- Thời gian: từ thỏng 1/2011 đến thỏng 6/2011.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 36 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Phương phỏp nghiờn cứu mụ tả, tiến cứu.
2.3.2. Phương phỏp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhõn đạt tiờu chuẩn nghiờn cứu.
2.3.3. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
2.3.3.1. Chỉ tiờu đặc điểm chung
- Tuổi - Giới
- Nghề nghiệp
- Thời gian mắc bệnh
- Hoàn cảnh khởi phỏt bệnh: Sau chấn thương, lao động quỏ sức, vận động sai tư thế hay xuất hiện tự nhiờn.
2.3.3.2. Chỉ tiờu về đặc điểm lõm sàng:
Theo dừi cỏc chỉ tiờu lõm sàng: khỏm lần đầu, sau 15 ngày và sau 30 ngày điều trị, so sỏnh kết quả trước và sau điều trị.
- Tỡnh trạng đau của thắt lưng và thần kinh tọa. - Mức độ thoỏt vị đĩa đệm
- Độ gión cột sống.
- Đỏnh giỏ mức độ chốn ộp rễ dõy thần kinh tọa. - Tầm vận động của CSTL.
- Cỏc chức năng sinh hoạt hàng ngày.
2.3.3.3. Chỉ tiờu về đặc điểm cận lõm sàng:
- Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: Bệnh nhõn cú kết quả hỡnh ảnh thoỏt vị đĩa đệm L4 - L5, L5 - S1 cú chốn ộp rễ thần kinh ngang mức trờn phim.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 37 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.3.3.4. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ:
* Tiờu chuẩn đỏnh giỏ mức độ đau:
Đỏnh giỏ theo thang nhỡn VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hóng Astra- Zeneca [53]. Thang điểm số học đỏnh giỏ mức độ đau VAS là một thước cú hai mặt:
● Một mặt: chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm.
● Một mặt: cú 5 hỡnh tượng, cú thể quy ước và mụ tả ra cỏc mức để bệnh nhõn tự lượng giỏ cho đồng nhất độ đau như sau.
- Hỡnh tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): bệnh nhõn khụng cảm thấy bất kỡ một đau đớn khú chịu nào.
- Hỡnh tượng thứ hai (tương ứng 1 - 2,5 điểm): bệnh nhõn thấy hơi đau, khú chịu, khụng mất ngủ, khụng vật vó và cỏc hoạt động khỏc bỡnh thường.
- Hỡnh tượng thứ ba (tương ứng > 2,5 - 5 điểm): bệnh nhõn đau khú chịu, mất ngủ, bồn chồn, khú chịu, khụng dỏm cử động hoặc kờu rờn.
- Hỡnh tượng thứ tư (tương ứng > 5 - 7,5 điểm): đau nhiều, đau liờn tục, khụng thể vận động, luụn kờu rờn.
- Hỡnh tượng thứ năm (tương ứng > 7,5 điểm): đau liờn tục, toỏt mồ hụi, cú thể choỏng ngất.
