CHƯƠNG III: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
III.A NHẬN XÉT VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU III.A.1 Thiết kế nghiên cứu:
III.A.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu nhằm mục tiêu tìm hiểu tính giá trị của VIA, một xét nghiệm giúp
tầm sốt UTCTC đã được sử dụng tại một số nước trên thế giới, nhưng chưa
áp dụng nhiều tại Việt Nam, đo đĩ thiết kế xét nghiệm chẩn đốn là phù hợp. Chúng tơi sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu cắt ngang nhằm mục đích tìm ra người bệnh ở giai đoạn sớm, từ khi bệnh chưa cĩ dấu hiệu lâm sàng.Cỡ mẫu được nhân đơi để giảm hiệu ứng thiết kế, và chúng tơi đã thu
nhận được 1550 phụ nữ vào nghiên cứu, đạt 99% so với cỡ mẫu cĩ được do
tính tốn là 1566. Tỉ lệ 99% được duy trì ở tất cả 20 cụm, nên sự thiếu mất 16 trường hợp (1%) này khơng ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
III.A.2. Xác định xét nghiệm và tiêu chuẩn vàng
Như đã trình bày trong phần phương pháp nghiên cứu, cĩ hai xét nghiệm là PAP và VIA, chúng tơi đã giới hạn số người khám bệnh để bảo đảm độ tin cậy của xét nghiệm.Về tiêu chuẩn vàng, chúng tơi cĩ hai mức độ:
Mức độ 1: so sánh giá trị của VIA và PAP với PCR HPV trong phát hiện nhiễm HPV. Như vậy VIA và PAP là xét nghiệm, PCR DNA HPV là tiêu chuẩn vàng
Mức độ 2: so sánh giá trị của VIA và PAP với kết quả giải phẫu bệnh lý. Khi đĩ kết quả Giải Phẫu Bệnh Lý là tiêu chuẩn vàng.
Sở dĩ chúng tơi nâng tiêu chuẩn vàng từ PCR DNA HPV lên giải phẫu bệnh lý
là để vượt qua được sự chỉ trích rằng nhiễm HPV khơng đồng nghĩa với bị tổn
thương tiền ung thư hoặc UTCTC. Như đã trình bày ở phần tổng quan y văn,
HPV rất dễ lây nhiễm, do đĩ đa số phụ nữ đã cĩ quan hệ tình dục đều cĩ thể bị
nhiễm HPV, thậm chí với những týp nguy cơ cao, nhưng tuyệt đại đa số là
nhiễm thống qua và khỏi hồn tồn, chỉ những trường hợp nhiễm tồn tại lâu
dài trên 12 tháng mới cĩ nguy cơ bị bệnh.
III.A.3. Thực hiện nghiên cứu: Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được tính tốn theo cơng thức ước lượng một tỉ lệ dùng trong nghiên cứu cắt ngang. Chúng tơi đã thực hiện một nghiên cứu thử trên 45 bệnh nhân
đến khám phụ khoa tại bệnh viện ðại Học Y Dược TP HCM để cĩ độ nhậy,
độ chuyên của VIA và PAP nhằm đưa vào cơng thức tính cỡ mẫu. 45 bệnh
nhân trong nghiên cứu thử khơng được đưa vào sử dụng trong nghiên cứu
chính thức vì là mẫu chọn trong bệnh viện.
Cỡ mẫu theo tính tốn là 1566, thực tế chúng tơi đã thu nhận được 1550 phụ
nữ vào nghiên cứu, đạt 99%. Tỉ lệ 99% được duy trì ở tất cả 20 cụm, nên sự
Chọn mẫu:
ðể bảo đảm tính giá trị cho nghiên cứu, chúng tơi đã chọn mẫu tỉ lệ với dân số, tuân thủ những kết quả tìm được qua tính tốn thống kê, nhờ vậy mẫu cĩ tính đại diện tốt cho phụ nữ trong lứa tuổi từ 18 đến 26 đang sống tại TP HCM. Chúng tơi chỉ tổ chức khám vào cuối tuần để tạo điều kiện thuận lợi cho các phụ nữ đến khám theo thư mời tham gia nghiên cứu.
Bảo đảm tính ổn định, tin cậy cho xét nghiệm và tiêu chuẩn vàng:
Nhân sự khám phụ khoa:
Chỉ cĩ ba bác sĩ tham gia khám gồm chủ nhiệm đề tài, một nghiên cứu sinh và một bác sĩ nội trú năm cuối đang làm đề tài tốt nghiệp cĩ liên quan đến nghiên
cứu này. Khi bắt đầu nghiên cứu, chúng tơi chọn ra 20 trường hợp để so sánh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
sự đồng nhất trong đánh giá VIA (+) hoặc (-) giữa chủ nhiệm đề tài và hai bác sĩ cịn lại, kết quả KAPPA= 100%.
Chuẩn hĩa xét nghiệm:
Mẫu PAP được lấy bằng que Ayre, cố định ngay trong Alcool 950
. Nhĩm nghiên cứu phối hợp chặt chẽ với phịng xét nghiệm GPBL ðHYD TP HCM, nơi đọc kết quả PAP để biết chất lượng các phết tế bào được thực hịện, cũng như phịng xét nghiệm luơn cung cấp Alcool 950 mới, đủ độ cồn.
Do giới hạn số người khám, đánh giá VIA và làm PAP cẩn thận, nhờ vậy các phết tế bào âm đạo 100% đạt yêu cầu. Các bác sĩ khác trong đồn chỉ tham gia phỏng vấn, ghi chép hồ sơ, hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân…
PAP và Giải Phẫu Bệnh Lý được đọc bởi các bác sĩ cĩ kinh nghiệm của Bộ
Mơn Giải Phẫu Bệnh, ðại Học Y Dược TP HCM đảm bảo độ chính xác.
PCR được thực hiện tại Bộ Mơn Vi Sinh, ðại Học Y Dược TP HCM, theo quy trình Reverse Dot Blot của ðại Học Khoa Học Tự Nhiên đã áp dụng trong đề tài cấp Sở Khoa Học và Cơng Nghệ của PGS. Vũ Thị Nhung, và hiện tại phát hiện được 24 týp gồm 16 týp nguy cơ cao và 8 týp nguy cơ thấp.
Vấn đề y đức:
Tất cả đối tượng đều được làm VIA, PAP, PCR DNA HPV, và bấm sinh thiết cổ tử cung hồn tồn miễn phí. Các thủ thuật này khơng gây đau đớn cho bệnh nhân, khơng cĩ trường hợp nào bị chảy máu nhiều hoặc nhiễm trùng, và cũng khơng cĩ đối tượng nào phiền hà vì bị sinh thiết do nhĩm nghiên cứu đã tư vấn kỹ khi phỏng vấn. Hơn nữa, dụng cụ bấm sinh thiết là loại kềm chuyên dụng, sắc, bấm chính xác và mẫu mơ nhỏ đang sử dụng tại phịng Soi Cổ Tử Cung,
bệnh viện Từ Dũ. Khi phát hiện cĩ bệnh lý, bệnh nhân được điều trị chu đáo:
viêm âm đạo thì được cấp thuốc điều trị ngay tại trạm y tế phường, nếu kết quả PAP và GPBL là tổn thương tiền UTCTC bệnh nhân sẽ được chuyển về bệnh viện ðại Học Y Dược. Tại đây, chính chủ nhiệm đề tài sẽ soi cổ tử cung, bấm sinh thiết kiểm tra (nếu cần thiết) và điều trị thích hợp tùy tình trạng bệnh lý.
III.B. Nhận xét về các kết quả nghiên cứu
III.B.1. Tỉ lệ nhiễm HPV
Trong số 1550 phụ nữ trong lứa tuổi từ 18-69 đến khám, tỉ lệ nhiễm HPV là
10.84 % (164/1550), tỉ lệ này tương đương với kết quả của tác giả Vũ Thị
Nhung: 12% nghiên cứu năm 2006 cũng trên cộng đồng dân số phụ nữ sống tại TP Hồ Chí Minh.
Trong số những trường hợp HPV (+): týp 16 chiếm tỉ lệ cao nhất: 55, 95% (94/168), thứ nhì là týp 18: 36,11% (64/168), týp 58: 11,31% (19/168), týp 45: 2,97%(5/168), các týp 68, 31, 82 cĩ cùng một tỉ lệ rất thấp: 1,78% (3/168). Tỉ lệ các týp nguy cơ cao tìm thấy trong nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới.
