1.5.1. Cở sở của việc sử dụng chỉ số ABI
Để thăm dò mạch máu ngoại vi hiện nay có rất nhiều phương pháp từ thăm khám lâm sàng đến khai thác bệnh sử, tiền sử, bắt mạch, đo huyết áp cổ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
chân cánh tay đến hàng loạt những thăm dò hiện đại khác như: các loại siêu âm hay chụp mạch, soi mạch đến chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân... trong số đó phải kể đến vai trò của siêu âm Doppler liên tục để thăm dò mạch máu ngoại vi, phân tích các tín hiệu và đo HATT cổ chân, cánh tay. Đo ABI là phương pháp được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng. Ở Mỹ việc sử dụng việc sử dụng siêu âm Doppler liên tục để thăm dò mạch ngoại vi được coi là dụng cụ hàng đầu trong những trường hợp còn sờ thấy mạch. Ngày nay, để đo chỉ số ABI người ta dùng máy dao động ký thay bằng phương pháp thủ công siêu âm Doppler liên tục loại bỏ túi như đã nói ở trên [62], [63].
Một lượng lớn bệnh nhân những người bị bệnh động mạch chi dưới hay còn gọi là bệnh động mạch ngoại vi PAD (Peripheral Arterial Disease) không có triệu chứng hoặc triệu chứng kín đáo, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường do có tổn thương thần kinh ngoại biên nên giảm hoặc mất cảm giác đau, bệnh nhân thường đến khám muộn. Đo ABI cung cấp số liệu khách quan dự đoán khả năng hồi phục của chân và tiên lượng bệnh nhân. ABI có thể sử dụng như một dụng cụ sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi và theo dõi kết quả của ngiên cứu can thiệp [25], [63], [60].
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu đo ở chi dưới (động mạch chày trước, động mạch chày sau) với huyết áp tâm thu cánh tay cao nhất trong số đo huyết áp của hai bên.
Công thức:
HATT cổ chân
ABI =
HATT cánh tay (bên trái hoặc bên phải cao hơn)
Trước đây người ta đo ABI bằng phướng pháp thủ công tức là để đo huyết áp cổ chân, bao quấn tiêu chuẩn của huyết áp kế được quấn quanh cổ chân và tín hiệu dòng máu động mạch được ghi ở động mạch chày sau hoặc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
động mạch mu bàn chân bằng máy đo Doppler cầm tay. Để đo Doppler, bác sĩ thường dùng một máy siêu âm cầm tay và một huyết áp kế thông thường [4], [25], [42].
Hình 1.4. Minh họa vị trí đặt đầu dò Doppler khi đo ABI bằng máy siêu âm bỏ túi
Ngày nay người ta sử dụng thiết bị tự động là máy dao động ký mạch máu tức là bao quấn ở cổ chân và cánh tay trên tất cả các chi và bơm phồng cùng một lúc. Áp suất được đo bằng kỹ thuật dao động ký không cần đến các cảm biến dòng máu Doppler [31].