Phõn loại mức độ đau và cỏch cho điểm dựa vào thang nhỡn VAS 11 điểm như sau:
Bảng 2.1. Cỏch tớnh điểm phõn loại mức độ đau
Điểm bệnh nhõn tự chấm (điểm)
Mức độ đau Thang điểm
0 Khụng đau 4
1 - ≤ 2,5 Đau ớt 3
> 2,5 - ≤5 Đau vừa 2
> 5 - ≤ 7,5 Đau nhiều 1
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 38 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
* Đo độ gión CSTL (nghiệm phỏp Schober)
Bảng 2.2. Cỏch tớnh điểm mức độ gión cột sống thắt lưng
Độ gión CSTL (cm) Mức độ gión Thang điểm
≥ 14/10 Rất tốt 4 ≥ 13/10 - <14/10 Tốt 3 ≥ 12/10 - < 13/10 Trung bỡnh 2 < 12/10 Kộm 1 * Nghiệm phỏp Lassốgue Bảng 2.3. Cỏch tớnh điểm độ Lassốgue
Gúc (cm) Mức độ Lassốgue Thang điểm
≥ 800 Rất tốt 4 ≥ 60 - < 800 Tốt 3 ≥ 30 - < 600 Trung bỡnh 2 < 300 Kộm 1 * Đỏnh giỏ tiến bộ về tầm vận động khớp (TVĐK): Bảng 2.4. Cỏch tớnh điểm tầm vận động khớp cột sống thắt lưng Mức độ Đỏnh giỏ Gập (bỡnh thƣờng 700) Duỗi (bỡnh thƣờng 350) Nghiờng bờn (bỡnh thƣờng 300 ) Xoay bờn (bỡnh thƣờng 300 ) Điểm Rất tốt ≥ 700 ≥ 250 ≥ 300 ≥ 250 4 Tốt ≥ 60 → <700 ≥ 20 → <25 ≥ 250 → <300 ≥ 200 → <250 3 Trung bỡnh ≥ 40 → <600 ≥ 15→ <200 ≥ 200 → <250 ≥ 150 → <200 2 Kộm <400 <150 < 200 < 150 1
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 39 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
* Đỏnh giỏ kết quả điều trị: - Dựa vào tổng số điểm 3 chỉ số: + Thang nhỡn VAS 11 điểm. + Tầm vận động khớp
+ Mức độ ảnh hưởng chức năng
Theo Amor B. [34], tiờu chuẩn xếp loại dựa vào tổng số điểm của cỏc chỉ tiờu trờn:
- Rất tốt: 36 - 40 điểm.
- Tốt: 30 - 35 điểm.
- Trung bỡnh: 20 - 29 điểm.
- Kộm: < 20 điểm.
* Đỏnh giỏ sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày
Chỳng tụi sử dụng bộ cõu hỏi “Oswestry low back pain disability questionaire” (phụ lục 2) để đỏnh giỏ sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày.
Đỏnh giỏ 4 hoạt động:
1. Chăm súc cỏ nhõn. 2. Đi bộ.
3. Ngồi. 4. Đứng.
Mỗi cõu hỏi tối đa 1 điểm.
Thang điểm đỏnh giỏ kết quả: - Rất tốt: 4 điểm. - Tốt: 3 điểm. - Trung bỡnh: 2 điểm. - Kộm: 1 điểm.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 40 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.3.4. Cỏc phương phỏp kỹ thuật điều trị sử dụng trong nghiờn cứu
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều được ỏp dụng cỏc phương phỏp điều trị nội khoa:
* Dựng thuốc: chống viờm giảm đau khụng Steroid, gión cơ, Vitamin nhúm B.
* Vật lý trị liệu
Hồng ngoại [6], [7].
- Chuẩn bị đốn: dựng loại đốn đứng của Slovakia T7a8, OSRAM Theratherm 230V - 250 w , sản xuất năm 2008.
Kiểm tra điện thế nguồn, thử đốn, vị trớ đặt đốn an toàn và thuận lợi.
- Chuẩn bị bệnh nhõn: giải thớch cho bệnh nhõn, để bệnh nhõn nằm sấp, hai tay xuụi theo thõn người hoặc ngồi đầu dựa vào thành ghế, người thoải mỏi, dễ chịu, bộc lộ vựng da cần điều trị. Trong lần điều trị đầu tiờn phải thử cảm giỏc núng lạnh của người bệnh, kiểm tra vựng da chiếu, tạo cảm giỏc ấm, khụng núng.
- Tiến hành điều trị: khoảng cỏch từ đốn đến vựng điều trị (tớnh bằng cm) bằng 1/5 cụng suất đốn tương ứng 50 cm, tia chiếu thẳng gúc với mặt da. Kết thỳc điều trị bệnh nhõn nờn nằm ngửa khoảng 10 - 15 phỳt.
- Thời gian và số lần điều trị: thời gian trung bỡnh 15 phỳt, ngày chiếu 1 lần. Mỗi đợt 20 ngày.
