* Tiền sử bệnh:
- Bệnh nhõn: Là con thứ mấy trong gia đỡnh Đẻ đủ thỏng / thiếu thỏng Đẻ đủ thỏng / thiếu thỏng Dị tật khỏc kốm theo
- Mẹ: + Bị ốm lỳc mang thai và trong thời gian nào + Dựng thuốc khi mang thai và loại thuốc gỡ + Dựng thuốc khi mang thai và loại thuốc gỡ + Tiếp xỳc với hoỏ chất
+ Mắc bệnh khỏc - Bố: + Tiếp xỳc hoỏ chất + Mắc bệnh khỏc
- Yếu tố di truyền (bị dị tật như bệnh nhõn) + Bố + Bố
+ Mẹ
+ Anh chị em ruột + Họ hàng gần
* Hiện trạng: tỡnh trạng toàn thõn, cõn nặng, cỏc bộ phận khỏc Tại chổ: + Cú KHM hay khụng, nếu cú ở độ mấy?
+ KHVM mềm độ mấy? + KHVM cứng độ mấy
+ Tỡnh trạng răng miệng
* Kớch thước khe hở (chiều rộng khe hở, chiều dài VM mềm và khoảng cỏch lưỡi gà – thành họng sau)
Trờn lõm sàng, việc đo đạc được tiến hành ngay trong cuộc phẫu thuật, trước khi mổ và ngay sau khi thủ thuật được hoàn thành.
- Điểm A, A’: độ rộng gai mũi sau khe hở
- Điểm B, B’: độ rộng cổ lưỡi gà 2 bờn khe hở
Sơ đồ 2.1: Đo chiều dài VM mềm trờn lõm sàng [24]
- Độ rộng khe hở VM: là khoảng cỏch 2 điểm gai mũi sau (là nơi rộng nhất của KHVM ở phần VM cứng) và được đo là AA’.
- Chiều dài VM mềm: Được tớnh từ gai mũi sau tới đầu lưỡi gà. + Chiều dài VM mềm trước mổ được đo là: AB = A’B’
+ Chiều dài của VM mềm sau mổ được đo từ điểm giữa đường nối 2 điểm gai mũi sau tới đầu lưỡi gà khi đó khõu đúng khe hở.
í nghĩa của số đo thu được sau mổ sẽ cho biết tỷ lệ tăng thờm chiều dài của VM mềm so với trước mổ.
Được xỏc định trờn đường thẳng vuụng gúc với thành sau họng và đi qua đầu lưỡi gà. (sơ đồ 4).
- Đường kẻ a: đường vuụng gúc với thành họng sau
- Điểm A: đầu lưỡi gà
- Điểm B: điểm thành sau họng.
Sơ đồ 2.2: Đo khoảng cỏch đầu lưỡi gà – thành họng sau trờn lõm sàng]
í nghĩa của số đo sẽ phản ỏnh giỏn tiếp sự thu hẹp kớch thước van vũm hầu sau mổ.
* Cỏc xột nghiệm và thăm khỏm khỏc: Xột nghiệm mỏu, xột nghiệm nước tiểu, Xquang tim phổi, khỏm chuyờn khoa tai mũi họng.
* Chăm súc sau mổ: - Thuốc điều trị - Chăm súc khỏc
2.2.2.3. Phương phỏp phẫu thuật:
Bệnh nhõn mổ tạo hỡnh VMTB1 bờn theo phương phỏp Veau – Wardil - Kilner được gõy mờ nội khớ quản, gõy tờ thờm ở vựng phẫu thuật với Lidocaine 1% và Epinephrine 1/100.000.
Thủ thuật được tiến hành như mụ tả của Veau, Wardill và Kilner. Trong nghiờn cứu này, bệnh nhõn được lựa chọn bị KHVM toàn bộ 1 bờn. Thủ thuõt được mụ tả như sau
- Tại một bờn: + Rạch bờ khe hở đi từ phớa trước cỏch đường viền lợi khoảng 2 mm tới đầu lưỡi gà (khụng rạch chớnh bờ mà rạch lấn về phớa niờm mạc VM khoảng 1 mm).
+ Rạch song song với bờ cung răng và cỏch đường viền lợi khoảng 2mm bắt đầu từ điểm trước của đường rạch bờ khe hở ra sau qua điểm sau cung răng.
Cỏc đường rạch cắt đứt niờm-cốt mạc.
+ Búc tỏch tạo vạt niờm cốt mạc cú chõn nuụi ở sau bởi động mạch khẩu cỏi lớn.
+ Búc tỏch niờm mạc mũi ở bờ khe hở và bộc lộ cỏc cơ ở vũm miệng mềm.
- Tại bờn kia cũng rạch và tạo vạt tương tự.
- Khõu đúng tạo hỡnh lưỡi gà 2 lớp kiểu nối tận - tận, khõu niờm mạc, cơ vũm mềm 3 lớp, khõu niờm mạc vũm cứng, cầm mỏu đầu vạt vựng mũi khẩu cỏi.
- Đặt surgicell vựng khuyết niờm mạc do khõu đẩy toàn bộ vũm miệng ra sau, đồng thời cú tỏc dụng cầm mỏu vựng khuyết hổng.
- Theo dừi và chăm súc sau mổ cũng tương tự như cỏc phương phỏp mổ VM khỏc:
+ Theo dừi đề phũng tắc đường thở do tiết nhiều dịch bằng cỏch cho bệnh nhõn nằm nghiờng hoặc hỳt đờm dói.
+ Khụng nờn sử dụng thuốc giảm đau cú ức chế hụ hấp, nếu phải dựng thỡ rất thận trọng và theo dừi sỏt nhịp thở.
+ Khi trẻ tỉnh hoàn toàn cho ăn bằng thỡa: sữa, chỏo loóng, nước hoa quả; thực hiện chế độ ăn mềm sau mổ một thỏng, sau khi ăn mềm cho bệnh nhõn uống nước hoa quả.
+ Sử dụng khỏng sinh toàn thõn.
Bệnh nhõn được xuất viện sau mổ 5 – 7 ngày nếu tiến triển tốt.
2.2.2.4. Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật:
- Tỡnh trạng toàn thõn và tại chổ sau mổ: tỡnh trạng hụ hấp, sự nhiễm trựng và phự nề vết mổ, chảy mỏu sau mổ, tỡnh trạng lành thương.
- Tỡnh trạng vũm miệng khi ra viện và sau mổ trờn 1 thỏng: bục vết mổ, lỗ thụng miệng mũi, hỡnh dạng lưỡi gà.
- Kết quả phẫu thuật được đỏnh giỏ với 3 mức độ theo bảng sau:
Bảng 2.1: Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả liền thương sau phẫu phẫu thuật khi ra viện.
Xếp loại Tiờu chuẩn
Tốt Ơ - khe hở vũm được đúng kớn - khụng biến chứng - vết mổ liền tốt. Trung bỡnh
- Vết mổ bị chảy mỏu,nhiễm trựng nhưng khụng bị bục
- quỏ trỡnh lành thương chậm. Kộm
- Vết mổ bị nhiễm trựng và bục - cú lỗ thụng miệng mũi.
Bảng 2.1: Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả liền thương sau phẫu phẫu thuật từ 2 dến 3 thỏng.
Xếp loại Tiờu chuẩn
Tốt Ơ - khe hở vũm được đúng kớn - vết thương liền tốt. - cú hỡnh thể lưỡi gà. Trung bỡnh - Vũm miệng được đúng kớn. - Hỡnh thể lưỡi gà khụng rừ ràng. Kộm - cú lỗ thụng miệng mũi -lưỡi gà chẻ đụi. 2.2.2.5. Đỏnh giỏ chức năng phỏt õm:
Được đỏng giỏ trờn lõm sàng sau mổ bằng phương phỏp nghe phõn tớch đối với bệnh nhõn từ 4 tuổi trở lờn
* Đỏnh giỏ độ cộng hưởng của lời núi
Tiến hành đỏnh giỏ giọng mũi hở: cho bệnh nhõn núi bộ cõu mẫu gồm những õm khụng mũi (vớ dụ: Cụ ca cụ la), sau đú đỏnh giỏ mức độ theo thang điểm 5 như sau:
- Bỡnh thường : 0 điểm - Giọng mũi hở nhẹ, khụng thường xuyờn nghe thấy : 1 điểm - Giọng mũi hở nhẹ, thường xuyờn nghe thấy : 2 điểm - Giọng mũi hở rừ : 3 điểm - Giọng mũi hở nặng biến dạng nguyờn õm : 4 điểm
* Đỏnh giỏ thoỏt khớ mũi
Dựng cõu mẫu khụng cú õm mũi (cụ ca cụ la), khi bệnh nhõn nhắc lại cõu này, đặt gương kim loại trước mũi bệnh nhõn và quan sỏt, đồng thời kết hợp với phương phỏp nghe phõn tớch: tỡnh trạng thoỏt khớ mũi được chia làm 3 mức độ:
- Bỡnh thường: 0 điểm - Thỉnh thoảng cú: 1 điểm - Thường xuyờn cú: 2 điểm
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ Lí SỐ LIỆU:
Cỏc số liệu thu được sẽ xữ lý theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học trong chương trỡnh SPSS để tỡm tỷ lệ, giỏ trị trung bỡnh, so sỏnh cỏc giỏ trị trung bỡnh, tỡm độ tin cậy P ...[20].
