1.3.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quỏ trỡnh sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vựng dưới đồi và tuyến yờn. Cỏc tế bào nang TG tổng hợp nờn hai hormon Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Cỏc tế bào cạnh nang TG tổng hợp nờn hormon Calcitonin.
Quỏ trỡnh sinh tổng hợp T3 và T4 gồm cỏc giai đoạn: - Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy húa ion iodua thành dạng oxy húa của Iod nguyờn tử. - Giai đoạn gắn Iod nguyờn tử dạng oxy húa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phúng T3, T4 vào mỏu.
Hormon TG giải phúng vào mỏu chủ yếu là T4 (93%) cũn lại là T3 (7%). Trong mỏu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương, chỉ cú 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3, FT4) trong đú FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào
Điều hũa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều hũa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kớch thớch TG TSH được sản xuất tại tuyến yờn. Ngoài ra T3, T4 cũn được điều hũa bài tiết theo cơ chế tự điều hũa khi cú sự thay đổi nồng độ iod vụ cơ, hữu cơ trong TG [28], [29].
1.3.2. Tỏc dụng của T3, T4 [19], [20]
- Tỏc dụng lờn sự phỏt triển của cơ thể.
- Tỏc dụng lờn chuyển húa tế bào, chuyển húa cỏc chất của cơ thể. - Tỏc dụng lờn hệ thống thần kinh cơ.
- Tỏc dụng lờn hệ thống tim mạch, huyết ỏp. - Tỏc dụng lờn cơ quan sinh dục.
- Tỏc dụng lờn cỏc tuyến nội tiết khỏc.
1.3.3. Tỏc dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, cú tỏc dụng làm giảm nồng độ calci huyết do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hỡnh thành cỏc hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt cú ý nghĩa ở giai đoạn dậy thỡ nhằm đỏp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nờn tầm vúc của cơ thể [29].
1.3.4. Cơ chế hỡnh thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết vào lũng nang tuyến. Bỡnh thường Tg khụng tiếp xỳc với cỏc thành phần khỏc của cơ thể nờn hệ miễn dịch khụng biết đến nú. Trong trường hợp nang TG bị tổn thương, Tg được giải phúng vào mỏu, kớch thớch hệ liờn vừng nội mụ sản xuất ra tự khỏng thể khỏng lại Tg (Anti Tg) [29], [30], [31].
1.4. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP
- UTTG cú tốc độ phỏt triển rất chậm với thời gian nhõn đụi trờn 1 năm, tiến triển tự nhiờn trong nhiều thập kỷ. Phõn tớch tỉ lệ sống toàn bộ khụng cú
di căn xa ban đầu thấp hơn cú ý nghĩa so với tỷ lệ của dõn số nhúm chứng, điều đú chứng tỏ rằng bệnh nhõn cú thể chết do UTTG [31].
- UTTG phỏt triển tại chỗ, xõm lấn vỏ bao TG và cỏc cấu trỳc xung quanh như thực quản, khớ quản, thanh quản, xõm nhiễm da [2].
- Di căn: UTTG cú nhiều loại mụ học khỏc nhau, với mỗi loại thường cú vị trớ di căn khỏc nhau.
+ Ung thư thể nhỳ thường di căn hạch vựng, cú thể di căn sớm ngay cả khi cũn nhỏ, khoảng 40% cú di căn hạch vựng ở thời điểm chẩn đoỏn. Di căn xa theo đường mỏu chiếm khoảng 10% và cú từ 1-2% di căn xa ở thời điểm chẩn đoỏn [33], [34], [35].
+ Ung thư thể nang ớt di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường mỏu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời điểm chẩn đoỏn [2].
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch mỏu và BH.
+ Ung thư thể khụng biệt hoỏ là loại u ỏc tớnh nhất, xõm lấn tại chỗ nhanh, bệnh nhõn thường chết sau một thời gian ngắn.
- Tỏi phỏt tại chỗ: nguyờn nhõn của tỏi phỏt tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế bào u ban đầu do điều trị khụng loại bỏ được hoàn toàn tổ chức UTTG.
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC1.5.1. Lõm sàng 1.5.1. Lõm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng [36], [37]
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghốo nàn, ớt cú giỏ trị. Đa số bệnh nhõn đến khỏm vỡ xuất hiện khối u giỏp. Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phỏt hiện và sự thay đổi mật độ, thể tớch u.
- U lớn nhanh gợi ý ung thư.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xõm lấn thường cú biểu hiện nuốt vướng, khú thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể khụng biệt hoỏ phỏt triển nhanh, u to dớnh với mụ xung quanh, xõm lấn khớ quản gõy nghẹt thở.
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể [38], [39], [41], [41]
- Sờ phỏt hiện khối u TG với đặc điểm.