Kỹ thuật kộo gión cột sống thắt lƣng trờn mỏy TM 400 [6],[7]
- Chuẩn bị mỏy: dựng mỏy kộo gión CSTL TM 400 của Nhật Bản, sản xuất năm 2003.
- Chuẩn bị bệnh nhõn: bệnh nhõn nằm ở tư thế thoải mỏi. - Cõn trọng lượng bệnh nhõn trước lỳc kộo.
- Buộc đai kộo vào nỏch, bụng bệnh nhõn. Bệnh nhõn phải được thư gión thoải mỏi và khụng gõy đau khi kộo.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 41 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Tiến hành kộo gión cột sống thắt lưng: thời gian một lần kộo gión từ 15 - 20 phỳt kộo ngắt quóng nghỉ 15 - 20 giõy, kộo 1 lần/ngày, lực kộo ban đầu 1/2 trọng lượng cơ thể, sau đú tăng lờn tối đa là 2/3 trọng lượng cơ thể. Trong quỏ trỡnh kộo, nếu đau tăng lờn thỡ phải giảm bớt lực kộo. Nếu vẫn cũn đau thỡ phải dừng và tỡm rừ nguyờn nhõn. Nghỉ ngơi thư gión ở tư thế nằm 5 - 10 phỳt sau khi kộo để thớch ứng dần dần với hoạt động cột sống trở lại, trỏnh cỏc thay đổi đột ngột gõy đau lại (sử dụng mỏy TM 400, nhón hiệu ITO của Nhật bản, là mỏy kộo gión cột sống được điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý cho kộo liờn tục và ngắt quóng. Mỏy được thiết kế hiện đại và dễ sử dụng, đỏp ứng được cỏc yờu cầu an toàn về điện trong y tế (theo tiờu chuẩn quốc tế).
Xoa búp vựng thắt lƣng [7], [33]:
- Chuẩn bị bệnh nhõn: bệnh nhõn nằm sấp trờn giường, buụng xuụi theo thõn người, bộc lộ vựng thắt lưng hụng. Kỹ thuật viờn đứng sau, giải thớch cho bệnh nhõn.
* Kỹ thuật xoa búp: Dựng 5 loại động tỏc cơ bản:
- Xoa vuốt toàn bộ cơ lưng bằng hai bàn tay từ hụng lờn, từ ngực xuống.
Kỹ thuật xoa vuốt cú thể tiến hành bằng nhiều cỏch:
+ Dựng một hoặc nhiều ngún tay khi cần xoa một vựng nhỏ hay một điểm. + Dựng lũng bàn tay, mu bàn tay, bờ bàn tay.
+ Xoa một tay, hai tay.
+ Xoa một cỏi hoặc xoa đuổi.
+ Xoa theo một hướng thẳng dọc, xoa ngang hay xoỏy trũn, xoa nụng hoặc xoa sõu.
- Day miết cỏc khối cơ vai dọc theo cột sống sang hai vai. Kỹ thuật xoay miết cú rất nhiều cỏch:
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 42 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Day một hoặc hai tay chồng lờn nhau, day một điểm hoặc một vựng, day cố định, day di động, day thẳng, day xoỏy trũn.
+ Day từ nụng vào sõu, chậm rói, liờn tục, khụng gõy đau đớn đột ngột, khụng day vựng bạch huyết.
- Nắn búp: một số kỹ thuật thường dựng:
+ Nắn bằng cỏc đầu ngún tay, búp bằng cả bàn tay, nắn búp bằng một hoặc hai tay, nắn búp từng cơ chọn lọc, một nhúm cơ, cả chi thể hoặc cả một vựng, nắn da và tổ chức dưới da.
+ Nắn búp từng cỏi hay liờn tục, nắn thẳng, nắn kiểu cuốn chiếu, nắn vặn, nắn kộo, nắn một chiều hoặc hai chiều, nắn kết hợp với vừa day, vừa rung.
+ Nắn dần dần từ nhẹ đến mạnh dựng theo phản ứng của người bệnh, khụng gõy quỏ đau đớn, khụng nắn búp quỏ mạnh đột ngột gõy phản ứng ngược lại hoặc gõy tổn thương tổ chức thần kinh, mạch mỏu..