Các đặc điểm của phép đo ABI với phương pháp dao động ký mạch máu: đo chính xác tương tự như phương pháp Doppler, đạt được kết quả bằng cách gắn các sensor cảm biến trên băng đo ở điểm xa so với băng đo chính từ đó phát ra tín hiệu đập yếu của động mạch chi dưới. Các giá trị huyết áp phù hợp với phương pháp Doppler, đo nhanh và chính xác chỉ số ABI dựa trên phương pháp dao động kế. Kiểm soát dao động huyết áp bằng cách đo huyết áp tứ chi với khởi đầu của các băng đo trong tình trạng xả hết hơi hoàn toàn, huyết áp tâm thu tứ chi được xác định trong cùng một thời điểm, cho ra kết quả ABI [31], [36].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Bảng 1.1. Bảng đánh giá huyết động trên lâm sàng tƣơng đƣơng chỉ số ABI theo Cristol Robert [27]
ABI Ý nghĩa
≥ 1,10 Xơ cứng động mạch
1,00 - 1,09 Bình thường
0,9 - 0,99 Thiếu máu chi dưới mức độ nhẹ
0,7 - 0,89 Thiếu máu chi dưới mức độ vừa
0,50 - 0,69 Thiếu máu chi dưới rõ ràng
< 0,50 Thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng
Đo ABI không những là kỹ thuật thăm dò quan trọng giúp thầy thuốc dự đoán PAD, mà còn là phương pháp nghiên cứu giúp cho sàng lọc trên một quần thể rộng lớn. Người ta nhận thấy ABI thấp trong VXĐM và dự đoán bệnh mạch vành. Nghiên cứu của Newman và cộng sự xác nhận mối quan hệ giữa ABI và sự hiện diện các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng như sự có mặt của bệnh tim mạch khác và bệnh mạch não, mối quan hệ này đặc biệt với nhóm nguy cơ cao. Trong một nghiên cứu theo dõi huyết áp động mạch trong chương trình huyết áp người già ở một quần thể 1537 người cả nam và nữ, Newman dự đoán ABI có thể dự đoán được tỷ lệ tử vong chung và tử vong do bệnh tim mạch, sự liên quan nguy cơ tử vong của bệnh tim mạch khi ABI thấp trong quần thể nghiên cứu tăng xấp xỉ gấp 3-4 lần và không tìm thấy những điều lệ thuộc khác ngoài ABI thấp. Bởi vậy tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến ABI thấp của những bệnh nhân với cơn đau cách hồi là điều hiển nhiên. Kenna Mc và cộng sự đã chứng minh sau 5 năm tỷ lệ tử vong xấp xỉ 30% ở bệnh nhân có ABI là 0,7 và 50% bệnh nhân có ABI là 0,4. Điều này có ý nghĩa tiên lượng, cung cấp chỉ số sống sót giống như đường kính cuối tâm trương thất trái và phân số tống máu ở bệnh nhân suy tim nặng [20], [25].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
1.5.2. Tình hình nghiên cứu sử dụng ABI trong nước và trên thế giới
Chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI) là một trong những phương pháp đơn giản, hữu ích có thể thực hiện được ở các phòng khám bệnh để phân tầng nguy cơ. ABI đã được các tác giả trên thế giới nghiên cứu sử dụng như một phương pháp để dự đoán các biến cố về tim mạch trên bệnh nhân có PAD và trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, chỉ số này bình thường lớn hơn hoặc bằng 1, chỉ số này nhỏ hơn 0,9 cho biết có sự giảm tưới máu của động mạch chi dưới.
* Trên thế giới:
Năm 1999, Hamalainen H cùng cộng sự đã đưa ra kết quả nghiên cứu tìm ra những nhân tố dự đoán khả năng nuôi dưỡng chi kém ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ cắt cụt chi và nhóm bệnh nhân ĐTĐ không cắt cụt chi theo dõi trong 7 năm. Kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ cắt cụt chi có thời gian mắc bệnh dài, ABI thấp. Nhiều bệnh nhân bị tổn thương thận, mắt, thần kinh, tăng huyết áp. Những tình trạng này làm tăng thêm khả năng đẫn tới phải cắt cụt chi. Cơn đau cách hồi, mất mạch ngoại vi không phải là những yếu tố dự báo tốt cho tình trạng đưa đến cắt cụt chi trong khi đó ABI thấp là yếu tố đáng tin cậy chỉ ra bệnh nhân có phải cắt cụt chi hay không [30].
Năm 2002, Premalathan G và nhóm nghiên cứu so sánh siêu âm màu Doppler và ABI ở PAD trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nhiễm trùng chân. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh độ nhậy, độ đặc hiệu của ABI với siêu âm màu Doppler động mạch ngoại vi trong chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi coi siêu âm màu Doppler là ―chuẩn vàng‖. Tác giả thấy ABI có độ nhậy thấp nhưng có độ đặc hiệu cao nên ABI là một dụng cụ để kiểm tra ban đầu và đo ABI đơn độc được sử dụng để sàng lọc PAD [20].