+ U cú thể biểu hiện một hay nhiều nhõn với đặc điểm u cứng, bờ rừ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
+ U cú thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
+ Khi u lớn thường cú biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sựi loột hoặc chảy mỏu.
- Khỏm phỏt hiện hạch cổ.
+ Hạch cổ: đa số hạch cựng bờn (cú thể hạch cổ đối bờn hoặc hai bờn). + Hạch dóy cảnh, thượng đũn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc điểm hạch rắn, di động, khụng đau.
+ Một số trường hợp cú hạch trước khi tỡm thấy u nguyờn phỏt. Ở người trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi khụng sờ thấy u TG, nhưng thực ra bệnh cú thể đó cú nhiều năm.
- Nội soi thanh quản đỏnh giỏ sự di động của dõy thanh, sụn phễu: Cú thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dõy thanh cựng bờn với khối u.
- Một số bệnh nhõn đến vỡ một di căn xa, qua thăm khỏm mới phỏt hiện được u giỏp.
1.5.2. Cận lõm sàng
1.5.2.1.Xột nghiệm định lượng hormone [31], [32], [37], [38], [41]
- Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: Nồng độ cỏc hormon trờn thường ở mức bỡnh thường đối với cỏc bệnh nhõn cú nhõn TG ỏc tớnh.
- Định lượng Thyroglobulin (Tg) và Anti Thyroglobulin (Anti Tg).
+ Trong những trường hợp bệnh nhõn bị UTTG thể biệt húa thỡ nồng độ Tg thường tăng cao.
+ Nồng độ Anti Tg cao nhất thường ở những bệnh nhõn UTTG di căn xương tiếp đến là di căn phổi và thấp nhất ở những bệnh nhõn di căn hạch.
- Định lượng Calcitonin, CEA(Carcino embryoniv antigen).
+ Bỡnh thường trong mỏu Calcitonin gần như khụng cú.
+ Nồng độ Calcitonin, CEA tăng cao trong trường hợp UTTG thể tủy.
1.5.2.2. Siờu õm vựng cổ [11], [43], [44]
- Siờu õm là phương tiện chẩn đoỏn cú lợi điểm an toàn, khụng độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để đỏnh giỏ cấu trỳc của TG.
- Giỳp phõn biệt u đặc với u nang, xỏc định vị trớ, kớch thước, giới hạn nhõn, đơn nhõn hay đa nhõn.
- Siờu õm phỏt hiện được những u nhỏ mà lõm sàng khụng phỏt hiện được. - Siờu õm hướng dẫn chọc hỳt TB chớnh xỏc hơn, đặc biệt là u nhỏ cú đường kớnh dưới 5 mm [15].
- Siờu õm cú thể giỳp gợi ý một số yếu tố nguy cơ ỏc tớnh như: khối giảm õm trong nhu mụ tuyến, xõm lấn, phỏ vỡ vỏ bao giỏp, vi vụi húa bờn trong u giỏp, cú viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối u trờn phổ Doppler, cú hạch vựng cổ [23], [24].
- Siờu õm rất cú giỏ trị trong theo dừi hạch cổ tỏi phỏt ở cỏc bệnh nhõn sau điều trị bằng phẫu thuật và I131.
- Tuy nhiờn siờu õm khụng thực sự tin cậy trong chẩn đoỏn phõn biệt tổn thương lành tớnh với tổn thương ỏc tớnh. Ngoài ra kết quả phụ thuộc nhiều vào đỏnh giỏ chủ quan và kinh nghiệm của bỏc sĩ.
1.5.2.3. Chọc hỳt tế bào bằng kim nhỏ (FNA - Fine Needle Aspiration) [59], [37], [41], [44], [45]
Chọc hỳt tế bào kim nhỏ cú vai trũ quan trọng trong chẩn đoỏn khối u giỏp, nú được phổ biến rộng rói và được ỏp dụng tốt với rất ớt tai biến khi thực hiện. Chọc hỳt tế bào kim nhỏ cú thể thực hiện dưới hoặc khụng dưới sự hướng dẫn của siờu õm nhưng sẽ chớnh xỏc hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siờu õm.
Đõy là phương tiện rất cú ớch để đỏnh giỏ một u giỏp với những ưu điểm như:
- Độ nhậy, độ đặc hiệu cao - Thực hiện nhanh, ớt tốn kộm - An toàn, ớt gõy tai biến
Kết quả chọc hỳt tế bào kim nhỏ gồm: ỏc tớnh, lành tớnh, khụng xỏc định và khụng đủ tiờu chuẩn chẩn đoỏn (nghi ngờ) [45].