- Gừ chặt: dựng một hoặc nhiều ngún tay, bờ bàn tay, lũng bàn tay (vỗ) nắm tay (đấm). Nhịp điệu cú thể nhanh hay chậm, mức độ cú thể rất nhẹ đến vừa.
- Rung lắc: bằng phương phỏp ỏp sỏt bàn tay dọc theo đốt sống và hai bờn xương cột sống thắt lưng. Kỹ thuật rung lắc thường dựng:
+ Bằng sự rung động của bàn tay kỹ thuật viờn truyền qua người bệnh tại một vựng hay một điểm.
+ Rung lắc một chi thể với tần số nhanh hay chậm, rung lắc ngắt quóng hay liờn tục, rung lắc kiểu lượn súng.
- Thời gian và số lần xoa búp: mỗi ngày xoa búp một lần, mỗi lần xoa búp 30 phỳt, mỗi đợt điều trị 20 ngày.
Điện phõn: dựng dũng một chiều, ở cực dương là Lidocain 2%, cực õm là
nước muối sinh lý, thời gian 10 - 15 phỳt/lần, liều điều trị 0,01- 0,1 mA/cm2 , 1lần/ngày
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 43 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bài tập cột sống
Bài tập Williams được tập ớt nhất 3 lần trong ngày (sỏng, chiều và tối). Mỗi động tỏc tập từ 10 - 15 lần.
Bài tập đau thắt lưng của chương trỡnh Williams [30].
Hỡnh 2.8. Động tỏc 1 của chƣơng trỡnh Williams
Động tỏc 1: bệnh nhõn nằm ngửa, hai gối cong, bàn chõn đặt dưới sàn, từ từ ngồi dậy với tay tới ngún chõn, động tỏc này làm mạnh cơ bụng và kộo gión cơ duỗi lưng.
Hỡnh 2.9. Động tỏc 2 của chƣơng trỡnh Williams
Động tỏc 2: bệnh nhõn nằm ngửa, gối gấp, hai tay để trờn bụng, nõng mụng lờn cao, lưng tỳ xuống sàn, giữ ở tư thế này 30 giõy, động tỏc này làm mạnh cơ bụng và cơ mụng, đồng thời kộo gión cơ gập hụng.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 44 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hỡnh 2.10. Động tỏc 3 của chƣơng trỡnh Williams
Động tỏc 3: bệnh nhõn nằm ngửa, hai tay kộo ộp hai gối lờn sỏt nỏch, giữ 30 giõy, rồi nghỉ, động tỏc này nhằm kộo gión cơ duỗi lưng.
Hỡnh 2.11. Động tỏc 4 của chƣơng trỡnh Williams
Động tỏc 4: bệnh nhõn ngồi dậy và duỗi hai gối, vươn người ra trước, hai tay với về phớa ngún chõn, động tỏc này kộo gión cơ duỗi lưng.
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 45 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
Hỡnh 2.12. Động tỏc 5 của chƣơng trỡnh Williams
Động tỏc 5: bệnh nhõn ngồi xổm trờn chõn trước, chõn kia duỗi về phớa sau, gối giữ thẳng, tay cựng bờn chõn trước chống xuống sàn hướng về phớa trước, động tỏc này kộo gión cơ gập hụng.
Hỡnh 2.13. Động tỏc 6 của chƣơng trỡnh Williams
Động tỏc 6: bệnh nhõn đặt hai chõn lờn mặt sàn cỏch nhau 30 cm, bàn chõn sỏt sàn nhà, ngồi xổm, cỳi đầu về phớa trước, tay để hướng về trước và ở giữa hai gối, động tỏc này kộo gión cơ duỗi lưng.
2.4. Phƣơng phỏp thu thập số liệu
Cỏc thụng tin được thu thập theo bệnh ỏn thống nhất: * Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khỏm.
- Đo độ gión CSTL (nghiệm phỏp Schober)
Cỏch đo: bệnh nhõn đứng thẳng, hai gút chõn sỏt nhau, hai bàn chõn mở một gúc 600
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 46 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
ở đú, cho bệnh nhõn cỳi tối đa, đo lại khoảng cỏch giữa hai điểm đỏnh dấu, ở người bỡnh thường từ 14/10 - 16/10 cm.
- Nghiệm phỏp Lassốgue
Cỏch đo: bệnh nhõn nằm ngửa, chõn duỗi thẳng, thầy thuốc nõng cổ chõn và giữ gối cho chõn thẳng, khi người bệnh thấy đau ở mụng và mặt sau đựi thỡ thụi, Lassốgue (+) khi gúc đú < 850
- Đỏnh giỏ tiến bộ về tầm vận động khớp (TVĐK):
+ Phương phỏp đo tầm vận động của khớp dựa trờn phương phỏp đo và ghi tầm vận động của khớp do Viện Hàn lõm cỏc nhà phẫu thuật chỉnh hỡnh của Mỹ đề ra và được hội nghị Vancouver ở Canada thụng qua năm 1964. Hiện nay, được quốc tế thừa nhận là phương phỏp tiờu chuẩn. Theo phương phỏp này tất cả cỏc cử động của khớp đều được đo ở vị trớ Zero.
+ Vị trớ Zero: là tư thế đứng thẳng của người bỡnh thường, đầu thẳng, mắt nhỡn ra phớa trước, hai chõn thẳng, đầu gối khụng gập, hai bàn chõn song song với nhau, bờ trong hai bàn chõn ỏp sỏt vào nhau.
+ Vị trớ giải phẫu duỗi của chi và thõn thể được quy ước là 00
+ Sử dụng thước đo 2 cành, một cành cố định và một cành dịch chuyển theo sự di chuyển của thõn người, điểm cố định của thước được chia độ từ 0 - 3600
. - Gập: bệnh nhõn đứng thẳng, điểm cố định đặt ở gai chậu trước trờn, cành cố định đặt dọc đựi, cành di động đặt dọc thõn mỡnh, chõn hỡnh chữ V, cỳi người tối đa, gúc đo được là gúc của độ gấp cột sống, bỡnh thường > 700
.
- Duỗi: điểm cố định đặt ở gai chậu trước trờn, cành cố định đặt dọc đựi, cành di động đặt dọc thõn mỡnh, yờu cầu người bệnh đứng thẳng, chõn để hỡnh chữ V, ngửa người tối đa. Gúc đo được là gúc của độ ngửa CSTL, bỡnh thường là 350
. - Nghiờng sang chõn đau (hoặc nghiờng sang chõn khụng đau): bệnh nhõn đứng thẳng, điểm cố định ở gai sau S1, cành cố định theo phương thẳng đứng,
Số húa bởi Trung tõm Học liệu – ĐHTN 47 Http://www.lrc-tnu.edu.vn
cành di động đặt dọc cột sống, yờu cầu người bệnh nghiờng tối đa về từng bờn, gúc đo được là gúc nghiờng CSTL, bỡnh thường là 300
.
- Xoay sang bờn chõn đau (hoặc bờn chõn khụng đau): bệnh nhõn đứng thẳng, hai vai cõn, đặt thước đo song song hai vai, bệnh nhõn chắp tay vào hụng và xoay người tối đa về từng bờn, cành di động xoay theo độ xoay của vai, gúc đo được là gúc xoay của CSTL, bỡnh thường là 300
. - Mức độ chớnh xỏc và yếu tố ảnh hưởng:
+ Trỡnh độ và sự thận trọng của người đo. + Hiểu biết và sự hợp tỏc của đối tượng.
+ Một số vấn đề như tuổi, giới tớnh cũng ảnh hưởng đến sự biến thiờn tầm hoạt động bỡnh thường của cỏc khớp.
- Đo tầm vận động khớp cho tất cả cỏc bệnh nhõn trước và sau điều trị - Phỏt phiếu đỏnh giỏ mức độ đau trước và sau điều trị theo thang nhỡn