Theo Kittner SJ, Wiebers DO, Jaigobin C và Liang CC tỷ lệ đột quỵ gõy chảy mỏu nóo giao động từ 5 cho tới 31 ca trờn 100000 sản phụ [17].
Mặc dự với tỷ lệ mắc rất thấp nhưng chảy mỏu trong sọ gõy nờn tỷ lệ tử
vong rất cao từ 5 cho tới 12 % tổng số nguyờn nhõn tử vong theo.
Theo C A Davie và P O’Brien tỷ lệ mắc chảy mỏu nóo trong sọ chiếm từ
2-7% tổng số rối lọan thần kinh liờn quan tới thai nghộn [58].
Trong số 34 ca bị đột quỵ liờn quan tới thai sản nghiờn cứu của Jaigobin và cộng sự cú 13 chảy mỏu nóo, 7 trong số đú bị chảy mỏu dưới nhện.3 trong số này cú phỡnh mạch vỡ hoặc chưa vỡ. Chảy mỏu trong nóo gõy chảy mỏu dưới nhện xảy ra phổ biến vào thai kỳ thứ hai và sau sinh. Chảy mỏu do vỡ
phỡnh mạch xảy ra ở mọi thời điểm của thai kỳ với tần số như nhau và sau sinh. Cũn lại chảy mỏu do AVM xảy ra ở thai kỳ thứ nhất và thời điểm sau sinh.
Trong 30 trường hợp tai biến mạch máu não trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 14 ca chảy mỏu nóo, trong đú nguyờn nhõn do vỡ phỡnh mạch cú 1 ca 34 tuổi, do AVM cú 2 ca, do tiền sản giật và sản giật cú 2 ca, cũn lại là cỏc nguyờn nhõn khỏc và cú 3 ca tử vong do chảy mỏu nóo chiếm tỷ lệ 10% trờn tổng số ca nghiờn cứu, số ca chảy mỏu dưới nhện là 3 ca.
4.9.2.1 AVM
Theo Horton JC ở những phụ nữ khụng cú triệu chứng AVM từ trước , nguy cơ chảy mỏu nóo trong khi mang thai xấp xỉ 3,5% [59].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 ca bị chảy mỏu nóo do AVM chiếm tỷ lệ 6,7%, nằm trong độ tuổi 20- 25 và 25- 30. Một trường hợp bị khi 2 thỏng
và 1 trường hợp bị khi 4 thỏng.Cả 2 trường hợp đều bị khi mang thai lần 2. Ca bị khi 2 thỏng cú tiền sử bị xuất huyết nóo 1 lần cỏch lần này 4 năm. Bệnh nhõn được chụp MS CT cú chảy mỏu nóo vựng tiểu nóo trỏi và cú chảy mỏu trong nóo thất. Bệnh nhõn được xử trớ nạo thai và xạ trị Gamma knife. Kết quả tốt cho ra viện.Ca bị khi 4 thỏng đó được chụp fim MSCT cú hỡnh
ảnh AVM trỏn phải độ II và được chuyển Việt Đức điều trị tiếp.
4.9.2.2. Phỡnh mạch nóo
Theo Wardlaw JM, White PM tỷ lệ mắc phỡnh mạch nóo trong dõn cư
núi chung là rất cao từ 3,6 cho tới 6% [52]. Cú khoảng 1 ca trờn 10000 sản phụ cú biến chứng vỡ phỡnh mạch gõy chảy mỏu trong sọ. Những trường hợp này hầu hết xảy ra vào thai kỳ thứ 2 và thứ 3. Diều trị phẫu thuật kẹp tỳi phỡnh với phỡnh mạch khụng triệu chứng cú tỷ lệ tử vong là 3,8% và tỷ lệ mắc bệnh là 10,9%. Điều trị phỡnh mạch bằng coil cú khoảng 1% tử vong và 4% tỷ lệ bị bệnh, điều trị cú kết quả bớt được tỳi phỡnh là khoảng 52 – 78% tổng số
cỏc trường hợp.Theo Meyers PM, Piotin M điều trị cho phụ nữ mang thai bị bị
chảy mỏu do vỡ phỡnh mạch thỡ lựa chọn hơn hết là can thiệp nội mạch bằng nỳt coil, nờn điều trị cho những bệnh nhõn này ở thời điểm trước sinh [60].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 1 bệnh nhõn 34 tuổi bị chảy mỏu do vỡ phỡnh mạch nóo chiếm tỷ lệ 3,3% trong tổng số bệnh nhõn bị tai biến mạch máu não được nghiờn cứu. đang mang thai ở thỏng thứ 6, mang thai lần 3 nghề nghiệp làm ruộng xảy ra vào năm 2008. Bệnh cảnh xảy ra đột ngột bệnh nhõn đang đứng đột nhiờn xuất hiện đau đầu, buồn nụn chảy mỏu mũi được
đưa vào Bạch Mai trong tỡnh trạng tỉnh, hội chứng màng não nghi ngờ,huyết ỏp đo được là 120/80mmHg. Bệnh nhõn được chụp fim MSCT cú 1 tỳi phỡnh
phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật tốt , sau đú bệnh nhõn được chuyển lại điều trị
tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai rồi cho ra viện.
4.10. Các ca tử vong do tai Biến Mạch Máu N∙o
Theo Kittner SJ, Awada A, Liang CC và Wang KC tỷ lệ tử vong trung bỡnh là 17,8% trong tổng số ca đột quỵ , 3,9% tử vong do nhồi mỏu nóo và 13,8% do chảy mỏu nóo [17]. Theo Mas JL tỷ lệ tử vong liờn quan tới chảy mỏu dưới nhện là 27 ch tới 40% [61]. Theo Cross cú tới 26% tỷ lệ tử vong ngay sau khi xảy ra đột quỵ nóo [56].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 3 ca tử vong đều do chảy mỏu nóo, chiếm tỷ lệ 10% trong tổng số ca nghiờn cứu.Trong đú tử vong trong 24 giờ đầu cú 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 33%. Cú 2 ca tử vong trong thời gian từ 3
đến 7 ngày. Tuổi mẹ cú 1 ca ở độ tuổi mẹ 26-30, 1 ca ở tuổi 30-35,và 1 ca >35 tuổi. Cú 1 ca bị xẩy thai trước đú 2 lần. Cú 2 ca mang thai ở lần 3 và 1 ca mang thai ở lần 2. Cú 1 ca bị tăng huyết ỏp từ trước, nhưng điều trị khụng thường xuyờn, huyết ỏp khi vào đo được 180/100mmHg ( tăng huyết áp độ II). Cú 2 ca mang thai ở thỏng thứ 8 và 1 ca mang thai thỏng thứ 4. Cú 2 ca bị
tử vong cả mẹ và thai, cú 1 ca xuất hiện co giật trước sau đú chuyển dạ đẻ
thường, thai con trai non yếu nặng 2200 gram. Cỏc ca đều cú dấu hiệu suy hụ hấp, được đặt nội khớ quản, thở mỏy,dựng thuốc vận mạch sau đú tử vong , hoặc gia đỡnh xin về tử vong.Cỏc ca tử vong vào năm 2004 và 2005, cỏc năm sau khụng cú ca nào. Hỡnh ảnh trờn fim chụp CT sọ nóo cú 1 ca bị chảy mỏu nóo bỏn cầu trỏi và tràn mỏu dưới nhện, cú 2 ca bị chảy mỏu bỏn cầu nóo phải.
4.11. Ph−ơng pháp điều trị đối với mẹ bị Tai Biến Mạch
Máu N∙o:
Có 1 trường hợp AVM được xạ phẫu chiếm tỷ lệ 3,3%. Cú 3 trường hợp
não và 1 ca máu tụ d−ới màng cứng ,cũn lại được điều trị nội khoa, khụng cú trường hợp nào được điều trị bằng can thiệp nội mạch. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc bệnh nhõn được xử trớ nội khoa chiếm phần lớn.Trong 6 ca bị CVT có 2 ca đ−ợc điều trị UFH ,có 3 ca điều trị LWHF và 1 ca không đ−ợc dùng chống đông.
4.12.Các tr−ờng hợp tử vong mẹ
Theo Cross và cộng sự tỷ lệ tử vong mẹ do nhồi máu não từ 0% tới 25%.Trong đó có 26% tử vong mẹ xảy ra ngay sau đột quỵ .Tỷ lệ tử vong liên quan tới chảy máu d−ới nhện từ 27% tới 40%. Nghiên cứu tại ấn Độ tỷ lệ tử vong do CVT là 20% và 9% trong nghiên cứu thực hiện tại Mexico.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 ca tử vong mẹ chiếm tỷ lệ 10% tổng số ca tai biến mạch máu não. Cả 3 ca này đều là chảy máu não.Trong đó có 2 ca chảy máu bán cầu não phải và 1 ca có chảy máu màng não và máu tụ ở thùy đỉnh trái. Không có ca nào tử vong do nhồi máu não.Trong các ca tử vong có 1 ca ng−ời dân tộc Sán Dìu bị xuất huyết não.
4.13. Kết quả xử trí đối với thai:
Có rất ít số liệu về kết quả xử trí đối với thai ở những ng−ời mẹ bị tai biến mạch máu não. Theo Cunningham FG và cộng sự theo số liệu thu thập từ Maryland và Washington,D.C., tỷ lệ bỏ thai là 39,6% , sinh chết là 0,5%, và sinh sống là 59,9% [ 15 ]. Trong nhiờn cứu của chỳng tụi cú 16 ca xảy ra khi mang thai.Trong đú được tiếp tục giữ thai cú 11 trường hợp, chiếm tỷ lệ
83,3%. Cú 1 trường hợp đình chỉ thai nghén ở tháng thứ 2, chiếm tỷ lệ 3,3%. Cú 2 trường hợp tử vong mẹ và thai chiếm tỷ lệ 6,7% ở tuổi thai tháng thứ 4 và tháng thứ 8. Cú 2 trường hợp mổ lấy thai cũn sống (1 con trai 8 thỏng tuổi nặng 2200 gram non yếu, 1 con gỏi 7 thỏng tuổi nặng 1000 gram) chiếm tỷ lệ 6,7%.
kết luận
Qua nghiờn cứu 30 bệnh nhõn bị tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ 2004 đến 2008 chỳng tụi cú cỏc kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng tai biến mạch máu não ở phụ nữ
mang thai và sau sinh:
Tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú độ tuổi từ 18 đến 43 , tuổi trung bỡnh 27,8 ± 1,2.
Thời gian th−ờng xảy ra tai biến mạch máu não ở thai kỳ thứ 3 và sau sinh chiếm tỷ lệ 70% tổng số ca bị tai biến mạch máu não.Thời điểm xảy ra
tai biến mạch máu não có thể gặp vào tất cả cỏc thỏng trong năm.
Cỏc thể tai biến mạch máu não bao gồm: Nhồi mỏu nóo, huyết khối tĩnh mạch nóo, tiền sản giật và sản giật , AVM , vỡ phỡnh mạch nóo , xuất huyết trong nhu mụ nóo, chảy mỏu dưới nhện.
Triệu chứng lõm sàng của tai biến mạch máu nãoở phụ nữ mang thai và sau sinh cũng khụng khỏc cỏc thể tai biến mạch máu não khỏc : co giật, liệt nửa người, hụn mờ cỏc mức độ , mất thị lực…
CT sọ não là xét nghiệm có giá trị cao để chẩn đoán xác định . Tùy tr−ờng hợp lâm sàng cụ thể mà chỉ định chụp MRI hoặc MSCT để tìm nguyên nhân.
2. Nhận xột về chẩn đoỏn và điều trị Tai Biến Mạch Máu Não ở phụ
nữ mang thai và sau sinh:
Cỏc bệnh nhõn cần được chụp fim CT hoặc MRI hoặc CT 64 dãy ngay trong vũng từ 1 đến 3 ngày để cú chẩn đoỏn xỏc định.
Về điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh đ−ợc chỉ định điều trị nội khoa một cách toàn diện để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi, với −u tiên mẹ hơn.
Chỉ định điều trị phẫu thuật ở một số tr−ờng hợp đặc biệt : dị dạng mạch máu não, khối máu tụ nội não quá lớn.
kiến nghị
Với nghiờn cứu trờn chỳng tụi xin đưa ra một số kiến nghị sau:
1. Mặc dự khụng phổ biến, sự phỏt triển đột qụy nóo trong khi mang thai và hậu sản là một khó khăn trong chẩn đoỏn và là vấn đề trong quản lý thai phụ. Bỏi vỡ lý do này chỳng tụi kiến nghị những bệnh nhõn này cần phải được quản lý trong những đơn vị đặc biệt với sự đỏnh giỏ nhanh chúng của cỏc chuyờn gia sản khoa, thần kinh, chẩn đoỏn hỡnh ảnh thần kinh và phục hồi chức năng.
2. Trong tương lai nờn cú thờm nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu sõu hơn để đỏnh giỏ đầy đủ về tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và hậu sản của người Việt Nam.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIếNG VIệT:
1. Nguyễn Thị Bích Nga (1995), “Bệnh tim và thai nghén”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Bộ môn Sản - Tr−ờng đại học Y Hà Nội, tr 3 - 26.
2. Lê Quang C−ờng, Lâm Văn Chế (2001), “Giải phẫu và sinh lý hệ thống tuần hoàn não”, Bài giảng thần kinh dành cho cao học, nội trú, chuyên khoa I, Bộ môn Thần kinh – Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr 1 - 4.
3. Lê Đức Hinh (2001), “Tình hình Tai Biến Mạch Não hiện nay tại các n−ớc châu á”, Hội thảo chuyên đề liên khoa, Báo cáo khoa học, tr 1 - 5.
4. Nguyễn Lân Việt (2007), “Thực hành bệnh Tim Mạch” tr 137.
5. Nguyễn Anh Trí (2002), “Đụng mỏu ứng dụng trong lõm sàng” tr 147. 6. Lờ Văn Thớnh (2001), “Một số nhận xột lõm sàng của chảy mỏu nóo
thất” Hội thảo chuyờn đề liờn khoa, Bỏo cỏo khoa học, tr 67-73.
7. Netter F.H (1995), “Atlas giải phẫu người”, Nguyễn Quang Quyền và
Phạm Đăng Diệu dịch, NXB Y học, tr 1-141.
8. Hoàng Văn Cúc (2004), “Bài giảng giải phẫu học” , Tr−ờng đại học Y Hà Nội – Bộ môn giải phẫu , NXB Y học , tr 255 - 313.
9. D−ơng Thị C−ơng, Nguyễn Việt Hùng (2002), “Bài giảng sản phụ khoa”, Tr−ờng đại học Y Hà Nội - Bộ môn Sản, Nhà xuất bản Y Học, tr 36 - 84.
10. Nguyễn Văn Tài, (2001 ),” Nghiên cứu một số yếu tố tiên l−ợng trong nhiễm độc thai nghén ”,Luận văn Tiến sỹ, Bộ mụn sản _ Trường Đại học Y Hà Nội , tr 46 – 54.
11. Lê thị Mai, (2004), “ Nghiên cứu tình hình sản phụ bị nhiễm độc thai nghén đẻ tại Bệnh viện phụ sản Trung −ơng ”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II ,Bộ môn sản _Tr−ờng Đại học Y Hà Nội ,tr 41_ 50.
