CHẨN ĐỐN VAØ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
I. CHẨN ĐỐN
Tháng 6 năm 1997, Ủy ban chuyên gia về chẩn đốn và phân loại bệnh ĐTĐ đã cơng bố tiêu chí chẩn đốn và phân loại mới của bệnh ĐTĐ tại hội nghị thường niên của Hội Đái Tháo Đường Mỹ ở Boston. Năm 1998, tiêu chí mới này được WHO cơng nhận.
Chẩn đốn đái tháo đường khi cĩ 1 trong 3 tiêu chí sau:
1. Triệu chứng của tăng đường huyết kết hợp với đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L). Đường huyết tương bất kỳ cĩ nghĩa là thử bất kỳ lúc nào trong ngày, khơng tính đến thời gian của bữa ăn cuối. Triệu chứng điển hình của tăng đường huyết gồm uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân khơng giải thích được.
2. Đường huyết tương lúc đĩi ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đĩi ít nhất là 8 giờ khơng ăn.
3. Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose (trong nghiệm pháp dung nạp glucose thực hiện theo mơ tả của WHO) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
Trừ khi triệu chứng rõ ràng, mỗi xét nghiệm trên cần xác định lại bằng cách thử lần 2 vào một ngày khác. Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) khơng khuyến cáo dùng thường quy.
• Rối loạn ĐH đĩi (IFG) khi ĐH = 100 - 125 mg/dL (5.6 - 6.9 mmol/L)
• Rối loạn dung nạp đường (IGT) khi ĐH 2 giờ sau uống 75g glucose = 140 - 199 mg/dL (7.8 - 11 mmol/L)
Mới đây, IFG và IGT được xem là tiền đái tháo đường (pre- diabetes), nguy cơ bị bệnh ĐTĐ và tim mạch sau này.
Đường huyết tương đĩi
ĐH 2 giờ sau uống 75g glucose
Chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ
Tầm sốt ĐTĐ thai kỳ trên sản phụ trừ nhĩm cĩ nguy cơ thấp:
• < 25 tuổi
• Cân nặng bình thường
• Tiền căn gia đình khơng bị ĐTĐ
• Khơng bị IFG hoặc IGT
• Khơng tiền căn sản khoa bất thường
• Khơng thuộc dân tộc cĩ nguy cơ cao
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường ở sản phụ cĩ nguy cơ cao (béo phì, tiền căn sản khoa hay gia đình bị ĐTĐ, đạm niệu) ngay lần khám thai đầu tiên. Nếu bình thường, thử lại vào tuần lễ thứ 24 - 28 của thai kỳ. Nghiệm pháp dung nạp glucose OGTT thực hiện:
- 1 bước
- hoặc 2 bước: uống 50g đường trước, thử ĐH 1 giờ sau, nếu ≥ 140 mg/dL (7.8 mmol/L) uống tiếp 100g đường thực hiện bước 2.
Chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ: khi cĩ ≥ kết quả sau:
• Uống 100g glucose - lúc đĩi 95 mg/dL 5.3 mmol/L - 1 giờ sau 180 10 - 2 giờ sau 155 8.6 - 3 giờ sau 140 7.8 • Uống 75g glucose - lúc đĩi 95 mg/dL 5.3 mmol/L - 1 giờ sau 180 10 - 2 giờ sau 155 8.6
Nghiệm pháp thực hiện vào buổi sáng sau một đêm nhịn đĩi 8 - 14 giờ và sau ít nhất ba ngày trước bệnh nhân phải ăn một khẩu phần giàu carbohydrate (> 150 g/ngày) và luyện tập thể lực bình thường. Khơng hút thuốc trong khi làm thử nghiệm.
