2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Phương phỏp nghiờn cứu là nghiờn cứu tiến cứu, mụ tả lõm sàng khụng đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Cụng thức tớnh cỡ mẫu như sau:
( ) ( ) 2 2 1 2 1 .ε p p n Z p α − − =
Ghi chỳ: α: sai lầm loại 1, tớnh bằng 5% → 12 α
2
Z − = 1,962 (hệ số tin cậy 0,95)
p:tỷ lệ giảm đỏng kể một triệu chứng hay dấu hiệu bệnh ở 1 nghiờn cứu trước đú. Chỳng tụi lấy p = 0,5 là tỷ lệ khụng cũn nhỳ khổng lồ sau khi điều trị trong nghiờn cứu của Jameel A. Burney và cộng sự [36].
ε: giỏ trị tương đối (ε = 0,1→ 0,4) Chọn ε = 0,3 → n = 43 Cỡ mẫu cần tối thiểu là 43 mắt. Thực tế trong nghiờn cứu này chỳng tụi chọn n = 62 mắt (31 bệnh nhõn).
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu
- Bảng thị lực Snellen.
- Bộ đo nhón ỏp kế Maclakov, Icare.
- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giỏc mạc. - Thuốc nhỏ tờ tại chỗ dung dịch Dicain 1%, - Dung dịch Betadin 5%, 10%.
- Bơm kim tiờm 1ml.
- Thuốc triamcinolon acetonide dạng ống tiờm, hàm lượng 80mg/2ml. Thuốc được sản xuất và phõn phối bởi: Laboratories Italiano Biochimico Farmaceutico (lisapharma s.p.a – Italia).
- Mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
2.2.4. Cỏch thức nghiờn cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Hành chớnh: bệnh nhõn được khai thỏc về họ tờn, tuổi, giới tớnh, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại liờn hệ, ngày đến khỏm bệnh.
- Lý do tới khỏm:
- Bệnh sử: Cỏc triệu chứng này xuất hiện lần đầu hay nhiều lần, tiến triển theo từng đợt hay kộo dài liờn tục. Cỏc thuốc đó, đang sử dụng, thời gian sử dụng. Phẫu thuật đó được làm. Bệnh tại mắt phối hợp: sẹo giỏc mạc cũ, tật khỳc xạ. . . bệnh dị ứng và bệnh toàn thõn.
- Cỏc triệu chứng cơ năng: ngứa, đỏ, cảm giỏc dị vật, nhỡn mờ, chảy nước mắt, rử mắt, sợ ỏnh sỏng. Cỏc triệu chứng cơ năng được đỏnh giỏ theo cỏc mức độ: khụng cú, mức độ 1, mức độ 2, mức độ 3 theo bảng 2.1.
2.2.4.2. Khỏm lõm sàng
- Thử thị lực. - Đo nhón ỏp.
- Khỏm sinh hiển vi đốn khe để đỏnh giỏ: + Mi: mức độ sưng nề.
+ Kết mạc: mức độ cương tụ KM nhón cầu, nhỳ gai được chỳng tụi chia 3 mức độ (phõn loại của nhúm nghiờn cứu):
. Độ 1: nhỳ khổng lồ, mật độ thưa cú diện tớch dưới 1/3 sụn mi, mềm, hỡnh cầu.
. Độ 2: nhỳ khổng lồ, mật độ trung bỡnh cú diện tớch từ 1/3 – 2/3 sụn mi, mềm, hỡnh đỏ lỏt.
. Độ 3: nhỳ khổng lồ, mật độ dầy cú diện tớch > 2/3 sụn mi trờn, hoặc cú nhỳ xơ cứng, hỡnh đỏ lỏt.
+ Tổn thương trờn giỏc mạc: Viờm giỏc mạc chấm nụng, sợi, loột giỏc mạc, sẹo giác mạc, tổn thương rỡa giỏc mạc, bệnh giỏc mạc hỡnh chúp.
+ Cỏc triệu chứng thực thể được đỏnh giỏ theo cỏc mức độ: khụng cú, mức độ 1, mức độ 2, mức độ 3 theo bảng 2.2.
2.2.4.3. Phương phỏp điều trị
* Liệu pháp điều trị VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng đòi hỏi phải phối hợp nhiều loại thuốc với nhau mới cho hiệu quả điều trị cao. Trong nghiên cứu này ngoài phơng pháp tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi, chúng tôi dùng kết hợp với cỏc thuốc khỏng histamin, ổn định dưỡng bào, nước mắt nhõn tạo, khỏng sinh (nếu cú nhiễm khuẩn).
