Biểu đồ 3.13 Thị lực sau mổ theo độ vồng ICL
Thị lực trung bỡnh sau mổ1 thỏng và 3 thỏng ở nhúm cú ICL vồng độ 1 lần lượt là 0,61 ± 0,23 và 0,55 ± 0,25. Thị lực trung bỡnh sau mổ 1 thỏng và 3 thỏng ở nhúm cú ICl vồng độ 2 lần lượt là 0,64 ± 0,29 và 0,56 ± 0,23. Kiểm định T – test, sự khỏc biệt về thị lực sau mổ ở 2 nhúm cú ICL vồng độ 1 và độ 2 là khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhõn
4.1.1 Đặc điểm bệnh nhõn theo tuổi
Bảng 4.1: Tuổi theo cỏc tỏc giả
Tỏc giả, năm Tuổi trung bỡnh [thấp nhất; cao nhất] 18 – 24 25 – 45 Trindade F, 2009 [] 35,4 [22;59] 33,3% 55,5% Chung TY, 2009 [] 34,3 ± 9,5 [21;49] Alfonso JF, 2010 [] 32,5 ± 6,05 [18;53] NT Thủy, 2008 [6] 25,28 ± 0,9 [18;45] 62,5% 37,5% C.H Sơn, P.T Trang, 2012 22,97 ± 4,9 [18; 39] 67,6% 32,4%
Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 22,97 ± 4,9, tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 39, chủ yếu tập trung ở lứa tuổi 18 - 24 (67,6%). Lứa tuổi từ 25 – 45 chỉ chiếm 32,4 % trong đú chủ yếu là 25, 26 tuổi. Chỉ cú một bệnh nhõn 39 tuổi, cận thị rất nặng ở cả 2 mắt. Tỷ lệ này tương đương tỷ lệ nhúm tuổi trong nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Thủy (2008) [6]. Độ tuổi 18 – 24 là độ tuổi cú độ khỳc xạ ổn định và đang trong độ tuổi lao động với cường độ cao nờn rất cú nhu cầu cải thiện thị lực, nhất là với bệnh nhõn cận thị nặng, cú thị lực trung bỡnh ĐNT2m. Chỳng tụi cũng loại trừ những bệnh nhõn trờn 45 tuổi ra khỏi nghiờn cứu do nguy cơ đục thể thủy tinh và lóo thị cao. Do đú tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới.
4.1.2 Đặc điểm bệnh nhõn theo giới
Bảng 4.2 Giới theo cỏc tỏc giả
Tỏc giả, năm Nam Nữ
Trindade F, 2009 [] 22,3% 77,8%
Chung TY, 2009 [] 17,2% 82,8%
Alfonso JF, 2010 [] 33,5% 66,5%
N.T Thủy, 2008 [6] 59,4% 40,6%
C.H Sơn, P.T Trang, 2012 50% 50%
Số bệnh nhõn được phẫu thuật là 18 người, trong đú cú 9 nam (50%) và 9 nữ (50%). Tỷ lệ nam/nữ ở bệnh nhõn cận thị trong nghiờn cứu của chỳng tụi là tương đương nhau. So với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc thỡ đều thấy tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới. Tuy nhiờn, tỷ lệ nam/nữ trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương tỷ lệ nam/nữ trong nghiờn cứu của tỏc giả trong nước Nguyễn Thanh Thủy [6].
