Gồm các bệnh nhân bị chấn thương khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/3 giữa cẳng chân, được điều trị phẫu thuật chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm che phủ tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm, từ 9/2004 đến 8/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân có chấn thương khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/3 giữa cẳng chân, được phẫu thuật cấp cứu chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm che phủ.
- Bệnh nhân có chấn thương khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/3 giữa cẳng chân, qua quá trình điều trị được phẫu thuật có chuẩn bị chuyển vạt cơ dép cuống trung tâm che phủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/3 giữa cẳng chân nhưng không được phẫu thuật chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm.
- Bệnh nhân được điều trị chuyển vạt cơ dép cuống trung tâm không do các nguyên nhân có trong tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thất lạc. - Bệnh nhân không theo dõi được.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.
2.1.4. Thời gian nghiên cứu.
- Nghiên cứu hồi cứu: từ 9/2004 đến 12/2008. - Nghiên cứu tiến cứu: từ 1/2009 đến 8/2009.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
Nghiên cứu mô tả vừa hồi cứu vừa tiến cứu.
2.4.1. Tiến hành nghiên cứu.
2.4.1.1. Nghiên cứu hồi cứu.
- Nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án, phim XQ, ảnh chụp các bệnh nhân khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/3 giữa cẳng chân và được chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm che phủ.
- Khám lại bệnh nhân tại bệnh viện hoặc yêu cầu bệnh nhân gửi phiếu trả lời câu hỏi với những bệnh nhân không có điều kiện khám lại.
- Các thông tin chi tiết về bệnh nhân được ghi đầy đủ trong bệnh án nghiên cứu.
2.4.1.2. Nghiên cứu tiến cứu.
Quá trình nghiên cứu:
* Chẩn đoán:
- Để chẩn đoán KHPM trong chấn thương chúng tôi nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.
+ Thời gian xảy ra tai nạn, từ lúc xảy ra tai nạn đến lúc được phẫu thuật: sớm hay muộn (trước hay sau 6 giờ - thời gian Friedrich).
+ Nguyên nhân gây tai nạn: TNGT, TNLĐ, TNSH. - Khám:
+ Toàn thân: BN trong tình trạng có sốc hay không. + Tại chỗ:
• Tình trạng vết thương: gọn sạch, nham nhở, có dị vật bám vào… (nguy cơ nhiễm khuẩn).
• Kích thước vết thương, kích thước lộ xương.
• Có gẫy xương không.
•Bắt mạch chày trước và chày sau, so sánh 2 bên.
• Màu sắc, cảm giác, vận động ngọn chi bị chấn thương.
• Phân độ gãy hở theo Gustilo.
+ Khám tổn thương phối hợp: có đa chấn thương không (chấn thương sọ não, chấn thương bụng, chấn thương ngực…).
+ Chụp Xquang cẳng chân xem có gẫy xương: gãy ngang, gãy chéo, gãy nhiều mảnh, gãy vụn… xương chày và xương mác.
+ Chụp sọ (nếu có CTSN), chụp bụng không chuẩn bị, chụp lồng ngực… siêu âm bụng (nếu có chấn thương bụng).
+ Siêu âm Doppler mạch máu nếu nghi ngờ có tổn thương mạch. + Xét nghiệm máu.
+ Xét nghiệm khác để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và các chấn thương phối hợp không?
+ Trường hợp viêm KHPM thì khám trước mổ ngoài các triệu chứng trên thì xác định tính chất tổn thương (tình trạng nhiễm khuẩn, lộ xương), cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
* Điều trị.
a. Điều trị trước phẫu thuật.
- Tại chi bị tổn thương: băng ép cầm máu, garô nếu cần… Bất động chi gẫy bằng nẹp hoặc bột, dùng thuốc giảm đau.
- Các thương tổn phối hợp khác:
+ Phát hiện toàn thân có sốc và chống sốc:
• Hồi sức tuần hoàn bằng truyền dịch keo, máu, để nâng huyết áp (nếu có sốc, mất máu).
• Làm thông đường thở bằng hút máu, dịch, dị vật, đờm rãi, đặt tư thế BN dễ thở.
• Cung cấp đủ oxy, khâu kín vết thương ngực hở nếu có, cố định mảng sườn di động nếu có,….
+ Tiêm phòng uốn ván. + Kháng sinh dự phòng.
b. Điều trị phẫu thuật.
- Phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản. - Garô ở đùi.