* Phương phỏp tiờm triamcinolon: Bệnh nhõn được giải thớch về bệnh, tỏc dụng của thuốc, cỏch sử dụng thuốc, tỏc dụng phụ và theo dừi định kỳ.
- Bệnh nhõn trờn 12 tuổi phối hợp tốt chỳng tụi tiến hành phơng pháp nhỏ thuốc tờ bề mặt trong điều kiện vụ khuẩn:
+ Địa điểm tại phũng tiểu phẫu.
+ Bệnh nhõn nằm trờn bàn, được nhỏ tờ bằng dd Dicain1% ì 3 lần, mỗi lần cách nhau 2 phút.
+ Tra dung dịch Betadin 5% vào cùng đồ, sỏt khuẩn da quanh mi mắt bằng dung dịch Betadin 10%.
+ Lấy thuốc tiờm triamcinolon 80mg/0,3ml bằng bơm tiêm 1 ml, lắc trớc khi lấy thuốc.
+ Xác định vị trí tiêm: là kết mạc mi trên ở hai đầu sụn mi phần lỏng lẻo. + Liều lợng: tổng liều 0,3ml triamcinolon (12mg)/mắt (chia liều dùng cho 1 hoặc 2 vị trí tiêm).
+ Sỏt khuẩn và băng mắt. + Số lần tiờm : 1 lần
- Bệnh nhõn dưới 12 tuổi khụng phối hợp chỳng tụi tiến hành gõy mờ tại khoa Gõy mờ hồi sức, sau đó tiêm triamcinolon dới kết mạc sụn mi. Quy trỡnh tiờm thuốc chỳng tụi thực hiện như tiờm thuốc khi nhỏ tờ.
- Bệnh nhõn sau khi tiờm sẽ được theo dừi đến ổn định, hẹn khỏm lại theo lịch.
Hỡnh 2.1: Vị trớ tiờm triamcinolon 2.2.4.4. Theo dừi và tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả
* Theo dõi kết quả:
- Chúng tôi theo dõi sự thay đổi của các triệu chứng cơ năng (TCCN) và triệu chứng thực thể (TCTT) tại các thời điểm sau điều trị 1 tuần (L1), sau điều trị 1 thỏng (L2), sau điều trị 3 thỏng (L3) so với trớc khi điều trị (Lo). Cỏc triệu chứng này được phõn loại thành cỏc mức độ và ước lượng bằng điểm (tham khảo bảng điểm của Trần Thị Phương Thu, Nguyễn Thị Diệu Thơ [14], Lờ Thị Diễm Hương [38]).
- Ghi nhận các tai biến trong lúc tiêm và tác dụng phụ.
+ Tai biến trong lỳc tiờm: chảy mỏu, tụ mỏu dưới kết mạc, da mi…
+ Tỏc dụng phụ: tại nhón cầu (tăng nhón ỏp, đục thể thuỷ tinh, nhiễm trựng, xuất huyết nội nhón, bong vừng mạc…), toàn thõn (tăng nhón ỏp, loóng xương, hội chứng cushing…)
Bảng 2.1. Bảng phõn điểm triệu chứng cơ năng
Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3
Ngứa
mắt Khụng
Đụi khi muốn dụi mắt
Thường xuyờn dụi mắt
Luụn muốn dụi mắt
Đỏ mắt Khụng Từng lỳc Thường xuyờn Liờn tục
Chảy nước mắt Tiết nước mắt bỡnh thường Cảm giỏc nước mắt đầy ở cựng đồ nhưng chưa tràn ra bờ mi Thỉnh thoảng nước mắt tràn ra bờ mi
Thường xuyờn nước mắt tràn ra bờ mi
Cảm giỏc dị
vật
Khụng Từng lỳc Thường xuyờn Liờn tục
Nhỡn
mờ Khụng Từng lỳc Thường xuyờn Liờn tục
Xuất tiết, rử
mắt
Khụng
Xuất tiết nhầy dai dớnh ớt ở
cựng đồ.
