2.1.1.Chọn cỡ mẫu nghiờn cứu (nhúm VCSDK)
Phương phỏp tớnh toỏn ứng dụng cụng thức nghiờn cứu mụ tả cắt ngang với cỏch tỡm cỡ mẫu theo toỏn đồ [7]
[ ] p Q Z n 2 2 ) 2 / 1 (−α ε = n: cỡ mẫu cần cú
P: 0,55 (tỷ lệ giảm mật độ xương trong bệnh viờm cột sống dớnh khớp qua nghiờn cứu của Meirelles ES) [82]
Z: hệ số tin cậy (hệ số của giỏ trị 1-α /2), với độ tin cậy 95% (Z2=1,962 =3,84) Q: Q = 1-p = 0,45
ε : ε=1/3p
Tổng số bệnh nhõn VCSDK cần lấy theo cụng thức tớnh tối thiểu là 93.
2.1.2.Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn nghiờn cứu
Dựa vào tiờu chuẩn ACR- 1984 chẩn đoỏn bệnh VCSDK [119].
Tiờu chuẩn lõm sàng
- Đau thắt lưng từ 3 thỏng trở lờn, cải thiện khi luyện tập, khụng giảm khi nghỉ.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở cả 3 tư thế. - Giảm độ gión lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).
Tiờu chuẩn X quang: viờm khớp cựng chậu từ giai đoạn 2 trở lờn (hai bờn)
và giai đoạn 3, 4 (một bờn).
2.1.3.Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn nữ viờm cột sống dớnh khớp. - Bệnh nhõn VCSDK thay 2 khớp hỏng. - Bệnh nhõn VCSDK ≤ 16 tuổi.
- Cỏc BN đó và đang điều trị corticosteroid và cỏc thuốc rối loạn chuyển hoỏ xương.
- Bệnh nhõn mắc cỏc bệnh phối hợp: đỏi thỏo đường, Basedow, viờm gan, suy thận...
- Cỏc BN khụng tự nguyện tham gia vào nhúm nghiờn cứu.
2.1.4.Chọn đối tượng nghiờn cứu thuộc nhúm chứng
- Gồm 116 nam giới khoẻ mạnh, kiểm tra sức khoẻ tại bệnh viện E. - Tiờu chuẩn chọn nhúm chứng:
+ Nam giới, tuổi từ 17 đến 60 tuổi cú cựng độ tuổi với nhúm VCSDK. + Khụng mắc cỏc bệnh mạn tớnh.
+ Nhúm chứng được đo chiều cao, cõn nặng, tớnh chỉ số khối cơ thể BMI.
2.1.5. Địa điểm nghiờn cứu: Trung tõm xương khớp - CTCH, Bệnh viện E.
2.2.Phương phỏp nghiờn cứu: mụ tả cắt ngang.
2.2.1.Mụ hỡnh nghiờn cứu
Mụ hỡnh nghiờn cứu mụ tả cắt ngang với cỏc bước sau: Bước 1:
- Khỏm lõm sàng và làm cỏc xột nghiệm để xỏc định chẩn đoỏn theo tiờu chuẩn ACR-1984.
- Chụp khung chậu thẳng để xỏc định tổn thương khớp cựng chậu và khớp hỏng.
- Chụp cột sống thằng, nghiờng để xỏc định viờm đốt sống, cầu xương, góy lỳn đốt sống.
- Định nhúm mỏu HLA-B27. Bước 2:
- Đo mật độ xương tại CSTL (L2-L4) và CXĐ theo phương phỏp DEXA - Xột nghiệm mỏu lắng, TNFα. huyết thanh theo phương phỏp ELISA Bước 3: Xử lý số liệu.
2.2.2. Phương phỏp nghiờn cứu chi tiết
2.2.2.1. Nghiờn cứu lõm sàng (116 bệnh nhõn VCSDK)
+ Quờ quỏn, nghề nghiệp, yếu tố gia đỡnh.
+ Tuổi ở thời điểm nghiờn cứu, tuổi khởi phỏt bệnh, thời gian mắc bệnh, thể trạng (chiều cao, cõn nặng).
+ Tớnh chỉ số khối cơ thể BMI = cõn nặng / chiều cao bỡnh phương (kg/m2). + Mức độ vận động: nhiều, trung bỡnh và ớt.
Vận động mức độ nhiều: bệnh nhõn tham gia cỏc hoạt động thể thao như cầu lụng trờn 3 lần/ tuần.
Vận động mức độ trung bỡnh: bệnh nhõn tham gia cỏc hoạt động thể thao dưới 3 lần/ tuần hoặc bệnh nhõn đi bộ khụng cần nạng hay gậy.
Vận động ớt: cú lối sống tĩnh tại, hoặc bệnh nhõn phải sử dụng nạng (≥ 3 thỏng) khi đi bộ.
- Đỏnh giỏ bệnh hoạt động theo cỏc chỉ số: VAS, BASDAI. +Thang nhỡn đỏnh giỏ (VAS-visual analogue scale) từ 0-10 cm.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cm
+Chỉ số bệnh hoạt động (BASDAI-Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [44] gồm 6 cõu hỏi (bệnh nhõn trả lời cỏc cõu hỏi), (bảng 2.1). Cỏch đỏnh giỏ bệnh hoạt động dựa vào thang nhỡn đỏnh giỏ và chỉ số bệnh hoạt động để tớnh điểm qua cỏc bước:
+Bước 2. Tớnh trung bỡnh của cõu trả lời 5 và 6.
+Bước 3. Tớnh [(tổng 4 cõu đầu và trung bỡnh cõu 5 và 6) /5] Bệnh hoạt động khi chỉ số BASDAI ≥ 4
Bảng 2.1. Bộ cõu hỏi tự đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh [44]
1. Mức độ mệt mỏi? Khụng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rất nặng 2. Mức độ đau ở cổ, lưng và khớp hỏng? Khụng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rất nặng 3. Mức độ sưng ở cỏc khớp khỏc ngoài vựng cổ, lưng và hỏng?
Khụng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rất
nặng 4. Mức độ khú chịu ở những vựng nhạy cảm khi chạm hoặc tỡ vào?
Khụng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rất
nặng 5. Mức độ cứng khớp vào buổi sỏng từ lỳc thức dậy?
Khụng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rất
nặng 6. Thời gian cứng khớp vào buổi sỏng kể từ khi thức dậy ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 giờ 1 giờ 2 giờ
- Khỏm lõm sàng: ngoài khỏm nội chung, khỏm cột sống, khớp hỏng và viờm cỏc điểm bỏm gõn.
+ Chỉ số Schửber (cm) (0-6): BN đứng thẳng lấy mốc L5 đo dọc cột sống lờn 10 cm, sau đú BN cỳi xuống đo độ gión cột sống (10 + n cm).
+ Vị trớ đau cột sống (cột sống cổ, lưng, thắt lưng), vựng chậu hụng.
Hỡnh 2.1. Đo chỉ số Schửber
+ Tớnh chất và mức độ đau cột sống: đau, hạn chế vận động cột sống (nghiệm phỏp chẩm tường, cằm ngực, độ gión lồng ngực, độ gión cột sống).
Khoảng cỏch chẩm tường (OWD) > 0 xỏc định gự lưng quỏ mức. + Teo cơ cạnh cột sống, biến dạng cột sống
+ Thời gian cứng cột sống buổi sỏng sau khi thức dậy. - Khỏm khớp và cạnh khớp.
+ Khỏm khớp hỏng: bao gồm động tỏc gấp khớp hỏng, khộp khớp hỏng, duỗi khớp hỏng, dạng khớp hỏng, xoay khớp hỏng (hỡnh 2.2).
+ Viờm khớp hỏng được đỏnh giỏ bằng chỉ số BASRI-h [81].
Tớnh chỉ số BASRI-h (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip). Viờm khớp hỏng khi chỉ số BASRI-h > 2.
Thang điểm: + 0 bỡnh thường
+ 1 hẹp khe từng phần
+ 2 hẹp khe khớp, khe khớp cũn lại>2 mm
+ 3 hẹp khe khớp, khe khớp<2 mm hoặc cú gai xương + 4 biến dạng xương, hoặc gai xương≥1 cm
Gấp khớp hỏng Dạng khớp hỏng Khộp khớp hỏng Duỗi khớp hỏng Hỡnh 2.2. Khỏm khớp hỏng
+ Khớp gối: cỏc động tỏc gấp và duỗi khớp gối. Tỡnh trạng khớp viờm, tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bỏnh chố).
+ Khớp vai: cỏc động tỏc vận động của khớp vai đưa lờn cao, ra sau, sang ngang, khộp.
+ Cỏc khớp bàn ngún tay và ngún chõn: viờm “hỡnh khỳc dồi” + Viờm gõn Achille, viờm cỏc điểm bỏm gõn, đau gút chõn. - Khỏm cỏc cơ quan khỏc: tim, mắt, phổi.
- Khai thỏc tiền sử gia đỡnh: gia đỡnh cú người mắc một trong cỏc bệnh thuộc nhúm bệnh lý cột sống huyết thanh õm tớnh (viờm khớp vẩy nến, viờm cột sống dớnh khớp, viờm khớp phản ứng, bệnh Crohn....)
Nhúm chứng: Gồm 116 nam giới khoẻ mạnh, tuổi từ 17 đến 60 tuổi. Khụng
mắc cỏc bệnh mạn tớnh. Là cỏc đối tượng kiểm tra sức khoẻ tại bệnh viện E. Nhúm chứng được đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đựi.
2.2.2.2. X quang (chụp cho bệnh nhõn)
+ Chụp khung chậu: đỏnh giỏ khớp cựng chậu, khớp hỏng.
Kỹ thuật: Tư thế chụp khớp cựng chậu là chụp bệnh nhõn nằm ngữa chếch 300 từng bờn riờng biệt hoặc chụp tư thế nằm sấp hai bờn trờn một phim với khoảng cỏch tiờu điểm - phim 70 cm.
+ Chụp cột sống: D1-D12 và D12 - S1 xem cú lỳn ộp đốt sống, cầu xương, đốt sống cõy tre, viờm liờn mỏm gai sau đốt sống.
2.2.2.3.Tiến hành đo mật độ xương, theo phương phỏp hấp thụ tia X năng
lượng kộp (DEXA)-Đo MĐX cho bệnh nhõn VCSDK và chứng. Sử dụng mỏy
Unigamma x- ray Plus của í.
(Tại Trung tõm Xương khớp-Chấn thương chỉnh hỡnh, Bệnh viện E)
Kỹ thuật đo: Bước 1:
- Nhập cỏc dữ liệu vào mỏy: ngày đo, họ tờn bệnh nhõn, giới, ngày sinh, chiều cao, cõn nặng, chủng tộc.
- Hướng dẫn bệnh nhõn nằm trờn bàn đo.
- Vận hành mỏy, mỏy tự động di chuyển và lấy mốc đo.
+ Đo đầu trờn xương đựi: cổ xương đựi (CXĐ), tam giỏc ward, mấu chuyển lớn (GT-greater trochanter)
Bước 2: Phõn tớch kết quả trờn mỏy vi tớnh.
- Đo cột sống thắt lưng: định cỡ, lấy mốc L2-L4.
- Đo cổ xương đựi: định cỡ từ bờ trờn mấu chuyển lớn đến bờ dưới mấu chuyển, vuụng gúc với trục của cổ xương đựi.
Bước 3: Sau khi phõn tớch kết quả xong, thực hiện lệnh in.
Hỡnh 2.3. Mỏy Unigamma x ray-Plus (đo DEXA) 2.2.2.4. Xột nghiệm tốc độ mỏu lắng (bệnh nhõn VCSDK).
(Xột nghiệm tốc độ mỏu lắng theo phương phỏp PACHENKOP)
2.2.2.5. Xỏc định khỏng nguyờn bạch cầu HLA- B27 tại Labo Trung tõm Y sinh học, Đại học Y Hà Nội (bệnh nhõn VCSDK).
(Bằng phương phỏp độc tế bào tiờu thụ bổ thể của Terasaki)
2.2.2.6. Xột nghiệm TNFα huyết thanh tại Khoa Sinh hoỏ bệnh viện Nhi Trung ương (bệnh nhõn VCSDK).
-Kỹ thuật định lượng TNFα:
Kỹ thuật ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) Chuẩn bị BN và nguyờn liệu phản ứng ELISA
2.3. Xử lý số liệu: Phương phỏp thống kờ
SPSS 15.0 cho Windows. Cỏc số liệu nghiờn cứu được xử lý bằng SPSS (Statistical Package for Social Science).
Phõn tớch giỏ trị trung bỡnh (mean) và độ lệch chuẩn (standard deviation) để so sỏnh sự khỏc biệt giữa hai giỏ trị trung bỡnh dựa vào Student’s t- test, ANOVA; so sỏnh giữa hai tỷ lệ (%) dựa vào Chi -square test hoặc Fischer’s exact test và và tớnh hệ số tương quan giữa cỏc đại lượng. Phõn tớch đa biến hồi quy logistic (multiple logistic regression analysis) theo tỷ số chờnh và khoảng tin cậy (OR; 95% CI)
Sơđồ 2.1. Sơđồ nghiờn cứu
Đối tượng nghiờn cứu
Bệnh nhõn Chứng
Khỏm lõm sàng, chụp Xquang
Chọn bệnh nhõn VCSDK theo tiờu chuẩn ACR-1984
Đo MĐX Đo MĐX Xột nghiệm Hỏi và khỏm lõm sàng Phõn tớch Xột nghiệm Lõm sàng Xquang
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM NGHIấN CỨU
Viờm cột sống dớnh khớp được chẩn đoỏn theo tiờu chuẩn New York sửa đổi năm 1984, nhúm VCSDK gồm 116 BN nam VCSDK và nhúm chứng gồm 116 nam giới khoẻ mạnh cựng độ tuổi (p>0,05).
3.1.1. Một số đặc điểm nhõn trắc của đối tượng nghiờn cứu
Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhõn trắc của đối tượng nghiờn cứu
Nhúm VCSDK (n=116) Nhúm chứng (n=116) x SD Min-Max x SD Min-Max Pa Tuổi (năm) 29,4 10,5 17-55 31,7 12,5 17-60 0,132 Chiều cao (cm) 162,5 7,6 140-176 165,5 5,5 152-181 0,001 Cõn nặng (kg) 52,3 8,3 32-73 59,0 7,6 44-81 <0,001 BMI (kg/m2) 19,8 2,9 13,7-26,6 21,5 2,5 16,8-27,4 <0,001 aStudent’s t-test Nhận xột:
-Mặc dự độ tuổi bệnh nhõn VCSDK và nhúm chứng tương đương (p>0,05), nhưng chiều cao, cõn nặng và chỉ số BMI khỏc biệt giữa hai nhúm (p<0,01).
-Nhúm VCSDK: Chỉ số khối cơ thể -BMI dao động từ 13,7-26,6. -Nhúm chứng: Chỉ số khối cơ thể dao động từ 16,8-27,4.
3.1.2. Phõn bố tuổi của đối tượng nghiờn cứu
Kết quả phõn bố tuổi được trỡnh bày ở bảng 3.2
Bảng 3.2. Phõn bố tuổi của đối tượng nghiờn cứu
Tuổi n 17-20 21-30 31-40 41-60
Nhúm VCSDK 116 33 42 20 21
Nhúm chứng 116 22 47 14 33
P 232 0,222 0,082 0,197 0,250
Nhận xột:
+ Nhúm VCSDK gặp chủ yếu ở tuổi từ 17 đến 30 tuổi cú 64,7% (75/116). + Số BN theo nhúm tuổi khụng khỏc biệt giữa nhúm VCSDK và nhúm chứng (p>0,05).
3.1.3. Phõn loại BMI của đối tượng nghiờn cứu
Chỉ số khối cơ thể -BMI phõn loại theo người lớn Chõu Á (gầy<18,5; bỡnh thường 18,5-22,9 và thừa cõn ≥23).
Bảng 3.3. Phõn loại BMI của đối tượng nghiờn cứu
Chỉ số BMI Gầy <18,5 Bỡnh thường 18,5-22,9 Thừa cõn ≥23 Nhúm VCSDK 37 (72,5%) 60 (48,4%) 19 (33,3%) Nhúm chứng 14 (27,5%) 64 (51,6%) 38 (66,7%)
P <0,05 >0,05 <0,05
Nhận xột :
-Cú sự khỏc biệt về chỉ số khối cơ thể ở nhúm thể trạng gầy (BMI<18,5) của bệnh nhõn VCSDK và nhúm chứng (p<0,05).
- Khụng cú sự khỏc biệt về chỉ số khối cơ thể ở nhúm thể trạng (BMI) bỡnh thường của bệnh nhõn VCSDK và nhúm chứng (p>0,05).
3.1.4. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm và X quang của bệnh nhõnVCSDK.
Tổng số BN nghiờn cứu 116 BN nam viờm cột sống dớnh khớp. Nhúm viờm cột sống dớnh khớp được chia thành 2 nhúm theo độ tuổi. Nhúm tuổi từ 17 đến 30 (tuổi cú khối lượng xương đỉnh cao) cú 75 bệnh nhõn và nhúm tuổi từ 31 đến 55 tuổi cú 41 bệnh nhõn.
Bảng 3.4. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm và X quang của bệnh nhõn
VCSDK (n=116)
Trung bỡnh Độ lệch Dao động
Tuổi (năm) 29,4 10,5 17-55
Tuổi khởi phỏt bệnh (năm) 22,4 7,9 11-45
Thời gian mắc bệnh (năm) 7,1 7,0 1-38
Mức độ vận động, n Ít: 5 TB: 111 Nhiều: 0 Yếu tố gia đỡnh 12/116 (10,3%) Schửber (cm) (0-6) 2,4 1,5 0,5-6,0 Viờm khớp cựng chậu GĐ2: 53 (45,7%). GĐ 3- 4: 63 (54,3%) Cầu xương, n (%) 38 (32,8%) Viờm khớp hỏng BASRI-h>2 28 (24,1%) Tốc độ mỏu lắng (mm/giờ) 29,7 16,6 3-80 HLA-B27 dương tớnh, % 72/86 (83,7%) Tỷ lệ góy lỳn đốt sống 2/116 (1,7%) BASDAI (0-10) 4,6 1,4 2,0 - 7,9
Chỳ thớch: GĐ giai đoạn TB: trung bỡnh
Nhận xột:
+ Viờm cột sống dớnh khớp là bệnh gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi. Bệnh khởi phỏt từ 11 đến 45 tuổi. Tuổi trung bỡnh 29,4 ± 10,5. Tuổi khởi phỏt bệnh trung bỡnh 22,4 ± 7,9. Yếu tố gia đỡnh chiếm tỷ lệ 10,3%.Tỷ lệ BN cú khỏng nguyờn HLA- B27 dương tớnh 83,7% (72/86).
+ Hạn chế vận động CSTL đỏnh giỏ bằng chỉ số Schửber là 2,4 ± 1,5 + Viờm khớp cựng chậu giai đoạn 3 hoặc 4 chiếm 54,3%
+ Viờm khớp hỏng nặng (chỉ số BASRI-h>2) chiếm 24,1%. Trong đú bệnh nhõn trẻ tuổi <30 tuổi cú viờm khớp hỏng nặng chiếm 71,4% (20/28). + Tỡnh trạng bệnh hoạt động đỏnh giỏ bằng chỉ số BASDAI≥4 chiếm tỷ lệ 69,8% (81/116). Tốc độ mỏu lắng trung bỡnh tăng >15 mm/giờ.
+ Tỷ lệ góy lỳn đốt sống 1,7%. - Cỏc triệu chứng lõm sàng 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 1 3 11 9 5 7 Đau k.hỏng Viờm k.gối Đau cột sống Đau gút chõn Viờm khớp cổ tay Đau khớp vai Đau t.kinh toạ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ (%) cỏc triệu chứng lõm sàng
(Triệu chứng của bệnh được sắp xếp theo trỡnh tự hay gặp cho đến ớt gặp)
Nhận xột: Trong số 116 bệnh nhõn nam viờm cột sống dớnh khớp.Triệu
chứng thường gặp là đau cột sống thắt lưng và hoặc cột sống lưng và hoặc cột sống cổ. Triệu chứng của bệnh cú thể thấy đau gút chõn, đau ở gõn Achille, hoặc đau ở mào chậu, đau cỏc đầu gõn bỏm vào xương. Ngoài ra một số bệnh nhõn biểu hiện đau thần kinh toạ. Một số bệnh nhõn biểu hiện ban đầu viờm khớp ngoại biờn.
3.1.5. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của BN VCSDK theo độ tuổi (tuổi cú khối lượng xương đỉnh cao)
Kết quả nghiờn cứu đặc điểm của bệnh nhõn VCSDK theo độ tuổi được
trỡnh bày ở bảng 3.5
Bảng 3.5. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của bệnh nhõn VCSDK theo nhúm tuổi (Tuổi cú khối lượng xương đỉnh cao)
Cỏc thụng số Tuổi 17-30 (n = 75) Tuổi 31-55 (n = 41) Pa Tuổi khởi phỏt 18,7 ± 4,3 29,2 ± 8,4 <0,001 Thời gian mắc bệnh 4,1 ± 3,1 12,5 ± 8,8 <0,001 Chỉ số BMI 18,9 ± 2,6 21,4 ± 2,7 <0,001 Chỉ số Schửber 2,8 ± 1,5 1,8 ± 1,1 <0,001 Khoảng cỏch tay-đất 18,1 ± 16,2 17,5 ± 11,7 0,837 Chỉ số BASDAI 4,7 ± 1,5 4,4 ± 1,2 0,270 Tốc độ mỏu lắng 30,7 ± 16,9 27,6 ± 15,9 0,316 aGiỏ trị p (bằng Student’s t -test).
Nhận xột:
+ Nhúm tuổi 17-30 cú tuổi khởi phỏt bệnh thấp hơn, thời gian mắc bệnh ngắn hơn, chỉ số khối cơ thể -BMI thấp hơn và chỉ số Schửber lớn hơn nhúm tuổi 31-55 một cỏch cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,001).
+ Khụng cú sự khỏc biệt: khoảng cỏch tay đất, chỉ số bệnh hoạt động- BASDAI, tốc độ mỏu lắng giữa hai nhúm tuổi (p>0,05).
3.1.6. Thời gian mắc bệnh của bệnh nhõn cú cầu xương, khụng cầu xương Kết quả nghiờn cứu TGMB bệnh nhõn VCSDK cú cầu xương, khụng
cầu xương được trỡnh bày bảng 3.6
Bảng 3.6.Thời gian mắc bệnh (TGMB) của bệnh nhõn cú cầu xương và khụng cầu xương. Cỏc thụng số Bệnh nhõn khụng cú cầu xương n= 78 Bệnh nhõn cú cầu xương n =38 P Tuổi (năm) 25,4 ± 8,4 37,7 ± 9,6 <0,001 TGMB (năm) 3,8 ± 2,9 13,7 ± 8,3 <0,001 Nhận xột:
- Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001) về tuổi giữa hai nhúm BN cú cầu xương và khụng cú cầu xương.
- Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001) về thời gian mắc bệnh của BN cú cầu xương và BN khụng cầu xương.