Hỡnh 1.6. Chọc hỳt tế bào bằng kim nhỏ [45] 1.5.2.4. Sinh thiết tức thỡ
Là phương phỏp chẩn đoỏn giải phẫu mụ bệnh học tức thỡ trong phẫu thuật, rất cú giỏ trị để giỳp phẫu thuật viờn quyết định phương phỏp phẫu thuật, đặc biệt sinh thiết tức thỡ cú giỏ trị bổ sung cao cho kết quả chọc hỳt kim nhỏ là nghi ngờ. Sinh thiết tức thỡ giỳp làm giảm tỷ lệ phải cắt bỏ toàn bộ TG và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần TG cũn lại. Kết quả sinh thiết tức thỡ gồm lành tớnh, ỏc tớnh và nghi ngờ [37], [44], [46].
1.5.2.5. Sinh thiết khối u sau mổ
- Là tiờu chuẩn vàng để chẩn đoỏn chớnh xỏc MBH của khối u.
- Hiện nay phõn loại MBH gồm bốn loại chớnh được hầu hết cỏc tỏc giả và đặc biệt là AJCC sử dụng trong thực hành lõm sàng và nghiờn cứu.
+ Ung thư thể nang. + Ung thư thể tuỷ.
+ Ung thư thể khụng biệt hoỏ.
Hỡnh 1.7: Hỡnh ảnh ung thư biểu mụ tuyến giỏp thể nhỳ [37] 1.5.2.6. Cỏc xột nghiệm khỏc
- Chụp xạ hỡnh TG [46], [47]
Thường sử dụng I131, I123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4). Xạ hỡnh cho thấy hỡnh ảnh, chức năng của TG và nhõn giỏp. Phần lớn UTTG khụng bắt xạ và biểu hiện bằng hỡnh ảnh nhõn lạnh, cú nhiều khả năng ỏc tớnh hơn nhõn núng. Tỷ lệ ỏc tớnh trờn cỏc nhõn lạnh là 5-15%. Tuy nhiờn, nhõn lạnh trờn xạ hỡnh cũng cú thể là u lành, nang tuyến ... Vỡ vậy, chụp xạ hỡnh ớt cú giỏ trị xỏc định bản chất u nhưng cú thể bỏ sút những khối u cú kớch thước nhỏ hơn 1cm do độ phõn giải hạn chế.
o Chụp xạ hỡnh toàn thõn [49]
Rất cú ớch trong việc phỏt hiện di căn xa nhưng chỉ cú giỏ trị khi đó cắt TG toàn bộ. Chụp xạ hỡnh bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine, Thallium-201... cũng cho phộp phỏt hiện cỏc di căn hạch, di căn xa…
- Chụp cắt lớp vi tớnh và cộng hưởng từ [41], [50]
Chụp cắt lớp vi tớnh (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện để đỏnh giỏ sự lan rộng UTTG vào cấu trỳc lõn cận và di căn hạch. CT cú tiờm thuốc cản quang iod cho thấy hỡnh ảnh chi tiết TG và đỏnh giỏ di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ớt tốn kộm hơn MRI.
1.5.3. Chẩn đoỏn
Để chẩn đoỏn UTTG cần phải kết hợp nhiều phương phỏp: hỏi kĩ tiền sử bản thõn và tiền sử gia đỡnh, đồng thời với việc khỏm lõm sàng một cỏch cẩn thận, phối hợp với cỏc phương phỏp cận lõm sàng như tế bào học, siờu õm TG, xạ hỡnh TG và xạ hỡnh toàn thõn bằng I131, để cú thể chẩn đoỏn chớnh xỏc và cú thỏi độ xử trớ thớch hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.5.3.1. Phõn loại giai đoạn bệnh ung thư TG:
* Phõn loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [51]
- T (tumor): khối u nguyờn phỏt.
+ Tx: u nguyờn phỏt khụng xỏc định được.
+ To: khụng cú bằng chứng của khối u nguyờn phỏt. + T1: u cú đường kớnh < 2cm, giới hạn trong TG.
o T1a: u cú đường kớnh < 1cm. o T1b: u cú đường kớnh từ 1 - 2cm.
+ T2: u cú đường kớnh 2 - 4cm, giới hạn trong TG.
+ T3: u lớn cú đường kớnh > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc u kớch thước bất kỳ cú vi xõm lấn ra ngoài TG ( như xõm lấn cơ ức giỏp hoặc tổ chức xung quanh TG ).
+ T4:
o T4a: khối u kớch thước bất kỳ phỏ vỡ vỏ TG xõm lấn tổ chức dưới da, thanh quản, khớ quản, thực quản hoặc TK TQQN. o T4b: u kớch thước bất kỳ xõm lấn cõn trước sống và bao cảnh
hoặc cỏc mạch mỏu trung thất.
Tất cả cỏc u giỏp thể khụng biệt hoỏ được coi là T4
o T4a : ung thư giới hạn trong TG.
o T4b: ung thư xõm lấn ra ngoài TG trờn đại thể. - N (node): hạch lympho trong vựng cổ và trung thất trờn.