2.4. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ:
- Dựng biểu mẫu bệnh ỏn thống nhất để thu thập thụng tin - Cỏc số liệu đều được chớnh bản thõn chỳng tụi thu thập
- Cỏc thụng tin lõm sàng, chẩn đoỏn, điều trị đều được thống nhất rừ ràng - Làm sạch số liệu trước khi xử lý
- Nhập số liệu và xử lý số liệu tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả.
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU
- Chỳng tụi chỉ tiến hành nghiờn cứu đề tài khi đề cương chi tiết đó được hội đồng chấm đề cương của Trường ĐHYHN thụng qua.
- Được sự đồng ý của bệnh viện RHM TW Hà Nội và bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Hà Nội.
- Người bệnh / người nhà bệnh nhõn tự nguyện tham gia. - Thụng tin của bệnh nhõn được giữ bớ mật tuyệt đối. - Khụng sao chộp hoặc bịa số liệu.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu trờn 30 bệnh nhõn đến khỏm và chẩn đoỏn là khe hở vũm miệng hai bờn bẩm sinh được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội và bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - CuBa Hà Nội từ thỏng 03/2014 đến thỏng 09/2014.
3.1. ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN BỊ KHVM TB 1BấN BẨM SINH BấN BẨM SINH
3.1.1. Giới tớnh
Đỏnh giỏ tỷ lệ giới tớnh của nhúm bệnh nhõn được phẫu thuật theo biểu đồ bỏnh xỏc định tỷ lệ % của nam hay nữ mắc bệnh.
3.1.2. Tuổi
Bệnh nhõn được chia thành 4 nhúm tuổi dựa vào tuổi phẫu thuật tốt nhất, mẫu giỏo bộ, mẫu giỏo lớn và tuổi đi học. cỏc lứa tuổi này cũng phự hợp với một số giai đoạn trong quỏ trỡnh hỡnh thành và phỏt triển ngụn ngữ của trẻ.
Bảng 3.1. Phõn bố tuổi theo giới tớnh
Giới Tuổi Nam Nữ Tổng n % n % n % 1,5 – (≥2) >2 - 4 4 – 5 ≥ 6 Tổng Nhận xột:
3.1.3. Xỏc định tỷ lệ của nguyờn nhõn gõy dị tật bẩm sinh bằng biểu đồ cột
Cỏc biến gồm yếu tố di truyền, mẹ nhiễm húa chất, khụng rừ nguyờn nhõn, mẹ dựng thuốc, mẹ bị ốm khi mang thai.
3.1.4. So sỏnh hỡnh thỏi khuyết hổng của KHVM 1 bờn theo giới tớnh.
Bảng 3.2. Phõn bố KHVM 1 bờn theo giới tớnh Giới Loại Nam Nữ Tổng n % n % n % KHVMTB 1 bờn trỏi KHVMTB 1 bờn phải Tổng Nhận xột:
3.1.5. So sỏnh chiều rộng của khe hở vũm miệng theo giới tớnh
Bảng 3.3. Phõn bố chiều rộng KHVM 1 bờn theo giới tớnh
Giới Kớch thước Nam Nữ Tổng <1 cm n % n % n % 1 – 2 cm > 2 cm Tổng Nhận xột:
3.1.6. So sỏnh độ rộng gai mũi sau KHVM 1 bờn theo tuổi
Bảng 3.4. Phõn bố chiều rộng KHVM 1 bờn theo tuổi
Độ rộng gai mũi sau
< 1 cm 1 -2 cm
> 2 cm Tổng
Nhận xột:
3.1.7. Phõn bố chiều dài vũm mềm trước mổ theo giới tớnh
Bảng 3.5. Phõn bố chiều dài vũm mềm trước mổ theo giới tớnh
Giới CD VM mềm Nam Nữ Tổng n % n % n % < 20 mm 20 – 25 mm > 25 mm Tổng
3.1.8. Đỏnh giỏ chiều dài vũm mềm trước mổ theo tuổi
Bảng 3.6. Đỏnh giỏ chiều dài vũm mềm trước mổ theo tuổi
Tuổi CD VM mềm 1,5 – 2 >2 - < 4 4 – 5 ≥ 6 Tổng < 20mm 20 – 25mm > 25 mm Tổng
3.1.9. Đỏnh giỏ tỡnh trạng cộng hưởng mũi và thoỏt khớ mũi trước mổ
Theo mức độ nặng, trung bỡnh hay bỡnh thường bằng biểu đồ cột.
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 3.2.1. Biến chứng sớm sau mổ. 3.2.1. Biến chứng sớm sau mổ.
Bảng 3.7. Tỷ lệ biến chứng sớm trong tuần đầu sau phẫu thuật.
Số lượng
Biến chứng sau mổ n Tỷ lệ %
Giảm thụng khớ do phự nề vết mổ Chảy mỏu sau mổ
Nhiễm trựng nhẹ, phự nề vết mổ Bục vết mổ do nhiễm trựng Khụng cú biến chứng
Tổng
Nhận xột:
3.2.2. Biến chứng muộn sau mổ.
Bảng 3.8. Biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hỡnh VM.
Biến chứng
Cú Khụng cú Tổng
Chảy mỏu từ tuần thứ 2 sau mổ Lỗ rũ mũi - miệng
Mất hỡnh thể lưỡi gà sau mổ trờn 2 thỏng
Nhận Xột:
3.2.3. Phõn loại kết quả sau phẫu thuật trờn lõm sàng.
Bảng 3.9. Kết quả lõm sàng sau phẫu thuật theo giới
Giới Kết quả Nam Nữ Tổng n % n % n % Tốt Trung bỡnh Kộm Tổng Nhận xột:
Bảng 3.10. Phõn bố kết quả liền thương sau phẫu thuật theo tuổi
Tuổi Kết quả 1,5 – 2 >2 - <4 4 – 5 ≥ 6 Tổng Tốt Trung bỡnh Kộm Tổng Nhận xột:
Bảng 3.11. Phõn bố kết quả liền thương sau phẫu thuật theo chiều rộng của khe hở Chiều rộng Kết quả < 1cm 1 – 2 cm < 2cm Tổng Tốt Trung bỡnh Kộm
Tổng
Nhận xột:
Bảng 3.12. Kết quả liền thương đúng kớn khe hở sau phẫu thuật 2 – 3 thỏng bố trớ theo giới Giới Kết quả Nam Nữ Tổng n % n % n % Tốt Trung bỡnh Kộm Tổng Nhận xột:
Bảng 3.13. Kết quả liền thương đúng kớn khe hở sau phẫu thuật 2 – 3 thỏng bố trớ theo tuổi Tuổi Kết quả 1,5 – 2 >2 - <4 4 – 5 ≥ 6 Tổng Tốt Trung bỡnh Kộm Tổng Nhận xột:
3.2.4. Đỏnh giỏ chiều dài VM mềm và kớch thước lưỡi gà – thành họng sau
Chiều dài vũm miệng mềm và kớch thước lưỡi gà – thành sau họng được đo ngay trong cuộc phẫu thuật.
Bảng 3.14. Kớch thước chiều dài VM mềm và lưỡi gà – thành họng sau đo được trong cuộc phẫu thuật.
Kớch thước trung bỡnh Trước mổ (mm) Sau mổ (mm) Tỷ lệ % Tăng - giảm P Chiều dài VM mềm Lưỡi gà – thành sau họng 3.2.5. Đỏnh giỏ chức năng phỏt õm.
