Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 3/2013 đến tháng 9/12/2013. Địa điểm: Khoa Nội Tiết và Khoa khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang. - Chọn mẫu có chủ đích. - Cỡ mẫu: Cách chọn mẫu: áp dụng công thức: 2 2 1 2 (1 ) p p n Z d Trong đó:
n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu. Z: hệ số giới hạn tin cậy (với α = 0,05 → 2
1 2
Z = 1,96) p: tỷ lệ ABI < 0,9 là 23,5% [1].
d: sai số mong muốn (chọn d = 0,05).
Theo công thức cỡ mẫu cần để mô tả là n = 1,962
.0,235.0,765/0,052 Ta có n = 276: số bệnh nhân tối thiểu cần đưa vào nghiên cứu mô tả.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi, giới.
- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường.
- Tiền sử tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh lý mạch vành.
- Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu: đau cách hồi, tê bì tay chân, mất mạch mu chân hoặc chày sau, sờ thấy chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân.
Chỉ số ABI
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
- Tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường. - Hút thuốc lá.
- Bệnh mạch vành. - Tăng huyết áp. - Chỉ số BMI.
- Vòng eo (béo trung tâm). - Glucose máu lúc đói. - HbA1c.
- Lipid máu: cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C.
2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá
* Tuổi: dựa theo thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch chia tuổi của bệnh nhân thành bốn nhóm: 40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi, 60 - 69 tuổi và ≥ 70 tuổi.
* Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường: được xác định bắt đầu từ khi chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường và chia thành 4 nhóm là < 1 năm, 1 - 5 năm, > 5 năm - 10 năm và trên 10 năm.
* Hút thuốc lá: Theo WHO (1996), khi hút trên 5 điếu/ngày trong thời gian liên tục > 2 năm, trong tiền sử hoặc hiện tại. Tình trạng hút thuốc được tính bằng số bao hút một ngày nhân với số năm hút thuốc [56].
* Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số huyết áp dựa theo JNC VII [47].
Tăng huyết áp khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg.
* Tiêu chuẩn đánh giá BMI:
Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI cho người Châu Á trưởng thành (WHO)[2]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn < 18,5 Gầy 18,5 - 22,9 Bình thường 23,0 - 24,9 Thừa cân 25 - 29,9 Béo phì độ I ≥ 30 Béo phì độ II
* Đánh giá kết quả phân loại béo trung tâm dành cho người Châu Á theo tiêu chuẩn của WHO (1999) [6].
Số đo vòng bụng: nam ≥ 90cm, nữ ≥ 80cm. Chỉ số eo/hông: nam > 0,9 và nữ ≥ 0,85.
*Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới:
Cảm giác đau, vị trí, thời gian, tính chất đau (đau khi đi lại, khi vận động, kéo dài bao lâu, khi nào và làm thế nào hết cơn đau).
Màu sắc của chi bình thường hay tím đỏ loét không, có hoại tử không... Bắt mạch xem có đập tốt, yếu hay không sờ thấy mạch: các động mạch chậu, động mạch đùi chung, động mạch đùi nông, động mạch khoeo, động mạch mu chân, chày sau, so sánh hai bên.
Nghe động mạch tại các vị trí: các động mạch chi dưới cũng như hệ động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch thận phát hiện tiếng thổi động mạch liên quan đến hẹp động mạch [16], [27].
* Chẩn đoán bệnh mạch vành: dựa vào khai thác tiền sử, lâm sàng và điện tim. Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đồ:
+ Thiếu máu cơ tim: điện tâm đồ có hình ảnh sóng T dương, cao nhọn, đối xứng hoặc dẹt âm. Đoạn ST: ở tất cả các chuyển đạo (trừ aVR) chênh xuống ≥ 1mm; chênh lên ≥ 2mm ở V1 đến V4 và ≥ 1mm ở các chuyển đạo khác.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
+ Nhồi máu cơ tim: sóng vòm Padee, T âm sâu, nhọn, đối xứng. Xuất hiện sóng Q bệnh lý, QT kéo dài, ST chênh lên. Nếu nhồi máu cơ tim giai đoạn sẹo hoá: ST đã đồng điện, T dương hay âm, Q bệnh lý tồn tại vĩnh viễn [3].
* Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số glucose máu lúc đói và HbA1c:
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c của người bệnh ĐTĐ theo WHO (2002) [2], [21]
Đánh giá
Chỉ số Tốt Trung bình Kém
Glucose máu lúc đói (mmol/l) 4,4 - 6,1 < 7,0 > 7
HbA1c (%) < 6,5 6,5 - 7,5 > 7,5
* Đánh giá kết quả biland Lipid máu:
Bảng 2.3. Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO (1998) [2], [21] Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý Triglycerid mmol/l > 2,3 Cholesterol mmol/l > 5,2 HDL-C mmol/l < 0,9 LDL-C mmol/l > 3,4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn * Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số ABI:
Bảng 2.4. Bảng đánh giá huyết động trên lâm sàng tƣơng đƣơng chỉ số ABI theo Cristol Robert [27]
ABI Ý nghĩa
≥ 1,10 Xơ cứng động mạch
1,00 - 1,09 Bình thường
0,9 - 0,99 Thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ
0,7 - 0,89 Thiếu máu chi dưới mức độ vừa
0,50 - 0,69 Thiếu máu chi dưới rõ ràng
< 0,50 Thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng
Trong nghiên cứu chúng tôi chia ABI làm 3 nhóm:
ABI < 0,9: thiếu máu chi dưới mức độ vừa và nặng ABI (0,9 - 1,09): thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ ABI ≥ 1,10: xơ cứng động mạch
2.6. Các bƣớc nghiên cứu - cách thu thập số liệu
2.6.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
Tất cả các đối tượng được nghiên cứu lâm sàng tỷ mỷ theo một quy trình thống nhất khai thác: tuổi, giới, khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian phát hiện bệnh, các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá, tiền sử tăng huyết áp, bệnh mạch vành. Theo dõi các triệu chứng lâm sàng: đau cách hồi, tê bì tay chân, mất mạch mu chân, sờ thấy chi lạnh, loét hoặc hoại tử bàn chân.
Đo huyết áp: Khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị huyết áp. Sử dụng ống nghe và huyết áp kế Nhật Bản. Bệnh nhân được nghỉ 10 phút trước khi đo. Đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff, đo ở động mạch cánh tay với tư thế ngồi, huyết áp được đo ít nhất hai thời điểm, mỗi thời điểm đo hai lần. Sau đó xác định huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Đo cân nặng: Bệnh nhân nhịn ăn sáng, mặc quần áo mỏng, cởi bỏ dày dép, cân chính xác đến 0,1kg.
Đo chiều cao: Bệnh nhân đứng thẳng người theo tư thế đứng nghiêm, bốn điểm phía sau là chẩm, lưng, mông, và gót chân, sát thước đo. Từ từ hạ xuống thành ngang của thước đo, chạm điểm cao nhất của đỉnh đầu thì dừng lại và đọc kết quả. Đơn vị chiều cao được tính bằng (m), số đo được tính chính xác đến 0,5cm.
Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) theo công thức:
BMI = hp2 Trong đó: p: cân nặng (kg), h: chiều cao (m).
Tính chỉ số vòng bụng, vòng mông: dùng thước dây có chia đơn vị đến 0,1cm. Vòng bụng đo ngang qua rốn và qua điểm cong nhất của xương đốt sống thắt lưng (cm). Vòng mông đo ngang qua hai mấu chuyển lớn (cm).
Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới ở nhóm nghiên cứu:
Khám lâm sàng: các triệu chứng cơ năng, cơn đau cách hồi.
Khai thác các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý mạch vành: bao gồm đau ngực ổn định và đau ngực không ổn định. Các triệu chứng cơ năng đau ngực (thời gian, vị trí, tính chất, dùng thuốc có đỡ không).
