Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 23 ca được chụp fim CT sọ nóo, được chụp tại Bạch Mai 17 ca, chụp tại tuyến trước cú 6 ca. Chụp MRI cú 13
trường hợp. Chụp CT64 dóy cú 5 ca. Khụng cú bệnh nhõn nào được chụp mạch nóo.
Cú 1 trường hợp khụng được chụp fim do gia đỡnh bệnh nhõn xin ra viện. Thời điểm chụp fim: Cú 56,7 trường hợp được chụp <24 giờ.Đa số cỏc ca đều được tiến hành chụp ngay fim CT sọ hoặc MRI sọ nóo.Sau 3 ngày
được chụp fim cú 2 ca chiếm tỷ lệ 6,7%.Cú 1 trường hợp khụng được chụp fim do gia đỡnh xin về, số cũn lại được chụp trong vũng từ 1 đến 2 ngày sau khi nhập viện. Như vậy cỏc ca tai biến mạch máu não ở phụ nữ mang thai và sau sinh đều được thực hiện chụp fim sớm.
Bệnh án minh họa thứ 1: Mã bệnh án: G08/3. Bệnh nhân Nguyễn Thị Đ ,32 tuổi .Địa chỉ : H−ng Hà - Thái Bình .Vào viện ngày 14/03/2008 , ra viện ngày 04/04/2008. Tổng số ngày điều trị 21 ngày.
Lý do vào viện: co giật và liệt nửa ng−ời trái. Tiền sử: Không có gì đặc biệt.
Bệnh sử: Bệnh nhân mang thai tuần thứ 39, mổ đẻ. Sau mổ đẻ 20 ngày xuất hiện tê bì chân tay sau đó yếu nửa ng−ời trái kèm theo cơn co giật, tăng tr−ơng lực vào bệnh viện tỉnh Thái Bình sau đó chuyển tới bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng: Tỉnh , thể trạng gầy, tê bì nửa ng−ời trái ,liệt VII trái, xuất hiện cơn co giật cục bộ nửa ng−ời trái sau đó toàn thể hóa, mất ý thức trong cơn.Huyết áp đo đ−ợc lúc vào là 130/80mmHg.
Chẩn đoán hình ảnh
CT sọ não ngày 26/03/2008: Nhồi máu não thùy trán trái , ổ giảm tỷ trọng 13x22 mm , không ngấm thuốc sau tiêm.
MRI sọ não ngày 17/03/2008 : Nhồi máu não tĩnh mạch , vị trí trán đỉnh trái, huyết khối xoang ngang bên trái, xoang dọc trên.
Chẩn đoán xác định: Huyết khối tĩnh mạch não sau mổ đẻ tuần thứ 3. Điều trị: Bệnh nhân đ−ợc dùng Heparin, Lovenox 40mg x 02 viên x 19 ngày.
Sintrom 4mg x 3/4 viên .
Ngày 07/04/2008 Bệnh nhân xin ra viện Hình ảnh fim CT minh họa:
Hình 4.1: Chụp fim CT của bệnh nhân Nguyễn Thị D
4.9. Các thể tai Biến Mạch Máu N∙o
Bảng 4.1. So sánh với các nghiên cứu trên Thế giới
Mẫu nghiờn cứu Địa điểm nghiờn cứu Nhồi mỏu nóo Chảy mỏu nóo Cỏc thể TBMMN khỏc Thời gian nghiờn cứu Năm Tỏc giả Hồi cứu
2006 Liang 1992-2004 Đài Loan 11 21 _
Hồi cứu
2004 Jeng 1984-2002 Đài Loan 27 22 _
Jiagobin và Lilver Hồi cứu 2000 1980-1997 Toronto 21 13 _ Hồi cứu 2009 Chỳng tụi 2004-2008 Bạch Mai 13 14 3
4.9.1. Nhồi máu não
Nguy cơ nhồi mỏu nóo ở phụ nữ mang thai và sau sinh cú ảnh hưởng bởi chủng tộc và tuổi. Phụ nữ Mỹ gốc Phi cú nguy cơ cao hơn người da trắng (cú rất ớt số liệu dịch tễ học liờn quan tới phụ nữ Chõu Á) .