4.1.3 Đặc điểm khỳc xạ của mắt phẫu thuật
Bảng 4.3 Khỳc xạ theo cỏc tỏc giả
Tỏc giả, năm Khỳc xạ cầu (D)
Khỳc xạ trụ (D)
Khỳc xạ tương đương cầu (D) N.T Thủy, 2008 [6] -13,04 ± 5,39 [-3,5; -26,75] -2,39 ± 1,66 [-0,5; -7] -13,63 ± 5,76 [-4,25; -27,5] Chung TY, 2009 [] -14 ± 4 [-6,25;-23,25] Alfonso F, 2010 [] -9,47 ± 4,12 [-3,15; -24] -1,26 ± 1,09 [0; -2] CH Sơn, PT Trang -10,85 ± 3,12 [-5;-18,5] -1,73 ± 1,18 [0;-5,5] -11,71 ± 3,52 [-5;-21,25]
Tổng số mắt được phẫu thuật là 34 mắt. Chỉ số khỳc xạ cầu trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là -10,85 ± 3,12, thấp nhất là -5D, cao nhất là -18,5D. Tuy khụng giới hạn nghiờn cứu trong nhúm cận thị nặng nhưng nhúm khỳc xạ
từ -8D ữ -12D chiếm 76,47%. Cú thể thấy rằng đa số bệnh nhõn lựa chọn phương phỏp phẫu thuật Phakic ICL đều là bệnh nhõn cận thị nặng và rất nặng. Cú thể do những bệnh nhõn cú độ cận thị cao hơn chiếm tỷ lệ thấp trong cộng đồng, hoặc đó cú những biến chứng của cận thị nặng như thoỏi húa hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, bong vừng mạc cận thị..., tiờn lượng sau phẫu thuật thị lực khụng tăng. Nhúm cú độ cận thị dưới -8D cú xu hướng chọn phương phỏp Lasik do giỏ thành rẻ hơn. Khỳc xạ trụ trung bỡnh là 1,73 ± 1,12, tập trung chủ yếu từ -0,5D đến -3D chiếm 88,2%, chỉ cú 2 mắt khỳc xạ trụ bằng 0D. Trong nhúm nghiờn cứu chỉ cú một mắt khỳc xạ tương đương cầu trờn -20D, 22 mắt từ -10D đến -20D chiếm 64,7%, 11 mắt dưới -10D chiếm 32,4%.
So sỏnh với kết quả của cỏc tỏc giả khỏc thỡ khỳc xạ trong nghiờn cứu của chỳng tụi gần tương đương với nghiờn cứu của Chung TY [] và N.T Thủy [6] do đều tiến hành trờn bệnh nhõn cận thị nặng. Trong khi nghiờn cứu của Alfonso JF [] chọn cỏc bệnh nhõn từ cận thị nhẹ đến nặng. Do đú khỳc xạ trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với Alfonso JF.
4.1.4 Đặc điểm thị lực trước và sau mổ Bảng 4.4 Thị lực theo cỏc tỏc giả Thị cú kớnh trước mổ (%) Thị lực khụng kớnh sau mổ (%) ≥20/20 ≥20/40 ≥20/20 ≥20/40 FDA, 2004 [] 59,35 94,7 N.T Thủy, 2008 [6] 3,4 24,1 36,2 84,5 Chung TY, 2009 [] 56,3 95,8 C.H Sơn, P.T Trang, 2012 8,8 58,8 23,3 60
Trong nhúm nghiờn cứu cú 32 mắt cú thị lực từ ĐNT 5m trở xuống chiếm 94,1%. Tất cả bệnh nhõn đều đeo kớnh nhưng trong số này chỉ cú 14,7% bệnh nhõn đạt thị lực 20/20, cũn lại 85,3% bệnh nhõn tuy cú đeo kớnh nhưng thị lực khụng đạt được tối đa. Cú thể do cận thị quỏ cao và thời gian bị cận thị quỏ lõu (đa số bị cận thị từ nhỏ) hoặc bệnh nhõn đeo kớnh khụng đỳng số, cú thoỏi húa vừng mạc .Vỡ vậy, chỳng ta nờn tổ chức khỏm sàng lọc ở cỏc trường học, để phỏt hiện và chỉnh quang kịp thời cho học sinh, trỏnh tỡnh trạng cận thị tiến triển nhanh, nặng cũng như tỡnh trạng nhược thị cho cỏc em. Qua số liệu trờn cũng thấy rằng nhu cầu được phẫu thuật để cải thiện thị lực rất cao đặc biệt là những bệnh nhõn đang trong tuổi lao động.
Bảng trờn cho thấy kết quả thị lực khụng kớnh sau mổ trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc tỏc giả khỏc. Sự khỏc biệt này cú thể giải thớch do chỳng tụi nghiờn cứu trờn bệnh nhõn cận thị nặng, khụng cú cận thị nhẹ và vừa như trong nghiờn cứu của FDA (2004) []. Bờn cạnh đú do cỡ mẫu nhỏ hơn, thời gian theo dừi ngắn hơn, một số bệnh nhõn sau mổ cú thị lực khụng kớnh đạt 20/20 đó khụng đến khỏm lại. Kết quả thị lực khụng phản ỏnh đầy đủ và chớnh xỏc hiệu quả của phẫu thuật do cú sự khỏc nhau giữa cỏc nhúm nghiờn cứu.
4.2 Sự thay đổi độ sõu tiền phũng và gúc tiền phũng sau phẫu thuật Phakic – ICL
4.2.1 Thay đổi độ sõu tiền phũng sau phẫu thuật Phakic – ICL
Bảng 4.5 Độ sõu tiền phũng trước và sau mổ theo một số tỏc giả
Tỏc giả, năm ACD trước mổ (mm) ACD sau mổ 1 thỏng (mm) ACD sau mổ 3 thỏng (mm) Trindade F, 1998 [] 2,828 2,566 - Wang XY, 2009 [] 3,24 ± 0,21 - - Wang RN, 2011 [] 3,16 ± 0,08 - 2,76 ± 0,14 C.H Sơn, P.T Trang, 2012 3,20 ± 0,24 2,70 ± 0,21 2,71 ± 0,22
Độ sõu tiền phũng trước mổ trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với độ sõu tiền phũng trước mổ trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Wang XY, Wang RN. Hai tỏc giả này đều nghiờn cứu trờn nhúm bệnh nhõn cận thị nặng với cỡ mẫu tương đương với nghiờn cứu của chỳng tụi. Độ sõu tiền phũng ở cỏc lần đo sau mổ trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cú kết quả tương đương với Wang XY, và Wang RN do cựng lý do trờn. So sỏnh với nghiờn cứu của Trindade F, thỡ độ sõu tiền phũng trước và sau mổ của chỳng tụi cao hơn kết quả nghiờn cứu của Trindade. Sự khỏc biệt này cú thể do cỡ mẫu trong nghiờn cứu của Trindade nhỏ (9 mắt), trong đú chỉ cú 6 mắt được đo độ sõu tiền phũng trước và sau mổ, 3 mắt chỉ đo được độ sõu tiền phũng sau mổ. Bờn cạnh đú, tuổi trung bỡnh trong nghiờn cứu của Trindade [] (35,4) cao hơn nhiều so với nghiờn cứu của chỳng tụi (22,94) cú thể ảnh hưởng đến độ sõu tiền phũng.
Qua nghiờn cứu chỳng tụi thấy độ sõu tiền phũng giảm đi sau khi phẫu thuật Phakic ICL. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. Chỳng tụi cũng kết luận như cỏc tỏc giả trờn là độ sõu tiền phũng giảm đi rừ rệt sau phẫu thuật Phakic ICL. Qua nghiờn cứu chỳng tụi cũng thấy rằng độ sõu tiền phũng sau mổ 3 thỏng hơi tăng so với sau mổ 1 thỏng. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Sự thay đổi này cú thể do độ vồng của ICL sau mổ 3 thỏng giảm đi so với sau mổ 1 thỏng. Tuy nhiờn chưa cú bỏo cỏo nào về sự thay đổi độ sõu tiền phũng sau mổ do cỏc thời điểm đo của cỏc nghiờn cứu là khỏc nhau. Tỏc giả Wang RN [] bỏo cỏo độ sõu tiền phũng sau mổ 3 thỏng và 1 năm khụng cú sự khỏc biệt với p>0,05.
4.2.2 Thay đổi khoảng mở AOD500 sau phẫu thuật Phakic – ICL Bảng 4.6 Khoảng mở AOD500 trước và sau mổ theo một số tỏc giả Bảng 4.6 Khoảng mở AOD500 trước và sau mổ theo một số tỏc giả
Tỏc giả, năm AOD500 trước mổ (mm) AOD500 sau mổ 1 thỏng (mm) AOD500 sau mổ 3 thỏng (mm) Trindade F, 1998 [] 0,433 0,358 - Chung TY, 2009 [] 0,517 ± 0,018 0,3028 ± 0,009 - Wang RN, 2011 [] 0,45 ± 0,04 - 0,41 ± 0,03 C.H Sơn, P.T Trang 0,424 ± 0,03 0,350 ± 0,03 0,351 ± 0,033
Trong nghiờn cứu của Trindade trờn 9 mắt cận thị nặng, khoảng mở AOD500 trước mổ là 0,433 mm và sau mổ 1 thỏng là 0,358 mm cũng tương đương với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi là khoảng mở AOD500 trước mổ là 0,424 ± 0,03 mm và sau mổ 1 thỏng là 0,350 ± 0,03 mm. Trong nghiờn cứu của Wang RN, 2011 trờn 30 mắt cận thị nặng, khoảng mở AOD500 trước mổ
là 0,45 ± 0,04 mm giảm xuống cũn 0,41 ± 0,03 mm sau mổ 3 thỏng. Kết quả này cú hơi cao hơn kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi. So với nghiờn cứu của Chung TY thỡ khoảng mở AOD500 trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn. Cú sự khỏc biệt về kết quả AOD500 giữa cỏc tỏc giả khỏc nhau cú thể giải thớch do khú khăn trong xỏc định củng mạc. Cỏc tỏc giả trờn cũng khụng sử dụng phần mềm Sonomed Pro 2000 giỳp đảm bảo tớnh nhất quỏn giữa cỏc lần đo. Tuy nhiờn, cỏc tỏc giả trờn đều đưa ra cựng một kết luận là khoảng mở AOD500 giảm rừ rệt sau phẫu thuật Phakic ICL. Chỳng tụi cũng đưa ra cựng kết luận như trờn.