Xuất tiết nhầy dai dớnh trung bỡnh ở cựng đồ và ở liềm nước mắt. Mi mắt dớnh chặt khi ngủ dậy, cần phải đắp ấm để lau sạch bờ mi trong ngày Sợ ỏnh sỏng Khụng Nheo mắt khi nhỡn ra sỏng Cần đeo kớnh rõm khi nhỡn ra sỏng Khụng thể ra ỏnh sỏng ban ngày dự đó đeo kớnh rõm Bảng 2.2. Bảng phõn điểm triệu chứng thực thể Mức độ 0 Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3
Thị lực sau chỉnh kớnh >20/25 >20/50 – 20/25 >20/70 – 20/50 ≤20/70 Mi mắt khụng Sưng nề nhẹ, mắt mở bỡnh thường Sưng nề trung bỡnh, giảm độ rộng khe mi Sưng nề toàn bộ, khụng thấy khe mi Cương tụ KMNC khụng Dưới 1/2 diện tớch KMMC 1/2 → 3/4 diện tớch KMNC Trờn 3/4 diện tớch KMNC Nhỳ khổng lồ (kt nhỳ ≥1mm) khụng Nhỳ khổng lồ độ 1 Nhỳ khổng lồ độ 2 Nhỳ khổng lồ độ 3 Viờm rỡa GM khụng Dưới 1/2 rỡa 1/2 → 3/4 rỡa Trờn 3/4 rỡa
Viờm giỏc
mạc chấm khụng Dưới 1/2 GM 1/2 → 3/4 GM
Trờn 3/4 GM, cú trợt biểu mụ GM
Sẹo giỏc mạc khụng Dưới 1/2 GM 1/2 → 3/4 GM Trờn 3/4 GM
Tõn mạch GM khụng Dưới 1/2 rỡa 1/2 → 3/4 rỡa Trờn 3/4 rỡa * Tiêu chuẩn đánh giá
- Đánh giá mức độ bệnh bằng phơng pháp: (tổng điểm trung bình TCCN và điểm trung bình TCTT) chỳng tôi chia làm 3 mức độ:
+ Mức độ nhẹ < 10 điểm
+ Mức độ trung bỡnh từ 10 – 20 điểm
+ Mức độ nặng > 20 điểm
- Đánh giá kết quả điều trị bằng phơng pháp: (tổng điểm trung bình TCCN và điểm trung bình TCTT sau điều trị 3 tháng) chỳng tôi chia làm 3 mức độ:
+ Tốt < 10 điểm và không có tác dụng phụ: tăng nhãn áp, đục thể thuỷ tinh.
+ Trung bỡnh từ 10 – 20 điểm và không có tác dụng phụ: tăng nhãn áp,
+ Kộm > 20 điểm hoặc không thay đổi mức độ nhỳ hoặc có ít nhất 1 tác dụng phụ: tăng nhãn áp, đục thể thuỷ tinh.
2.2.5. Phương phỏp xử lý số liệu
- Cỏc số liệu được ghi chộp và xử lý theo thuật toỏn thống kờ y học. Sử dụng phần mềm “SPSS-16 for Windows”.
- Vẽ biểu đồ, đồ thị cho kết quả nghiờn cứu.
- Dựng thuật toỏn trong y học để so sỏnh sự khỏc biệt giỏ trị trung bỡnh trước và sau điều trị với độ tin cậy được chấp nhận p < 0,05.
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu
- Thuốc đó được cho phộp sử dụng tại Việt nam.
- Nghiờn cứu đó được sự đồng ý của Ban Giỏm đốc Bệnh viện Mắt Trung ương và Trường Đại học Y Hà nội. Đề tài đó được thụng qua tại Hội đồng nghiờn cứu khoa học cấp Viện.
- Bệnh nhõn hoặc bố mẹ bệnh nhõn (nếu bệnh nhõn dưới 18 tuổi) được giải thớch và đồng ý tham gia nghiờn cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
Trong thời gian từ thỏng 11 năm 2012 đến thỏng 9 năm 2013 tại khoa Kết Giỏc mạc bệnh viện Mắt trung ương, chỳng tụi tiến hành khỏm và điều trị cho 31 bệnh nhõn (62 mắt) viờm kết giỏc mạc mựa xuõn hỡnh thỏi sụn mi nặng. Tất cả cỏc bệnh nhõn được theo dừi định kỳ sau khi điều trị tại cỏc thời điểm: 1 tuần, 1 thỏng, 3 thỏng.
3.1.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi
Nghiờn cứu được tiến hành trờn 31 bệnh nhõn và được chia thành 4 nhúm tuổi cho kết quả như sau:
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi
Trong nghiờn cứu chỳng tụi thấy bệnh nhõn ớt tuổi nhất là 4 tuổi, bệnh nhõn nhiều tuổi nhất là 36 tuổi. Tuổi trung bỡnh là 15,42 ± 8,96 (khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm tuổi với p>0,05). Nhúm tuổi gặp nhiều nhất là 6 – 15 tuổi (45,16%), nhúm tuổi gặp ớt nhất là < 6 tuổi (6,45%).