Theo Kittner và cộng sự nguy cơ bị thiếu mỏu nóo là 0,7 trong quỏ trỡnh mang thai.Nguy cơ này tăng tới 8,7 lần trong thời kỳ sau sinh [17].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 ca bị trong thời kỳ mang thai. 12 ca bị sau sinh.Theo Mas JL, Lamy C tỷ lệ tử vong mẹ trong số ca nhồi mỏu nóo là 0% đến 25% trong tổng số bệnh nhõn [55]. Theo Cross và cộng sự bỏo cỏo là cú 26% tỷ lệ tử vong mẹ ngay sau xảy ra tai biến mạch máu não [56]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú ca tử vong nào do nhồi mỏu nóo.
Trong tổng số cỏc ca nhồi mỏu nóo cú 2 ca bị khi mang thai (thỏng thứ 2 và thỏng thứ 5), 1 ca bi sau bỏ thai lưu, 6 ca sau đẻ thường và 5 ca bị sau mổ đẻ, tổng số ca sau sinh bị nhồi mỏu nóo là 12 ca , tăng gấp 6 lần so với trước sinh. Theo Steven K, Feske ước tớnh tỷ lệ tai biến mạch máu do nhồi mỏu nóo dao động từ 4 cho tới 41 ca trờn 100000 phụ nữ mang thai [51].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi xếp loại nguyờn nhõn gõy nhồi mỏu nóo bao gồm cỏc nguyờn nhõn : CVT, tiền sản giật và sản giật, và cỏc nguyờn nhõn chưa biết khỏc.
4. 9.1.1 CVT
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 6 ca bị CVT , được chẩn đoỏn qua chụp fim MRI sọ nóo và CT64 dóy.
Nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch rừ ràng cao hơn ở thời kỳ hậu sản. Theo Lanska DJ , Kryscio RJ cú 11,6 ca sau sinh bị CVT trờn 100000 sản phụ
[16]. Jaigobin và Sliver xỏc định 21 ca bị nhồi mỏu nóo ở phụ nữ mang thai trong vũng 17 năm, 13 ca do tắc động mạch, 8 ca cú nguồn gốc do tĩnh mạch.7 trong số 8 ca này xảy ra sau sinh [14].Nghiờn cứu của Jeng JS thực hiện tại Đài Loan cú 11 ca bị CVT ,73% xảy ra sau sinh [22]. Trong tổng số
113 ca bị CVT tại Mexico City ở nghiờn cứu của Cantu C ,73 ca liờn quan tới thai nghộn, 61 ca xảy ra sau sinh [21]. Trong nghiờn cứu của Srinvasan K thực hiện tại Ấn Độ 20% ca đột quỵ của phụ nữ trẻ là CVT sau sinh [57].
Nguy cơ cao bị CVT tăng lờn ở phụ nữ bị tăng huyết ỏp, lớn tuổi, mổ đẻ, nhiễm khuẩn và bị nụn nhiều trong khi mang thai.Tỷ lệ tử vong do CVT từ 2- 10%, tỷ lệ này là thấp hơn rất nhiều phụ nữ mang thai bị CVT.