12. Nguyễn Minh Hiện, (2001), “ Tai Biến Mạch Mỏu Nóo tại viện Quõn Y 103 trong vũng 10 năm(1991_ 2000) “ , Hội thảo chuyờn đề liên khoa - Bỏo cỏo khoa học, Bệnh viện Bạch Mai,tr 138.
TIếNG ANH:
13. S.D.Treadwell, (2008), Stroke in pregnancy and the puerperium, Post granduate Medical Journal;84:238245;doi:10.1136/pgmj.2007.066167
14. Simolke GA, Cox SA, Cunningham FG. (1991),Cerebrovascular
accidents complicating pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol ;
78: 27–42.
15. Dias K, Sekhar LN, (1990), Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium.
Neurosurgery ; 27: 855–66.
16. Jaigobin C, Silver FL, (2000), Stroke and pregnancy. Stroke ; 31: 2948–51. 17. Pettiti DB, Sidney S, Quesenberry CP, et al,(1997), Incidence of stroke
and myocardial infarction in women of reproductive age. Stroke; 28: 280–3.
18. Lanska DJ, Kryscio RJ,(2000), Risk factors for peripartum and
postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke ; 31: 1274–82.
19. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, Earley CJ et al,(1996), Pregnancy
and the risk of stroke. N Engl J Med ; 335: 768–74 .
20. Witlin AG, Mattar F, Sibai BM, (2000), Postpartum stroke: a twenty
21. James A, Bushnell CD, Jamison M, et al,(2005), Incidence and risk
factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol ; 106:
509–16.
22. Wiebers DO, Whisnant JP, (1985), The incidence of stroke among
pregnant women in Rochester, Minn, 1955 through 1979. JAMA ; 252:
3055–7.
23. Cantu C, Barinagarrementaria F, (1993), Cerebral venous thrombosis associated with pregnancy and the puerperium: a review of 67 cases.
Stroke ; 24: 1880–4.
24. Jeng JS, Tang SC, Yip PK, (2004), Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese women.
Cerebrovasc Dis ; 18: 290–5.
25. Clark P, Brennand J, Conkie JA, et al,(1998), Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy.
Thromb Haemost ; 79: 1166–70.
26. Wallaschofski H, Donne M, Eigenthaler M, et al,(2001), PRL as a
novel potent cofactor for platelet aggregation. J Clin Endocrinol Metab ;
86: 5912–19
27. Macklon NS, Greer IA, Bowman AW, (1997), An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol ; 104: 191–7.
28. World Health Organisation International Collaborative Study of
Hypertensive Disorders of Pregnancy. Geographic variation in the
incidence of hypertension in pregnancy,(1998), Am J Obstet Gynecol ;
29. Okanloma KA, Moodley J, (2000), Neurological complications
associated with the pre-eclampsia/eclampsia syndrome. Int J Gynaecol
Obstet ; 71: 223–5.
30. Pathan M, Kittner SJ,(2003), Pregnancy and stroke. Curr Neurol
Neurosci Rep ; 3: 27–31.
31. Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, et al,(2003), Hypertensive disease of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from
cohort study. BMJ ; 326: 845–9.
32. Brown DW, Dueker N, Jamieson DJ, et al,(2006), Preeclampsia and the
risk of ischemic stroke among young women. Stroke ; 37: 1055–9.
33. James NM, Thigpen BD, Moore RC, et al,(2005), Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood
pressure. Obstet Gynecol ; 105: 246–54.
34. Roberts JM. Endothelial dysfunction in preeclampsia,(1998),Semin
Reprod Endocrinol ; 16: 5–15.
35. Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, et al,(1999) , Maternal mortality associated with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol ; 181: 924–8
36. Ness R, Markovic N, Bass D, (2003),Family history of hypertension, heart disease, and stroke among women who develop hypertension in