Năm 2003, Caseadei A và cộng sự đã nghiên cứu PAD thường gặp trong ĐTĐ typ 2 liên quan tới bệnh lý vi mạch do ĐTĐ. Kết quả sau 14 năm 30,6%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
xuất hiện PAD và sau đó là ảnh hưởng đặc biệt tới thận đồng thời với albumin niệu, tổn thương mắt rồi đến bệnh tim mạch [39].
Năm 2004, Yu H.I và cộng sự đã nghiên cứu CRP và các yếu tố nguy cơ đối với PAD ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Mục đích so sánh các dấu hiệu viêm khác nhau và các yếu tố nguy cơ ở các bệnh nhân có tiên lượng PAD trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 với phương pháp phân tích dọc 30 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có ABI < 0,9 (nhóm có dấu hiệu PAD) và 60 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có ABI > 1,0 (nhóm không có PAD). Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian bị ĐTĐ, mức creatinin huyết thanh, tỷ lệ cholesterol/HDL-C, trạng thái tăng huyết áp, tiền sử nhồi máu não, CRP ở nhóm ĐTĐ typ 2 có ABI < 0,9 đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTĐ typ 2 có ABI > 1,0 [74].
Cũng năm 2004, Simone Santos và nhóm nghiên cứu đã đánh giá PAD ở phụ nữ da đen ĐTĐ typ 2 ở Nam Phi. Mục đích nhằm xác định giá trị ABI và chỉ số áp lực ngón chân, cánh tay (TBI-Toe Brachial Index) với bắt mạch mu chân trong việc đánh giá PAD ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Kết quả cho thấy cả ABI và TBI có ý nghĩa thấp khi bắt thấy mất mạch mu chân, ABI và TBI có ý nghĩa khi mạch mu chân còn nhưng ABI < 0,9 [71].
Trong nghiên cứu Chin-Hsiao Tseng và cộng sự (2007) đã khảo sát chỉ số ABI cho 279 đối tượng, sau 7 năm những đối tượng này được chụp CT-scan đa cắt lớp, tác giả nhận thấy chỉ số ABI có liên quan với sự xuất hiện và mức độ calci hóa của động mạch vành [41].
Như vậy ABI vừa giúp cho việc sàng lọc, dự báo PAD vừa giúp cho tiên lượng các biến chứng về tim mạch trong quần thể và trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
* Tại Việt Nam:
Ở Việt Nam, việc nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler cũng như các phương pháp không chảy máu như đo chỉ số ABI đã được đề cập tới để đánh giá bệnh lý động mạch ngoại vi. Năm 2004, Trần Hồng Nghị đã nghiên cứu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
giá trị của ABI trong chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới và nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tác giả đã kết luận ABI có mối liên quan tỷ lệ nghịch với các yếu tố nguy cơ tim mạch và các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân THA. ABI giảm rõ rệt ở bệnh nhân tăng huyết áp. ABI càng giảm nguy cơ tim mạch càng tăng. ABI là một chỉ số tin cậy trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới, ABI < 0,9 là yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ với các biến chứng VXĐM của bệnh nhân THA [26].
Vũ Văn Long (2005) nghiên cứu chỉ số ABI trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cũng đưa ra kết luận: ―ABI ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thấp hơn rõ rệt so với nhóm người bình thường‖. Trong nghiên cứu tác giả còn so sánh đối chiếu với giá trị của siêu âm mạch, kết quả cho thấy sư tương đương giữa hai phương pháp có mối quan hệ chặt chẽ, ABI có độ nhậy và độ dặc hiệu cao [20].
Đào Thị Dừa và cộng sự (2011) đã nghiên cứu tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bằng chỉ số ABI trên 172 bệnh nhân tại bệnh viện Trung ương Huế, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch lớn 2 chi dưới theo chỉ số ABI là 65,12% và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain là 60,47%. Sự phù hợp giữa đánh giá tổn thương động mạch hai chi dưới theo ABI và theo phân loại lâm sàng của Lerich-Fontain ở bệnh nhân ĐTĐ với chỉ số phù hợp là 90% [10]. Một nghiên cứu khác của Lê Hoàng Bảo và cộng sự (2012) trên 153 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bằng chỉ số ABI tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ BĐMCD là 23,5% [1].
