+ Vờ̀ lõm sàng rṍt khó phõn biợ̀t giữa UTTG và khụ́i u lành tính TG. + Bợ̀nh nhõn có thờ̉ có nuụ́t vướng, khó nuụ́t.
+ Sụn phờ̃u, dõy thanh cùng bờn với khụ́i u di đụ̣ng bình thường. + Chọc hút tờ́ bào bằng kim nhỏ rṍt có giá trị chõ̉n đoán phõn biợ̀t. - Ung thư biờ̉u mụ tuyờ́n cọ̃n giáp:
+ Bợ̀nh hiờ́m gặp, tuy vọ̃y khụ́i u thường gắn liờ̀n với giường TG vì vọ̃y rṍt khó phõn biợ̀t, tiờn lượng bợ̀nh thường kém.
+ Siờu õm vùng cụ̉, chọc hút tờ́ bào bằng kim nhỏ rṍt có giá trị chõ̉n đoán phõn biợ̀t.
+ Xét nghiợ̀m máu thṍy canxi máu thường tăng cao.
1.5.3.4. Chẩn đoỏn phõn biệt giữa cỏc thể UTTG: phõn biệt dựa vào kết quả chọc hỳt tế bào, kết quả MBH. chọc hỳt tế bào, kết quả MBH.
1.5.3.5. Các ung thư di căn đờ́n tuyờ́n giáp: các khụ́i ung thư di căn đờ́n vùng thượng đòn có thờ̉ xõm lṍn vào TG như ung thư biờ̉u mụ ở thọ̃n, ung thư ruụ̣t ... ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xõm lṍn TG (chọc hút tờ́ bào, mụ bợ̀nh học trả lời ung thư tờ́ bào võ̉y).
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
chọn đầu tiờn cho UTTG. Liệu phỏp nội tiết dựa trờn cơ sở sinh lý bệnh, cũng như việc dựng đồng vị phúng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư biệt hoỏ. Điều trị bằng hoỏ chất thường khụng mang lại hiệu quả.
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
1.6.1.1. Cỏc phương phỏp phẫu thuật [22], [35], [37], [38], [48]
Cú nhiều phương phỏp phẫu thuật khỏc nhau tuỳ thuộc vào loại mụ bệnh học, vị trớ u, kớch thước u, số lượng u, tuổi và tỡnh trạng di căn, cũng như nhúm bệnh nhõn cú nguy cơ cao (tuổi > 45, kớch thước u > 4cm, vỏ bao bị xõm lấn, nhiều ổ, mụ bệnh học thể tuỷ) và nhúm nguy cơ thấp (tuổi < 45, kớch thước u < 1cm, chưa xõm lấn vỏ bao, một ổ, mụ bệnh học thể nhỳ, thể nang).
- Lấy u TG đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ớt tổ chức xung quanh. Kỹ thuật này hiện nay khụng được ỏp dụng vỡ thường khụng lấy đủ rỡa mụ lành xung quanh.
- Cắt giỏp một phần: cắt khối u và lấy rộng tổ chức TG xung quanh.
- Cắt một nửa hai thựy và eo TG.
- Cắt thựy giỏp cú u: đõy là phẫu thuật tối thiểu trong UTTG, được ỏp dụng với u cú kớch thước nhỏ.
- Cắt TG gần toàn bộ: cắt bỏ toàn bộ một thựy, eo tuyến và cắt bỏ hơn 50% thựy đối diện.
- Cắt TG toàn bộ.
1.6.1.2. Chỉ định phõ̃u thuọ̃t [35]
- Ung thư thể nhỳ:
+ Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tṍt cả các yờ́u tụ́ sau o Tuụ̉i từ 15 đờ́n 45 tuụ̉i.
o Khụng có tiờ̀n sử chiờ́u xạ vùng đõ̀u cụ̉. o Khụng có di căn xa.
o Khụng có hạch cụ̉.
o Khụng có xõm lṍn, phá vỡ vỏ bao TG. o Kích thước khụ́i u < 4cm.
o Chưa có biờ́n thờ̉ nang.
Tuy vọ̃y võ̃n có thờ̉ cắt toàn bụ̣ TG, có thờ̉ có nạo vét hạch dự phòng nhóm VI hoặc khụng.
+ Cắt toàn bụ̣ TG: chỉ định khi có mụ̣t trong các dṍu hiợ̀u sau. o Tuụ̉i < 15 hoặc > 45 tuụ̉i.
o Có tiờ̀n sử chiờ́u xạ vùng đõ̀u cụ̉. o Có di căn xa.
o Có từ 2 nhõn trở lờn.
o Có hiợ̀n tượng xõm lṍn, phá vỡ vỏ bao TG. o U có kích thước > 4cm.
o Có hạch di căn vùng cụ̉. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Ung thư TG thờ̉ nhú có biờ́n thờ̉ nang. + Cắt TG toàn bụ̣ + nạo vét hạch cụ̉ có chỉ định:
o Nờ́u kờ́t quả hạch đụ̀ hoặc chọc hạch (+) có chỉ định nạo vét hạch cụ̉.
Nạo vét hạch cụ̉ trung tõm.
Nạo vét hạch cụ̉ chức năng tùy thuụ̣c vào lõm sàng và siờu õm.
o Nờ́u hạch cụ̉ (-): có thờ̉ nạo vét hạch cụ̉ dự phòng nhóm trung tõm với mức đụ̀ng thuọ̃n Catergory 2B
Ngày nay cắt TG toàn bụ̣ được ủng hộ vỡ loại ung thư này tỡm thấy ở cả hai thựy 60-80% và 5-10% tỏi phỏt ra ở thựy giỏp đối bờn khi phẫu thuật cắt
một thựy TG, nghiờn cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhõn, tỷ lệ tỏi phỏt sau cắt thựy giỏp là 22% so với 8% được cắt toàn bộ TG. Phương phỏp này cũn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I131 để theo dừi sau điều trị bằng định lượng nồng độ Tg.
- Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nờn tiến hành cắt TG toàn bộ, khụng phải vỡ bị ung thư xõm lấn mà tạo ra sự suy giỏp tạm thời để bất kỳ tế bào ung thư nào cũn sút lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiờu diệt bởi I131.
- Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xõm lấn hai bờn cao và thường cú di căn hạch vựng từ giai đoạn sớm. Do đú phương phỏp điều trị là cắt TG toàn bộ và vột hạch cổ.
- Ung thư thể khụng biệt hoỏ: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, cũn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiờn hầu hết loại này đều khụng cũn khả năng phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoỏn, cú chăng chỉ là mở khớ quản để duy trỡ đường thở.
1.6.1.3. Ưu điểm chớnh của phẫu thuật UTTG
- Tỷ lệ sống thờm cao hơn, giảm tỷ lệ tỏi phỏt ở cỏc BN UTTG cú đường kớnh khối u > 1,5 cm. Hạn chế tỏi phỏt ở thựy giỏp đối diện.
- Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng I131 điều trị hủy mụ giỏp sút, phỏt hiện tỏi phỏt và điều trị di căn hạch vựng, di căn xa.
- Cải thiện độ nhạy của Tg như một chất chỉ điểm cho sự tồn tại và tỏi phỏt, di căn của UTTG thể biệt húa.
- Giảm khả năng tổ chức ung thư ở thựy đối diện chuyển sang dạng ung thư biểu mụ khụng biệt húa.
1.6.1.4. Kỹ thuật cắt TG toàn bộ:
Hiện nay, phẫu thuật TG núi chung và phẫu thuật điều trị UTTG núi riờng cú 2 phương phỏp phẫu thuật đú là: phẫu thuật nội soi TG và phẫu thuật mở.
- Phẫu thuật nội soi: trong những năm gần đõy phẫu thuật nội soi TG được thực hiện ngày càng nhiều và đạt được nhiều tiến bộ với những ưu điểm như ớt đau, bệnh nhõn sau mổ trở về hoạt động sớm hơn, đặc biệt cú nhiều ưu điểm về mặt thẩm mỹ. Đường mổ cú thể là đường cổ, đường ngực và đường nỏch. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi TG cũn khỏ mới mẻ, bắt đầu thực hiện từ năm 2002 và tới nay mới chỉ cú một số bệnh viện như BV Nhõn Dõn Gia Định, BV Nội Tiết Trung Ương, BV Trợ Rẫy, BV Trưng Vương, BV Bỡnh Dõn thực hiện được phẫu thuật nội soi TG.
Phẫu thuật nội soi TG được sử dụng để điều trị cỏc bệnh phỡnh giỏp, bướu lành TG, bệnh basedow, UTTG. Tuy vậy đối với trường hợp UTTG ngoài phẫu trường chật hẹp gõy khú khăn đối với cực trờn của thựy giỏp thỡ việc quan sỏt dưới nền cổ nơi tập trung nhiều nhúm hạch của khoang trung tõm cũng cũn khú do đú hạn chế về khoảng nhỡn của ống kớnh soi do vậy cũn chưa thể cắt được toàn bộ TG như mổ mở, kốm nạo vột hạch trong ung thư. Phẫu thuật này mới chỉ cú Miccoli thực hiện ở một số BN bằng đường cổ [60], [54].
- Kỹ Thuật mổ mở.
+ Tư thế bệnh nhõn. o Tư thế ngửa.
o Độn gối ở dưới vai và cổ để ngửa tối đa. + Phương phỏp vụ cảm.
o Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được gõy mờ nội khớ quản. + Rạch da:
o Vị trớ: phớa trờn hừm ức 2 khoỏt ngún tay. o Kớch thước: dài 4-5 cm hoặc rộng hơn.
o Tiờu chuẩn: qua lớp cơ bỏm da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước. + Búc tỏch vạt da: phớa trờn đến xương múng, phớa dưới đến hừm ức. + Mở đường giữa tương ứng với vạt da đó búc tỏch sẽ thấy eo TG hoặc
mặt trước khớ quản trong trường hợp khụng cú eo.
+ Bộc lộ thựy TG cần cắt bỏ, thắt và cắt TM giỏp giữa.
+ Bộc lộ và giải phúng cực trờn TG, thắt và cắt bú mạch giỏp trờn (chỳ ý: thắt ngay sỏt bề mặt nhu mụ tuyến trỏnh làm tổn thương TK TQT. Nhận diện TK TQT: đi trờn bề mặt cơ xiết họng dưới trước khi xuyờn sõu vào cơ nhẫn giỏp).
+ Bộc lộ và bảo tồn TK TQQN: o Xỏc định mốc nhận diện.
Đặc điểm riờng của TK TQQN. Rónh khớ - thực quản. Tam giỏc TK TQQN. Động mạch giỏp dưới. Thựy củ Zuckerkandl. Sừng dưới sụn giỏp. Dõy chằng Berry. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Bộc lộ theo mốc nhận diện: một hoặc nhiều lối tiếp cận. o Bộc lộ theo trục của dõy thần kinh:
Đi từ dưới lờn trờn. Đi từ trờn xuống dưới.
o Khụng thắt, buộc, kẹp … bất kỳ cấu trỳc nào tại vựng nguy hiểm khi chưa nhận diện được trục của dõy TK TQQN.
o Bộc lộ bằng dụng cụ đầu tự, nhỏ. Hạn chế dụng cụ sắc nhọn. o Hạn chế gõy chảy mỏu.
o Khụng dựng dao điện tại vựng nguy hiểm. + Bộc lộ và bảo tồn cỏc tuyến cận giỏp.
+ Bộc lộ và giải phúng cực dưới, eo TG.
+ Giải phúng thựy giỏp khỏi tường thanh-khớ quản. + Thựy bờn đối diện phẫu tớch tương tự.
+ Đặt dẫn lưu, đúng hốc mổ.
1.6.1.5. Nạo vột hạch
- Phẫu thuật nạo vột hạch một cỏch hệ thống ở khoang giữa trong trường hợp UTTG thể nhỳ và thể tế bào Hurlthe, khụng phỏt hiện hạch di căn trước và trong phẫu thuật.
- Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực một cỏch rộng rói và vột hạch hệ thống ở khoang trung tõm (VI), khoang bờn (II, III, IV) và sau bờn (khoang V) trong những trường hợp phỏt hiện hạch di căn.
- Nạo vột hạch khoang bờn:
+ Phẫu tớch cơ ức đũn chũm ra khỏi cỏc cơ ức giỏp, ức múng và cơ giỏp múng theo bỡnh diện giải phẫu, toàn bộ mỏng cảnh được bộc lộ.
+ Kộo cơ ức đũn chũm ra ngoài và ra sau, lỳc này hệ thống hạch cổ được bộc lộ với 3 chuỗi hạch chớnh: hạch cảnh (II, III, IV), hạch cổ ngang, hạch nhúm gai.
+ Khụng nờn cắt bỏ cơ ức đũn chũm trừ trường hợp hạch di căn thõm nhiễm vào cơ.
+TM cảnh trong được phẫu tớch dễ dàng, nếu bị xõm nhiễm bởi hạch thỡ cú thể cắt bỏ phần xõm nhiễm và nối lại. Nếu khụng nối lại được cú thể cắt bỏ cựng với khối hạch sau khi đó được thắt hai đầu. Nhưng chỉ làm với vột hạch cổ 1 bờn, khụng được ỏp dụng thắt TM cảnh trong cả 2 bờn đối với trường hợp nạo vột hạch cổ 2 bờn.
- Búc tỏch khối hạch: giới hạn phớa trờn tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thõn. Giới hạn phớa dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Ở bờn trỏi cần lưu ý tới ống ngực. Phớa sau được phẫu tớch tới cỏc hạch của nhúm gai, cần phải bảo tồn cỏc dõy thần kinh nhúm gai. Nhiều khi cỏc nhúm hạch khụng cần phả vột một cỏch đầy đủ, nếu như trờn lõm sàng khụng nghi ngờ di căn. Nếu là di căn vi thể thỡ nú dễ dàng bị tiờu diệt bởi I131.
72 giờ.
1.6.1.6. Những tai biến cú thể gặp [22]
oCỏc biến chứng sớm cú thể gặp gồm
-Những biến chứng do tỏc dụng phụ của thuốc gõy mờ: nụn và buồn nụn sau mổ, dị ứng thuốc gõy mờ….
-Chảy mỏu sau mổ:
-Tổn thương tuyến cận giỏp: hạ calci huyết cấp tớnh (cơn tetani) và suy cận giỏp.
- Nhiễm độc giỏp: + Cơn cường giỏp cấp. + Loạn nhịp tim.
+ Suy tim.
- Biến chứng đường thở:
+ Phự nề niờm mạc thanh quản, viờm thanh quản. + Mềm sụn khớ quản. + Suy hụ hấp cấp. - Tổn thương thần kinh: + Liệt TK TQQN. + Liệt TK TQT. - Nhiễm khuẩn vết mổ.
oCỏc biến chứng muộn cú thể gặp bao gồm
- Chảy dịch dẫn lưu kộo dài sau mổ.
- Tổn thương thần kinh. + Liệt TK TQQN vĩnh viễn. + Liệt TK TQT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tổn thương tuyến cận giỏp: hạ calci huyết và suy cận giỏp.
1.6.2. Điều trị nội tiết.
chứng nhược giỏp thực nghiệm bằng cỏch cắt TG toàn bộ, hội chứng này được điều trị thành cụng bằng tinh chất TG năm 1890. Năm 1914 Kendall cụ lập được hormon TG (Thyroxine) được tổng hợp đầu tiờn bởi Harrington và Barger năm 1927.
Qua nhiều năm nghiờn cứu đó chứng minh UTTG thể biệt hoỏ (nhỳ, nang) đỏp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuyến yờn cú tỏc dụng kớch thớch sự phỏt triển của tế bào giỏp lành và ỏc. Dựng hormon T4
hoặc T3 liều cao (200 àg) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến yờn, do đú làm giảm tỉ lệ tỏi phỏt tại chỗ và di căn xa. Crile (1985) đó ghi nhận đõy là một phương phỏp điều trị hỗ trợ với mục đớch ngăn ngừa tỏi phỏt sau mổ, mang lại sự phục hồi tạm thời, đụi khi là lõu dài khi cú cỏc di căn [26],[39].
1.6.3. Điều trị phúng xạ.
1.6.3.1. Đồng vị phúng xạ I131 [1], [12], [46], [47].
I131 chỉ cú tỏc dụng đối với những trường hợp UTTG thể biệt húa là loại cỏc tế bào ung thư cú khả năng hấp thu I131.
- Cơ chế tỏc dụng
Đồng vị phúng xạ I131 phỏt ra bức xạ beta với mức năng lượng 606 keV, bức xạ beta đi đến mụ giỏp (với khả năng đi trong tổ chức khoảng 1mm), đõm xuyờn gõy tổn thương cỏc liờn kết húa học, phỏ hủy phõn tử AND, rối loạn sinh tổng hợp protein… dẫn tới cỏc rối loạn chức năng và hậu quả cuối cựng là gõy chết tế bào. Vỡ tia beta của I131 cú khả năng đi trong tổ chức chỉ khoảng 1mm nờn I131 ớt ảnh hưởng đến cỏc mụ xung quanh, cú thể dựng liều lớn để điều trị.
- Mục đớch sử dụng I131.
+ Loại bỏ phần tổ chức TG cũn sút lại sau phẫu thuật bao gồm cả mụ giỏp lành tớnh và cả những ổ ung thư rất nhỏ.
+ Điều trị những ổ UTTG di căn xa (tại cỏc tổ chức hạch, phổi, xương …). + Điều trị bệnh nhõn phẫu thuật tỏi phỏt tại chỗ.
1.6.3.2. Xạ trị ngoài [26], [48]
- Xạ trị ngoài trong UTTG là một vấn đề cũn nhiều tranh luận, nhất là với ung thư thể biệt hoỏ. Phương phỏp này ớt được sử dụng ở đa số cỏc trung tõm điều trị ung thư ở Mỹ. Xạ trị ngoài chỉ định trong di căn xương nhưng khụng phẫu thuật được, hoặc di căn cột sống, hoặc nền sọ mà khụng bắt iod phúng xạ. Chỉ định cho cỏc trường hợp phẫu thuật khụng lấy hết được tổ chức ung thư, cú nguy cơ tỏi phỏt, ung thư thể khụng biệt hoỏ hoặc phối hợp với I131 để tăng hiệu quả của iod phúng xạ vỡ cỏc u lớn khú kiểm soỏt đơn thuần bằng I131, hoặc khụng thể phẫu thuật được. Liều tia thường từ 50-60 Gy bao gồm vựng TG, hạch cổ và trung thất.
1.6.4. Điều trị húa chất [21], [22], [48]
Hoỏ chất ớt được ỏp dụng trong điều trị UTTG vỡ hiệu quả kộm, nhất là loại biệt hoỏ. Thường dựng hoỏ chất kết hợp với xạ trị ngoài trong điều trị ung thư thể khụng biệt hoỏ. Loại hoỏ chất hay được sử dụng là Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin.
1.6.5. Điều trị ung thư tuyến giỏp cú di căn xa hoặc tỏi phỏt [23]
- UTTG tỏi phỏt nờn PT cắt TG toàn bộ + nạo vột hạch hệ thống kết hợp điều trị với I131 + Hormon thay thế.
- Nếu cú di căn xa, nờn cắt TG toàn bộ kết hợp điều trị I131 + Hormon bổ trợ. - Trường hợp di căn đơn độc cú thể PT cắt bỏ khối u di căn + kết hợp I131
+ Hormon bổ trợ.
- Xạ trị ngoài thường ỏp dụng cho di căn xương và di căn khụng bắt đồng vị phúng xạ I131.
- Hoỏ chất khụng cú hiệu quả nhiều, chỉ ỏp dụng khi mụ di căn khụng bắt xạ. - Xạ trị ngoài thường ỏp dụng cho di căn xương. Trường hợp di căn đơn