II. PHÂN LOẠI
1. Đái tháo đường type 1:thiếu insulin tuyệt đối, do tế bào β bị hủy A. Miễn dịch
B. Vơ căn
2. Đái tháo đường type 2:cĩ thể thay đổi từ đề kháng insuline ưu thế với thiếu insuline tương đối đến giảm tiết insuline chủ yếu với đề kháng insuline nhẹ
3. Các type đặc hiệu khác
A. Giảm chức năng tế bào bêta do khiếm khuyết gen:
1. Nhiễm sắc thể 12, HNF-1α ( MODY3) 2. Nhiễm sắc thể 7, glucokinase ( MODY2) 3. Nhiễm sắc thể 20, HNF-4α (MODY1) 4. Nhiễm sắc thể 13, IPF-1 (MODY4) 5. Nhiễm sắc thể 17, HNF-1β ( MODY5) 6. Nhiễm sắc thể 2, NeuroD1 (MODY6) 7. Ty thể DNA
8. Loại khác
B. Giảm hoạt tính insuline do khiếm khuyết gen
1. Đề kháng insuline type A 2. Leprechaunism
3. Hội chứng Rabson-Mendenhall 4. ĐTĐ thể teo mỡ
5. Loại khác
C. Bệnh lý tụy ngoại tiết
1. Viêm tụy
2. Chấnthương /cắt bỏ tụy 3. Ung thư
4. Sơ kén tụy
5. Bệnh nhiễm sắc tố sắt 6. Bệnh tụy xơ sỏi
E. Tăng đường huyết do thuốc hay hĩa chất
1. Vacor 2. Pentamidin 3. Acid nicotinic 4. Corticoid
5. Hormon tuyến giáp 6. Diazoxide
7. Thuốc đồng vận giao cảm bêta 8. Thiazid 9. Dilatin 10.Interferon α 11.Loại khác F. Nhiễm trùng 1. Rubella bẩm sinh 2. Cytomegalovirus 3. Loại khác
G. Các thể khơng thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch
1. Hội chứng người cứng ( "Stiff-man" syndone) 2. Kháng thể kháng thụ thể insulin
3. Loại khác
H. Một số hội chứng gen khác đơi khi kết hợp với ĐTĐ 1. Hội chứng Down 2. Hội chứng Klinefelter 3. Hội chứng Turner 4. Hội chứng Wolfram 5. Thất điều vận động Friedreich 6. Múa vờn Huntington 7. Hội chứng Laurence-Moon-Biedl 8. Loạn dưỡng cơ
9. Porphyria
10.Hội chứng Prader-Willi 11.Loại khác
4. Đái tháo đường thai kỳ
Dịch từ nguồn: The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association: Diabetes Care 29 (Suppl. 1): S43-S48, 2006.
NHỮNG TIÊU CHUẨN CHĂM SĨC Y TẾ CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Đái tháo đường là một bệnh mãn tính, địi hỏi chăm sĩc y tế liên tục và giáo dục bệnh nhân tự quản lý bệnh để ngăn ngừa những biến chứng cấp và giảm nguy cơ biến chứng mãn. Chăm sĩc ĐTĐ là một quá trình phức tạp, gồm nhiều cơng việc , ngồi kiểm sốt đường huyết. Đã cĩ nhiều chứng cớ chứng minh can thiệp sẽ cải thiện kết quả chung cuộc.
Những tiêu chuẩn của chăm sĩc cung cấp cho thầy thuốc, bệnh nhân, nhà nghiên cứu, bảo hiểm y tế và những thành viên chăm sĩc về mục tiêu điều trị và cách thức chăm sĩc bệnh.
CHĂM SĨC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
I. Đánh giá ban đầu: phân loại bệnh nhân, xác định cĩ biến chứng chưa? lập kế hoạch chăm sĩc liên tục.
1. Bệnh sử
• Triệu chứng, kết quả xét nghiệm đặc biệt chẩn đốn.
• HbA1c trước đĩ
• Chế độ ăn, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng; tình trạng tăng trưởng và phát triển ở trẻ em và người trẻ.
• Chi tiết về điều trị trước đĩ, gồm chế độ ăn và giáo dục tự quản lý bệnh, thái độ, niềm tin.
• Điều trị hiện nay gồm thuốc, bữa ăn và kết quả theo dõi đường huyết của bệnh nhân.
• Chế độ tập luyện.
• Tần suất, độ nặng và nguyên nhân của những biến chứng cấp như nhiễm ceton acid hay hạ đường huyết.
• Những lần nhiễm trùng trước hay hiện nay, đặc biệt là nhiễm trùng da, bàn chân, răng và niệu dục.
• Triệu chứng và điều trị những biến chứng mãn như mắt, thận, thần kinh, niệu dục (gồm cả bất lực), bàng quang
• Những yếu tố về lối sống, văn hố, tâm lý, giáo dục và kinh tế cĩ ảnh hưởng đến quản lý bệnh.
• Sử dụng chất gây nghiện, thuốc lá, rượu.
• Tiền căn sinh sản, tình dục, dùng thuốc ngừa thai.
2. Khám lâm sàng
• Đo chiều cao và cân nặng.
• Tình trạng tăng trưởng (nếu trong giai đoạn dậy thì).
• Đo huyết áp, gồm cả huyết áp tư thế và so với tuổi.
• Khám đáy mắt.
• Khám răng miệng.
• Khám tuyến giáp.
• Khám tim mạch.
• Khám bụng (gan to).
• Kiểm tra mạch bằng sờ và nghe.
• Khám bàn tay và ngĩn tay.
• Khám bàn chân.
• Khảo sát da (tìm acanthosis nigricans, chỗ chích insulin).
• Khám thần kinh.
• Dấu chứng ĐTĐ thứ phát (bệnh tụy tạng, hemochromatose)
3. Xét nghiệm
• A1c.
• Triglyceride, cholesterol, HDL-C, LDL-C), chức năng gan.
• Thử vi đạm niệu cho tất cả ĐTĐ type 2 và type 1 trên 5 năm.
• Creatinin huyết tương ở người lớn (trẻ em nếu cĩ tiểu đạm).
• TSH ở tất cả ĐTĐ type 1 và type 2 khi lâm sàng nghi ngờ.
• ECG.
• Phân tích nước tiểu tìm đạm, ceton, cặn.
4. Khám chuyên khoa
• Mắt.
• Kế hoạch hĩa gia đình.
• Tư vấn dinh dưỡng.
• Giáo dục viên đái tháo đường.
• Chuyên viên tư vấn tâm lý.
• Bàn chân.
II. Quản lý bệnh: bệnh nhân cần được quản lý bởi “Nhĩm chăm sĩc đái tháo đường”. Nhĩm này gồmbác sĩ, điều dưỡng và các chuyên viên khác cĩ liên quan như dinh dưỡng, vật lý trị liệu, chuyên khoa bàn chân - tay, dược sĩ, bảo hiểm xã hội, nhà giáo dục, tâm lý v…v… Kế hoạch quản lý phải cụ thể cho từng bệnh nhân. Mục tiêu điều trị và chăm sĩc phải phù hợp với tuổi, thời khố biểu học tập hay làm việc, chế độ luyện tập, thĩi quen ăn uống, tình trạng xã hội và cá nhân, yếu tố văn hố, cĩ biến chứng hoặc bệnh tật khác kèm theo khơng?. Kế hoạch quản lý phải được các thành viên trong nhĩm hiểu rõ và đồng ý hợp tác thực hiện. Nhưng quan trọng nhất là “Giáo dục Tự quản lý” (self-management education) nghĩa là người bệnh và thân nhân được hướng dẫn những kỹ năng để tự theo dõi, chăm sĩc.
MỤC TIÊU KHUYẾN CÁO TRONG ĐIỀU TRỊ
Kiểm sốt đường huyết
- HbA1c (A1c) < 7%
- Đường huyết tương lúc đĩi 90 - 130 mg/dL (5 - 7.2 mmol/L)
- Đường huyết tương sau ăn 2 giờ < 180 mg/dL (10 mmol/L) Huyết áp < 130/80 mmHg Mỡ máu - LDL cholesterol < 100 mg/dL (2.6 mmol/L) - Triglycerides < 150 mg/dL (1.7 mmol/L) - HDL cholesterol > 40 mg/dL (1.1 mmol/L) ở ♂ > 50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở ♀
• A1c là chỉ tiêu đầu tiên của việc kiểm sốt ĐH.
• Phải xây dựng mục tiêu cho từng bệnh nhân.
• Trẻ em, phụ nữ cĩ thai, người già thuộc nhĩm được chú ý đặc biệt.
Dịch từ nguồn: American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 29 (Suppl. 1): S4-S42, 2006.
ĐIỀU TRA KIẾN THỨC – THÁI ĐỘ – THỰC HAØNH
Điều tra Kiến thức – Thái độ – Thực hành là một cuộc nghiên cứu định lượng nhằm thu thập những thơng tin liên quan đến các hành vi sức khoẻ nào đĩ của một cộng đồng, một khu vực hay một quốc gia làm cơ sở cho việc lượng giá, đánh giá và xây dựng các biện pháp can thiệp phù hợp. Cu thể hố về các yếu tố:
- Kiến thức (Knowledge): sự nhận biết về một điều gì đĩ đã được khoa học chứng minh.
- Thái độ (Attitudes): cảm xúc, tình cảm về một điều cụ thể nào đĩ. Ví dụ: thích / khơng thích, quan tâm / khơng quan tâm, đồng ý / khơng đồng ý.
- Thực hành (Practices): các hành vi cụ thể.
Điều tra Kiến thức – Thái độ – Thực hành trong tiếng Anh thường được gọi là điều tra KAP
Mục đích của điều tra KAP
Cung cấp số liệu cơ bản làm cơ sở cho việc lượng giá, đánh giá hiệu quả các hoạt động của chương trình giáo dục sức khoẻ.
Phân tích sự liên hệ giữa Kiến thức – Thái độ – Thực hành, từ đĩ đề ra những biện pháp thơng tin, giáo dục thích hợp nhất về vấn đề sức khoẻ đã chọn.
Các bước đi chủ yếu
Điều tra KAP cũng là một nghiên cứu định lượng, do đĩ nĩ cũng phải trải qua những bước đi của một nghiên cứu định lượng nĩi chung. Cụ thể là:
- Xác định vấn đề sức khoẻ cần nghiên cứu.
- Xác định các mục tiêu chuyên biệt của nghiên cứu.
- Xây dựng hệ thống các biến dự kiến khảo sát.
- Thiết kế bảng câu hỏi dựa vào các câu hỏi nghiên cứu và các biến dự kiến khảo sát.
- Thu thập số liệu: chọn mẫu và điều tra tại cộng đồng bằng bảng câu hỏi.
- Nghiệm thu, kiểm, lọc dữ liệu.
- Nhập dữ liệu vào máy tính.
- Kiểm, chỉnh dữ liệu.
- Xử lý dữ liệu: sử dụng các cơng cụ Thống kê mơ tả, Thống kê phân tích.
Nguồn: ThS. BS Trương Trọng Hồng Trung tâm Truyền thơng- Giáo dục Sức khoẻ TP. HCM
PHỤ LỤC 3
1. Phiếu khảo sát đặc điểm bệnh lý bệnh nhân đái tháo đường (mẫu số 1)
2. Phiếu khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành của bệnh nhân đái tháo đường hành của bệnh nhân đái tháo đường
(mẫu số 2)
3. Phiếu theo dõi bệnh nhân đái tháo đường (mẫu số 3)
TRUNG TÂM Y TẾ: MẪU SỐ 1
PHIẾU KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Họ và tên BN:
Giới: Nam Nữ Tuổi:
Địa chỉ:
Số điện thoại:
Dân tộc: Kinh Hoa Khác
Trình độ văn hố:
Khơng biết chữ Cấp I Cấp II
Cấp III Đại học
Nghề nghiệp hiện nay:
1. Nghỉ ở nhà
2. Nội trợ
3. Học sinh, sinh viên
4. Lao động nhẹ (cơng chức, buơn bán tại chỗ…)
5. Lao động nặng (cơng nhân, khuân vác, bán hàng lưu động, vận động viên…) 6. Khác, xin kể ra ……… Tình trạng kinh tế: 1. Đủ ăn, khá giả
2. Nghèo (thu nhập bình quân đầu người 1 năm ≤ 06 triệu đồng) Cân nặng: kg Chiều cao: cm
Vịng eo: cm Vịng hơng: cm
1. Ơng, bà biết bệnh đái tháo đường cách nay bao lâu? tháng năm
2. Ơng, bà cĩ biết mình thuộc típ đái tháo đường nào?
Khơng biết Típ 1 Típ 2 Típ khác Đái tháo đường thai kỳ Rối loạn dung nạp đường
3. Ngồi ơng, bà, trong gia đình cịn cĩ ai bị đái tháo đường?
Cha Meï Anh, chị em ruột (mấy người ) Con
4. Ơng, bà cĩ hút thuốc Khơng Cĩ Số điếu / ngày:
5. Ơng, bà cĩ uống rượu Khơng Cĩ Số ml / ngày (01 xị = 250 ml)
6. Ơng, bà cĩ tập luyện Khơng Cĩ
Nhẹ (đi bộ, thể dục buổi sáng, dưỡng sinh)
Trung bình (đi xe đạp, chạy, lắc vịng, cầu lơng)
Nặng (bơi, tập tạ, võ, thể hình, đá banh)
7. Ơng, bà cĩ tập luyện thường xuyên khơng?
Hàng ngày ≥ 5 lần / tuần < 5 lần / tuần Thỉnh thoảng
8. Ơng, bà cĩ đang điều trị bệnh đái tháo đường của mình?
Cĩ Khơng
Ăn kiêng Thuốc dân tộc, gia truyền
Thuốc tây y: Thuốc uống Chích Insulin
9. Hiện nay, ơng, bà đang khám chữa bệnh đái tháo đường tại đâu?
Tự chữa tại nhà Trung tâm y tế Bệnh viện Phịng mạch BS tư Thầy thuốc đơng y
10. Ơng, bà theo dõi đường huyết như thế nào? Theo chỉ định của BS Khi cĩ triệu chứng
12. Ơng, bà thanh tốn chi phí khám bệnh và mua thuốc bằng cách nào?
Tự trả BHYT Miễn phí
13. Bệnh đái tháo đường của ơng, bà cĩ biến chứng chưa? Khơng biết
Biến chứng mắt: Võng mạc Đục thủy tinh thể
Biến chứng thận: Đạm niệu Suy thận
Biến chứng thần kinh: Bàng quang thần kinh Bất lực Tiêu hố
Biến chứng bàn chân: Loét chân Cắt cụt chi
Biến chứng nhiễm trùng: Da Đường tiểu Phổi Lao phổi
Biến chứng mạch máu lớn: Thiếu máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim Tai biến mạch não Bệnh mạch máu ngoại biên
Biến chứng xương khớp
Khác, xin kể ra ……….
14. Ơng, bà cĩ đang chữa trị biến chứng? Cĩ Khơng
15. Mỡ máu của ơng, bà hiện nay là bao nhiêu? Khơng biết
Cholesterol: mg/dL ( mmol/L) Triglycerid:
LDL: HDL:
Nếu tăng mỡ máu, cĩ đang điều trị khơng? Cĩ Khơng
16. Đường máu lúc đĩi của ơng, bà hiện nay là bao nhiêu?
Khơng biết
Biết:< 130 mg/dL(7.2 mmol/L) 130 - 200 > 200 (11.1)
17. Đường máu sau ăn của ơng, bà hiện nay là bao nhiêu?
Khơng biết
Biết:< 180 mg/dL (10 mmol/L) ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)
18. HbA1c của ơng, bà lần gần đây nhất Khơng cĩ Cĩ
Cách nay < 3 tháng 3 - 6 tháng 6 - 12 tháng > 1 năm Kết quả: < 7% 7-10% > 10%
19.Huyết áp của ơng, bà hiện nay là bao nhiêu? Khơng biết
Biết HA ≤ 130 / 80 mmHg HA > 130 / 80 mmHg Đang điều trị cao huyết áp: Cĩ Khơng
20. Ơng, bà cĩ ăn kiêng khơng? Cĩ Khơng
Nếu cĩ, ăn kiêng như thế nào? Tự ăn Theo hướng dẫn của BS Theo hướng dẫn của chuyên viên dinh dưỡng Theo sách
21. Ơng, bà cĩ khám chuyên khoa định kỳ 3, 6, 9, 12 tháng để phát hiện sớm biến chứng? Cĩ Khơng
22. Ơng, bà cĩ tham gia câu lạc bộ bệnh nhân khơng?
Cĩ Khơng
Nếu cĩ, tại đâu? Trung tâm y tế Hội Nội tiết Bệnh viện Trung tâm dinh dưỡng
23. Trong năm vừa qua, ơng bà cĩ nhập viện Cĩ Khơng Nếu cĩ, số lần nhập viện:
Nhập viện vì lý do gì? Hơn mê hạ đường huyết Nhiễm ceton acid Tăng áp lực thẩm thấu
Nhiễm trùng: Bàn chân Phổi Đường tiểu Da Tai biến mạch não Thiếu máu cơ tim Nhồi máu cơ tim
Khác ………
24. Ơng, bà cĩ được tham vấn khơng? Cĩ Khơng
Nếu cĩ, ai tham vấn Tự đi BS điều trị Y tá