2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu mụ tả tiờ́n cứu.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
* Cỡ mẫu:
- Cỡ mõ̃u được tớnh theo cụng thức tớnh cỡ mõ̃u cho nghiờn cứu mụ tả cắt ngang. - Cụng thức tớnh cỡ mõ̃u: 2 2 / 1 2 (1 ) d p P Z n = ì − −α
Trong đú : n là cỡ mõ̃u, Z= 1,96 ở đụ̣ tin cọ̃y 95% ( thang phõn vị chuẩn ở mức ý nghĩa alpha = 0,05). p là tỷ lệ của bệnh, d là đụ̣ chớnh xác, trong nghiờn cứu này chúng tụi chọn d = 0,01 .
* Chọn mẫu :
- Chọn mõ̃u cú chủ đớch khụng ngõ̃u nhiờn.
- Tổng sụ́ bệnh nhõn được lựa chọn nghiờn cứu là X bệnh nhõn, đáp ứng đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu.
2.2.3. Thu thọ̃p số liợ̀u
* Các bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn và đụ̀ng ý tham gia vào nghiờn cứu được làm bệnh án và nghiờn cứu theo mõ̃u thụ́ng nhṍt (xem Phụ lục Bệnh ỏn nghiờn cứu).
* Các bước tiờ́n hành:
- Thu thọ̃p thụng tin bao gụ̀m:
+ Thụng tin chung ( tuổi, giới, nghờ̀ nghiệp, khu vực sụ́ng, lDVV) + Tiờ̀n sử, bệnh sử.
- Khám lõm sàng.
+ X-quang tim phổi được làm tại Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.
+ Siờu õm tim, mạch được làm tại phũng Siờu õm tim, Viện tim mạch quụ́c gia. Đụ́i chiờ́u lõm sàng, cọ̃n lõm sàng với siờu õm tim.
+ Điện tõm đụ̀ được làm tại Trung tõm Hụ Hṍp - Bệnh viện Bạch Mai. Đụ́i chiờ́u lõm sàng, cọ̃n lõm sàng với ĐTĐ.
+ Đo chức năng hụ hṍp được làm tại Trung tõm Hụ Hṍp - Bệnh viện Bạch Mai.
- Phõn loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2009. - Đánh giá các BLTM đụ̀ng mắc BPTNMT.
2.2.4. Các chỉ tiờu nghiờn cứu
2.2.4.1. Đặc điểm lõm sàng
a) Đặc điểm chung.
- Tuổi, giới tớnh, nghờ̀ nghiệp.
- Nơi cư trú: chia 2 vùng (thành thị và nụng thụn).
- Lý do vào viện: khú thở, ho, khạc đờm, sụ́t, tức ngực… - Thúi quen hút thuụ́c lào, thuụ́c lá theo các mức đụ̣: ≤ 20 bao thuụ́c / năm và > 20 bao thuụ́c / năm.
- Tiờ̀n sử vờ̀ BPTNMT và các BLTM, bệnh lý khác kốm theo.
b)Triợ̀u chứng cơ năng
- Ho: Cú / Khụng ? tớnh chṍt ho ?
- Khạc đờm: Cú / Khụng ? màu sắc đờm (vàng, xám, trắng, đục) ? - Khú thở: đánh giá mức đụ̣ khú thở theo BMRC:
+ Đụ̣ 0: Chỉ xuṍt hiện khú thở khi hoạt đụ̣ng gắng sức. + Đụ̣ 1: Khú thở khi đi nhanh hoặc leo dụ́c. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Đụ̣ 2: Đi chọ̃m hơn do khú thở hoặc phải dừng lại đờ̉ thở khi đi cạnh người cùng tuổi.
+ Đụ̣ 4: Khú thở khi mặc hay cởi áo quõ̀n, khụng thờ̉ ra khỏi nhà. - Tức ngực: Cú / Khụng ?
c) Triợ̀u chứng thực thể
- Triệu chứng toàn thõn: mạch, huyờ́t áp, nhịp thở, nhiệt đụ̣, cú phù hợp hay khụng phù hợp, cú tĩnh mạch cổ nổi tự nhiờn hay khụng ?
- Khám tim: nhịp tim, tiờ́ng tim T1 T2, tiờ́ng thổi dṍu hiệu Hartzer. - Khám phổi: Lụ̀ng ngực bình thường hay hình thùng. Rì rào phờ́ nang, tiờ́ng ran ( ran nổ, ran ẩm, ran rớt hay ran ngáy ).
- Khám gan: gan to hay khụng, dṍu hiệu phản hụ̀i gan tĩnh mạch cổ.
2.2.4.2. Một sụ́ đặc điểm cận lõm sàng
a) Đo chức năng thụng khớ phổi
* Phương phỏp : Đõy là xột nghiệm cọ̃n lõm sàng bắt buụ̣c và chỉ định cho tṍt cả các đụ́i tượng nghiờn cứu. Chức năng thụng khớ phổi được đo sau khi các đụ́i tượng nghiờn cứu đó được khám lõm sàng.
* Mục đớch :
- Đánh giá các chỉ sụ́ FEV1, VC, FVC, FEV1/VC, FEV1/FVC. Bình thường các chỉ sụ́ FEV1, VC, FVC ≥80% SLT; Các chỉ sụ́ FEV1/VC và FEV1/FVC ≥70%.
* Kỹ thuật đo:
- Trước khi đo, máy được chuẩn bị và kiờ̉m tra đõ̀y đủ.
- Đụ́i tượng đo phải được nghỉ ớt nhṍt 15 phút trước khi đo. Ghi rừ họ tờn, tuổi, chiờ̀u cao, cõn nặng. Các chỉ sụ́ này được ghi vào máy đờ̉ tớnh CNTK chuẩn tương ứng. Đụ́i tượng được đo ở tư thờ́ ngụ̀i, được giải thớch vờ̀ sự cõ̀n thiờ́t của việc đo CNTK và giải thớch cặn kẽ các bước đo theo mụ̣t trình tự thụ́ng nhṍt dễ hiờ̉u đờ̉ đụ́i tượng hợp tác tụ́t trong quá trình đo.
- Đo các chỉ tiờu:
+ Đo dung tớch sụ́ng thở chọ̃m (SVC): hướng dõ̃n đụ́i tượng hớt vào, thở ra bình thường bằng miệng khoảng 3 chu kỳ sau khi đó ngọ̃m ụ́ng thổi của
máy và đó được kẹp mũi. Tiờ́p theo hướng dõ̃n bệnh nhõn hớt vào từ từ đờ́n hờ́t khả năng và thở ra từ từ tụ́i đa. Đụ́i tượng được hướng dõ̃n hớt vào thở ra hoàn toàn từ từ liờn tục khụng thở nhanh ngắt quóng. Đo 3 lõ̀n, mỗi lõ̀n cách nhau 1 đờ́n 2 phút, lṍy kờ́t quả của lõ̀n đo đúng kỹ thuọ̃t nhṍt và cú giá trị cao nhõt.
+ Đo dung tớch sụ́ng thở mạnh (FVC): đụ́i tượng được hướng dõ̃n hớt vào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ rụ̀i hớt vào từ từ đờ́n mức tụ́i đa sau đú thở ra thọ̃t nhanh, mạnh và liờn tục theo hờ́t khả năng. Đo 3 lõ̀n chọn kờ́t quả của lõ̀n đo đúng kỹ thuọ̃t nhṍt và cú giá trị cao nhṍt.
+ Các chỉ sụ́ thụng khớ phổi khác máy sẽ tự đụ̣ng tớnh toán và báo kờ́t quả.
* Kỹ thuọ̃t làm test hụ̀i phục phế quản và đánh giá kết quả.
- Mục đớch : chẩn đoán phõn biệt tắc nghẽn đường thở khụng hụ̀i phục hoàn toàn (BPTNMT) với tắc nghẽn hụ̀i phục hoàn toàn (hen phờ́ quản). Thường chỉ tiờ́n hành mụ̣t lõ̀n, tại thời điờ̉m lúc chẩn đoán.
- Chỉ định: áp dụng cho tṍt cả những đụ́i tượng cú rụ́i loạn thụng khớ tắc nghẽn với giá trị FEV1 < 80% SLT và chỉ sụ́ Tifeneau (FEV1/VC) hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.
- Cỏc bước thực hiện:
+ Trước khi làm test, người bệnh phải dừng thuụ́c gión phờ́ quản ớt nhṍt 24 giờ với thuụ́c phờ́ quản tác dụng kộo dài và ớt nhṍt 4 giờ với thuụ́c gión phờ́ quản tác dụng ngắn.
+ Bệnh nhõn được đo chức năng thụng khớ đờ̉ cú chỉ sụ́ FEV1 trước test, Hớt thở qua buụ̀ng đệm hoặc bằng máy khớ dung với thuụ́c gión phờ́ quản Salbutamol 400Mcg trong 6 phút.
+ Đờ̉ đụ́i tượng nghỉ 20 phút sau đú đo lại chức năng thụng khớ đờ̉ cú FEV1 sau test. Nờ́u FEV1 sau test tăng được < 200ml hoặc < 12%, khi đú được xem là test õm tớnh và loại trừ chẩn đoán hen phờ́ quản. Ngoài ra test
cũn cho phộp đánh giá khả năng đáp ứng với thuụ́c gión phờ́ quản của BPTNMT.
+ Đỏnh giỏ kết quả chức năng thụng khớ phụ̉i:
Thụng khớ phổi bình thường khi: VC >= 80% SLT. FEV1 >= 80% SLT. FEV1/VC >= 70%.
Rụ́i loạn thụng khớ tắc nghẽn: VC >=80% SLT. FEV1 <80% SLT. FEV1/VC < 70%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Rụ́i loạn thụng khớ hạn chờ́: VC < 80% SLT. FEV1 >= 80% SLT. FEV1/VC >= 70%.
Rụ́i loạn thụng khớ hỗn hợp: VC < 80% SLT. FEV1 < 80% SLT. FEV1/VC < 70%.
* Chõ̉n đoán xác định bệnh
- Chẩn đoán xác định BPTNMT khi: + Test HPPQ (-).
+ FEV1/VC < 70%.
- Chẩn đoán hen phờ́ quản khi: + Test HPPQ (+)
+ FEV1/VC < 70%
+ Bản thõn hoặc gia đình cú tiờ̀n sử hen phờ́ quản.
*Phõn loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2009.
Giai đoạn Đặc điểm
I: COPD nhẹ
- FEV1/ FVC< 70%.
- FEV1≥ 80% trị số lý thuyết. II: COPD vừa - FEV1/ FVC< 70%.
- 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết. III: COPD nặng - FEV1/ FVC< 70%.
- 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết. IV: COPD rất nặng
- FEV1/ FVC< 70%.
- FEV1 < 30% trị số lý thuyết - FEV1 < 50% trị số lý thuyết
b) X-Quang tim phổi chuẩn
Đọc kờ́t quả do bác sỹ Khoa chuẩn đoán hình ảnh cùng các bác sỹ Khoa hụ hṍp và học viờn thực hiện đánh giá: Chỉ sụ́ tim ngực tỷ lệ %, hụ̣i chứng phờ́ quản, hụ̣i chứng khớ phờ́ thũng, hụ̣i chứng mạch máu, các đám mờ (thường thṍy trong đợt bùng phát cú bụ̣i nhiễm), biờ̉u hiện đụ̣ng mạch phổi gión khi đụ̣ng mạch phổi phải cú đường kớnh ngang > 16mm, đụ̣ng mạch phổi trái > 18mm, biờ̉u hiện khác (nờ́u cú).
c. Điợ̀n tõm đụ̀
Điện tõm đụ̀ trờn máy điện tim 6 cõ̀n của Nhọ̃t Bản đánh giá: - Hụ̣i chứng dày nhĩ: Dày nhĩ phải, dày nhĩ trái, dày hai nhĩ - Hụ̣i chứng dày thṍt: Dày thṍt phải, dày thṍt trái, dày 2 thṍt
- Bloc nhánh: Bloc nhánh phải hoàn, Bloc nhánh phải khụng hoàn toàn (BID), bloc nhánh trái hoàn toàn, bloc nhánh trái khụng hoàn toàn, block nhánh trái trước, block nhánh trái sau
- Các biờ̉u hiện vờ̀ nhịp tim: Nhịp xoang, nhịp nhanh xoang, nhịp chọ̃m xoang, loạn nhịp xoang, bloc xoang – nhĩ. Chủ nhịp lưu đụ̣ng. Nhịp nút. Phõn ly nhĩ - thṍt. Thoát bụ̣ nụ́i. Ngoại tõm thu trờn thṍt. Ngoại tõm thu thṍt. Tim nhịp nhanh trờn thṍt. Tim nhịp nhanh thṍt. Rung nhĩ. Cuụ̀ng đụ̣ng nhĩ. Rung thṍt. Bloc nhĩ - thṍt( Bloc nhĩ - thṍt cṍp I, bloc nhĩ - thṍt cṍp II. Bloc nhĩ - thṍt cṍp III).
- Biờ̉u hiện bệnh lý mạch vành.
d) Siờu õm tim
* Thu thọ̃p các thụng sụ́ [38]:
- Đường kớnh thṍt trái thì tõm trương Dd (mm): bình thường 46 ± 4 mm. - Phõn sụ́ tụ́ng máu EF (%): bình thường 63 ± 7 %, dưới 50% là giảm chức năng thṍt trái.
- Đường kớnh thṍt phải cuụ́i tõm trương: trị sụ́ bình thường 16 ± 4 mm. Đường kớnh thṍt phải tăng khi > 20mm, tăng chiờ̀u dày cú ý nghĩa gợi ý giảm chức năng thṍt phải, giúp điờ̀u trị và tiờn lượng tụ́t hơn. Chiờ̀u dày thành thṍt phải tăng ở những bệnh nhõn cú tăng ALĐMP và cú giảm chức năng tõm trương thṍt phải[49].
- Tình trạng van 2 lá, 3 lá, van đụ̣ng mạch chủ, van đụ̣ng mạch phổi. * Áp lực đụ̣ng mạch phổi thời kỳ tõm thu đánh giá theo tiờu chuẩn của Hội tim mạch Hoa kỳ 1992. Áp lực tõm thu đụ̣ng mạch phổi [20]:
+ Bình thường 18 - 25 mmHg (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Tăng ALĐMP nhẹ: 30 - 40 mmHg + Tăng ALĐMP vừa: 40 – 70 mmHg + Tăng ALĐMP nặng: > 70mmHg
e) Xột nghiợ̀m máu:
* Cụng thức máu: Sụ́ lượng hụ̀ng cõ̀u, bạch cõ̀u, Hematocrit.
(Sụ́ lượng bạch cõ̀u bình thường 4,0 – 10,0 T/L, tăng khi >10 T/L). * Sinh húa máu: Điện giải, CRP- hs, Pro BNP, Tropnin T, Procalcitonin.
f)Xột nghiợ̀m khớ máu:
- pH: bình thường 7,36 – 7,45; pH giảm khi < 7,36.
- PaO2: bình thường 70-99 mmHg; giảm khi < 70 mmHg. - PaCO2: bình thường 36–45mmHg; tăng khi > 45mmHg. - HCO3: bình thường 21,0 – 29,5 mmol/l.
- SaO2: giảm khi < 90%.
2.2.4.4. Một sụ́ biểu hiện bệnh lý tim mạch đụ̀ng mắc ở bệnh nhõn BPTNMT
a) Chẩn đoán tõm phế món
Chẩn đoán tõm phờ́ món dựa vào [39]:
-Tiờ̀n sử mắc bệnh phờ́ quản phổi mạn tớnh hoặc bệnh của hệ thụ́ng cơ xương lụ̀ng ngực.
- Hụ̣i chứng suy tim phải.
- Điện tõm đụ̀: P phờ́, dày thṍt phải.
- Phim X-quang phổi: búng tim to, cung đụ̣ng mạch phổi nổi, các
nhánh đụ̣ng mạch phổi phải gión (>16 mm) và nhánh đụ̣ng mạch phổi trái gión (>18 mm).
b) Chẩn đoán suy tim
Chẩn đoán suy tim theo Hụ̣i tim mạch chõu Âu 2008 (ESC):
-Bệnh nhõn cú triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khú thở khi gắng sức, mệt mỏi, đái ớt, phù....) và
- Cú dṍu hiệu thực thờ̉ của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, cú ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biờn, gan to- đau- đàn xờ́p...) và
- Cú bằng chứng khách quan của tổn thương cṍu trúc, chức năng tim khi nghỉ (tim to, tiờ́ng thứ ba, tiờ́ng thổi tõm thu, bṍt thường trờn siờu õm tim, tăng BNP).
c) Bợ̀nh tăng huyết áp
Theo TCYTTG và hụ̣i THA quụ́c tờ́ ( Word Health Organization International Society Of Hypertension WHO – TSH ).
- THA khi huyờ́t áp tõm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyờ́t áp tõm trương ≥ 90 mmHg. Đo ớt nhṍt 2 lõ̀n.
- Phõn chia giai đoạn THA theo JNC VII gụ̀m 2 giai đoạn: Giai đoạn 1: HATT 139-159 mmHg. HATTR 89- 99 mmHg Giai đoạn 2: HATT >= 160 mmHg. HATTR >= 100 mmHg
2.3. Xử lý số liệu
Sụ́ liệu nghiờn cứu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0 và thụ́ng kờ y học. Trình bày ra bảng bằng phõ̀n mờ̀m Excel và Winword.
Kờ́t quả xột nghiệm được mụ tả phõn bụ́ trong mõ̃u điờ̀u tra ( với biờ́n nhúm: mụ tả tõ̀n sụ́, tỷ lệ của các nhúm; với biờ́n liờn tục: mụ tả giá trị trung bình, đụ̣ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhṍt và lớn nhṍt).
2.4. Đạo đức nghiờn cứu
- Nghiờn cứu được Hụ̣i đụ̀ng chṍm đờ̀ cương trường Đại học Y Hà Nụ̣i thụng qua. Nghiờn cứu được sự đụ̀ng ý của Lónh đạo Trung tõm Hụ hṍp - Bệnh viện Bạch Mai. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh nhõn và thõn nhõn bệnh nhõn được giải thớch rừ mục đớch, phương pháp, quyờ̀n lợi và tự nguyện tham gia nghiờn cứu. Các thụng tin vờ̀ bệnh nhõn được giữ bớ mọ̃t và chỉ được sử dụng cho mục đớch nghiờn cứu.
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIấN CỨU Bệnh nhõn đủ tiờu chuõ̉n
vào nghiờn cứu
Phõn loại COPD theo tiờu chuõ̉n GOLD 2009
Đo chức năng hụ hṍp ĐTĐ, SA tim CTM, CRP, khí máu, XQ tim phổi. Loại bỏ bệnh nhõn khụng phải BPTNMT BLTM đụ̀ng mắc BPTNMT Khám lõm sàng theo mẫu
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điểm lõm sàng và một số cọ̃n lõm sàng của bệnh nhõn BPTNMT
Trong thời gian từ tháng 1/2013 đờ́n tháng 9/2013 chúng tụi chọn được X bệnh nhõn vào trong nghiờn cứu với các đặc điờ̉m như sau.
3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1.Tuổi của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu (n = )
Nhúm tuổi n % 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Tổng Tuổi trung bỡnh
Biểu đụ̀ 3.1. Phõn bố bệnh theo giới (n = ) Biểu đụ̀ 3.2. Phõn bố bệnh theo khu vực sống (n = )
Biểu đụ̀ 3.3. Phõn bố bệnh theo nghờ̀ nghiệp (n = ) Bảng 3.2. Tiờ̀n sử vờ̀ hỳt thuốc lá, thuốc lào (n= )
Tiờ̀n sử hút thuốc BN ( n = ) %
Khụng hút thuụ́c
Cú hút thuụ́c Tiờ̀n sử cú hút thuụ́c Đang hút
Sụ́ bao/năm ( ± SD)
Bảng 3.3. Tiờ̀n sử vờ̀ bệnh phổi tắc nghẽn món tính (n = )
Chưa được chẩn đoán BPTNMT từ trước Đó được chẩn đoán BPTNMT từ trước
Thời gian được chẩn đoán ( n = ) < 5 năm 5 - ≤ 10 năm >10 năm Bảng 3.4. Lý do vào viện (n = ) Lý do vào viợ̀n n %
Khú thở đơn thuõ̀n Khú thở, ho
Khú thở, ho, khạc đờm Khú thở, ho, khạc đờm, sụ́t
3.1.2. Đặc điểm lõm sàng
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng (n = )
Triợ̀u chứng cơ năng n %
Khú thở Ho Ho - khạc đờm đục Tức ngực Tớnh chṍt đờm ( n = ) Trắng đục Xanh Vàng
Biểu đụ̀ 3.4. Phõn loại khú thở theo BMRC (n = ) Bảng 3.6. Triệu chứng toàn thõn (n = )
Triợ̀u chứng toàn thõn BN ( n = ) Tỷ lợ̀ %
Tớm mụi - đõ̀u chi Cú (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khụng
Khụng
Sụ́t Cú
Khụng Mạch nhanh (> 90lõ̀n/phút) Nhịp thở > 20 lõ̀n/phút
Huyờ́t áp Tăng
Khụng Mạch trung bình ( ± SD)
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể (n = )
Triợ̀u chứng thực thể N %
Lụ̀ng ngực hình thùng Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiờn Gan to
Phản hụ̀i gan tĩnh mạch cổ (+) Thổi tõm thu ổ van 3 lá
Dṍu hiệu Hartzer (+) Nghe phổi
Ran rớt, ran ngáy Ran ẩm, ran nổ
Rì rào phờ́ nang giảm
3.1.3. Đặc điểm cọ̃n lõm sàng
Biểu đụ̀ 3.5. Giai đoạn bệnh của bệnh nhõn BPTNMT (n = ) Bảng 3.8. Kết quả xột nghiệm máu (n = )
Xột nghiợ̀m máu ± SD Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất
Sụ́ lượng hụ̀ng cõ̀u (T/l) Sụ́ lượng bạch cõ̀u (G/l) Hematocrit (%)
Bảng 3.9. Kết quả khí máu động mạch (n = )
Chỉ tiờu Kết quả n = % ± SD
pH Tăng Bình thường Giảm PaO2 Bình thường Giảm PaCO2 Tăng Bình thường Giảm HCO3- Tăng Bình thường Giảm SaO2 Bình thường Giảm
Biểu đụ̀ 3.6. Biểu hiện điện tõm đụ̀ ở bệnh nhõn BPTNMT .
Bảng 3.10. Chức năng hụ hṍp (n =)
Đo chức năng thụng khớ Trung bỡnh Độ lợ̀ch chuẩn
FEV1 (%) VC (%) FVC (%)
Chỉ sụ́ Gaensler Chỉ sụ́ Tiffeneau
Bảng 3.11. Triệu chứng X-quang phổi (n= )