Qua nghiờn cứu chỳng tụi cũng quan sỏt thấy khoảng mở AOD500 sau mổ 3 thỏng tăng khụng đỏng kể so với sau mổ 1 thỏng. Sự khỏc biệt cú thể do độ vồng của ICL giảm xuống sau mổ 3 thỏng. Theo Chung TY [] thỡ khụng cú sự khỏc biệt về khoảng mở AOD500 sau mổ 1 thỏng, 6 thỏng và 1 năm.
4.2.3 Thay đổi độ mở gúc tiền phũng sau phẫu thuật Phakic – ICLBảng 4.7 Độ mở gúc tiền phũng trước và sau mổ theo một số tỏc giả Bảng 4.7 Độ mở gúc tiền phũng trước và sau mổ theo một số tỏc giả
Tỏc giả, năm Gúc tiền phũng trước mổ Gúc tiền phũng sau mổ 1 thỏng Gúc tiền phũng sau mổ 3 thỏng Chung TY, 2009 [] 38,1 ± 8,7 26,0 ± 6,5 Wang RN, 2011 [] 35,00 ± 0,04 32.47 ± 3,56 CH Sơn, PT Trang 36,05 ± 1,98 30,37 ± 0,34 30,03 ± 0,33
Trong nghiờn cứu của Wang RN tiến hành trờn 30 mắt cận thị nặng, độ mở gúc tiền phũng giảm từ 35,00 ± 0,04º trước phẫu thuật xuống 30,47 ± 3,56º sau phẫu thuật 3 thỏng. Và tỏc giả cũng đưa ra kết luận là sự thay đổi này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Nghiờn cứu của chỳng tụi tiến hành trờn 34 mắt cận thị nặng cũng cho kết quả tương đương. Tuy nhiờn so với nghiờn cứu Chung TY thỡ độ mở gúc tiền phũng sau mổ của chỳng tụi cao hơn. Như đó núi ở trờn, sự thay đổi khoảng mở AOD500 và độ mở gúc tiền phũng phụ thuộc vào kớch thước của ICL và vị trớ cỏc chõn của ICL ở hậu phũng sau mổ, cũng như sự thay đổi độ vồng của ICL trong quỏ trỡnh điều tiết và sự vận động của đồng tử (theo Kamiya [], Petternel []).Việc giảm đột ngột độ sõu tiền phũng, khoảng mở AOD500 và độ mở gúc tiền phũng một cỏch đỏng kể sau phẫu thuật Phakic ICL làm tăng nguy cơ tăng nhón ỏp sau phẫu thuật [], []. Do đú tớnh toỏn chớnh xỏc kớch thước của ICL cho phộp phũng trỏnh biến chứng glụcụm thứ phỏt do nghẽn gúc tiền phũng và nghẽn đồng tử (do diện tiếp xỳc giữa ICL và mống mắt tăng lờn ở những mắt cú ICL vồng cao []).