Các týp nguy cơ thấp cĩ tỉ lệ nhỏ hơn: týp 11: 4,76% (8/168), týp 6: 3,57%
(6/168).
Bảng III. 23. So sánh tỉ lệ nhiễm các týp HPV nguy cơ cao qua các nghiên cứu Tỉ lệ các týp HPV % Tác giả 16 18 58 45 31 68 82 Munoz N. và cs. (2004) 53,5 7,2 2,2 Vũ Thị Nhung (2006) 13,34 52,23 22,23 2,78 1,11 8,34 1,67% Trần Thị Lợi và cs. (2009) 55,95 36,31 11,31 2,97 1,78 1,78 1,78%
Trong phần kết quả, bảng III.6, chúng tơi nhận thấy tỉ lệ nhiễm HPV thay đổi theo nhĩm tuổi, và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa về phương diện thống kê. Phụ nữ trong lứa tuổi ≥ 60 cĩ tỉ lệ nhiễm HPV cao nhất: 15,38%, kế tiếp là nhĩm tuổi 18-29 với tỉ lệ: 13,57%. ðiều này phù hợp với y văn thế giới ghi nhận tỉ lệ nhiễm HPV tăng cao ở lứa tuổi ≥ 60, năm 2006, tác giả Burchell và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ nhiễm HPV theo lứa tuổi cũng ghi nhận sự gia tăng tỉ lệ nhiễm HPV ở lứa tuổi ≥60. Lý giải điều này giả thuyết được đặt ra là ở những phụ nữ mãn kinh, khả năng miễn nhiễm giảm nên dễ bị trở thành người nhiễm tồn tại lâu dài[22].
Lứa tuổi trẻ 18-29 cĩ tỉ lệ nhiễm HPV cao: 13,57% vì đây là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, rất dễ lây nhiễm, chỉ cần tiếp xúc mật thiết da với da là đã cĩ thể bị mắc bệnh.
Tại Hoa Kỳ, nơi mà tuổi giao hợp lần đầu tiên ở các thiếu nữ cĩ thể là 13 tuổi, cơ
quan kiểm sốt bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã khuyến cáo tiêm vắc xin HPV cho nữ từ 9 tuổi đến 26 tuổi, để khi tiếp xúc với HPV, cơ thểđã cĩ sẵn kháng thể trung hịa, vơ hiệu hĩa virus
Vai trị của hút thuốc lá trong nhiễm HPV:
Bảng III.7 cho thấy ở những phụ nữ cĩ hút thuốc lá, tỉ lệ nhiễm HPV là 30%, cao gấp 3 lần tỉ lệ này ở những phụ nữ khơng hút. Trong nghiên cứu này kết quả tỉ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ cĩ chồng hút thuốc lá:10,25%, tương đương tỉ lệ nhiễm HPV ở những phụ nữ mà cả hai vợ chồng đều khơng hút thuốc lá: 10,68%.
Phụ nữ Việt nam rất ít hút thuốc lá, điều này cũng thể hiện qua kết quả chỉ cĩ 6 phụ nữ hút thuốc lá trong số 1550 người được phỏng vấn, tuy nhiên những phụ nữ hút thuốc lá cĩ tỉ lệ nhiễm HPV cao gấp 3 lần tỉ lệ này ở người khơng hút là một thơng điệp mạnh mẽ khuyên phụ nữ khơng nên hút thuốc lá.
Y văn đã tổng kết hút thuốc lá làm suy giảm đáp ứng miễn dịch tại cổ tử cung, cĩ tác động trực tiếp đến gen sinh ung thư nên thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng độc lập, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm HPV tồn tại dài lâu và dẫn đến tổn thương tiền ung thư, ung thư cổ tử cung.
Vai trị của bao cao su trong đề phịng nhiễm HPV (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng III.8 cho thấy ở những phụ nữ cĩ sử dụng bao cao su thường xuyên, tỉ lệ nhiễm HPV là 5,32% chỉ bằng ½ tỉ lệ này ở những người khơng sử dụng hoặc sử dụng khơng thường xuyên bao cao su. Như vậy, những người sử dụng bao cao su
thường xuyên cũng khơng hồn tồn tránh được nhiễm HPV, điều này khác với
biện pháp dự phịng lây nhiễm HIV mà bao cao su cĩ vai trị rất quan trọng.
Virus HPV rất đề kháng với nhiệt và khi bị làm khơ, do đĩ rất dễ lây nhiễm, ngồi đường lây truyền qua tình dục cịn cĩ những cách khác như do tiếp xúc mật thiết giữa da với da hoặc dùng chung quần áo lĩt bị lây nhiễm nhiều ngày cũng cĩ nguy cơ bị bệnh.[22]
.
Tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng bao cao su thường xuyên cũng giúp giảm tỉ lệ nhiễm HPV, đây là một điều rất đáng chú ý, và cĩ tính áp dụng cao: khuyến khích sử dụng bao cao su vừa tránh được cĩ thai ngồi ý muốn vừa
giúp phịng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục trong đĩ cĩ giảm tỉ lệ
nhiễm HPV, mà tương lai xa là giảm được nguy cơ bị UTCTC, một trong những bệnh ung thư hàng đầu ở người phụ nữ.
Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố tuổi, hút thuốc lá,
dùng bao cao su ngừa thai với nhiễm HPV.
Qua phần phân tích đơn biến, sự khác biệt tỉ lệ nhiễm HPV liên quan cĩ ý nghĩa về phương diện thống kê với các yếu tố tuổi, hút thuốc lá và sử dụng bao cao su tránh thai (p<0,05).
ðể khử ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu, chúng tơi sử dụng phân tích hồi quy đa biến số.
Kết quả sau khi xử lý bằng phương trình hồi quy đa biến được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng III.24: Phân tích hồi quy đa biến Yếu tố OR hiệu chỉnh KTC 95% P Tuổi 0,96 0,8 – 1,13 0,56 Sử dụng bao cao su Thường xuyên Khơng thường xuyên Khơng sử dụng 1 2,27 2,29 1,03 – 4,98 1,17 – 4,46 0,04 0,01 Hút thuốc lá Cả 2 khơng hút Chồng hút Vợ hoặc cả 2 hút 1 0,95 3,2 0,68 – 1,33 1,18 – 8,41 0,7 0,02
Kiểm định mơ hình với Hosmer & Lemeshow: χ2(5) = 13,57 P=0,018
R2 = 0,01
Sau khi phân tích hồi quy đa biến, biến số tuổi cĩ OR=0,96 (KTC 95%: 0,8 – 1,13) p=0,56 khơng cịn liên quan cĩ ý nghĩa về phương diện thống kê với tỉ lệ nhiễm HPV.
Về yếu tố sử dụng bao cao su: sử dụng khơng thường xuyên hoặc khơng sử dụng cĩ tỉ lệ nhiễm HPV gấp 2 lần những người sử dụng thường xuyên.
Với yếu tố hút thuốc lá: những phụ nữ hút thuốc lá cĩ tỉ lệ nhiễm HPV cao gấp 3 lần những người khơng hút.
III.B.2. So sánh giá trị của VIA khi được sử dụng như biện pháp đầu tiên phát hiện UTCTC trong nghiên cứu của chúng tơi với kết quả của các tác giả khác
Trong nghiên cứu này, sử dụng VIA như một xét nghiêm phát hiện tổn thương cổ
tử cung mức độ cao (GPBL 2) độ nhạy: 73,3% và độ đặc hiệu: 81,7% tương
ðiều này chứng tỏ xét nghiệm VIA cĩ độ chính xác và tính cĩ thể lập lại cao khi những người thực hiện VIA được tập huấn chu đáo và cũng xác nhận rằng tiêu chuẩn vàng GPBL thực hiện trong nghiên cứu này đạt chuẩn mực, đáng tin cậy.