Điều trị CVT ở phụ nữ mang thai rất phức tạp [13] .Theo khuyến cỏo của Hiệp hội Tim mạch và Đụt quỵ Hoa Kỳ sử dụng UFH trong thời kỳ mang thai và theo dừi thời gian thromboplastin, dựng LMWH theo dừi yếu tố Xa. Hay dựng UFH hay LMWH cho tới tuần thứ 13 tiếp theo dựng wafarin cho tới 3 thỏng giữa hoặc 3 thỏng cuối, khi mà UFH hay LMWH được lặp lại cho tới khi sinh [13].Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 6 ca bị CVT. Trong đú cú 1 ca bị CVT từ khi mang thai thỏng thứ 2.Cú 2 ca bị CVT sau mổ đẻ và 3 ca bị
CVT sau đẻ thường.Tỷ lệ bị CVT sau sinh là 83,3%
Trong số bị CVT sau đẻ thường cú 3 ca đều là đẻ con so người mẹ nằm trong độ tuổi từ 20 - 25. Với cỏc triệu chứng khởi phỏt liệt nửa người, co giật, sốt.Trong đú cú 1 ca bị sau đẻ 1 thỏng năm2004, 2 ca bị sau đẻ ở tuần thứ 2 vào năm 2006 và 2008. Cú 2 ca cú triệu chứng sốt. Cú 1 ca bị mất thị lực 2006.Điều trị: Hai ca bị CVT sau đẻ thường ở năm 2004 và 2006 được điều trị LMWH. Một ca bị năm 2008 được điều trị UFH .Kết quả điều trị cỏc bệnh nhõn 2 hồi phục tốt 2004 và 2006, 1 để lại di chứng vừa khi ra viện năm 2008.Cả 3 bị CVT đều được chụp MRI sọ nóo cú 1 ca 2008 được chụp cả fim CT sọ nóo.Cú 1 ca bị ở năm 2006 đó cú tiền sử viờm tắc tĩnh mạch chi từ
thỏng thứ 1 khi mang thai.Trong 2 ca bị CVT sau mổ đẻ ở tuần thứ 4 . Mẹ
nằm trong độ tuổi >30. Một ca 32 tuổi và 1 ca 43 tuổi.Ca mẹ 43 tuổi bịở năm 2004 ở lần mang thai thứ 3. Với cỏc triệu chứng sốt và đau đầu. Bệnh nhõn
được chụp fim CT sọ nóo và fim MRI sọ nóo. Huyết khối xoang ngang và xoang sigma phải. Ca mẹ 32 tuổi bị CVT cú cholesterol mỏu 7,36, huyết
thanh đục, triệu chứng co giật và yếu nửa người phải bị năm 2008. Bệnh nhõn
được chụp fim CT sọ nóo và MRI sọ nóo cú hỡnh ảnh huyết khối xoang ngang trỏi và xoang dọc trờn. Bệnh nhõn được dựng UFH và LMWH.Kết quả điều trị cả 2 ca bị CVT sau mổ đẻ đều tốt. Ca bị huyết khối tĩnh mạch ở thai 2 thỏng mẹ 19 tuổi được chụp fim CT sọ tại Bệnh viện Hải Dương và được chụp MSCT cú hỡnh ảnh huyết khối xoang dọc trờn và xoang ngang hai bờn với cỏc triệu chứng hụn mờ phải thở mỏy 4 ngày sau đú được bỏ mỏy ,cú
được dựng LMWH trong 3 ngày. Bệnh nhõn cũng tốt lờn nhưng sau 12 ngày
điều trị gia đỡnh xin về do hoàn cảnh khó khăn.
Túm lại trong 6 ca bị CVT đều được chụp fim để chẩn đoỏn xỏc định và cú kết quảđiều trị tốt, khụng cú ca nào tử vong.
Bệnh ỏn minh họa thứ 2 :Mã bệnh án: G 08/5.Bệnh nhõn nữ Trần Thị Đ, 25 tuổi, nghề nghiệp : làm ruộng. Địa chỉ : Kim Bảng_ Hà Nam. Vào viện : 21 / 07/ 2008, ra viện : 21/08/2008. Tổng số ngày điều trị : 32 ngày.
Lý do vào viện: Liệt nửa ng−ời phải.
Tiền sử: Không có gì đặc biệt
Bệnh nhõn đẻ thường con so (khụng rừ cõn nặng con), sau đẻ 12 ngày xuất hiện co giật tay phải lan ra toàn thân, hai ngày nay xuất hiện yếu nửa ng−ời phải được đưa vào khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai trong tỡnh trạng: í thức chậm, cú cơn co giật toàn thõn, trong cơn mất ý thức, nhón cầu
đảo ngược, tăng tiết dịch miệng họng, liệt nửa ng−ời phải, liệt VII trung −ơng phải, bí tiểu. Huyết áp lúc vào đo đ−ợc là 120/80 mmHg.
Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
Ngày 22/07/2008 , CT sọ não: tổn th−ơng giảm tỷ trọng 25x30mm thùy trán trái, 20x25mm thùy đỉnh trái. Sau tiêm ngấm thuốc nhẹ dạng viền. Tăng tỷ trọng tự nhiên sừng chẩm não thất bên hai bên và trong các rãnh cuộn não thùy đỉnh trái.