Nguyễn Hoài Mãnh và cộng sự (2012) cũng nghiên cứu tổn thương động mạch 2 chi dưới ở 60 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhập viện tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế bằng chỉ số ABI. Kết quả ở chân phải ABI (0,9 - 0,99) là 61,67%; ABI < 0,7 là 13,33%; ABI ≥ 1,10 là 25%. Ở chân trái ABI (0,9 - 1,09) là 63,33%; ABI < 0,7 là 11,67% và ABI ≥ 1,10 là 25% [23].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
Đoàn Văn Đệ và cộng sự (2012) nghiên cứu chỉ số ABI ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có loét bàn chân điều trị tại khoa chăm sóc bàn chân, Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Kết quả 62,5% bệnh nhân có ABI < 0,9 trong đó 22,5% bệnh nhân ở mức độ thiếu máu rất nặng ABI < 0,4 nguy cơ cắt cụt chi [8].
Cho dù ngày nay có nhiều phương tiện máy móc tinh vi để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới nhưng ABI vẫn rất có giá trị dự đoán các bệnh tim mạch, mức can thiệp điều trị và khả năng sống sót. Về cơ bản ABI vẫn được xem là kỹ thuật thực hành ở các trung tâm và thực hành tim mạch một cách thường xuyên bởi kỹ thuật đơn giản, kinh tế, là phương pháp sàng lọc trong quần thể lớn những người có nguy cơ VXĐM để giảm bớt các thăm dò can thiệp khác và đặc biệt với PAD. Người ta đề xuất ABI cần được sử dụng như một kỹ thuật thủ tục cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ PAD đặc biệt ở người già trên 70 tuổi và cả những người 50 tuổi có yếu tố nguy cơ VXĐM như hút thuốc lá và đái tháo đường [53].
Ngoài ra còn một số tác giả khác, nhưng tại Thái Nguyên chưa có tác giả nào nghiên cứu về mối liên quan giữa ABI và một số yếu tố nguy cơ về mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Qua tìm hiểu bệnh học, yếu tố nguy cơ, các biến chứng của đái tháo đường chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát chỉ số ABI và mối liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 để góp phần hiểu biết
hơn và phát hiện sớm bệnh động mạch chi dưới ở bênh nhân đái tháo đường typ 2.
CHƢƠNG 2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bao gồm 400 bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2013 đến tháng 9/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường được WHO công nhận năm 1998 và áp dụng từ 1999, khi có ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau 2 lần xét nghiệm. - Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không có nguyên nhân.
- Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl).
Ở trường hợp nghi ngờ có thể làm xét nghiệm sau vài ngày hoặc thực hiện nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống.
Chẩn đoán đái tháo đường typ 2: Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như trên, kèm theo có các yếu tố như tuổi bệnh nhân trên 40, khởi phát chậm, không rõ triệu chứng, thể trạng béo, có yếu tố gia đình, tiền sử đã được điều trị bằng thuốc uống kích thích tụy tiết insulin [2], [21].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ typ khác, ĐTĐ thứ phát sau bệnh nội tiết hoặc nhiễm khuẩn.
- Bệnh nhân có bệnh: Basedow, suy giáp, bệnh tuyến yên.
- Bệnh nhân có kèm theo bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính hoặc hôn mê. - Bệnh nhân có kèm suy gan, bệnh nhân đang sử dụng thuốc tăng glucose máu. - Các bệnh nhân cắt cụt chi hoặc tháo khớp từ khớp cổ chân trở lên, bệnh nhân bị viêm mạch chi dưới, bệnh nhân thay van tim, nối mạch chi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 3/2013 đến tháng 9/12/2013. Địa điểm: Khoa Nội Tiết và Khoa khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa