II. Hìn h
I.5.4iu tr [18] 17
Không ph i m i tr ng h p nhi m n m C.albicans b nh nhân V HHT đ u ph i đi u tr vì m t ng i kh e m nh thông th ng có s c đ kháng cao v i n m
C.albicans. Vì v y, b nh th ng h n ch và không phát tri n thành b nh. Nhi m n m C.albicans b nh nhân V HHT th ng có đáp ng t t v i các bi n pháp tr giúp t dinh d ng, có ch đ ngh ng i, lao đ ng h p lý c ng nh vi c h n ch các th thu t can thi p xâm nh p và s d ng kháng sinh h p lý.
B nh nhân b nhi m n m C.albicans đ c ch n đoán c n lâm sàng đ đi u tr thu c kháng n m theo ch đ nh c a bác s . Tránh dùng kháng sinh ph r ng n u không c n thi t.
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 18 I.5.5 Phòng b nh [18] i t ng chính c n phòng là: Con bà m b HIV/AIDS B nh nhân b HIV/AIDS có CD4 th p Suy gi m mi n d ch b m sinh
B nh nhân đi u tr hoá ch t ch ng ung th B nh nhân ghép t ng, ti u đ ng, …
Bi n pháp phòng b nh:
Có ch đ n u ng h p lý
n nhi u th c n rau c qu ch a vitamin
n ít đ ng, tránh nh ng th c n ch a nhi u n m men, r u bia Duy trì cân b ng vi n m trong c th
Luôn gi gìn v sinh cá nhân Th ng xuyên t p th d c,…
Tránh s d ng nhi u kháng sinh, kháng n m không theo ch đnh c a bác s đ có th h n ch tình hình đ kháng thu c kháng n m C.albicans.
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 19
I.6 S L C V THU C KHÁNG N M [28] I.6.1 L ch s v thu c kháng n m:
N m 1928, Alexander Flemming m t nhà khoa h c Scotland phát hi n n m ti t ra ch t có tác d ng di t khu n là n m Penicillin notatum v i ch t có tác d ng di t khu n penicillin.
N m 1938, Fleminh nh n đ c th c a hai nhà khoa h c Ernst Boris Chain và Howard Walter Florey v i l i đ ngh đ c h p tác đ ti p t c th c hi n công trình nghiên c u v penicillin và h đã th nghi m thành công penicillin trên chu t vào n m 1940.
N m 1941, nhóm đã ch n đ c lo i n m Penicillin u vi t nh t là Penicillin Chrysogenium, ch t o ra lo i penicillin có ho t tính cao h n c tri u l n penicillin do Fleming tìm th y n m 1928. Tuy nhiên ch trong vài n m qua các thu c ch ng n m m i, hi u qu cao m i đ c s n xu t.
N m 1955 và n m 1957, l n l t nystatin và amphotericin B đ c đ a ra th tr ng. Trong nhi u n m, amphotericin B v n là thu c ch ng n m hi u qu nh t đ đi u tr nhi m n m toàn thân, m c dù rõ ràng là thu c có nhi u ph n ng có h i. Trong nhi u n m, amphotericin B v n là thu c kháng n m hi u qu nh t đ đi u tr nhi m n m toàn thân, m c dù rõ ràng là thu c có nhi u ph n ng có h i.
N m 1959, griseofulvin đ c đ a ra th tr ng. Sau đó, nhi u phiên b n c a d ng li u g c đã đ c s n xu t nh m làm t ng sinh kh d ng đ ng u ng.
N m 1971, flucytosin đ c công b là m t h p ch t dùng qua đ ng u ng chuy n thành fluorouracil. Thu c flucytosin không đ c dùng riêng bi t trong đi u tr nhi m n m v i t c đ kháng thu c nhanh. Cho đ n khi fluconazole đ c công b , flucytosin ch đ c dùng h n ch trên lâm sàng ph i h p v i amphotericin B đ đi u tr viêm màng n o do Cryptococcus.
N m 1974, thu c ch ng n m d ng azole đ u tiên là miconazole đ c đ a ra th tr ng nh m t thu c dùng toàn thân, m c dù thu c c ng có đ c tính rõ r t. Hi n nay, miconazole ch đ c dùng trên lâm sàng làm thu c t i ch .
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 20
N m 1981, ketoconazole đ c phê chu n nh m t thu c u ng đi u tr nhi m n m toàn thân. Ketoconazol không hi u qu nh amphotericin B và kh n ng c n tr t ng h p testosterol c a thu c do đó không đ c dùng li u cao.
Vào 1/1990, fluconazole đ c c p phép s d ng và có m t s u đi m h n các thu c azole khác là ph tác d ng c a thu c r ng h n các thu c ch ng n m imidazole khác nh ketoconazole, miconazole và clotrimazole, thu c fluconazole b n h n v i chuy n hóa l t đ u có th dùng qua đ ng u ng ho c ngoài đ ng tiêu hóa mà không có đ c tính rõ r t và n ng đ ph i cao g p 100 l n n ng đ ketoconazole m i c ch t ng h p testosterol. M c dù đây là l nh v c còn nhi u tranh lu n, fluconazole đã tr thành thu c đ c ch p nh n trong đi u tr viêm màng não do Cryptococcus.
Thu c m i nh t b sung cho nhóm azole là itraconazole đ c phê chu n vào tháng 9/1992. Ph ho t đ ng c a itraconazole t ng t ketoconazole nh ng m nh h n. M c dù có tri n v ng ch ng Aspergillus, itraconazole ch đ c phép dùng đi u tr b nh n m ch i và b nh n m Histoplasma.
Bên c nh tác d ng có l i c a thu c kháng n m c ng có m t s thu c kháng n m gây ra nhi u tác d ng ph không mong mu n cho b nh nhân. Làm cho vi c đi u tr và l a ch n thu c kháng n m C.albicans càng tr nên khó kh n, nghiêm ng t h n.
I.6.2 C ch tác d ng c a thu c kháng n m:
Các thu c ch ng n m azole nh fluconazole phát huy tác d ng b ng cách c ch nhi m v c a màng t bào n m. T ng tác v i 14 - alpha demethylase, m t enzym cytochrom P - 450 c n đ chuy n lanosterol thành ergosterol, c ch t ng h p ergosterol.
K t qu là làm t ng tính th m t bào gây rò r ch t ch a trong t bào. Các azole không có tác d ng t ng t trên t ng h p cholesterol ng i.
Nh ng tác d ng ch ng n m khác c a các h p ch t azole đã đ c đ xu t bao g m: c ch hô h p n i sinh, t ng tác v i các phospholipid màng và c ch s chuy n d ng n m men thành d ng s i.
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 21
Ng c l i, amphotericin B g n k t b n v ng v i sterols trên màng t bào n m làm r i lo n nhi m v c a màng. Vì các azole c ch t ng h p ergosterol, theo lý thuy t ng i ta lo ng i r ng thu c có th c n tr ho t đ ng c a amphotericin B. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thu c kháng n m đ c s d ng t i B nh vi n 175:
1.Ketoconazole (KET): [24]
Ketoconazole th ng có tác d ng kìm hãm n m nh ng thu c c ng có th di t n m n ng đ cao và dùng kéo dài ho c trên n m r t nh y c m.
c ch ho t tính c a cytochrom P450 là h enzyme c n thi t cho quá trình kh methyl c a 14 alpha- methyl-sterol (ví d lanosterol) thành ergosterol là sterol chính c a màng t bào n m, l ng ergosterol b gi m s làm thay đ i tính th m và ch c n ng c a màng t bào. Tác d ng di t n m n ng đ cao do tác d ng lý hóa tr c ti p c a thu c KET trên màng t bào n m. V i C.albicans, các thu c ch ng n m lo i azole c ch s bi n đ i t d ng bào t ch i thành th s i có kh n ng xâm nh p gây b nh. Thu c KET ch ng n m ph r ng - tác d ng trên nhi u lo i n m gây b nh và trên m t vài vi khu n Gram d ng.
2. Nystatin (NYS): [20]
Nystatin là kháng sinh ch ng n m đ c chi t xu t t d ch nuôi c y n m
Streptomyces noursei.
Kìm hãm ho c di t n m tùy thu c vào n ng đ và đ nh y c m c a n m, không tác đ ng đ n vi khu n th ng quy trên c th . Nh y c m nh t là các n m men và có tác d ng t t v i C.albicans. Có kh n ng dung n p t t ngay c khi đi u tr lâu dài và không kháng thu c. Do liên k t v i sterols c a màng t bào các vi n m nh y c m nên nystatin làm thay đ i tính th m c a màng t bào n m.
3. Clotrimazole (CTR): [22]
Liên k t v i các phospholipid trong màng t bào n m, làm thay đ i tính th m c a màng, gây m t các ch t thi t y u n i bào d n đ n tiêu h y t bào n m. Thu c CTR ch ng n m t i ch có ph r ng.
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 22
4. Miconazole (MCZ): [21]
Là d n xu t imidazole t ng h p có tác d ng ch ng n m, làm t ng kh n ng th m th u c a màng t bào và tác d ng v i vi khu n Gram d ng. c ch t ng h p sterol
màng t bào n m gây c ch s sinh tr ng c a t bào vi khu n, n m. 5. Econazole (EC): [23]
Là d n xu t imidazole ch ng n m t ng h p g n clor, c u t o t ng t clotrimazole, ketoconazole, miconazole. Thu c EC có ph kháng n m r ng và tác d ng m t ph n v i vi khu n Gram d ng. c ch t ng h p ergosterol ho c sterols khác, làm bi n đ i tính th m c a màng t bào n m nh y c m v i thu c EC.
I.6.3 Tác d ng ph c a thu c kháng n m:
Amphotericin B là thu c ch ng n m đ c nh t và là m t trong nh ng thu c gây nhi u khó kh n nh t đ c dùng trong lâm sàng. Các tác d ng ph c a thu c bao g m nhi m đ c th n và m t đi n gi i, nhi m đ c máu, và nh ng ph n ng ph n v khi truy n. D ng ch ph m m i amphotericin B d ng h t m hi n đang đ c nghiên c u có th cho phép dùng li u cao h n v i t l tác d ng ph th p h n.
Ketoconazole gây ra m t s t ng tác thu c có th gây to vú nam gi i. a s các thu c imidazole/triazole khác t ng đ i ít đ c. Nhi u thu c ch đ c dùng t i ch .
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 23
PH N II:
I T NG, V T LI U,
PH NG PHÁP NGHIÊN
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 24
II.1 I T NG NGHIÊN C U
Th i gian nghiên c u: t tháng 11/2013 – 5/2014 t i B nh vi n 175. i t ng nghiên c u: b nh nhân có ch n đoán lâm sàng V HHT. B nh ph m là đ m, nh y h ng, …
II.2 D NG C VÀ HÓA CH T
II.2.1 D ng c :
ng nghi m, giá đ ng ng nghi m a Petri
T m bông vô khu n Ance c y vô khu n èn c n Lame kính hi n vi G ng tay cao su Kh u trang y t Bút lông d u Pince k p
II.2.2 Trang thi t b : (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kính hi n vi T mát 4 0C
T c y khu n vô trùng c p II
Máy đo n ng đ 0.5McFarland c a hãng Bio Mérieux T m nuôi c y thông th ng 37 0C
N i h p Cân phân tích
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 25
II.2.3 Môi tr ng và hóa ch t
Môi tr ng
Môi tr ng t ng sinh: canh thang BHI (Brain Heart Infusion Broth).
Môi tr ng nuôi c y, phân l p: th ch Sabouraud 4 % Dextrose agar (SDA). Môi tr ng làm kháng sinh đ : th ch Sabouraud 4 % Dextrose agar (SDA).
( môi tr ng do hãng Merck cung c p)
Hóa ch t
Xà bông. C n 900.
N c mu i sinh lý 9 %. D u soi kính hi n vi.
Dung d ch nhu m crystal violet (do hãng Bio - Rad cung c p). Các đa gi y kháng n m (do hãng Bio - Rad cung c p).
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 26
II.3 PH NG PHÁP NGHIÊN C U
II.3.1 Thi t k ph ng pháp nghiên c u:
Mô t c t ngang.
H i c u, ti n c u.
X lý s li u b ng th ng kê y - sinh h c.
II.3.2 K thu t nghiên c u:
L y m u b nh ph m vô khu n t i các khoa sau đó chuy n v khoa Vi sinh v t.
Quan sát đ i th , vi th .
Nuôi c y, đnh danh n m Candida albicans.
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 27
II.4 TI N TRÌNH XÉT NGHI M [1],[2] II.4.1 Quy t c thu nh n b nh ph m
D ng c l y b nh ph m (l , t m bông,..) ph i đ m b o vô khu n, có n p đ y kín.
Không cho b nh ph m ch m vào b t c hóa ch t di t khu n nào, b nh ph m ph i đ c ghi đ y đ thông tin c n thi t: tên b nh nhân, khoa, ngày l y m u, tên b nh ph m,…
T t c b nh nhân ph i đ c ghi chú rõ ràng, chính xác.
B nh ph m sau khi l y ph i đ c đ a ngay đ n phòng xét nghi m và ph i đ c phân tích ngay sau khi ti p nh n trong vòng 2 gi ho c cho b nh ph m vào môi tr ng chuyên ch thích h p. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
C y b nh ph m tr c khi th c hi n các xét nghi m khác.
II.4.2 Quy cách thu nh n b nh ph m
M u đ m:
Nên l y m u vào sáng s m, tr c h t cho b nh nhân súc mi ng s ch b ng n c th ng nh ng không đ c súc mi ng b ng n c súc mi ng có ch t sát khu n.
B nh nhân nên hít th t sâu vào tr c khi kh c đ m ra có th giúp b nh nhân b ng cách v nh vào l ng b nh nhân, tránh l y n c b t thay cho đ m.
Ch a t 1 - 3 ml m u trong l n p đ hay t m bông vô khu n có n p đ y kín và g i ngay t i phòng xét nghi m đ đ c phân tích.
M u nh y h ng:
Cho b nh nhân ng i đ u h i ng a ra sau và yêu c u b nh nhân m to mi ng ra có th v a m mi ng v a phát âm A. C n có đ ánh sáng, n l i b ng cây đè l i, dùng t m bông vô trùng qu t lên hai h ch amydan, l i gà, thành sau h u h ng. Tránh ch m t m bông vào má, l i, r ng, môi. Nên l y b nh ph m lúc b nh nhân xúc mi ng s ch b ng n c nh ng không súc mi ng b ng n c sát khu n,…
Sau đó ch a m u trong l hay t m bông vô khu n có n p đ y kín và g i ngay t i phòng xét nghi m đ đ c phân tích.
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 28
II.4.3 Tiêu chu n ch n m u b nh ph m:
M u b nh ph m đ c ch n đ nuôi c y ph i có đ các đi u ki n nh sau:
Th tích t 1 ml tr lên.
i v i m u đ m: kh o sát d i kính hi n vi, đánh giá ch t l ng b nh ph m trên 10 vi tr ng v t kính X10 và ph i đ t tiêu chu n theo thang đi m Barllet.
B ng 2.1: Thang đi m Barllet dùng đánh giá m u b nh ph m: Tính ch t đ i th / vi th i m M u đ m 10 - 25 b ch c u + 1 > 25 b ch c u + 2 Nh y m + 1 10 – 25 t bào bi u mô - 1 > 25 t bào v y - 2 D ch hút đàm trên khí qu n qua đ ng m i (NTA = Naso – Tracheal - Aspirate), d ch hút ph qu n qua n i soi (BW= Broncho - Washing)
10 – 25 b ch c u + 1 > 25 b ch c u + 2 T bào tr + 1 10 – 25 t bào v y - 1 > 25 t bào v y - 2
Thang đi m đ đánh giá là c ng t t c các đi m l i r i đánh giá nh sau: i m Barllet ≤ 0: không tin c y đ c y
i m Barllet 1 – 2: tin c y v a đ c y i m Barllet ≥ 3: r t đáng tin c y đ c y
SVTH: HU NH TH KIM LOAN 29
II.5 PH NG PHÁP NUÔI C Y, PHÂN L P, NH DANH N M
CANDIDA ALBICANS [4],[6]
II.5.1 Nuôi c y n m Candida albicans trên môi tr ng th ch SDA ch n
l c