Ngày 04/08/2008 chụp CT sọ nóo: hỡnh ảnh giảm tỷ trọng rộng vị trí thùy trán đỉnh trái, chủ yếu tổn th−ơng chất trắng kích th−ớc 8x6mm đẩy lệch đ−ờng giữa sang phải 6mm.
Ngày 23/07/2008 chụp MRI sọ nóo: giảm tín hiệu trên T1W phù nề nhu mô não 30x60mm vùng đỉnh trái ngay sát đ−ờng giữa và thùy trán 22x32mm bên trong có nhiều dải trống tín hiệu nghĩ nhiều tới các tĩnh mạch vỏ não giữa. Xung mạch TOF : Không thấy hiện hình phía tr−ớc xoang dọc trên ,hiện hình một phần nhỏ phía sau xoang dọc trên và các xoang sigma xoang ngang hai bên .Sau tiêm thấy Delta trống phía tr−ớc xoang dọc trên .Giãn tĩnh mạch nông vùng vỏ não trái, tổn th−ơng phù nề thùy đỉnh thùy trán trái.
Chẩn đoỏn xỏc định : Huyết khối tĩnh mạch nóo sau sinh tuần thứ 2.
Điều trị: UFH 14 ngày , sau đó bệnh nhân hết co giật , còn liệt nửa ng−ời phải. Chuyển dạng viên Sintrom 4mg x 1/4viên/ngày
Ngày 21/08/2008 Bệnh nhõn được cho ra viện trong tỡnh trạng tỉnh ,vận động tay phải phục hồi còn liệt chân phải.
Hỡnh ảnh fim MRI minh họa:
4.9.1.2 Tiền sản giật và sản giật
Tỷ lệ những bệnh nhõn mang thai bị đột quỵ cú tiền sản giật và sản giật giao động 25% - 45% theo James AH, Bushnell CD, Jamison MG và cộng sự
[19].Theo WHO thỡ tiền sản giật và sản giật là một rối loạn đa hệ thống ảnh hưởng 2 -10% phụ nữ mang thai [26]. Theo James và cộng sự cú 80% bệnh nhõn bịđột quỵ cú tiền sản giật đó khụng chịu đựng được huyết ỏp tõm trương cao hơn 105mmHg trước khi xảy ra đột quỵ [31]. Theo Roberts JM cú từ 4- 14% phụ nữ bị tiền sản giật bị hội chứng HELLP ( haemolysis, raised liver enzyme activities, low platelets ) [32].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 4 trường hợp bị tiền sản giật và sản giật, chiếm tỷ lệ 13,3% tổng số ca bị tai biến mạch máu não. Trong đú cú 3 ca bị tiền sản giật , sản giật và 1 ca bị sản giật. Cú 2 ca bị tiền sản giật và sản giật gõy nhồi mỏu nóo , cú 2 ca gõy xuất huyết nóo.Cú 3 ca bị vào mựa đụng xuõn (thỏng: 11,1,2), một ca bị vào thỏng 6. Cú 1 ca là người dõn tộc Sỏn dỡu.
Cú 2 ca là mang thai lần 4, cú 2 ca mang thai lần 1,chiếm tỷ lệ 50% mỗi trường hợp. Cú 1 trường hợp mẹ làm giỏo viờn chiếm tỷ lệ 25% và 3 trường hợp làm ruộng chiếm tỷ lệ 75%.Cú 2 ca ở độ tuổi >35, cú 2 ca trong độ tuổi 20 – 25 chiếm tỷ lệ 50% mỗi trường hợp. Khụng cú ca nào bị hội chứng HELLP, khụng cú ca nào tử vong.Cú 1 ca cú tiền sử tăng huyết ỏp, huyết ỏp lỳc vào đo được là 190/90mmHg.Cỏc ca bị tiền sản giật và sản giật với cỏc triệu chứng: Tăng huyết ỏp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 25% tỏng số ca tiền sản giật,sản giật.Phự hai chõn cú 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 50% trường hợp tiền sản giật và sản giật. Protein niệu cú 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 75% tổng số
trường hợp tiền sản giật và sản giật.Kết quả điều trị đều hồi phục tốt ,cho ra viện. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng khụng khỏc so với nghiờn cứu của Ngô Văn Tài và Lê Thị Mai [11], [12].
Các ca tiền sản giật và sản giật trong nghiên cứu đều không đ−ợc chẩn đoán đúng mà chỉ đ−ợc chẩn đoán theo tổn th−ơng trên fim chụp chẩn đoán hình ảnh.
4.9.2. Xuất huyết não
Theo Kittner SJ, Wiebers DO, Jaigobin C và Liang CC tỷ lệ đột quỵ gõy chảy mỏu nóo giao động từ 5 cho tới 31 ca trờn 100000 sản phụ [17].
Mặc dự với tỷ lệ mắc rất thấp nhưng chảy mỏu trong sọ gõy nờn tỷ lệ tử
vong rất cao từ 5 cho tới 12 % tổng số nguyờn nhõn tử vong theo.
Theo C A Davie và P O’Brien tỷ lệ mắc chảy mỏu nóo trong sọ chiếm từ
2-7% tổng số rối lọan thần kinh liờn quan tới thai nghộn [58].
Trong số 34 ca bị đột quỵ liờn quan tới thai sản nghiờn cứu của Jaigobin và cộng sự cú 13 chảy mỏu nóo, 7 trong số đú bị chảy mỏu dưới nhện.3 trong số này cú phỡnh mạch vỡ hoặc chưa vỡ. Chảy mỏu trong nóo gõy chảy mỏu dưới nhện xảy ra phổ biến vào thai kỳ thứ hai và sau sinh. Chảy mỏu do vỡ
phỡnh mạch xảy ra ở mọi thời điểm của thai kỳ với tần số như nhau và sau sinh. Cũn lại chảy mỏu do AVM xảy ra ở thai kỳ thứ nhất và thời điểm sau sinh.
Trong 30 trường hợp tai biến mạch máu não trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 14 ca chảy mỏu nóo, trong đú nguyờn nhõn do vỡ phỡnh mạch cú 1 ca 34 tuổi, do AVM cú 2 ca, do tiền sản giật và sản giật cú 2 ca, cũn lại là cỏc nguyờn nhõn khỏc và cú 3 ca tử vong do chảy mỏu nóo chiếm tỷ lệ 10% trờn tổng số ca nghiờn cứu, số ca chảy mỏu dưới nhện là 3 ca.
4.9.2.1 AVM
Theo Horton JC ở những phụ nữ khụng cú triệu chứng AVM từ trước , nguy cơ chảy mỏu nóo trong khi mang thai xấp xỉ 3,5% [59].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 ca bị chảy mỏu nóo do AVM chiếm tỷ lệ 6,7%, nằm trong độ tuổi 20- 25 và 25- 30. Một trường hợp bị khi 2 thỏng
và 1 trường hợp bị khi 4 thỏng.Cả 2 trường hợp đều bị khi mang thai lần 2. Ca bị khi 2 thỏng cú tiền sử bị xuất huyết nóo 1 lần cỏch lần này 4 năm. Bệnh nhõn được chụp MS CT cú chảy mỏu nóo vựng tiểu nóo trỏi và cú chảy mỏu trong nóo thất. Bệnh nhõn được xử trớ nạo thai và xạ trị Gamma knife. Kết quả tốt cho ra viện.Ca bị khi 4 thỏng đó được chụp fim MSCT cú hỡnh
ảnh AVM trỏn phải độ II và được chuyển Việt Đức điều trị tiếp.
4.9.2.2. Phỡnh mạch nóo
Theo Wardlaw JM, White PM tỷ lệ mắc phỡnh mạch nóo trong dõn cư
núi chung là rất cao từ 3,6 cho tới 6% [52]. Cú khoảng 1 ca trờn 10000 sản phụ cú biến chứng vỡ phỡnh mạch gõy chảy mỏu trong sọ. Những trường hợp này hầu hết xảy ra vào thai kỳ thứ 2 và thứ 3. Diều trị phẫu thuật kẹp tỳi phỡnh với phỡnh mạch khụng triệu chứng cú tỷ lệ tử vong là 3,8% và tỷ lệ mắc bệnh là 10,9%. Điều trị phỡnh mạch bằng coil cú khoảng 1% tử vong và 4%