7. CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ THA
7.12 Điều trị THA kháng trị (resistant hypertension)
THA được coi là kháng trị khi không đạt tới mục tiêu huyết áp dù đã dùng tới liều tối đa 3 thuốc hạ áp, trong đó có lợi tiểu (51). Cần loại bỏ các yếu tố sau, trước khi chẩn đoán THA kháng trị :
- Giả kháng trị : do HA kế không phù hợp (băng vải quá nhỏ, không phủ > 2/3 cánh tay) ; cơn hoảng loạn (panic attack) ; THA giả (pseudohypertension) ở người cao tuổi do mạch máu xơ cứng hay vôi hóa ; THA áo choàng trắng. Quy trình điều trị THA kháng trị được tóm tắt trong bảng (25).
Bảng 25 : Quy trình chăm sóc bệnh nhân THA kháng trị (68)
Giả kháng trị ?
Băng quấn HA kế quá nhỏ Cơn hoảng loạn
THA giả ở người cao tuổi THA áo choàng trắng
Trấn an
Tiếp tục theo dõi
Điều trị chưa đủ
Aên nhiều muối, uống nhiều rượu, tăng cân Không theo đúng trị liệu
Điều trị chưa đủ ; lợi tiểu chưa đủ, liều thấp, dùng một nhóm thuốc
Thay đổi lối sống Thêm lợi tiểu Điều trị phối hợp
THA kháng trị
Do thuốc
Kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX-2
Thuốc ngừa thai Cam thảo Erythropoietin Cyclosporin, tacrolimus Glucocorticoids/ mineralocorticoids Sympathomimetics : ephedrin/ Ma Huang, appetite suppressants Yohimbine Thuốc chống trầm cảm : Buspirone, venlafaxine Có nguyên nhân Ngưng thở khi ngủ Bệnh nhu mô thận Hẹp động mạch thận Cường aldosterone tiên phát U tủy thượng thận
Hội chứng cushing Hẹp eo ĐMC Cường giáp Suy giáp
Cường tuyến cận giáp
Ngưng thuốc nếu có thể Điều trị nguyên nhân
(+)(-) (-)
(+)(-) (-)
7.13 Hạ HA tư thế đứng
Để dễ dàng chẩn đoán hạ HA tư thế đứng, bệnh nhân nên được đo HA ở tư thế nằm, sau đó chuyển sang đo ở tư thế đứng (sau 2 phút).
Được gọi là hạ HA tư thế đứng khi HA tâm thu giảm > 20mmHg hoặc HA tâm trương giảm > 10mmHg khi chuyển từ nằm qua đứng.
Hạ HA tư thế đứng thường xảy ra ở bệnh nhân có kèm ĐTĐ, người cao tuổi. Nghiên cứu Honolulu Heart Study (64) cho thấy 7% nam trên 70 tuổi bị hạ HA tư thế đứng ; tử vong ở nhóm này cũng cao hơn 64% so với nhóm không hạ HA tư thế đứng. Ba biến cố liên quan đến hạ HA tư thế đứng là té ngã, gãy xương và tử vong sớm.
Các nguyên nhân của hạ HA tư thế đứng bao gồm : - Giảm nặng thế tích tuần hoàn
- Rối loạn chức năng phản xạ áp lực - Rối loạn hệ thần kinh tự chủ
- Một vài thuốc THA có tác dụng dãn tĩnh mạch như chẹn alpha, chẹn alpha và bêta, lợi tiểu và nitrates thường làm nặng hạ HA tư thế đứng.