Bảng III.25. Giá trị của VIA khi được sử dụng như biện pháp đầu tiên
phát hiện UTCTC
Nghiên cứu Quốc gia Số
trường hợp
Phát hiện tổn thương
mức độ cao hoặc ung thư ðộ nhậy ðộ chuyên Belinson (2001) Trung Quốc 1997 77% 74% Denny và cộng sự(cs) (2000) Nam Phi 2944 67% 84% Sankaranarayanan và cs. (1999) Ân ðộ 1351 96% 68% ðại Học Zimbabwe/ JHPIEGO (1999) Zimbabwe 2148 77% 64%
Megevand và cs. Nam Phi 2426 65% 98% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sankaranarayanan và cs. (2004)
Ân ðộ 56 939 76,8% 85,5%
Trần Thị Lợi (2009) Việt Nam 1550 73,3% 81,7%
III.B.3. Giá Trị của các xét nghiệm VIA, PAP trong tầm sốt UTCTC
III.B.3.1. Giá Trị của VIA và PAP so với tiêu chuẩn vàng là PCR DNA HPV Ở các nước phát triển, DNA HPV được sử dụng kết hợp với PAP như một xét nghiệm tầm sốt UTCTC .
Ở các nước đang phát triển, do nguồn lực kém, hoặc VIA hoặc PAP được sử dụng để tầm sốt UTCTC. Như vậy, so với DNA HPV thì giá trị của VIA và PAP ra sao? Tổng hợp bảng 3.10 và 3.11 được trình bày trong bảng 4.3
Bàng III.26. So sánh giá trị của VIA, PAP, và VIA+PAP với tiêu chuẩn vàng PCR DNA HPV Kết quả Xét nghiệm ðộ nhậy % (KTC 95%) ðộ đặc hiệu % (KTC 95%) Giá trị tiên đốn (+) (KTC 95%) Giá trị tiên đốn (- ) (KTC 95%) VIA 26,8 (20,3- 34,2) 81,2 (80- 84,1) 15,4 (11,5 - 20,1) 90,2 (88,4 – 91,8) PAP 10,1 (6,01- 15,7) 98,8(98,1- 99,3) 51,5 (33,5-69,2) 88,4 (98,6 – 91,5) VIA + PAP 29,8 (23 – 37,3) 81.2 (79 – 83,2) 16,1 (12,2 – 20,7) 90,5 (88,7 – 92,1)
VIA cĩ độ nhậy cao hơn PAP, điều này dễ lý giải vì những tổn thương cổ tử cung
khi nhiễm HPV (thí dụ condylome phẳng) đều cĩ tình trạng tăng sinh, lượng
protein trong tế bào tăng lên khiến biểu mơ cổ tử cung bắt màu trắng với acid acetic.
PAP cũng cĩ những tiêu chuẩn nhằm phát hiện tình trạng nhiễm HPV như sự hiện diện của tế bào rỗng, nghịch sừng…Tuy nhiên, muốn đọc được như vây địi hỏi sự tập huấn đặc biệt vì thơng thường kết quả PAP khơng yêu cầu phải mơ tả cĩ dấu hiệu nhiễm HPV hay khơng. Trong thời gian trước đây khi chưa cĩ các phương tiện chẩn đĩan nhiễm HPV bằng kỹ thuật sinh học phân tử, một số nhà tế bào học cĩ cố gắng mơ tả tình trạng nhiễm HPV khi đọc PAP, tuy nhiên kết quả chỉ là định tính, và khĩ xác định.
Bảng III.26 cho thấy cả VIA và PAP đều cĩ độ nhậy quá thấp nhưng độđặc hiệu tương đối cao, nên VIA và PAP khơng phải là một xét nghiệm tầm sốt tốt đối với tình trạng nhiễm HPV. ðĩ cũng là một thưc tế vì tất cả các chương trình tầm sốt sử dụng PAP và VIA đều nhằm mục đích tầm sốt UTCTC chứ khơng phải tầm sốt nhiễm HPV.
Kết hợp cả PAP và VIA vẫn chỉ đạt được độ nhậy 28,9% nên PAP kết hợp với
VIA khơng cĩ giá trị tầm sốt nhiễm HPV. Như vậy để chẩn đốn nhiễm HPV
phải thực hiện các xét nghiệm sinh học phân tử mới cĩ kết quả đáng tin cậy.
Xét về độ đặc hiệu, cả VIA và PAP đều cĩ độ đặc hiệu cao (81,2% và 98,8%) nên
là xét nghiệm chẩn đốn tốt. Như vậy nếu VIA khơng thấy hình ảnh biểu mơ bắt