2.6.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa:
Tất cả các bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng trước lúc ăn (cách bữa ăn 6 - 8 giờ). Không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh, các xét nghiệm này thực hiện bằng phương pháp enzym so màu trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 của BECKMAN tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên [17].
Định lượng glucose máu. Định lượng HbA1c.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Cholesterol toàn phần (CT), Triglycerid (TG), HDL-C, LDL-C.
Điện tim: tất cả các bệnh nhân được ghi điện tim tại phòng điện tim bằng máy điện tim Nikhon Koden Nhật Bản.
2.6.3. Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI)
Đo huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay theo quy trình thống nhất bằng máy dao động ký mạch máu VP 1000 PLUS.
Model: BP - 203 RPE III.
Hãng sản xuất: OMORON/ NHẬT BẢN.
Hình 2.1. Hình ảnh máy Omron VP 1000 plus và phương pháp đo ABI
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Các bước tiến hành [31]
Trước khi đo giải thích cho bệnh nhân yên tâm và hợp tác. Đo ở phòng thoáng mát, yên tĩnh.
Bệnh nhân nằm ngửa hai tay, hai chân duỗi thẳng, nghỉ ngơi 10 phút trước khi đo.
Đặt bao quấn ở cổ chân trên mắt cá chân 2cm và trên nếp gấp khuỷu 2cm ở tất cả các chi. Sau đó bơm phồng cùng một lúc. Áp suất được đo bằng kỹ thuật dao động ký không cần đến các cảm biến dòng máu Doppler.
Ta thu được kết quả:
HATT cánh tay trái, HATT cánh tay phải, HATT cổ chân trái, HATT cổ chân phải.
ABI chân trái, ABI chân phải.
ABI chung.
Tính ABI:
HATT cổ chân ABI=
HATT cánh tay (bên trái hoặc bên phải cao hơn)` 2.7. Vật liệu nghiên cứu
Ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản. Cân bàn có gắn thước đo chiều cao.
Máy ghi điện tim Nikhon Koden Nhật Bản. Bệnh án nghiên cứu, bệnh án điều trị tại khoa. Máy dao động ký Omron VP 1000 plus.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 21.0.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc. Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu.
- Khi được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu mới được đưa vào mẫu nghiên cứu.
- Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất được sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe hạn chế sự xuất hiện và tiến triển bệnh của cộng đồng.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
Mô tả chỉ số ABI ở nhóm nghiên cứu, chia ABI làm 3 nhóm:
- ABI < 0,9 (thiếu máu chi dưới vừa và nặng)
- ABI 0,9 – 1,09 (thiếu máu chi dưới nhẹ)
- ABI ≥ 1,10 (xơ cứng động mạch)
Xác định mối liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ BĐMCD ở nhóm nghiên cứu.
BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 (n = 400)
Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng, đo chỉ số ABI
Một số yếu tố nguy cơ BĐMCD:
tuổi, giới, TGPHBĐTĐ, hút thuốc lá, THA, bệnh mạch vành, BMI, vòng eo, glucose máu, HbA1c,
Lipid máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
21.0% 45.0% 31.0% 3.0% 40-49 50-59 60-69 > = 70
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tƣợng nghiên cứu
Nhận xét:
- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 60 - 69 tuổi chiếm 45%. - Nhóm tuổi gặp ít nhất là 40 - 49 tuổi chiếm 3%.
51.0%
49.0%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới của đối tƣợng nghiên cứu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Bảng 3.1. Thể trạng nhóm nghiên cứu Thể trạng Số lƣợng Tỷ lệ (%) Gầy 17 4,1 Trung bình 211 52,8 Thừa cân 87 21,8 Béo phì độ 1 69 17,3 Béo phì độ 2 16 4,0 Tổng 400 100 Nhận xét:
Bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 52,8%. Tỷ lệ thừa cân, béo phì chiếm 43,1% trong đó béo phì độ 1 là 17,3% và béo phì độ 2 là 4%.
