Bảng 3.17. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM ở các bệnh nhân nghiên cứu Các chỉ số N Giá trị trung bình Phương sai Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất SLEDAI 78 15,94 6,99 0 33 ECLAM 78 5,571 2,32 0 11 SLAM 78 10,54 3,83 0 20
Nhận xét: điểm trung bình của tất cả các bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu theo chỉ số SLEDAI là 15,94 ± 6,99, theo chỉ số SLAM là 10,54 ± 3,83, theo chỉ số ECLAM là 5,57 ± 2,32. 0 5 10 15 20 25 30 35 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 Series1 Series2 Series3
Biểu đồ 3.6. Các chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.18. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM ở các bệnh nhân cĩ tổn thương thận (protein niệu > 0 hoặc hồng cầu niệu > 0
hoặc bạch cầu niệu > 0)
Các chỉ số n
Giá trị trung
bình
Phương sai Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất SLEDAI 59 17,80 6,074 0 33 ECLAM 59 5,924 2,268 0 11 SLAM 59 11,32 3,584 0 20
Nhận xét:: điểm trung bình của tất cả các bệnh nhân cĩ tổn thương thận trong nhĩm nghiên cứu theo chỉ số SLEDAI là 17,80 ± 6,07, theo chỉ số
SLAM là 11,32 ± 3,58, theo chỉ số ECLAM là 5,92 ± 2,23.
Bảng 3.19. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM ở các bệnh nhân cĩ tổn thương thận (protein niệu > 0 gam)
Các chỉ số n
Giá trị trung
bình
Phương sai Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất SLEDAI 35 12,69 6,82 0 30 ECLAM 35 4,743 2,0557 0 10 SLAM 35 9,26 3,501 0 15
Nhận xét: điểm trung bình của tất cả các bệnh nhân cĩ protein niệu trong nhĩm nghiên cứu theo chỉ số SLEDAI là 12,69 ± 6,82, theo chỉ số
Bảng 3.20. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM với protein niệu (n=78) Các chỉ số proN1 N Giá trị trung bình Phương sai P 95% CI >= 0,50 (g/24h) 36 18,72 5,93 2,34 – 8,26 SLEDAI < 0,50 (g/24h) 40 13,42 6,91 0,001 2,36 – 8,24 >= 0,50 (g/24h) 36 11,58 3,90 0,47 – 3,80 ECLAM < 0,50 (g/24h) 40 9,45 3,39 0,013 0,45 – 3,82 >= 0,50 (g/24h) 36 6,29 2,32 0,46 – 2,45 SLAM < 0,50 (g/24h) 40 4,83 2,01 0,005 0,45 – 2,45
Nhận xét: Thuật tốn T – Student chỉ ra giá trị trung bình của các chỉ số
SLEDAI, ECLAM, SLAM khi protein niệu < 0,5 g/24 giờ và protein niệu > 0,5 g/ 24 giờ là khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.21. Các tham số của các chỉ số SLEDAI, ECLAM, SLAM với tế bào Lympho (n=78) Các chỉ số Tế bào Lympho (T/l) N Trung bình Phương sai P 95% CI ≥1,50 37 4,87 2,22 -2,35 - -0,33 ECLAM < 1,50 41 6,21 2,23 0,01 -2,35 - -0,33 ≥ 1,50 37 13,65 6,22 -7,34 - -1,34 SLEDAI < 1,50 41 18 7,05 0,05 -7,34 - -1,34 ≥ 1,50 37 8,68 3,20 -5,08 - -2 SLAM < 1,50 41 12,22 3,58 0,00 -5,08 - -2,01
Nhận xét: Thuật tốn T – Student chỉ ra giá trị trung bình của các chỉ số
SLEDAI, ECLAM, SLAM khi tế bào lympho > 1,5 T/l và tế bào lympho T < 1,5 T/l khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.22. Mối liên quan của các chỉ số cận lâm sàng với SLEDAI Các chỉ số cận lâm sàng N X±±±±SD P Hồng cầu (T/l) 78 3,92 ± 2,38 0,008 Bạch cầu (G/l) 78 7,22 ± 3,84 0,982 Tế bào Lympho (G/l) 78 1,63 ± 1,01 0,067 Tiểu cầu (G/l) 78 226,97 ±118,44 0,206 Máu lắng (mm/ giờ) 51 47,82 ± 29,10 0,064 CRP (mg/dl) 69 1,76 ± 3,34 0,728 Albumin (g/l) 78 29,91 ± 6,12 0,017 Hồng cầu niệu 77 75,71 ± 100,85 0,004 Bạch cầu niệu 76 32,59 ± 83,63 0,076 Protein niệu 76 2,07 ± 3,62 0,093
Nhận xét: Thuật tốn χ2 chỉ ra khơng thấy cĩ mối liên quan giữa chỉ số
SLEDAI với bạch cầu, tế bào Lympho, tiểu cầu, CRP, bạch cầu niệu, protein niệu (kiểm định 2 phía p> 0,05), nhưng cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa với hồng cầu máu, nồng độ albumin trong máu và hồng cầu trong nước tiểu (kiểm định 2 phía p< 0,05).
