng liên quan đến một số loại ung th− trong đó có ung th− tử cung, đã có những công trình nghiên cứu khẳng định mối liên quan giữa việc gia tăng nguy cơ mắc ung th− tử cung và hút thuốc lá. Phụ nữ Mỹ và phụ nữ ph−ơng Tây hút thuốc lá rất nhiều, trong khi đó tỷ lệ phụ nữ hút thuốc lá ở n−ớc ta chỉ là 4,2% [2]. Tỷ lệ tử vong do ung th− tử cung ở hái Lan cao hơn ở n−ớc ta có thể liên quan tới tình trạng quan hê với gái mại dâm và việc sử dụng hay không BCS khi quan hệ tình dục với gái mại dâm ở n−ớc này. Mặc dù chính phủ n−ớc này đã có nhiều biện pháp để hạn chế nguy cơ lây lan các bệnh qua đ−ờng tình dục nh−ng đây vẫn là vấn đề đáng lo ngại. Tuy nhiên, những số liệu trên chỉ mang tính chất tham khảo do chất l−ợng ghi chép số liệu ở từng nơi, từng thời kỳ khác nhau sẽ ảnh h−ởng rất nhiều đến tỷ lệ tử vong do ung th− tử cung. Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa ở Campuchia cao nhất so với các n−ớc thuộc bán đảo Đông D−ơng, tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi ở Đồng bằng sông Cửu Long có sự khác biệt đáng kể so với các vùng khác của n−ớc ta. Campuchia và Đồng bằng sông Cửu Long cùng thuộc l−u vực sông Cửu Long, tuy nhiên chúng tôi ch−a có đủ dữ kiện để giải thích song nó cũng gợi ý nguyên nhân về yếu tố môi tr−ờng thuận lợi, là cơ sở để tiến hành các nghiên cứu tiếp theo nhằm tìm ra nguyên nhân.
Ưu điểm và nh−ợc điểm của nghiên cứu.
Ưu điểm: Đây là nghiên cứu đầu tiên đ−ợc tiến hành trên phạm vi cả n−ớc với số liệu của 10.769 xã thuộc 671 huyện của 64 tỉnh/thành do vậy đã tập hợp đ−ợc đầy đủ số liệu. Nó cho ta biết thực trạng tử vong do ung th− tử cung trong cả n−ớc làm cơ sở cho các nghien cứu tiếp theo.
Cũng nh− những loại ung th− khác, ung th− tử cung có quá trình tiến triển lâu dài, th−ờng chỉ đ−ợc chẩn đoán ở giai đoạn cuối với các triệu chứng nh− có u, gầy sút, mệt mỏi, ra huyết âm đạo dữ dội, dấu hiệu di căn ở các nơi khác, đặc biệt là phổi và đặc biệt là mùi hoại tử đặc tr−ng nh− mùi cóc chết. Các triệu chứng th−ờng dữ dội và chẩn đoán ở giai đoạn này th−ờng ít nhầm. Và khi đã có chẩn đoán thì điều trị th−ờng ít hiệu quả và thời gian sống thêm rất ngắn. Các trạm tr−ởng trạm y tế không phải là ng−ời chẩn đoán bệnh nh−ng là ng−ời theo dõi tình trạng sức khỏe sau khi chẩn đoán bệnh và ghi chép lại khi tử vong do đó độ chính xác rất cao. Theo nghiên cứu của Giáo s− Tr−ơng Việt Dũng cùng cộng sự về tử vong trong cộng đồng huyện Sóc Sơn, trong đó có nghiên cứu về độ tin cậy của giải phẫu lời nói trong nghiên cứu nguyên nhan tử vong thì giải phẫu lời nói có độ nhạy là 85,7% (cứ 100 ng−ời tử vong do ung th− thì thống kê đ−ợc 85 ng−ời) và độ đặc hiệu là 93,7% (cứ 100 ng−ời không bị ung th− thì thống kê đúng 94 ng−ời). Tính phù hợp của báo cáo của các trạm tr−ởng trạm y tế so với giải phẫu lời nói là 76,1%, và tính phù hợp giữa chẩn đoán của nhân viên y tế và giải phẫu lời nói là 81,2% [5]. Vì vậy, độ tin cậy của báo cáo nguyên nhân tử vong theo sổ A6-YTCS là khá cao.
Việc chẩn đoán ung th− ở giai đoạn cuối th−ờng không mấy khó khăn do triệu chứng lâm sàng khá điển hình. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm ung th− lại không phải là một điều đơn giản đặc biệt với điều kiẹn về trang thiết bị y tế n−ớc ta hiện nay còn thiếu thốn rất nhiều. Song chẩn đoán sớm ung th− lại vô cùng quan trọng, quyết định thái độ điều trị cũng nh− lựa chọn ph−ơng pháp điều trị nhằm đem lại hiệu quả cao nhất.
Kết quả của nghiên cứu này đã đ−a ra số liệu cơ bản về ung th− tử cung đặc tr−ng cho 8 vùng sinh thái, chỉ ra đ−ợc vùng Đồng bằng Sông Cửu Long có tỷ lệ tử vong do ung th− tử cung cao nhất, gợi ý rằng đây là vùng có nhiều yếu tố nguy cơ của ung th− tử cung. Từ đó làm cơ sở cho các h−ớng nghien cứu tiếp theo, nhằm tìm ra đ−ợc nguyên nhân cũng nh− đ−a ra các ph−ơng pháp phòng bệnh có hiệu quả để giảm tỷ lệ mắc ung th− tử cung và góp phần giảm tỷ lệ tử