Thì 1:
- Cắt lọc, rạch rộng vết thương, làm sạch tổ chức dập nát, cơ, phần mềm và dị vật. Làm sạch đầu gãy xương, các mảnh xương rời cần lấy bỏ, mảnh to còn dính phần mềm nên làm sạch đặt lại.
- Trường hợp viêm KHPM thì cắt lọc tổ chức viêm hoại tử phần mềm. Đục bỏ phần xương viêm, xương chết hoại tử. Việc xử trí tổn thương có thể thực hiện vài lần.
- Rửa sạch vết thương bằng oxy già và nước muối sinh lý 0,9%, tưới rửa nhiều lần trên 10 lít.
- Đánh giá tình trạng vết thương và vạt cơ được chuyển để quyết định thời gian tạo vạt:
+ Với các bệnh nhân gãy hở độ IIIb, IIIc, điều kiện bệnh nhân cho phép, vết thương sạch, ổn định, có thể tiến hành cố định xương và chuyển vạt cơ che phủ trong một thì.
+ Với các bệnh nhân điều kiện không cho phép bao gồm: vết thương bẩn, có tổn thương vạt, có hoặc nghi ngờ có hội chứng khoang, có nguy cơ cắt cụt thì tiến hành cố định xương, cắt lọc phần mềm, tưới ẩm vết thương và theo dõi đến khi vết thương sạch, ổn định sẽ tiến hành chuyển vạt cơ che phủ.
+ Một số bệnh nhân có tổn thương ban đầu chưa lộ xương nhưng xử lý thì đầu không tốt hoặc vết thương bị hoại tử, nhiễm trùng gây lộ xương cũng được xử lý cắt lọc, tưới rửa đến khi vết thương sạch, ổn định sẽ tiến hành chuyển vạt cơ che phủ.
Thì 2:
- Chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm để che phủ KHPM lộ xương theo kĩ thuật của Masquelet A.C[trích từ 14].
Xác định mốc giải phẫu và đường rạch da:
- Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 30-450, bàn chân xoay ngoài, đặt garott ở 1/3 giữa đùi.
- Các mốc giải phẫu: nếp gấp khoeo, bờ trong xương chày, đỉnh mắt cá trong. - Đường rạch da: rạch da dọc phía sau, cách bờ trong xương chày 1-3 cm. Tuy nhiên đường rạch có thể thay đổi theo từng vị trí tổn thương cụ thể.
Phẫu tích vạt.
- Phẫu tích mặt sau: xác định ranh giới giữa cơ dép và cơ bụng chân trong, tiến hành bóc tách giữa cơ dép và cơ bụng chân trong. Bóc từ trên xuống đến chỗ cân nông của cơ dép hợp với cân sâu của cơ bụng chân thì cắt ngang gân cơ dép để tránh tổn thương gân gót và đầu xa của vạt.
Hình 2.2: Phẫu tích mặt sau vạt
- Bóc tách mặt trước và bờ trong vạt: Cần bộc lộ bó mạch thần kinh chày sau và các cuống mạch nuôi nửa trong cơ dép xuất phát từ động mạch chày sau. Phẫu tích từ dưới lên, có thể thắt và cắt các cuống mạch phụ phía dưới. Thì này cần hết sức chú ý tránh tổn thương bó mạch thần kinh chày sau.
Hình 2.3: Giải phóng bờ trong và mặt trước vạt.
- Giải phóng bờ ngoài vạt: Tiến hành bóc tách từ dưới lên theo cơ gan chân gày hoặc theo đường ranh giới giữa hai cơ bụng chân.
Hình 2.4: Giải phóng đầu xa và bờ ngoài vạt.
Đánh giá sự tưới máu của vạt: Sau khi bóc và nâng vạt lên, tháo garot, vạt căng trở lại, màu hồng tươi và rỉ máu đều ở bề mặt vạt chứng tỏ vạt được tưới máu tốt.
Chuyển Vạt: Cắt ngang cầu da giữa ổ khuyết và đường rạch da, không nên để vạt chui dưới cầu da gây chèn ép, cản trở tuần hoàn vạt. Khâu cố định vạt vào nơi nhận sát với đáy
Hình 2.5: Chuyển vạt đến nơi nhận.
Thì 1 và thì 2 có thể thực hiện trong cùng cuộc mổ hay cách nhau phụ thuộc vào tổn thương và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nếu nghi ngờ còn hoại tử thì chưa đươc tạo vạt.
c. Theo dõi và điều trị sau mổ.
