II. CHUYÊN MÔN
1.5.4Phương tiện nghiên cứu
- Hệ thống phẫu dao cắt đốt siêu âm - Máy hút có bình chứa chia vạch.
- Đồng hồ bấm giờ. - Cân
- Bệnh án mẫu. - Phiếu theo dõi.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Gồm 40 BN được chẩn đoán u tuyến giáp và được phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao siêu âm tại BV Tai Mũi Họng Trung Ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014. 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: BV Tai Mũi Họng Trung Ương. 2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Các đối tượng nghiên cứu gồm 40 BN được lựa chọn thống nhất như sau: - Bệnh nhân u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật.
- Có siêu âm tuyến giáp.
- Có chọc hút kim nhỏ trước phẫu thuật.
- Có sử dụng dao siêu âm trong phẫu thuật tuyến giáp. - Có làm giải phẫu bệnh sau mổ.
- Có hồ sơ ghi chép đầy đủ.
- Được theo dõi, đánh giá kết quả phẫu thuật. - Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp không sử dụng dao siêu âm. - Bệnh nhân không được theo dõi trong và sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
BN u tuyến giáp
Khám lâm sàng
Siêu âm vùng cổ Cyto u CT Scan vùng cổ
Chẩn đoán xác định Chỉ định phẫu thuật
Cắt thùy tuyến giáp Cắt gần toàn bộ tuyến giáp
Cắt toàn bộ tuyến giáp
- Đánh giá hiệu quả sử dụng dao siêu âm
+ Thời gian phẫu thuật + Lượng máu mất
+ Thuận lợi trong quá trình phẫu thuật - Biến chứng trong mổ
- Biến chứng sau mổ
+ Khàn tiếng + Nuốt sặc + Tê tay chân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Chảy máu sau phẫu thuật + Nhiễm trùng vết mổ
2.3 Các bước tiến hành:
2.3.1 Thu nhập số liệu:
Thu thập số liệu tiến cứu dựa trên bệnh án mẫu, dự kiến khoảng 40 bệnh nhân
2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu:
2.3.2.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số hồ sơ.
Tiền sử: tiếp xúc phóng xạ vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý bản thân,
tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình. Triệu chứng cơ năng:
- Thời gian phát hiện bệnh (tháng).
- Triệu chứng: tự sờ thấy khối vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau vùng cổ, khàn tiếng, khó thở, cảm giác tức nặng ở cổ.
- Tiến triển của các triệu chứng: tăng lên nhanh, chậm, không thay đổi. - Các biểu hiện của hội chứng cường giáp và suy giáp.
Triệu chứng thực thể:
- Tình trạng toàn thân: gầy sút, khó thở.
- Bướu nhân tuyến giáp: vị trí, kích thước, mật độ, tính chất đi động, phân độ tuyến giáp trên lâm sàng (theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới 1997).
- Hạch cổ: số lượng, vị trí, kích thước và tính chất hạch - Tình trạng di động của dây thanh.
2.3.2.2 Kết quả cận lâm sàng
- Siêu âm tuyến giáp: đánh giá vị trí, kích thước, cấu trúc, số lượng nhân của khối u.
- Đánh giá mô bệnh học
- Xét nghiệm hormon tuyến giáp và calci huyết
2.3.3 Mô tả kỹ thuật mổ cắt u tuyến giáp bằng dao siêu âm
2.3.3.1 Phương pháp phẫu thuật: Cắt thùy, cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ tuyến giáp.
2.3.3.2 Các bước thực hiện:
+Gây mê nội khí quản : Gây mê toàn thân có đặt nội khí quản
+Tư thế bệnh nhân.
- Tư thế nằm ngửa
- Độn gối ở dưới 2 vai và cổ để cổ ưỡn ở mức độ trung bình
- Tay đặt nằm dọc theo thân mình.
+ Rạch da:
- Vị trí: phía trên hõm ức 2 khoắt ngón tay. - Kích thước: dài 4-5 cm hoặc rộng hơn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tiêu chuẩn: qua lớp cơ bám da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước.
+ Bóc tách vạt da: phía trên đến xương móng, phía dưới đến hõm ức, thì này dùng dao điện.
+ Dùng phẫu tích hoặc pince đốt tách dọc bờ trong cơ ức đòn chũm từ dưới lên trên tách cơ này ra khỏi cơ ức giáp và cơ ức móng .