+ Nx: hạch vựng khụng xỏc định được. + No: khụng di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho trong vựng.
- N1a: di căn hạch nhúm VI.
- N1b: di căn hạch cựng bờn, hai bờn hoặc đối bờn thuộc nhúm II, III, IV, V hoặc hạch trung thất trờn (nhúm VII).
- M (metastase): di căn xa. + Mo: khụng cú di căn xa. + M1: cú di căn xa.
1.5.1.3. Phõn loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 (American Joint Committee on Cancer) [2], [52]
Ung thư biểu mụ thể nhỳ hoặc thể nang
Giai đoạn Bệnh nhõn < 45 tuổi Bệnh nhõn > 45 tuổi Giai đoạn I
Giai đoạn II Giai đoạn III
Giai đoạn IV T bất kỳ, N bất kỳ, Mo T bất kỳ, N bất kỳ, M1 T1, No, Mo T2, T3, No, Mo T4, No, Mo T bất kỳ, N1, Mo T bất kỳ, N bất kỳ, M1 Ung thư TG thể tủy
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV T1, No, Mo T2-T4, No. Mo T4, No, Mo T bất kỳ, N1, Mo T bất kỳ, N bất kỳ, M1 Ung thư TG khụng biệt húa, tất cả mọi trường hợp đều giai đoạn IV
1.5.1.3. Chõ̉n đoán phõn biợ̀t UTTG [53]
- Bướu cụ̉ đơn thuõ̀n:
+ Sụ́ng trong vùng có bướu cụ̉ lưu hành.
+ Tuyờ́n giáp to đờ̀u toàn bụ̣, làm bợ̀nh nhõn nuụ́t vướng, khó nuụ́t, khụng cúi đõ̀u xuụ́ng được.
+ Sụn phờ̃u, dõy thanh di đụ̣ng bình thường.
+ Siờu õm vùng cụ̉, chọc hút tờ́ bào cho chõ̉n đoán phõn biợ̀t. - Viờm hạch vùng cụ̉:
+ Siờu õm vùng cụ̉ cho chõ̉n đoán xác định. - U nang tuyờ́n giáp lành tính:
+ Khụ́i u TG với tính chṍt của mụ̣t khụ́i u nang: mờ̀m, ranh giới rõ, di đụ̣ng. + Khám thanh quản thṍy dõy thanh, sụn phờ̃u di đụ̣ng bình thường. + Siờu õm vùng cụ̉ cho phép đánh giá chính xác tụ̉n thương dạng nang. + Chọc hút tờ́ bào bằng kim nhỏ rṍt có giá trị đờ̉ chõ̉n đoán phõn biợ̀t với thoái hóa nang của mụ̣t bợ̀nh TG ác tính.
- Khụ́i u lành tính tuyờ́n giáp:
+ Vờ̀ lõm sàng rṍt khó phõn biợ̀t giữa UTTG và khụ́i u lành tính TG. + Bợ̀nh nhõn có thờ̉ có nuụ́t vướng, khó nuụ́t.
+ Sụn phờ̃u, dõy thanh cùng bờn với khụ́i u di đụ̣ng bình thường. + Chọc hút tờ́ bào bằng kim nhỏ rṍt có giá trị chõ̉n đoán phõn biợ̀t. - Ung thư biờ̉u mụ tuyờ́n cọ̃n giáp:
+ Bợ̀nh hiờ́m gặp, tuy vọ̃y khụ́i u thường gắn liờ̀n với giường TG vì vọ̃y rṍt khó phõn biợ̀t, tiờn lượng bợ̀nh thường kém.
+ Siờu õm vùng cụ̉, chọc hút tờ́ bào bằng kim nhỏ rṍt có giá trị chõ̉n đoán phõn biợ̀t.
+ Xét nghiợ̀m máu thṍy canxi máu thường tăng cao.
1.5.3.4. Chẩn đoỏn phõn biệt giữa cỏc thể UTTG: phõn biệt dựa vào kết quả chọc hỳt tế bào, kết quả MBH. chọc hỳt tế bào, kết quả MBH.
1.5.3.5. Các ung thư di căn đờ́n tuyờ́n giáp: các khụ́i ung thư di căn đờ́n vùng thượng đòn có thờ̉ xõm lṍn vào TG như ung thư biờ̉u mụ ở thọ̃n, ung thư ruụ̣t ... ung thư thực quản, ung thư hạ họng, thanh khí quản xõm lṍn TG (chọc hút tờ́ bào, mụ bợ̀nh học trả lời ung thư tờ́ bào võ̉y).
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
chọn đầu tiờn cho UTTG. Liệu phỏp nội tiết dựa trờn cơ sở sinh lý bệnh, cũng như việc dựng đồng vị phúng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư biệt hoỏ. Điều trị bằng hoỏ chất thường khụng mang lại hiệu quả.