Bảng 3.2. Đặc điểm béo trung tâm ở nhóm nghiên cứu theo giới Giới
Béo trung tâm
Nam Nữ Tổng
p
n % n % n %
Bình thường 55 28,1 12 5,9 67 16,8
< 0,001
Béo trung tâm 141 71,9 192 94,1 333 83,3
Tổng 196 100 204 100 400 100
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân có thể trạng béo trung tâm chiếm 83,3%. Có sự khác biệt về tỷ lệ béo trung tâm giữa hai giới nam và nữ với p < 0,001.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
31.8% 39.5%
9.4% 19.3%
Dưới 1 năm Từ 1 - 5 năm
> 5 năm - 10 năm Trên 10 năm
Biểu đồ 3.3. Thời gian phát hiện bệnh của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
Bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 1 - 5 năm chiếm nhiều nhất với 39,5%. Thời gian phát hiện bệnh từ > 5 năm - 10 năm chiếm tỷ lệ đáng kể 31,8%.
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp
Tăng huyết áp Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Tăng HA 291 72,8
Không tăng HA 109 27,3
Tổng 400 100
Nhận xét:
- Nhóm đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp chiếm 72,8%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Đau cách hồi 168 42,0
Tê bì tay chân 317 79,3
Loét bàn chân hoặc hoại tử bàn chân 5 1,3
Sờ thấy chi lạnh 0 0
Mất mạch mu chân hoặc chày sau 3 1,0
Không triệu chứng 17 4,2
Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng tê bì tay chân chiếm 79,3%. - Tỷ lệ khá cao bệnh nhân bị đau cách hồi chiếm 42,0%.
Bảng 3.5. Kết quả chỉ số glucose máu lúc đói Đƣờng máu lúc đói (mmol/lít) Số lƣợng Tỷ lệ (%) < 6,1 (Mức độ tốt) 112 28,0 6,1 - 7 (Mức độ trung bình) 94 23,5 > 7 (Mức độ kém) 194 48,5 Tổng 400 100 X ± SD 7,7 ± 2,9 Nhận xét:
- Phần lớn các bệnh nhân vào viện trong tình trạng đường huyết kiểm soát kém với 48,5%.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn Bảng 3.6. Kết quả chỉ số HbA1c HbA1c (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%) < 6,5 (Mức độ tốt) 70 17,5 6,5 - 7,5 (Mức độ trung bình) 170 42,5 > 7,5 (Mức độ kém) 160 40 Tổng 400 100 X ± SD 7,62 ± 1,03 Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân kiểm soát đường huyết ở mức độ trung bình chiếm 42,5%. - HbA1c trung bình là 7,62 ± 1,03mmol/l ở mức kiểm soát trung bình.
Bảng 3.7. Tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Lipid máu bệnh lý (mmol/l) Số lƣợng Tỷ lệ (%) X ± SD
Triglycerid > 2,3 135 33,8 2,84 ± 1,86
Cholesterol > 5,2 148 37,0 4,66 ± 1,68
HDL-C < 0,9 98 24,5 1,27 ± 0,83
LDL-C > 3,4 109 27,3 2,69 ± 0,25
Nhận xét:
Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu tương đối cao chiếm từ 24,5% đến 37,0% số lượng bệnh nhân nghiên cứu. Trong đó cao nhất là bệnh lý tăng cholesterol.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3.2. Đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở nhóm nghiên cứu nghiên cứu
Bảng 3.8. So sánh ABI chân trái - chân phải
ABI X ± SD p
Chân trái 0,96 ± 0,12
> 0,05
Chân phải 0,96 ± 0,13
Nhận xét: Giá trị trung bình ABI chân trái và ABI chân phải tương đương nhau, với p > 0,05.
Bảng 3.9. So sánh ABI giữa nam và nữ
Giới n X ± SD p
Nam 196 0,92 ± 0,12
> 0,05
Nữ 204 0,93 ± 0,11
Nhận xét: Giá trị ABI trung bình ở nam và nữ ngang nhau, p > 0,05.
Bảng 3.10. ABI ở các nhóm tuổi Nhóm tuổi n X ± SD p