+ Dùng vam kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài để bộc lộ rõ cơ ức giáp và ức móng tới bờ dưới cơ vai móng.
+ Tiếp tục dùng phẫu tích đốt tách dọc bờ trước dưới cơ vai móng lên trên, ra ngoài.
+ Dùng vam kéo cơ vai móng lên trên và ra ngoài để bộc lộ rõ toàn bộ cơ ức giáp và ức móng.
+ Thông thường lúc này khối bướu nhân đã đẩy lồi cơ ức giáp ra phía trước: lấy cơ vai móng nằm trên cơ ức giáp làm mốc, chọn điểm 1/3 ngoài và 2/3
trong cơ ức giáp để tách dọc cơ này từ dưới lên trên. Chuyển hai vam vào vị trí vừa tách của cơ ức giáp để kéo ra 2 bên sẽ bộc lộ hoàn toàn thuỳ tuyến giáp.
Xử lý tổn thương tuyến giáp bằng dao siêu âm:
Sử dụng dao siêu âm ở chế độ làm việc mặc định là Min=3 và Max=5, sử dụng bàn đạp. Test trước khi sử dụng.
* Cắt thùy tuyến giáp:
- Dïng g¹c nhá miÕt nhÑ c¸c c¬ che phñ mÆt tríc tuyÕn sÏ nhËn thÊy ranh giíi gi÷a c¬ øc mãng, vai mãng øc gi¸p vµ mÆt n«ng cña tuyÕn.
- Dïng farabeuf kÐo c¸c c¬ øc giáp và vai móng ra phÝa ngoµi
- Dïng 2 hàm của dao siêu âm kẹp vào vỏ bao tuyến ở giữa thùy, bản thép ở trên, bản nhựa tiếp xúc với nhu mô tuyến. Giữ nút Max trên bàn đạp cho đến khi tổ chức đứt rời, bắt đầu từ mép cơ ở phía trước về phía thành bên và sau bên của thùy theo bình diện giải phẫu cho tới tận máng cảnh.
- Phẫu tích tuyến cận giáp và các ĐM giáp:
Phẫu tích cực dưới, lấy pince kẹp cực dưới, nâng nhẹ lên, dùng dao siêu âm cặp vào tổ chức xơ, mạch máu cực dưới, vừa nhấn nút Max trên bàn đạp vừa giữ hoặc trượt tổ chức cần cắt giữa 2 hàm cho đến khi tách được ra khỏi tổ chức xung quanh.
Khi phẫu tích tách tuyến cận giáp dưới khỏi tuyến giáp, dùng pince nhỏ cặp lấy tuyến cận giáp dưới, kéo nhẹ xuống dưới, lách hàm nhỏ của dao siêu âm vào khe giữa tuyến giáp và tuyến cận giáp, sử dụng nút Min trên bàn đạp cho đến khi tuyến cận giáp tách khỏi bao tuyến giáp.
Việc phẫu tích phải tỷ mỷ và thật sát với tuyến giáp để tránh làm tổn thương tuyến cận giáp cùng với mạch nuôi tuyến cận giáp.
- Phẫu tích lên phía cực trên thấy ĐM giáp trên trước khi đi vào tuyến chia thành một vài nhánh nhỏ. Dùng phẫu tích cặp lấy cực trên, cách chỗ phân
nhánh của ĐM cảnh khoảng 1cm, dùng dao siêu âm phẫu tích cực trên, chỗ có động mạch giáp trên. Dùng bản không hoạt động lách vào mặt sau động mạch, đủ để cặp, vừa nhấn nút Min vừa thao tác trượt đi trượt lại động mạch trên lưỡi dao cho đến khi động mạch tách hẳn khỏi cực trên. Với những bướu lớn, đường kính mạch >3mm (tiêu chuẩn là >5mm) thì nên buộc bằng chỉ Vycryl 3.0.
Khi phẫu tích xong động mạch giáp trên, dùng phẫu tích nâng nhẹ cực trên lên sẽ thấy tuyến cận giáp trên lộ ra ở mặt sau của cực trên. Dùng dao siêu âm chế độ Min phẫu tích tuyến cận giáp trên. Lưu ý khi tách tuyến cận giáp trên, bản không hoạt động của dao siêu âm luôn hướng về phía khí quản, bản hoạt động hướng về phía phẫu thuật viên để tránh tổn thương khí quản và dây TK TQQN vì đây là chỗ đổ vào của dây thần kinh.