- Theo dõi BN: rút dẫn lưu sau 48h, thay băng hàng ngày, phát hiện các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn.
- Theo dõi vạt: Nếu vạt có màu hồng tươi chứng tỏ vạt được tưới máu tốt. Nếu có màu đỏ tím, phù nề là có cản trở máu tĩnh mạch có thể cắt bớt chỉ để giảm sức căng của vạt. Nếu nhợt nhạt, khô, chứng tỏ vạt được cấp máu kém, dễ hoại tử.
- Điều trị sốc nếu còn.
- Kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, chống đông.
*Đánh giá kết quả sau mổ (ngay sau mổ và trong thời gian nằm viện) a) Đánh giá tình trạng vạt.
Việc theo dõi đánh giá kết quả căn cứ vào tình trạng vạt, nơi lấy vạt, tình trạng sẹo vết mổ chức năng thẩm mỹ và kết quả liền xương của chi thể.
Kết quả gần được đánh giá trong 3 tháng đầu sau mổ, kết quả xa được đánh giá ở các thời điểm trên 3 tháng sau mổ.
- Tình trạnh vạt và tổn thương, chúng tôi đánh giá kết quả dựa theo phân loại tình trạng vạt cơ của Neale H.W.[39] như sau :
Kết quả gần.
Tốt: Vạt cơ sống hoàn toàn, vết mổ liền sẹo không nhiễm khuẩn. Vừa: Vạt cơ sống, hoại tử nhỏ một phần đầu xa của vạt nhưng khuyết hổng tổ chức vẫn được che phủ, không phải can thiệp bổ sung, vết mổ liền sẹo.
Xấu: Hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ vạt cơ, hoặc tổn thương còn lộ một phần xương, bắt buộc phải can thiệp bổ sung.
Kết quả xa.
Tốt: Vạt cơ sống hoàn toàn mềm mại, không viêm.
Trung bình: Liền vết mổ, không viêm nhưng sẹo xấu, có mụn viêm nhỏ ở bờ vết thương.
Xấu: Viêm kéo dài, vạt cơ hoại tử dần, hoăc sẹo xấu dính xương diện rộng hoặc chợt loét.
b) Đánh giá kết quả phục hồi chức năng: theo bảng đánh giá của Terschiphort.
Bảng2.1:Tiêu chuẩn phân loại kết quả phục hồi chức năng theo Terschiphort[trích dẫn từ 21]. Mức độ phục hồi chức năng Mức độ liền xương Đau tại các khớp cổ chân, gối Vận động khớp gối Vận động khớp cổ chân Teo cơ vùng đùi Rất tốt Liền xương vững thẳng trục như xương lành
Không đau thườngBình thườngBình Không
Tốt Liền xương vững nhưng còn di lệch mở góc ra ngoài, ra trước <5o , vào trong, ra sau < 100, ngắn chi <1 cm Đau khi gắng sức Gấp 90o- 1200, duỗi 0-100 Gấp mu=00 Không đáng kể Trung bình ổ gãy liền xương di lệch quá mức trên Đau liên tục nhưng chịu được Gấp gối< 90o, duỗi >100 Chân thuổng Teo cơ nhiều Kém Không liền xương hoặc liền xương ở mức trung bình+ di lệch xoay Đau không chịu được Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều
SƠ ĐỒ TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
NHÓM HỒI CỨU NHÓM TIẾN CỨU
Lập danh sách bn được chuyển vạt NTCDCTT từ 9/2004 đến 8/2008
Loại trừ các bệnh nhân không thuộc diện nghiên cứu
Khám lại bệnh nhân Khám, theo dõi các bệnh nhân gãy xương hở tại PKCC và khoa CTCH từ 9/2008 đến 8/2009
Tham gia phẫu thuật, theo dõi các bn
chuyển vạt NTCDCTT. Ghi thông tin vào bệnh án nghiên cứu; xử lý số liệu bằng chương trình EPI- INFO LẬP NHÓM NGHIÊN CỨU
2.3. XỬ LÍ SỐ LIỆU.
Các số liệu thu thập được lưu trữ và xử lí bằng chương trình EPI-INFO 6.04.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
Đề tài được sự đồng ý và cho phép của bộ môn ngoại trường đại học Y Hà Nội và ban giám đốc bệnh viện Việt Đức.
Được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân. Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật.
CHƯƠNG 3