Chỉ thực hiện được ở những bệnh nhõn từ 4 tuổi trở lờn, núi được và biết hợp tỏc khi thăm khỏm.
3.2.5.1. Độ cộng hưởng mũi (giọng mũi hở).
. Theo thang điểm đỏnh giỏ từ 0 – 4 được chia thành 3 mức độ: bỡnh thường (0 điểm), nhẹ (1 điểm), trung bỡnh (2-3 điểm), và giọng mũi hở nặng (4 điểm).
Bảng 3.15. Đỏnh giỏ mức độ giọng mũi hở trờn lõm sàng bằng phương phỏp nghe phõn tớch. Thời gian Mức độ Trước mổ Sau mổ P n % n % Bỡnh thường Nhẹ Trung bỡnh Nặng Tổng 3.2.5.2. Tỡnh trạng thoỏt khớ mũi.
Bảng 3.16. Tỡnh trạng thoỏt khớ mũi trước và sau mổ.
Tỡnh trạng Mức độ Trước mổ Sau mổ P n = % n = % Bỡnh thường Trung bỡnh Nặng Tổng
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Musgrave R.H (1966), “Cleft palate”, in: Archer W.H, eds: Oral surgery, 4th ed”, Philadelphia and London, WB Sauder, pp 1116 – 1122
2. Trần Văn Trường (1999), “Tạo hỡnh khe hở mụi một bờn và 2 bờn”,
Tạp chớ yhọc Việt Nam, số (240,241), tr. 81-88.
3. Aik – Ming Leow, MD; Lun – Jou Lo (2008), “Veau – Wardill – Kilner or V Y push back palatoplasty”, palatoplasty: Evolution and controversies, pp 336 – 338.
4. Lờ Xuõn Thu: 2011,”Nhận xột lõm sàng và đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật khe hở vũm miệng toàn bộ một bờn bẩm sinh theo phương phỏp Veau – Wardill – Kilner”,
5. Hayvard J.R (1979), “Cleft lip and cleft palate”, in: Kruger G.O: Texbook oforal and facial surgery, 5th ed, Mosby company, pp 431 – 450.
6. Gregory J Wiet, MD (2008), “Recontructive surgery for cleft palate”,
emedicine.medscape.com/article/8780862-overview.
7. Nguyễn Thị Kim Hương, Trần Ngọc Quang Phi, Lõm Ngọc Ấn
(1993), Tỡnh hỡnh dị tật khe hở mụi, hàm ếch tại thành phố Hồ Chớ Minh (1976 – 1986), Kỷ yếu cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học 1975 – 1993, Viện Răng hàm mặt thành phố Hồ Chớ Minh, tr. 189 – 193.
8. Nguyễn Nguyệt Nhó (1996), “Một số nhận xột về tỡnh hỡnh dị tật khe hở mụi và hàm ếch bẩm sinh tại một số tỉnh biờn giới phớa bắc”, Tạp chớ y học thực hành, số (6)
9. Mai Đỡnh Hưng, Nguyễn Khắc Giảng (1979), “Những dị tật khe hở
vựng hàm mặt”,Răng hàm mặt, tập (II), Nhà xuất bản y học, Hà Nội,
11. Phan Quốc Dũng, Hoàng Tử Hựng (2007), “Tỡnh hỡnh dị tật khe hở
mụi và hàm ếch bẩm sinh tại bệnh viện Từ Dũ và Hựng Vương”, Tuyển
tập cụng trỡnh nghiờn cứu Y Học răng hàm mặt 2007,tr. 93-100.
12. Đỗ Xuõn Hợp (1971), “Giải phẫu đại cương”, Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 90 – 433.
13. Randall P, La Rossa D, Fakhraee S. M, Cohen M.A (1983), “Clefts palate closure at 3 to 7 months of age: A preliminaty report”, Plast reconstr surg 71(5), pp 624 – 628
14. Trương Cam Cống, Phan Phan Địch, Nguyễn Văn Ngọc, Đỗ Kớnh
(1977), “Mụ học”, Phụi thai học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 436.
15. Nguyễn Văn Cỏt (1977), “Sự hỡnh thành phần mềm vựng hàm mặt”,
Răng hàmmặt, Tập(1), Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 18-54.
16. Pigott R.A, Bensen J.F, White F.D (1969), “Nasendoscopy in the