- Phẫu tích dây TK TQQN
Sau khi phẫu tích xong cực trên và dưới, dùng farabeuf kéo các cơ ra phía ngoài, lật thùy tuyến về phía đối diện lúc này thành sau sẽ được bộc lộ.
Dây thần kinh TK TQQN nằm ở khe khí thực quản, có khi dính vào tuyến trong những trường hợp mổ cũ vì vậy cần quan sát thật kỹ khi phẫu tích vùng này.
TK TQQN có thể phân nhánh trước khi đổ vào thanh quản và thường gặp hơn ở bên trái. Điều này rất quan trọng để nhận biết trong khi mổ bởi vì tất cả các sợi vận động của TK TQQN thường nằm trong nhánh giữa nhất.
Dùng bản hoạt động tách dần vỏ bao ra khỏi tuyến, dùng nút Min. Lấy
g¹c ít ®Èy nhÑ nhµng d©y TK TQQN sang bªn vµ ra sau cho tíi khi quan s¸t thÊy TK ®i vµo thanh qu¶n chç d©y ch»ng Berry.
Khi phẫu tích thùy phải cần lưu ý vì có khi có sự bất thường về nguyên ủy và đường đi của dây TK TQQN phải.
Cắt thùy tuyến khỏi dây chằng Berry: lấy bản hoạt động lách vào giữa dây chằng Berry và thành sau, bản không hoạt động nằm dưới, dây TK TQQN nằm sau bản này.
Dùng dao siêu âm phẫu tích về phía eo, cắt eo bằng nút Max và cầm máu các nhánh nối của ĐM giáp trên. Khi cắt eo, bản không hoạt động luôn ở dưới và sát với khí quản, đảm bảo khí quản không bị tổn thương. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Điều dễ nhận thấy sau khi phẫu tích xong thùy tuyến giáp là nhiệt độ nơi phẫu tích thấp hơn và mức lan tỏa nhiệt nhỏ hơn so với nhiệt độ được tạo ra nếu sử dụng dao điện.
+ Đặt dẫn lưu.
+ Khâu cân cổ nông, khâu da.
* Cắt gần toàn bộ tuyến giáp: có thể cắt toàn thùy một bên, bên kia cắt gần toàn bộ hoặc cắt gần toàn bộ cả hai bên. Phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp được tiến hành tương tự gần như cắt thùy tuyến giáp.
* Cắt toàn bộ tuyến giáp: phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là cắt bỏ toàn bộ nhu mô tuyến và được thực hiện gần như tương tự cắt thùy giáp ở cả hai bên.
2.3.3.3 Theo dõi trong mổ
+ Phẫu tích, bóc tách dễ hay khó: đánh giá theo các tiêu chuẩn sau:
• Bóc tách dễ: trong phẫu thuật bóc tách dễ dàng, không gây chảy máu, ranh giới các lớp giải phẫu rõ ràng, không dính.
• Bóc tách khó: ranh giới các lớp giải phẫu dính, nhưng vẫn bóc tách được, chảy máu ít.
• Bóc tách rất khó: ranh giới các lớp giải phẫu dính, bóc tách rất khó, chảy máu nhiều.
+Thời gian phẫu thuật: tính bằng phút từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi khâu đóng da.
+Lượng máu mất trong phẫu thuật: tính bằng ml (hay gram) bằng cách cân gạc thấm máu trước và sau mổ
2.3.3.4 Theo dõi biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu sau mổ: phải mở cầm máu lại + Tình trạng vết mổ: khô, ướt, nhiễm trùng + Tê chân tay tạm thời
+ Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: BN bị khàn tiếng nhẹ, giọng thay đổi nhưng vẫn nói được.
+ Liệt dây thần kinh quặt ngược vĩnh viễn: do cắt đứt dây thần kinh quặt ngược. BN nói khàn nặng hoặc mất tiếng, hoặc có thể khó thở sau rút nội khí quản.
+ Suy tuyến cận giáp tạm thời thường xảy ra ngay 8-10 giờ sau phẫu thuật. Có thể xuất hiện cơn tetani, nguyên nhân thường do phẫu thuật gây phù nề động mạch nuôi tuyến cận giáp, hoặc do tụ máu xung quanh tuyến cận giáp.
2.3.3.5. Đánh giá mức độ đau
- Xác định mức độ đau theo VAS (thangđiểm VAS – Visual Analog Scale) Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa. Thang điểm VAS có mức điểm từ 0-10 điểm.