4.2.4 Độ vồng của ICL
Bảng 4.8 Độ vồng của ICL theo một số tỏc giả
Tỏc giả, năm Độ vồng ICL sau mổ 1 thỏng (mm) Độ vồng ICL sau mổ 3 thỏng (mm) Pitault G, 2005 [] 0,402 ± 0,0194 Kamiya, 2009 [] 0,61 ± 0,26 0,59 ± 0,25 CH Sơn, PT Trang 0,35 ± 0,11 0,33 ± 0,10
Cú thể thấy độ vồng trong cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏ khỏc nhau. Tuy nhiờn cú một điểm tương đồng là trong cỏc nghiờn cứu trờn Pitault G và Kazutaka đều đưa ra kết luận độ vồng của ICL giảm dần theo thời gian. Chỳng tụi cũng đồng ý với kết luận nờu trờn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi độ vồng của ICL sau mổ 1 thỏng là 0,35 ± 0,11mm, sau mổ 3 thỏng giảm xuống cũn 0,33 ± 0,1mm. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
Độ vồng của ICL sau mổ phụ thuộc nhiều yếu tố như kớch thước của ICL so với mắt, sự tăng chiều dày của thể thủy tinh theo tuổi, sự dịch chuyển của ICL trong quỏ trỡnh điều tiết. Chiều dài của ICL được tớnh dựa trờn độ sõu tiền phũng và đường kớnh White – to – White (WTW). Việc đo đường kớnh WTW mang tớnh chủ quan của người đo và được đo bằng rất nhiều dụng cụ khỏc nhau. Sự khỏc nhau về độ vồng trong nghiờn cứu của chỳng tụi với cỏc tỏc giả trờn cũng do lý do trờn. ICL quỏ dài sau mổ gõy độ vồng quỏ cao làm hẹp gúc tiền phũng là nguy cơ cao biến chứng glụcụm. ICL quỏ nhỏ so với mắt, sau khi đặt vào hậu phũng sẽ tiếp xỳc trực tiếp với TTT là nguyờn nhõn gõy đục TTT. Do đú độ vồng của ICL khụng nờn dưới 0,09mm hoặc trờn 1mm. Điều này nhằm trỏnh cỏc biến chứng sau phẫu thuật Phakic là đục TTT và glụcụm gúc đúng được cho là do tiếp xỳc của ICL với TTT và hẹp gúc tiền phũng do ICL đẩy mống mắt chu biờn ra phớa trước. Gonver [] cho rằng độ vồng ICL lớn hơn 0,09 mm giỳp bảo vệ thủy tinh thể khỏi tiến triển đục bao trước do tiếp xỳc với ICL. Kamiya []cũng đó bỏo cỏo rằng độ vồng ở những mắt đó phỏt triển đục thủy tinh thể thấp hơn ở những mắt khụng phỏt triển đục thủy tinh thể.
Chỳng tụi thấy rằng việc đỏnh giỏ độ vồng của ICL ở mỗi lần khỏm lại sau mổ đúng vai trũ rất quan trọng trong việc đỏnh giỏ tớnh an toàn của phẫu thuật và theo dừi biến chứng muộn sau phẫu thuật. Việc tớnh toỏn chớnh xỏc kớch thước của ICL trước mổ giỳp phũng trỏnh được những biến chứng sau mổ liờn quan đến độ vồng của ICL.
Hỡnh 4.1: ICL vồng độ 2
(Bệnh nhõn Hoàng Thị Lan A – 25 tuổi)
Hỡnh 4.2 : ICL vồng độ 1
(Bệnh nhõn Nguyễn Văn Hoỏn – 25 tuổi) 4.3. Cỏc yếu tố liờn quan đến độ sõu tiền phũng và gúc tiền phũng
4.3.1. Liờn quan độ sõu tiền phũng và gúc tiền phũng đến nhón ỏp
Một vấn đề rất được quan tõm sau khi đặt ICL hậu phũng là tăng nhón ỏp sau mổ. Qua nghiờn cứu chỳng tụi thấy rằng nhón ỏp sau mổ một thỏng cú xu hướng tăng lờn. Nhưng sự khỏc biệt là khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Sau mổ 3 thỏng, nhón ỏp lại trở về bỡnh thường và khụng cú sự khỏc biệt với nhón ỏp trước mổ (p > 0,05). Phản ứng tăng nhón ỏp sau mổ 1 thỏng cú thể do sự giảm đỏng kể khoảng cỏch AOD500 và độ mở gúc tiền phũng ngay sau phẫu thuật. Sau đú 3 thỏng, nhón ỏp ổn định và khụng cú sự khỏc
biệt so với trước mổ. Độ sõu tiền phũng, độ mở gúc tiền phũng và khoảng