Tuổi
2 bn 14 bn 7 bn 8 bn %
3.1.2. Phõn bố bệnh nhõn theo giới tớnh
Bệnh VMX thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. Cỏc nghiờn cứu trước đõy cho kết quả tỷ lệ nam/nữ từ 2/1 đến 4/1.
Biểu đồ 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Trong tổng số 31 bệnh nhõn thỡ nam giới chiếm đa số (93,55%), tỷ lệ bệnh nhõn nữ thấp hơn nhiều (6,45%). Như vậy trong nghiờn cứu này chỳng tụi thấy tỷ lệ nam/nữ là 14,5/1, đõy cũng là đặc điểm dịch tễ khỏc biệt của VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng.
3.1.3. Phõn bố bệnh nhõn theo địa dư
Bệnh VMX liờn quan rất chặt chẽ tới thời tiết, khớ hậu. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chia làm 3 vựng địa dư: nụng thụn, miền nỳi và thành thị.
Biểu đồ 3.3. Phõn bố bệnh nhõn theo địa dư
Trong nhúm nghiờn cứu cú kết quả bệnh nhõn tập trung nhiều nhất ở nụng thụn (83,87%), sau đú là thành thị (16,13%) và khụng gặp bệnh nhõn nào ở miền nỳi (0%).
3.1.4. Thị lực trước điều trị
Để đỏnh giỏ tỡnh trạng thị lực trước điều trị do VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng chỳng tụi chia thị lực thành 4 nhúm:
Bảng 3.1. Thị lực trước điều trị đó được chỉnh kớnh tốt nhất
Thị lực >20/25 >20/50 – 20/25 >20/70 –20/50 ≤ 20/70 Tổng
Mắt 11 34 15 2 62
Tỷ Lệ 17,74% 54,84% 24,19% 3,23% 100%
Điểm trung
bỡnh 1,16 ± 0,77
Như vậy phần lớn thị lực (82,26%) của bệnh nhõn đều bị ở cỏc mức độ khỏc nhau: mức thị lực giảm nhẹ (>20/50 – 20/25) gặp nhiều nhất là 34 mắt (54,84%), tuy nhiờn ở mức độ giảm nặng (≤ 20/70) cú 2 mắt (2,23%) và chỉ cú 11 mắt thị lực khụng bị ảnh hưởng (17,74%).
Chỳng tụi đỏnh giỏ cỏc TCCN, phõn loại mức độ, và ước lượng ra điểm trung bỡnh của VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng.
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng trước điều trị
Mức độ TCCN Khụng Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Điểm trung bỡnh Mắt Mắt Mắt Mắt Ngứa mắt 0 10 24 28 2,31 ± 0,74 Đỏ mắt 0 13 26 23 2,16 ± 0,75 Chảy nước mắt 0 15 35 12 2,08 ± 0,71 Xuất tiết, rử mắt 1 11 22 28 2,24 ± 0,88 Nhỡn mờ 11 34 15 2 1,68 ± 0,88 Cảm giỏc dị vật 0 8 30 24 2,19 ± 0,7 Sợ ỏnh sỏng 5 15 27 15 1,86 ± 0,86 Tổng điểm Trung bỡnh 14,05 ± 4,18
Trong nghiờn cứu này triệu chứng ngứa mắt, đỏ mắt, rử mắt xuất hiện thường xuyờn và liờn tục, thể hiện bằng số điểm trung bỡnh rất cao. Đõy là những triệu chứng điển hỡnh của VMX núi chung. Trong VMX hỡnh thỏi nặng chỳng tụi thấy cỏc triệu chứng nhỡn mờ, cảm giỏc dị vật, chảy nước mắt, sợ ỏnh sỏng cú tần số xuất hiện khỏ cao. Đõy là những triệu chứng thể hiện mức độ nặng cũng như biến chứng do bệnh gõy nờn.
3.1.6. Triệu chứng thực thể trước điều trị
Với TCTT chỳng tụi đỏnh giỏ từng triệu chứng, phõn loại thành cỏc mức độ và ước lượng ra điểm trung bỡnh để xỏc định triệu chứng nổi bật của VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng.
Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể trước điều trị Mức độ TCTT Khụng Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Điểm trung bỡnh Mắt Mắt Mắt Mắt Sưng nề mi 2 29 31 0 1,44 ± 0,62 Cương tụ KMNC 0 16 22 24 2,13 ± 0,78 Viờm giỏc mạc chấm 11 18 15 18 1,66 ± 1,07
Viờm rỡa giỏc mạc 20 25 8 9 0,9 ± 0,97
Nhỳ (kt ≥ 1mm) 0 8 32 22 2,47 ± 0,52 Sẹo giỏc mạc 45 13 4 0 0,35 ± 0,6 Tõn mạch giỏc mạch 36 12 8 6 0,71 ± 1,01 Tổng điểm Trung bỡnh 9,21 ± 3,12
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho kết quả nhỳ khổng lồ là triệu chứng chớnh trong VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng, thể hiện bằng số điểm trung bỡnh cao nhất 2,47 ± 0,52. Nhỳ khổng lồ cú thể cú mật độ thưa hay dầy, hỡnh cầu hay hỡnh đỏ lỏt, mềm hay xơ cứng. Nhỳ cú thể gõy nờn cỏc tổn thương trờn giỏc mạc như viờm chấm giỏc mạc, trợt giỏc mạc, loột giỏc mạc . . . Trong nghiờn cứu này chỳng tụi thấy tổn thương viờm giỏc mạc chấm cú điểm trung bỡnh khỏ cao là 1,66 ± 1,07. Triệu chứng sẹo giỏc mạc và tõn mạch giỏc mạc là những biến chứng do VMX hỡnh thỏi nặng gõy nờn. Cỏc triệu chứng này tuy cú số điểm khụng cao nhưng phần nào phản ỏnh được mức độ nặng của bệnh.
3.1.7. Tỡnh trạng nhỳ gai
Biểu đồ 3.4. Phõn loại nhỳ gai trước điều trị
Dựa vào mật độ, hỡnh dạng của nhỳ gai chỳng tụi chia nhỳ gai thành 3 mức độ. Nhỳ gai mức độ trung bỡnh cú 32 mắt (51,61%) chiếm tỷ lệ cao nhất, nhỳ gai mức độ nặng cú 22 mắt (35,49%), nhỳ gai mức độ nhẹ cú 8 mắt (12,9%) chiếm tỷ lệ thấp nhất.
3.1.7.2. Mối liờn quan giữa tuổi và nhỳ gai
Nhỳ khổng lồ là tiờu chuẩn chớnh trong VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng. Để phõn tớch sõu hơn về triệu chứng này chỳng tụi tỡm hiểu mối tương quan giữa mức độ nhỳ với tuổi như sau:
Bảng 3.4. Mối liờn quan giữa tuổi và nhỳ gai
Mức độ Tuổi Nhỳ độ 1 Nhỳ độ 2 Nhỳ độ 3 Tổng < 6 tuổi 2 2 0 4 6 – 15 tuổi 4 21 3 28 16 - 20 tuổi 1 7 6 14 > 20 tuổi 1 2 13 16 Tổng 8 32 22 62
p = 0,217
Trong khi nhỳ độ 1 tập trung chủ yếu trong nhúm tuổi dưới 15 tuổi (6/8 mắt). Ngược lại cỏc nhỳ mức độ nặng gặp chủ yếu trong nhúm tuổi từ 16 tuổi trở lờn (19/22 mắt). Nhỳ mức độ 2 gặp ở tất cỏc nhúm tuổi và tập trung nhiều nhất ở nhúm 6 – 15 tuổi. Tuy nhiờn khụng cú sự liờn quan giữa mức độ nhỳ gai và tuổi (p > 0,05).
3.1.7.3. Mối liờn quan giữa nhỳ gai và thị lực
Bảng 3.5. Mối liờn quan giữa nhỳ gai và thị lực
Thị lực Nhỳ >20/25 >20/50-20/25 >20/70-20/50 ≤20/70 Tổng Nhỳ độ 1 6 1 1 0 8 Nhỳ độ 2 4 26 1 1 32 Nhỳ độ 3 1 7 13 1 22 Tổng 11 34 15 2 62 p = 0,032
Trong khi nhỳ ở mức độ 1ớt ảnh hưởng tới thị lực, ngược lại nhỳ độ 2 và 3 phần lớn đều ảnh hưởng tới thị lực. Nhỳ càng ở mức độ nặng thỡ thị lực càng bị ảnh hưởng nhiều hơn (cú sự liờn quan giữa mức độ nhỳ và thị lực với p<0,05).
3.1.8. Phõn loại mức độ bệnh trước điều trị