Hình 2.4. Đánh giá theo thang điểm đau VAS
2.3.3.6. Đánh giá lượng máu dẫn lưu sau mổ: lượng máu dẫn lưu tính từ lúc đặt dẫn lưu đến lúc rút dẫn lưu ( ml ).
2.3.3.7. Đánh giá thời gian rút dẫn lưu: tính từ ngày đặt dẫn lưu đến ngày rút dẫn lưu.
2.3.3.8. Đánh giá thời gian nằm viện: tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện.
2.4. Xử lý số liệu
- Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập đầy đủ số liệu theo bệnh án mẫu nghiên cứu
- Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, sử dụng chương trình toán thống kê SPSS 16.0.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh của mình và đồng ý hợp tác.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ việc chẩn đoán điều trị bệnh cho bệnh nhân ngày một tốt hơn.
Chương 3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Tuổi
(năm) < 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70 N n
Tỷ lệ %
Biểu đổ phân bố tuổi
Nhận xét:
3.1.2. Đặc điểm về giới
Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính
Giới n Tỉ lệ %
Nam Nữ
N
Biểu đồ phân bố giới tính
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ.
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ n Tỷ lệ %
Tiểu sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ
Sống trong vùng có bướu cổ địa phương lưu hành Tiền sử gia đình có bệnh lý tuyến giáp
Tiền sử bệnh lý tuyến giáp Không có tiền sử gì khác
N
Nhận xét:
3.1.4. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng
Lý do vào viện n Tỷ lệ % Khối sưng phồng vùng cổ Khàn tiếng Khó thở Nuốt vướng Nuốt nghẹn
Kiểm tra sức khỏe định kì N
Nhận xét:
3.1.5. Triệu chứng thực thể
3.1.5.1. Phân độ tuyến giáp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.5. Phân độ tuyến giáp
n Tỷ lệ (%) Nhận xét:
3.1.5.2. Đặc điểm của khối u tuyến giáp trên lâm sàng
Bảng 3.6. Khám khối u tuyến giáp
Khám phát hiện u n Tỷ lệ %
Sờ thấy u
Không sờ thấy u
N
3.1.5.3. Tính chất của khối u và biểu hiện lâm sàng liên quan
Bảng 3.7. Tính chất của khối u và biểu hiện lâm sàng liên quan
Biểu hiện n Tỷ lệ % Mật độ Mềm Chắc Cứng Ranh giới Rõ Không rõ Di động Di động theo nhịp nuốt Hạn chế di động Hạch cổ Có hạch cổ Không có hạch cổ Di động dây thanh Hạn chế di động Di động bình thường N Nhận xét: 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng:
3.2.1 Siêu âm tuyến giáp
3.2.1.1 Tính chất của khối u trên siêu âm
Tính chất u n Tỷ lệ % Nhân đặc Nhân nang Nhân hỗn hợp N Nhận xét:
3.2.1.2 Phân bố BN theo vị trí khối u
Bảng 3.9. Phân bố BN theo vị trí khối u
Vị trí Thùy T Thùy P Cả 2 thùy N
N
Tỷ lệ %
3.2.2 Chọc hút tế bào kim nhỏ
Bảng 3.10. Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ
Kết quả chọc hút tế bào n Tỷ lệ %
Tế bào không điển hình Nghi ngờ u thể nang Lành tính
Không xác định
N
Nhận xét:
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
3.3.1. Phân bố BN theo loại phẫu thuật
Bảng 3.11. Phân bố BN theo loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật Cắt thùy Cắt gần hoàn toàn Cắt hoàn toàn N n Tỷ lệ % Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.3.2. Chiều dài đường rạch da
Bảng 3.12. Chiều dài đường rạch da (mm)
Ngắn nhất Trung bình Dài nhất Độ dài Nhận xét: 3.3.3. Bóc tách dễ hay khó Bảng 3.13. Bóc tách n Tỷ lệ % Bóc tách dễ Bóc tách khó Bóc tách rất khó Nhận xét:
3.3.4. Thời gian phẫu thuật:
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật (phút)
Nhanh nhất Trung bình Lâu nhất Thời gian
Nhận xét:
3.3.5. Lượng máu mất trong phẫu thuật:
Bảng 3.15. Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml)
Ít nhất Trung bình Nhiều nhất
Số lượng
Nhận xét:
3.3.6. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật
Bảng 3.16. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật