Phiếu khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành- 123docz.net

hành của bệnh nhân đái tháo đường

(mẫu số 2)

3. Phiếu theo dõi bệnh nhân đái tháo đường (mẫu số 3)

TRUNG TÂM Y TẾ: MẪU SỐ 1

PHIẾU KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Họ và tên BN:

Giới: Nam Nữ Tuổi:

Địa chỉ:

Số điện thoại:

Dân tộc: Kinh Hoa Khác

Trình độ văn hố:

Khơng biết chữ Cấp I Cấp II

Cấp III Đại học

Nghề nghiệp hiện nay:

1. Nghỉ ở nhà

2. Nội trợ

3. Học sinh, sinh viên

4. Lao động nhẹ (cơng chức, buơn bán tại chỗ…)

5. Lao động nặng (cơng nhân, khuân vác, bán hàng lưu động, vận động viên…) 6. Khác, xin kể ra ……… Tình trạng kinh tế: 1. Đủ ăn, khá giả

2. Nghèo (thu nhập bình quân đầu người 1 năm ≤ 06 triệu đồng) Cân nặng: kg Chiều cao: cm

Vịng eo: cm Vịng hơng: cm

1. Ơng, bà biết bệnh đái tháo đường cách nay bao lâu? tháng năm

2. Ơng, bà cĩ biết mình thuộc típ đái tháo đường nào?

Khơng biết Típ 1 Típ 2 Típ khác Đái tháo đường thai kỳ Rối loạn dung nạp đường

3. Ngồi ơng, bà, trong gia đình cịn cĩ ai bị đái tháo đường?

Cha Meï Anh, chị em ruột (mấy người ) Con

4. Ơng, bà cĩ hút thuốc Khơng Cĩ Số điếu / ngày:

5. Ơng, bà cĩ uống rượu Khơng Cĩ Số ml / ngày (01 xị = 250 ml)

6. Ơng, bà cĩ tập luyện Khơng Cĩ

Nhẹ (đi bộ, thể dục buổi sáng, dưỡng sinh)

Trung bình (đi xe đạp, chạy, lắc vịng, cầu lơng)

Nặng (bơi, tập tạ, võ, thể hình, đá banh)

7. Ơng, bà cĩ tập luyện thường xuyên khơng?

Hàng ngày ≥ 5 lần / tuần < 5 lần / tuần Thỉnh thoảng

8. Ơng, bà cĩ đang điều trị bệnh đái tháo đường của mình?

Cĩ Khơng

Ăn kiêng Thuốc dân tộc, gia truyền

Thuốc tây y: Thuốc uống Chích Insulin

9. Hiện nay, ơng, bà đang khám chữa bệnh đái tháo đường tại đâu?

Tự chữa tại nhà Trung tâm y tế Bệnh viện Phịng mạch BS tư Thầy thuốc đơng y

10. Ơng, bà theo dõi đường huyết như thế nào? Theo chỉ định của BS Khi cĩ triệu chứng

12. Ơng, bà thanh tốn chi phí khám bệnh và mua thuốc bằng cách nào?

Tự trả BHYT Miễn phí

13. Bệnh đái tháo đường của ơng, bà cĩ biến chứng chưa? Khơng biết

Biến chứng mắt: Võng mạc Đục thủy tinh thể

Biến chứng thận: Đạm niệu Suy thận

Biến chứng thần kinh: Bàng quang thần kinh Bất lực Tiêu hố

Biến chứng bàn chân: Loét chân Cắt cụt chi

Biến chứng nhiễm trùng: Da Đường tiểu Phổi Lao phổi

Biến chứng mạch máu lớn: Thiếu máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim Tai biến mạch não Bệnh mạch máu ngoại biên

Biến chứng xương khớp

Khác, xin kể ra ……….

14. Ơng, bà cĩ đang chữa trị biến chứng? Cĩ Khơng

15. Mỡ máu của ơng, bà hiện nay là bao nhiêu? Khơng biết

Cholesterol: mg/dL ( mmol/L) Triglycerid:

LDL: HDL:

Nếu tăng mỡ máu, cĩ đang điều trị khơng? Cĩ Khơng

16. Đường máu lúc đĩi của ơng, bà hiện nay là bao nhiêu?

Khơng biết

Biết:< 130 mg/dL(7.2 mmol/L) 130 - 200 > 200 (11.1)

17. Đường máu sau ăn của ơng, bà hiện nay là bao nhiêu?

Khơng biết

Biết:< 180 mg/dL (10 mmol/L) ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)

18. HbA1c của ơng, bà lần gần đây nhất Khơng cĩ Cĩ

Cách nay < 3 tháng 3 - 6 tháng 6 - 12 tháng > 1 năm Kết quả: < 7% 7-10% > 10%

19.Huyết áp của ơng, bà hiện nay là bao nhiêu? Khơng biết

Biết HA ≤ 130 / 80 mmHg HA > 130 / 80 mmHg Đang điều trị cao huyết áp: Cĩ Khơng

20. Ơng, bà cĩ ăn kiêng khơng? Cĩ Khơng

Nếu cĩ, ăn kiêng như thế nào? Tự ăn Theo hướng dẫn của BS Theo hướng dẫn của chuyên viên dinh dưỡng Theo sách

21. Ơng, bà cĩ khám chuyên khoa định kỳ 3, 6, 9, 12 tháng để phát hiện sớm biến chứng? Cĩ Khơng

22. Ơng, bà cĩ tham gia câu lạc bộ bệnh nhân khơng?

Cĩ Khơng

Nếu cĩ, tại đâu? Trung tâm y tế Hội Nội tiết Bệnh viện Trung tâm dinh dưỡng

23. Trong năm vừa qua, ơng bà cĩ nhập viện Cĩ Khơng Nếu cĩ, số lần nhập viện:

Nhập viện vì lý do gì? Hơn mê hạ đường huyết Nhiễm ceton acid Tăng áp lực thẩm thấu

Nhiễm trùng: Bàn chân Phổi Đường tiểu Da Tai biến mạch não Thiếu máu cơ tim Nhồi máu cơ tim

Khác ………

24. Ơng, bà cĩ được tham vấn khơng? Cĩ Khơng

Nếu cĩ, ai tham vấn Tự đi BS điều trị Y tá Ơng, bà cĩ yêu cầu tham vấn khơng? Cĩ Khơng

25. Ơng, bà gặp khĩ khăn gì khi điều trị bệnh đái tháo đường?

Kinh tế khĩ khăn, khơng thể điều trị đầy đủ

Chế độ ăn khĩ thực hiện (do sở thích, hồn cảnh gia đình, cơng việc) Sợ hoặc khơng thể chích thuốc

Tập luyện khơng đều Biến chứng

Khác ………

26.Ơng, bà mong muốn y tế làm gì để giải quyết khĩ khăn trong việc trị bệnh đái tháo đường?

TRUNG TÂM Y TẾ: MẪU SỐ 2

PHIẾU KHẢO SÁT KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HAØNH CỦA BỆNH NHÂNĐÁI THÁO ĐƯỜNG

PHẦN A: ĐẶC ĐIỂM – DÂN SỐ – XÃ HỘI Họ và tên BN:

Giới: Nam Nữ Tuổi:

Địa chỉ:

Số điện thoại:

Dân tộc Kinh Hoa Khác

Trình độ văn hố:

Khơng biết chữ Cấp I Cấp II

Cấp III Đại học

Nghề nghiệp hiện nay:

1. Nghỉ ở nhà

2. Nội trợ

3. Học sinh, sinh viên

4. Lao động nhẹ (cơng chức, buơn bán tại chỗ…)

5. Lao động nặng (cơng nhân, khuân vác, bán hàng lưu động, vận động viên…)

6. Khác, xin kể ra

………

Tình trạng kinh tế

3. Đủ ăn, khá giả

PHẦN B: KIẾN THỨC VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chú ý: Chỉ chọn 01 câu đúng và đánh dấu vào ơ bên cạnh 1. Đái tháo đường là tình trạng tăng lượng đường trong máu

Đúng Sai Khơng biết

2. Bệnh đái tháo đường khơng lây nhiễm cho những người xung quanh

Đúng Sai Khơng biết

3. Xét nghiệm đường máu lúc đĩiù 180 mg/dL (10 mmol/L) cĩ nghĩa

Bình thường Tăng đường máu Hạ đường máu Khơng biết

4. Insulin do cơ quan nào tiết ra?

Tụy tạng Gan Thận Khơng biết

5. Đái tháo đường cĩ 2 nhĩm chính là típ 1 và típ 2

Đúng Sai Khơng biết

6. Tiểu nhiều và khát nước là dấu hiệu của

Tăng đường máu Hạ đường máu Khơng biết

7. HbA1c là xét nghiệm cho biết lượng đường trong máu

Ngay lúc thử Tuần trước Trong 3 tháng vừa qua Khơng biết

8. Nguyên nhân chính gây bệnh đái tháo đường là do:

Ăn quá nhiều đường

Cơ thể thiếu insulin Nhiễm vi trùng Khơng biết

9. Yếu tố nào sau đây dễ dẫn đếnbệnh đái tháo đường

Béo phì Nhiễm siêu vi Thiếu vitamin Khơng biết

10.Đổ mồ hơi và run rẩy là dấu hiệu của

Tăng đường máu Hạ đường máu Khơng biết

11.Bệnh nào sau đây KHƠNG phải là biến chứng của đái tháo đường

Bệnh thận Mù mắt Cắt cụt chân Điếc tai Khơng biết

12.Ai cần thử đường máu để phát hiện bệnh sớm?

16.Phát hiện sớmbiến chứng thận bằng cách thử

Đường trong nước tiểu Đạm trong nước tiểu Khơng biết

17.Muốn phát hiện sớm biến chứng mắt, nên khám chuyên khoa mắt định kỳ

3 tháng 1 lần / 1 năm Mỗi 2 năm Khơng biết

18.Bệnh nhân đái tháo đường, nên chú ý cẩn thận khi làm mĩng chân

Đúng Sai Khơng biết

19.Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, dùng thuốc chích Insulin lúc nào?

Khơng cần dùng Insulin Bắt buộc phải dùng Insulin ngay

Chỉ dùng khi thuốc uống khơng hiệu quả Khơng biết

20.Muốn kiểm sốt tốt đường máu, ngồi xét nghiệm đường máu đĩi và HbA1c cịn cần theo dõi đường máu sau ăn

Đúng Sai Khơng biết

PHẦN C: THÁI ĐỘ ĐỐI VỚI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Theo ơng, bà khi bị bệnhđái tháo đường

Đáng sợ vì bệnh khơng thể chữa khỏi

Khơng đáng lo ngại vì khơng thấy triệu chứng khĩ chịu nào Vẫn cĩ thể sống vui khoẻ nếu hiểu biết về bệnh và

biết cách tự chăm sĩc

2. Bệnh nhân đái tháo đường khơng nên thừa cân, béo phì