Bảng 3.23. Mối liên quan của các chỉ số cận lâm sàng với SLAM Các chỉ số cận lâm sàng N X±±±±SD P Hồng cầu (T/l) 78 3,92 ± 2,38 0,011 Bạch cầu (G/l) 78 7,22 ± 3,84 0,307 Tế bào Lympho (G/l) 78 1,63 ± 1,01 0,000 Tiểu cầu (G/l) 78 226,97 ± 118,44 0,212 Máu lắng (mm/ giờ) 51 47,82 ± 29.10 0,023 CRP (mg/dl) 69 1,76 ± 3,34 0,637 Creatinin (µµµµmol/l) 78 93,73 ± 96,63 0,592 Protein máu (g/l) 77 67,05 ± 9,19 0,181 Albumin (g/l) 78 29,91 ± 6,12 0,048 Glucose máu (g/l) 78 5,55 ± 3,52 0,065 Hồng cầu niệu 77 75,71 ± 100,85 0,214 Bạch cầu niệu 76 32,59 ± 83,63 0,640 Protein niệu 76 2,07 ± 3,62 0,658
Nhận xét: Thuật tốn χ2 chỉ ra khơng thấy cĩ mối liên quan giữa chỉ số
SLAM với bạch cầu, tiểu cầu, CRP, creatinin máu, protein máu, glucose máu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, protein niệu (kiểm định 2 phía p > 0,05), nhưng cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa với hồng cầu, tế bào Lympho, máu lắng và nồng độ albumin trong máu (kiểm định 2 phía p < 0,05).
Bảng 3.24. Mối liên quan của các chỉ số cận lâm sàng với ECLAM
Nhận xét: Thuật tốn χ2 chỉ ra khơng thấy cĩ mối liên quan (kiểm định 2 phía p> 0,05) giữa chỉ số ECLAM với bạch cầu, tiểu cầu, CRP, creatinin máu, glucose máu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, protein niệu, nhưng cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa với hồng cầu, tế bào Lympho, máu lắng và nồng độ
albumin trong máu (kiểm định 2 phía p< 0,05).
Các chỉ số cận lâm sàng n X±±±±SD P Hồng cầu (T/l) 78 3,92 ± 2,38 0,004 Bạch cầu (G/l) 78 7,23 ± 3,84 0,133 Tế bào Lympho (G/l) 78 1,63±1,01 0,006 Tiểu cầu (G/l) 78 226,97± 118,44 0,395 Máu lắng (mm/ giờ) 51 47,82± 29,10 0,005 CRP (mg/dl) 69 1,76± 3,34 0,996 Creatinin (µmol/l) 78 93,73±96,63 0,842 Albumin (g/l) 78 29,91±6,12 0,017 Glucose máu (g/l) 78 5,55±3,52 0,838 Hồng cầu niệu 77 75,71±100,85 0,062 Bạch cầu niệu 76 32,59±83,63 0,749 Protein niệu 76 2,07±3,62 0,062
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu.
Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh điển hình của bệnh tự miễn hệ thống,
đây là bệnh viêm hệ thống khơng rõ nguyên nhân ở mơ liên kết, cĩ các bằng chứng tự miễn về mặt sinh học, biểu hiện sự xuất hiện các tự kháng thể. Bệnh xuất hiện chủ yếu ở nữ giới, cĩ nhiều yếu tố liên quan như di truyền, nội tiết, kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA.
4.1.1. Tuổi
Qua nghiên cứu trên 78 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp và trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 09 năm 2010, chúng tơi nhận thấy: độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 32,06 tuổi. Bệnh nhân trẻ nhất là 10 tuổi, cao tuổi nhất là 63 tuổi (bảng 3.1) tương tự kết quả
của Lê Quang Hưng (2003) là 9 tuổi và 61 tuổi, của Narayanan là 17 tuổi đến 51 tuổi [48]. Độ tuổi hay gặp nhất là tuổi từ 16 đến 47, chiếm tỷ lệ 85,9% trong đĩ 80,77% là nữ giới. Độ tuổi dưới 15 và trên 45 là 1% và 10% chiếm tỷ lệ thấp. Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả trong nước đã nghiên cứu trước đây: Nguyễn Quốc Tuấn (1991, 21 – 40 tuổi chiếm 66%), Nguyễn Xuân Sơn (1995, 15 – 39 tuổi chiếm 82%), Nguyễn Thị Lai (1985, 20 – 39 tuổi chiếm 52%), Trần Văn Vũ (2008, 16 – 45 tuổi chiếm 90%) [21], [22], [26], [27]. Đây là độ tuổi vẫn trong thời kì sinh sản, các tuyến nội tiết hướng sinh dục phát triển mạnh, nồng độ hocmon sinh dục cĩ vai trị nhất định trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống, phù hợp với giả thuyết về
sự vượt trội của estrogen (cĩ tác dụng kích thích miễn dịch) và sự thiếu hụt của androgen (cĩ xu hướng ức chế miễn dịch). Cả hai hormon này cĩ liên
quan chặt chẽ đến chức năng sinh sản của nữ giới. Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của một số tác giả nước ngồi như Narayanan, Gladman, Hamker
[48], [59],[70].
4.1.2. Giới
Trong 78 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy bệnh nhân nữ
chiếm tỷ lệ rất cao 94,87%, nam giới chỉ chiếm 5,13% (bảng 3.1). Kết quả
này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngồi nước: Đỗ Kháng Chiến (1988; 94%), Nguyến Quốc Tuấn (1991: 95%), Nguyễn Xuân Sơn (1995: 91,7%) [22], [26]. Các tác giả nước ngồi như Narayanan, Gladdman, Hanh BH, Schur Peter H đều nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm trên 90% . Điều này chứng tỏ bệnh lupus ban đỏ gặp chủ yếu ở nữ giới [57], [68],[97].
4.1.3. Yếu tố gia đình
Chúng tơi ghi nhận chỉ cĩ 2 trường hợp liên quan đến yếu tố gia đình chiếm 2,68% số bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong đĩ cĩ một trường hợp sinh đơi cùng trứng mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống và một trường hợp bố bị
lupus ban đỏ hệ thống. Theo Cassidy cĩ 60 – 69% trẻ sinh đơi cùng trứng đều bị
bệnh SLE, so với trẻ sinh đơi khác trứng là 5%[46]. Theo Bevra [68] thì tỉ lệ 24 – 58% ở trẻ sinh đơi cùng trứng, cịn trẻ sinh đơi khác trứng là 0 – 6%. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tính chất gia đình chiếm tỉ lệ 2,56% thấp hơn nhiều so với y văn và các nghiên cứu khác. Kết quả của chúng tơi thấp hơn so với y văn và Cassidy vì chúng tơi chưa đủ điều kiện để thống kê trên tất cả các trường hợp sinh đơi.
4.1.4. Nơi cư trú
Chúng tơi nhận thấy bệnh phân bố rải rác từ tỉnh Hà Giang tới Nghệ An, cĩ 1 trường hợp ở Đà Nẵng và 1 trường hợp ở Bình Định. Trong đĩ thành phố
thống là bệnh mãn tính, phức tạp, khĩ chẩn đốn. Nếu như chỉ dựa vào lâm sàng mà khơng cĩ các xét nghiệm chuyên sâu thì dễ chẩn đốn nhầm với bệnh khác nên đa số các bệnh nhân từ nơi khác tập trung về thành phốđể chẩn đốn và điều trị[9],[68].
4.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân lúc vào viện 4.1.5.1. Tổn thương thận.
Nghiên cứu tổn thương thận trong bệnh lupus cĩ vai trị quan trọng vì
đây là một tạng rất thường gặp tổn thương trên lâm sàng, mức độ tổn thương cĩ ý nghĩa cho việc tiên lượng bệnh, là nguyên nhân tử vong chính của bệnh lupus. Các tổn thương của thận điển hình theo cơ chế bệnh sinh do sự lắng
đọng các phức hợp miễn dịch tại màng lọc cầu thận. Bảng 3.2 cho thấy tổn thương thận chiếm tỷ lệ rất cao 52,5%. Biểu hiện tổn thương thận rất đa dạng: phù, cĩ protêin niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, creatinin máu tăng …. Những biểu hiện này qui về các hội chứng: viêm cầu thận, hội chứng thận hư, suy thận. Kết quả tổn thương thận này là thấp so với các tác giả trong nước như: Lê Quang Hưng (85,7%), Phạm Huy Thơng (64,3%), Nguyễn Xuân Sơn (74%), và tương tự như các tác giả nước ngồi: Gladman (74%), Hahn BH (50%), Schur Peter H (50%) [57], [68],[97].
Về xét nghiệm nước tiểu thì hồng cầu chiếm tỉ lệ cao 64,10%, đa số là đái máu vi thể. Kết quả này thấp hơn của Dương Minh Điền (90,32%) [6] và Cameron JS (80%) [44] tương tự như các tác giả khác Gan H.C (74%) [54]
Uthman IW (46%) [103] là do mẫu nghiên cứu của chúng tơi lớn hơn và mức độ
tổn thương thận nặng hơn. Theo Cameron đái máu vi thể gặp ở hầu hết các bệnh nhân viêm thận Lupus (80%) nhưng khơng bao giờ đơn độc; đái máu đại thể hiếm gặp (1 – 2%) [7].
Bạch cầu niệu phản ánh mức độ viêm tại cầu thận và khác nhau tùy theo loại tổn thương giải phẫu bệnh. Chúng tơi nhận thấy bạch cầu niệu chiếm 43,59% trường hợp thấp hơn của tác giả Dương Minh Điền (74,2%)[6] cĩ lẽ do nghiên cứu của chúng tơi số lượng bệnh nhân tương đối lớn (78 trường hợp) cịn tác giả Dương Minh Điền là 31 trường hợp nên cĩ sự khác biệt này.
Protein niệu cĩ ở 52,56% bệnh nhân nghiên cứu, protein trong nước tiểu nhiều hay ít ngồi mức độ tổn thương thận cịn phụ thuộc vào protein máu. Protein niệu ngưỡng thận hư của chúng tơi là 17,9% thấp hơn của Cameron (45 – 65%) và Dương Minh Điền (54,8%) cĩ thể do nghiên cứu của chúng tơi tỉ lệ
giảm albumin máu cao hơn (78,21%) so với Dương Minh Điền (40%) [6], Uthman IW (26%) [103], Đỗ Kháng Chiến (28%) do các nghiên cứu cĩ tỉ lệ
giảm albimin máu rất cao.
Chỉ số mức lọc máu cầu thận (GFR) là thơng số quan trọng để xác định chức năng thận. Vào năm 2002, Hiệp Hội Thận quốc gia Mỹ (KDOQI) đã đưa ra hướng dẫn để xác định giai đoạn suy thận, và chia ra thành 5 giai đoạn chính, dựa vào GFR - mức lọc máu cầu thận.
Chúng tơi đánh giá chức năng thận dựa theo nồng độ creatinin trong máu thì cĩ 19,23% trường hợp cĩ suy giảm chức năng thận (nồng độ creatinin máu > 106 µmol/l). Theo các tác giả Shayakul. C (58%) [98], Gan H.C (54%) [54] và
Đỗ Kháng Chiến (83%) điều này cĩ thể giải thích là trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Kháng Chiến số lượng bệnh nhân ít hơn chúng tơi, cịn tác giả Gan H.C chọn mức creatinin máu > 120 µmol/l, tương tự nghiên cứu của Chi Chiu Mok (28%)
[47], Uthman IW (24%) [103].
4.1.5.2. Tổn thương khớp.
Cùng với các triệu chứng mệt mỏi, gầy sút, và các biểu hiện cơ xương khớp thường là các triệu chứng đầu tiên của bênh. Theo nghiên cứu của chúng
tơi, biểu hiện viêm khớp chiếm tỷ lệ 51,3% (bảng 3.2) với đặc điểm sưng đau hơn 2 khớp vừa và nhỏ, khơng kèm theo hình bào mịn và phá hủy xương. Kết quả của chúng tơi thấp hơn so với các tác giả khác ở trong nước như: Nguyễn Thị Lai (100%), Nguyễn Xuân Sơn (84%), Nguyễn Thị Thảo (70,9%), Nguyễn Quốc Tuấn (100%), Lê Quang Hưng (90,5%), Phạm Huy Thơng (78,6%) [22], [23],[26]. và các tác giả nước ngồi như Gladman (91%), Hahn BH (95%), Schurman Peter H (95%) [57], [68],[97] kết quả của chúng tơi cĩ thấp hơn rất nhiều. Tỷ lệ viêm khớp thấp này cĩ thể do trong đợt cấp của bệnh cĩ sưng đau khớp bệnh nhân đã điều trị corticoid tại nhà vì vậy khi đến với chúng tơi triệu chứng viêm khớp đã giảm đi.
4.1.5.3. Các rối loạn về máu.
Cĩ 69,23% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ rối loạn về máu (bảng 3.3, 3.4), bao gồm rối loạn chỉ 1 hoặc 2 hoặc cả 3 dịng tế bào máu ngoại vi. Tỷ lệ rối loạn về máu của chúng tơi thấp hơn các tác giả trong nước như của Đỗ
Kháng Chiến (80%), Nguyến Xuân Sơn (91,6%), Lê Quang Hưng (84,1%), và với các tác giả nước ngồi như Hahn BH (85%), Schur Peter H (90%).
Thiếu máu theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới 2001(hồng cầu giảm < 4 T/l) chúng tơi ghi nhận được 62,82%. Tỉ lệ này tương tự của Đỗ Thị
Liệu (75%) [19] và Đỗ Kháng Chiến 73% . Về hình dạng hồng cầu được ghi nhận hầu hết là đẳng sắc, thể tích trung bình hồng cầu bình thường, giống như y văn mơ tả, phù hợp với thiếu máu do viêm[37] (bảng 3.4)
Giảm bạch cầu khi bạch cầu dưới < 4 G/l chiếm 17,95%, tương tự của Cassidy (22 %) [44] cao hơn của Đỗ Thị Liệu, Đỗ Kháng Chiến, Dương Minh
Điền [4],[17]. Giảm bạch cầu máu mà chủ yếu dịng tế bào lympho do cơ thể
Giảm tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 100 G/l, chúng tơi ghi nhận được 25,64% trường hợp, tương tự của Cassidy (22%)[46] cao hơn các tác giả Đỗ
Thị Liệu (7,2%) [19], Đỗ Kháng Chiến (13%), Dương Minh Điền (14%) [6] và Bevra H. H (15%) [68], Trần Văn Vũ (21,76%) [27]. Đa số giảm tiểu cầu nhẹ
với số lượng dao động từ 20.000/mm3 đến dưới 100.000/mm3. Chúng tơi thấy cĩ 2,94% trường hợp SLE biểu hiện ban đầu là xuất huyết giảm tiểu cầu.
Kết quả của chúng tơi thấp hơn so với các tác giả khác cĩ thể do các bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống khi cĩ biểu hiện nhiều về máu đã được
điều trị tại chuyên khoa Huyết học.
4.1.5.4. Biểu hiện ở da và niêm mạc.
* Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
Biểu hiện ở da là một trong những triệu chứng đặc trưng nhất của bệnh lupus ban đỏ hệ thống do đĩ trước những năm 1990 bệnh lupus ban đỏ được cho là bệnh đơn thuần của chuyên khoa da liễu. Qua nghiên cứu chúng tơi thu
được kết quả bệnh nhân cĩ ban đỏ hình cánh bướm ở mặt chiếm tỷ lệ 67,7% (bảng 3.2), đây là triệu chứng chính mà bệnh nhân đi khám. Tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả khác như: Đỗ Kháng Chiến (83,7%), Nguyễn Thị Bích