Chỉ số
siêu âm tim
Mức độ Số BN Tỷ lệ % Chúng tôi n=34, X ± SD Đào Ngọc Thuỷ n=33, X ± SD Nhẹ 7 20,6 Khít 16 47,1 Chênh áp trung
bình qua van hai
lá (mmHg) Rất khít 11 32,3
8,359 ± 4,219 14,15 ± 4,09
Nhẹ 6 17,6
Khít 10 29,4 Diện tích van hai
lá trên 2D (cm2)
Rất khít 18 53,0
1,052 ± 0,418 0,977 ± 0,205
Kết quả siêu âm tim của bệnh nhân khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong số 34 bệnh nhân TBMMN do HHL thì có tới 28 bệnh nhân HHL khít và rất khít (82,4%).
Đối t−ợng trong nghiên cứu của Đào Ngọc Thuỷ là các bệnh nhân HHL khít có chỉ định nong van (không bị TBMMN). Do đó một số thông số siêu âm tim trong nghiên cứu của Đào Ngọc Thuỷ có khác so với trong nghiên cứu của chúng tôi [19].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung, trong số 46 bệnh nhân TBMMN do HHL thì HHL khít chiếm tỷ lệ 73,91%, diện tích van hai lá trung bình trên siêu âm 2D là: 1,22 ± 0,43 (cm2) [4].
Nguyễn Thanh Thuỷ nghiên cứu 30 bệnh nhân TBMMN do HHL thấy diện tích van hai lá trung bình trên siêu âm 2D là: 1,213 ± 0,455 (cm2) [20]. 4.1.3. Thời gian phát hiện HHL đến khi bị nhồi máu não
Bệnh nhân HHL th−ờng đ−ợc phát hiện muộn. Chỉ khi nào xuất hiện những triệu chứng ảnh h−ởng đến thể lực của mình thì bệnh nhân mới đến khám. Một số bệnh nhân chỉ đ−ợc phát hiện HHL khi đã có biến chứng TBMMN. Hầu hết những bệnh nhân HHL đ−ợc điều trị thuốc chống đông tại
viện. Tuy nhiên khi ra viện thì bệnh nhân lại không tuân thủ phác đồ điều trị, không dùng thuốc chống đông th−ờng xuyên và không định kỳ tái khám. Bởi vậy mà khoảng thời gian từ khi phát hiện HHL đến khi bị TBMMN là rất ngắn.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung, thời gian từ khi bệnh nhân biết bị bệnh HHL đến khi bị TBMMN trung bình là 8,71 ± 6,62 (năm) [4]. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi thì khoảng thời gian này là 5,647 ± 3,946(năm).
4.1.4. Các th−ơng tổn van phối hợp
HHL HHoHL HHoHL + HoC
Nguyễn Thị Dung [4] 6 (13,05%) 36 (78,26%) 4 (8,69%) Nguyễn Thanh Thuỷ [20] 18 (60%) 10 (33,3%) 2 (6,7%)
Chúng tôi 0 18 (52.9%) 16 (47,1%)
Hẹp van hai lá th−ờng là do hậu quả của thấp tim. Những ng−ời bị thấp tim không chỉ van hai lá bị tổn th−ơng mà các van khác trong tim đều có thể bị tổn th−ơng. Trong số đó, van động mạch chủ cũng rất dễ bị tổn th−ơng ở ng−ời bị thấp tim. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có HHL kết hợp với HoHL, 47,1% bệnh nhân có HoC kèm theo. Mức độ HHoHL, HoC khác nhau tuỳ từng bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên.
4.1.5. Loại nhịp tim
ECG Nhịp xoang Rung nhĩ
Nguyễn Thị Dung [4] 8 (17,39%) 38 (82,61%)
Chúng tôi 5 (14,7%) 29 (85,3%)
Theo Cao Cự Điều khi nghiên cứu 130 bệnh nhân TBMMN do HHL thì rung nhĩ chiếm 52,3% [6].
Theo Kanter MC thì tỷ lệ rung nhĩ chiếm 45% ở bệnh nhân TBMMN do HHL [44]. Theo Kannel WB, rung nhĩ và bệnh lý van tim làm tăng yếu tố nguy cơ của nhồi máu não vì chúng có thể gây tắc mạch não. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 5 lần. Rung nhĩ do bệnh thấp tim làm tăng nguy cơ tắc mạch não gấp 17 lần [66].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thì bệnh nhân TBMMN do HHL có rung nhĩ (85,3%) cao hơn 5,8 lần so với khi tim còn nhịp xoang (14,7%).
4.1.6. Tình trạng đông máu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Không Âm cuộn nhĩ trái Huyết khối nhĩ trái
Nguyễn Thị Dung[4] 16 (34,8%) 20 (43,5%) 10 (21,7%) Nguyễn Thanh Thuỷ[20] 4 (13,4%) 7 (23,3%) 19 (63,3%)
Chúng tôi 12 (35,3%) 14 (41,2%) 8 (23,5%)
Tỷ lệ bệnh nhân có huyết khối và âm cuộn tự nhiên trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái chiếm 64,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đối phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác. Điều này giải thích tại sao ở các bệnh nhân này luôn có biến chứng tắc mạch não th−ờng trực đe doạ.
4.1.7. Các thông số của đối t−ợng nghiên cứu tr−ớc tập
Chúng tôi tiến hành đánh giá các chỉ số tr−ớc tập lần đầu tiên (khi vào viện) và tr−ớc tập lần thứ hai (sau lần đầu tiên 20 ngày), kết quả cho thấy:
Khi vào viện, theo tiêu chuẩn lựa chọn đối t−ợng nghiên cứu thì hầu hết bệnh nhân của chúng tôi cần phải trợ giúp một phần trong các hoạt động sống hàng ngày. Điều này thể hiện thông qua điểm đánh giá Barthel của bệnh nhân khi vào viện là 64,265 ± 6,412 (điểm). Sau 20 ngày đ−ợc h−ớng dẫn và tập luyện tại Viện Tim mạch bằng các bài tập cho bệnh nhân TBMMN theo
ph−ơng pháp tập Bobath chúng tôi thấy mức độ độc lập trong các hoạt động sống hàng ngày của bệnh nhân đ−ợc cải thiện rõ rệt. Sự cải thiện này đ−ợc thể hiện qua điểm đánh giá Barthel của bệnh nhân sau 20 ngày luyện tập tại Viện Tim mạch là 85,882 ± 5,569 (điểm). Sự khác biệt về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân TBMMN do HHL giữa hai lần đánh giá có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Các đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi tr−ớc khi đ−ợc đ−a vào nghiên cứu đều đã đ−ợc điều trị ổn định về các chức năng sống. Tần số tim trung bình của bệnh nhân tr−ớc tập lần đánh giá khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 86,147 ± 10,734 (ck/p). Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả khác. Theo Nguyễn Thị Dung, tần số tim trung bình của bệnh nhân TBMMN do HHL khi vào viện là 89,74 ± 22,75 (ck/p) [4]. Theo Đào Ngọc Thuỷ, tần số tim trung bình của bệnh nhân HHL khít có chỉ định nong van khi vào viện là 89,3 ± 13,46 (ck/p) [19]. Sau 20 ngày tập luyện, chúng tôi nhận thấy tần số tim trung bình của bệnh nhân tr−ớc tập là 80,324 ± 5,536 (ck/p). Sự khác biệt tần số tim trung bình tr−ớc tập của bệnh nhân giữa hai lần đánh giá không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Nhịp thở trung bình của bệnh nhân tr−ớc tập ở lần đánh giá khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,588 ± 1,708 (ck/p). Trị số này ở trong giới hạn bình th−ờng. Sau 20 ngày tập luyện, chúng tôi nhận thấy nhịp thở trung bình của bệnh nhân tr−ớc tập là 19,971 ± 0,758 (ck/p). Sự khác biệt nhịp thở trung bình tr−ớc tập của bệnh nhân giữa hai lần đánh giá không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm tr−ơng trung bình của bệnh nhân tr−ớc tập ở lần đánh giá khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 113,824 ± 16,379 (mmHg) và 73,235 ± 11,735 (mmHg). Theo Đào Ngọc Thuỷ [19] thì huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm tr−ơng trung bình của bệnh nhân HHL khít khi vào viện là 104,1 ± 8,43 (mmHg) và 67,6 ± 5,32 (mmHg). Giá trị huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm tr−ơng trung bình
của bệnh nhân tr−ớc tập khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi tuy có cao hơn trong nghiên cứu của Đào Ngọc Thuỷ nh−ng giá trị này vẫn ở trong mức giới hạn bình th−ờng. Sau 20 ngày tập luyện, chúng tôi nhận thấy giá trị huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm tr−ơng trung bình của bệnh nhân tr−ớc tập là 112,059 ± 14,361 (mmHg) và 73,382 ± 9,67 (mmHg). Sự khác biệt giá trị huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm tr−ơng trung bình tr−ớc tập của bệnh nhân giữa hai lần đánh giá không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 4.2. Khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức
4.2.1. Kết quả tập luyện cơ nhị đầu cánh tay bên liệt
Khả năng hồi phục vận động của chi trên chậm hơn so với chi d−ới. Khả năng vận động cơ nhị đầu cánh tay bên liệt của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi là rất thấp. Số lần tập trung bình cơ nhị đầu cánh tay bên liệt của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện là 3,882 ± 1,066 (lần). Vận tốc tập trung bình cơ nhị đầu cánh tay bên liệt của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện là 0,031 ± 0,01 (lần/giây). Thời gian tập trung bình cơ nhị đầu cánh tay bên liệt của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện là 124,441 ± 37,259 (giây). Vì tiêu chuẩn chọn lựa đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi chỉ quan tâm đến khả năng bệnh nhân có thể tự đi lại đ−ợc mà không quan tâm đến khả năng vận động của chi trên nên hầu hết các bệnh nhân trong diện nghiên cứu có cơ lực của các cơ ở chi trên là rất thấp (bậc1-2-3), tr−ơng lực cơ tăng và khả năng điều hợp kém. Điều này cản trở đến việc vận động của các cơ chi trên bên liệt nói chung và của cơ nhị đầu bên liệt nói riêng. Chúng tôi tiến hành h−ớng dẫn và tập các cơ chi trên bên liệt cho bệnh nhân bằng các bài tập theo tầm vận động khớp theo ph−ơng pháp Bobath với việc tăng dần các mức độ tập: thụ động, chủ động có trợ giúp, chủ động và tập có kháng trở tuỳ từng bệnh nhân. Sau 20 ngày tập luyện, chúng tôi tiến hành đánh giá lại khả năng vận động của cơ nhị đầu cánh tay bên liệt thấy có sự cải thiện rõ rệt. Điều này đ−ợc thể hiện thông qua số lần tập cơ nhị đầu cánh tay bên liệt tăng, vận tốc tập cơ nhị đầu cánh tay bên liệt tăng và thời gian tập của cơ nhị đầu cánh tay bên liệt kéo dài hơn.
4.2.2. Kết quả tập luyện cơ tứ đầu đùi bên liệt
So với khả năng phục hồi vận động của chi trên thì khả năng phục hồi vận động của chi d−ới sớm hơn. Điều này thể hiện qua khả năng vận động của cơ tứ đầu đùi bên liệt. Số lần tập trung bình, thời gian tập trung bình, vận tốc tập trung bình của cơ tứ đầu đùi bên liệt đều tăng so với cơ nhị đầu cánh tay bên liệt. Số lần tập trung bình cơ tứ đầu đùi bên liệt của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện là 13,147 ± 1,5 (lần). Vận tốc tập trung bình cơ tứ đầu đùi bên liệt của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện là 0,091 ± 0,018 (lần/giây). Thời gian tập trung bình cơ tứ đầu đùi bên liệt của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện là 149,441 ± 30,918 (giây). Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đã có thể tự đi lại đ−ợc hoặc đi lại đ−ợc khi có sự trợ giúp, vì vậy chúng tôi tiến hành h−ớng dẫn và tập các cơ chi d−ới bên liệt cho bệnh nhân bằng các bài tập theo tầm vận động khớp theo ph−ơng pháp Bobath với việc tăng dần các mức độ tập: chủ động và tập có kháng trở tuỳ từng bệnh nhân. Sau 20 ngày tập luyện, chúng tôi tiến hành đánh giá lại khả năng vận động của cơ tứ đầu đùi bên liệt thấy có sự cải thiện rõ rệt. Số lần tập cơ tứ đầu đùi bên liệt tăng, vận tốc tập cơ tứ đầu đùi bên liệt tăng và thời gian tập của cơ tứ đầu đùi bên liệt kéo dài hơn so với lần đánh giá đầu tiên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ở mức xác suất p < 0,05.
4.2.3. Đáp ứng của tim mạch khi bệnh nhân đi bộ 10 m
Chúng tôi đánh giá sự đáp ứng của tim mạch thông qua việc đếm tần số tim, nhịp thở, đo huyết áp tâm thu và huyết áp tâm tr−ơng khi cho bệnh nhân đi trên quãng đ−ờng bằng phẳng dài 10m. Chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng tần số tim trung bình và nhịp thở trung bình của bệnh nhân sau khi đi bộ 10m so với tr−ớc khi đi bộ khoảng 15%-18%, sự gia tăng huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm tr−ơng trung bình của bệnh nhân sau khi đi bộ 10m ít hơn (khoảng 7%-10%) so với tr−ớc khi đi bộ. Sau 20 ngày tập luyện, giá trị trung bình tần số tim và nhịp thở, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm tr−ơng của
bệnh nhân khi đi bộ 10m giảm hơn so với lần đánh giá khi vào viện. Sự giảm tần số tim và nhịp thở giữa hai lần đánh giá có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này chứng tỏ có sự thích ứng của tim mạch đối với sự tập luyện.
Theo Bohannon RW thì vận tốc đi trung bình 10m của bệnh nhân TBMMN là 0,39 ± 0,26 m/s (0,95-1,43 m/s) [29].
Theo Suzuki K và cộng sự thì vận tốc đi trung bình 10m của bệnh nhân TBMMN là 0,32 ± 0,25 m/s [61].
Theo Brandstater ME và cộng sự thì vận tốc đi trung bình 10m của bệnh nhân TBMMN là 0,31 ± 0,21 m/s [31].
Theo Phạm Thị Hải Yến thì vận tốc đi trung bình 10m của bệnh nhân TBMMN là 0,31 ± 0,19 m/s (0,09-0,76 m/s). Đối t−ợng trong nghiên cứu của Phạm Thị Hải Yến là những bệnh nhân TBMMN đi lại đ−ợc không cần có sự trợ giúp (15 điểm theo thang điểm Barthel đánh giá khả năng di chuyển) [24].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân TBMMN do HHL có vận tốc đi trung bình 10m khi vào viện là 0,281 ± 0,144 m/s, thấp hơn so với một số nghiên cứu trên. Sự khác biệt về kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với một số nghiên cứu của các tác giả trên là do đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân TBMMN có HHL bắt đầu đi lại đ−ợc có thể cần hoặc không cần sự trợ giúp (10-15 điểm theo thang điểm Barthel đánh giá khả năng di chuyển). HHL có ảnh h−ởng đến vận tốc đi của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
Sau 20 ngày tập luyện, chúng tôi đánh giá lại vận tốc đi bộ 10m của bệnh nhân. Sau 20 ngày tập luyện, vận tốc đi bộ 10m trung bình là 0,344 ± 0,174 (m/s). Kết quả đánh giá cho thấy sau 20 ngày tập luyện, có sự cải thiện rõ rệt về vận tốc đi bộ 10m trung bình so với lần đánh giá khi vào viện. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
4.2.4. Đáp ứng của tim mạch khi bệnh nhân đi bộ
Để đánh giá đ−ợc chính xác khả năng thích nghi của tim với bài tập vận động gắng sức, chúng tôi tiến hành đánh giá khả năng đi bộ của bệnh nhân với quãng đ−ờng tối đa mà bệnh nhân có thể thực hiện đ−ợc. Chúng tôi nhận thấy, tần số tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm tr−ơng của bệnh nhân có tăng đáng kể so với tr−ớc khi tập. Sự gia tăng tần số tim vẫn nằm ở trong ng−ỡng 60%-80% nhịp tim tối đa nh− theo công thức tính nhịp tim an toàn khi tập luyện. Sau 20 ngày tập luyện, tần số tim trung bình và nhịp thở trung bình của bệnh nhân khi đi bộ giảm so với lần đánh giá khi vào viện. Sự giảm này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. So với tần số tim trung bình và nhịp thở trung bình thì sau 20 ngày tập luyện, huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm tr−ơng trung bình của bệnh nhân khi đi bộ giảm ít hơn so với lần đánh giá khi vào viện. Quãng đ−ờng đi bộ tối đa trung bình của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện là 67,121 ± 42,979 (m), thời gian đi bộ tối đa trung bình của bệnh nhân ở lần đánh giá khi vào viện là 253,382 ± 75,082 (s). Sau 20 ngày tập luyện, quãng đ−ờng đi bộ tối đa trung bình của bệnh nhân là 101,818 ± 57,6 (m), thời gian đi bộ tối đa trung bình của bệnh nhân là 310,176 ± 65,898 (s). Sự khác biệt quãng đ−ờng đi bộ tối đa trung bình, thời gian đi bộ tối đa trung bình của bệnh nhân giữa hai lần đánh giá có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này chứng tỏ có sự thích ứng của tim mạch đối với tập luyện cũng nh− sự phục hồi vận động của bệnh nhân trong quá trình điều trị.
4.3. Một số yếu tố ảnh h−ởng đến khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân với các bài tập vận động gắng sức khi vào viện
4.3.1. Nhóm tuổi
Trong nghiên cứu, chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa diện tích van hai lá với nhóm tuổi mắc bệnh. Bởi vậy chúng tôi tiến hành đánh giá ảnh h−ởng của nhóm tuổi mắc bệnh đến khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân với (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});