- Ánh sỏng trị liệu (phototherapy): UVA, UVB
4.2.3. Hiệu quả điều trị nhúm đối chứng
4.2.3.1. Kết quả lõm sàng4.2.3.2. Kết quả xột nghiệm 4.2.3.2. Kết quả xột nghiệm
4.2.4. So sỏnh kết quả điều trị của 2 nhúm
4.2.4.2. So sỏnh kết quả xột nghiệm
4.2.4.3. So sỏnh một số tỏc dụng khụng mong muốn về lõm sàng4.2.4.4. Theo dừi tỏi phỏt sau khi ngừng điều trị 4.2.4.4. Theo dừi tỏi phỏt sau khi ngừng điều trị
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lõm sàng và cỏc yếu tố liờn quan của bệnh VNTT 2. Hiệu quả điều trị bệnh VNTT bằng CyA
TIẾN TRèNH NGHIấN CỨU
- Thụng qua để cương: 3/2012 - Thu thập số liệu: 3-8/2012 - Xử lý số liệu và viết luận văn: 9-10/2012
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bộ mụn Da liễu Đại học Y Hà Nội (1992), “Bệnh vảy nến”, Bệnh da liễu, Nhà xuất bản y học, tr.123-129.
2. Bộ mụn Da liễu Học viện quõn y (2008), “Bệnh vảy nến”, Bệnh da và hoa liễu, Nhà xuất bản quõn đội nhõn dõn, tr.140-152.
3. Bộ Y tế (2010), “Bệnh vảy nến”, Da liễu học, Nhà xuất bản giỏo dục Việt Nam, tr. 57-62.
4. Bộ Y tế (2002), “Ciclosporin”, Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, tr. 271-273.
5. Đặng Văn Em (2000), Nghiờn cứu một số yếu tố khởi động, cơ địa và một số thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến thụng thường, Luận ỏn tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009), Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và tỏc dụng điều trị bệnh vảy nến bằng đường uống Metrothexate trong 36 giờ/tuần. Luận văn thạc sỹ y học, Học viện quõn y.
7. Lưu Ngọc Hoạt (2008), Thống kờ - Tin học ứng dụng trong nghiờn cứu y học. Nhà xuất bản y học.
8. Trần Văn Tiến (2004), Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và miễn dịch tại chỗ của bệnh vảy nến thể thụng thường. Luận ỏn tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
9. Nhõm Thế Thy Uyờn (2002), Tỡnh hỡnh, đặc điểm lõm sàng và kết quả điều trị bệnh vảy nến thụng thường bằng cao vàng. Luận văn thạc sỹ y học, Học viện quõn y.
Bachelez, B. Cribier, P. Joly, D. Jullien, M. Le Maitre, L. Misery, M.A Richard, J.P. Ortonne, C. Paul (2011), “Oral cyclopsorin in psoriasis: a systematic review on treatment modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in non-plaque psoriasis”, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2011, 25 (Suppl.2), pp. 19-27. 11. Berth-Jones J. (2005), “The use of ciclosporin in psoriasis”, J
Dermatolog Treat. 02005, 16 (5-6), pp. 258-277.
12. Carlos H. Nousari, Grant J. Anhalt (2008), “Immunosuppressive and Immunomodulatory”, Fitzpatrick’s dermatology in general medicine seventh edition, pp. 2217-2220.
13. Christopher T. Cassetty, Jerome L. Shupack, Ken Washenik (2003), “Methotrexate”, Fitzpatrick’s dermatology in general medicine sixth edition, pp. 2398-2403.
14. C.E.M. Griffiths, L. Dubertret, C.C. Ellis, , A.Y. Finlay, A.F. Finzi, V.C.Ho, A. Johnston, A. Katsambas, A.E. Lison, J.M. Naeyaert, H. Nakagawa, C. Paul and Vanaclocha (2004), “Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement”, Bristish Journal of Dermatology , 150 (Suppl. 67), pp. 11-23.
15. Eduardo Lago, Sueli Carneiro, Tullia Cuzzi, Geraldo Magalhaes, Flavia Cassia, Fatima Psessanha and Marcia Ramos-e-Silva (2007), “Clinical and immunohistochemical assessment of the effect of cyclosporin in keratinocyte and dermal dendrocytes in psoriasis”, Journal of Cutaneous Pathology 2007:34:pp.15-21.
16. Corinne Isnard Bagnis, Sophie Tezenas du Montcel, Helene Beaufils, Chantal Jouanneau, Marie Chantal Jaudon, Philippe Maksud, Alain Mallet, Phuc LeHoang and Gilbert Deray (2002), “Long-term renal
dermatology in general medicine sixth edition, pp. 407-428.
18. H. Zachariae (1999), “Methotrexate”, Textbook of Psoriasis, pp. 196-232 19. Ho VCY, Griffiths CEM, Berth-Jones J, Papp KA, Vanaclocha F, Dauden E, Beard A, Puvanarajan L, Paul C (2001), “Intermittent short course of cyclosporine microemulsion for the long-term management os psoriasis: A 2-year cohort study”, Journal of the American Academy of Dermatology , Volume 44, pp. 643-651.
20. Johann E. Gudjonsson, James T. Elder (2008), “Psoriasis”, Fitzpatrick’s dermatology in general medicine seventh edition, pp. 169-193.
21. Karl Heusler, Alfred Pletscber (2001), “The controversial early history of cyclosporin”, Swiss Medical Weekly, 131, pp. 299-302
22. Laburte C, Grossman R, Abi-Rached J, Abeywickrama KH, Dubertret L (1994), “Efficacy and safety of oral cyclosporin A (CyA; Sandimmun) for long-term treatment of chronic severe plaque psoriasis”, Bristish Journal of Dermatology, 130 (3), pp. 366-375.
23. Lee EJ, Shin MK, Kim NI (2010), “A clinical trial of combination
therapy with entanercept and low dose cyclosporine for the treatment of
refractory psoriasis”, Ann Dermatol. 22(2), pp. 138-142.
24. Lowe NJ, Wieder JM, Rosenbach A, Johnson K, Kunkel R, Bainbridge C, Bourget T, Dimov I, Simpson K, Glass E, Grabie MT (1996), “Long- term low-dose cyclosporine therapy for severe psoriasis: effects on renal function and structure”, J Am Acad Dermatol.; 35 (5pt 1), pp.710-719. 25. M.A. de Rie, J.D. Bos (1999), “Cyclosporin and Immunotherapy”,
Textbook of Psoriasis, pp. 257-274.
26. P.C.M. van de Kerkhof (1999), “Pathogenesis”, Textbook of Psoriasis,
28. Robert E. Kalb, MD, Bruce Strober, MD, PhD, Gerald Weinstein, MD (2009): “Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference” J Am Acad Dermatol ;60: pp. 824- 837
29. Ross Barnetson (2004), “PASI educational program”, 1-20.
30. S. Kang, J.J. Voorhees (1999), “Immunopathogenesis”, Textbook of Psoriasis, pp. 106-120.
31. V.C.Ho (2004), “The use of ciclosporin in psoriasis: a clinical review”, Bristish Journal of Dermatology , 150 (Suppl. 67), pp. 1-10.
32. Vera M.R. Heydendael, Phyllis I. Spuls, Brent C. Opmeer, Johannes B. Reitsma, Wouter F.M. Goldschmidt, Patrick M.M. Bossuyt, Jan D. Bos, and Menno A. De Rie (2003), “Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-seere chronic plaque psoriasis”, N Engl J Med; 349: pp. 658-665.
33. Whitney A. High, Jame E. Fitzpatrick (2008), “Methotrexate”, Fitzpatrick’s dermatology in general medicine seventh edition, pp. 2263- 2267.
MỤC LỤC
CHỮ VIẾT TẮT...3
ĐẶT VẤN ĐỀ...7
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...10
1.1. Đại cương về bệnh VN...10
1.1.1. Dịch tễ...10 Bệnh VN (psoriasis) là một bệnh da mạn tớnh thường gặp chiếm khoảng 2-3% dõn số thế giới, tuy nhiờn cũng cú sự khỏc nhau tuỳ theo địa phương và chủng tộc. Tỷ lệ mắc trung bỡnh ở chõu Á là khoảng 0,4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2-2,6%, trong đú người da trắng cú tỷ lệ mắc gấp đụi người da đen, và người ta đó khụng phỏt hiện ra trường hợp VN nào khi khỏm tầm soỏt 26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ [20]. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh
Bệnh VN cú thể khởi phỏt bất kỳ tuổi nào nhưng thường gặp từ 15-30 tuổi, ớt khi gặp trước 10 tuổi. Dựa vào tuổi khới phỏt bệnh người ta chia thành 2 typ: VN typ I (khới phỏt sớm trước 40 tuổi) thường cú liờn quan đến HLA-Cw6 và VN typ II (khới phỏt
muộn sau 40 tuổi) khụng thấy cú liờn quan với HLA [17], [20] ...10
1.2. Căn nguyờn và cơ chế bệnh sinh...10
Mặc dự được nghiờn cứu từ lõu nhưng cho đến nay căn nguyờn và cơ chế bệnh sinh của bệnh VN vẫn cũn nhiều điều chưa sỏng tỏ. Tuy nhiờn, qua nhiều nghiờn cứu, đa số cỏc tỏc giả cho rằng đõy là bệnh da mạn tớnh, cú liờn quan chặt chẽ giữa yếu tố di truyền và cơ chế miễn dịch, và được khởi động bởi một số yếu tố như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học, vật lý, thời tiết, vai trũ của thuốc, thức ăn… [1], [5], [26]...10
Trước đõy, bệnh được coi là một bệnh nguyờn phỏt của tế bào sừng. Nhưng với phỏt hiện rằng CyA, một chất ức chế miễn dịch đặc hiệu lờn tế bào lympho T, cú hiệu quả cao trong điều trị bệnh, ngày nay phần lớn cỏc nhà nghiờn cứu đều tập trung vào hệ thống miễn dịch khi nghiờn cứu về cơ chế bệnh sinh của bệnh...11
1.2.1. Di truyền trong bệnh...11
1.2.1.1. Gen...11
1.2.1.2. Khỏng nguyờn bạch cầu người (HLA)...12
1.2.2. Miễn dịch trong bệnh VN...12
1.2.2.1. Cỏc tế bào tham gia đỏp ứng miễn dịch trong bệnh VN...12
1.2.2.2. Cỏc phõn tử tham gia đỏp ứng miễn dịch trong bệnh VN...14
1.2.2.3. Những thay đổi miễn dịch tại da VN...16
1.2.2.4. Những thay đổi miễn dịch trong huyết thanh bệnh nhõn VN...17
Trong huyết thanh bệnh nhõn VN thụng thường cú tăng nồng độ IgA, IgE (gặp ỏ khoảng 20-30% bệnh nhõn), và IgG (khoảng 50%), trong khi IgM và bổ thể C3 lại giảm. Người ta cũng nhận thấy cỏc lympho TCD4 và TCD8 và tế bào NK đều tăng cao [5], [8], [30]. ...17
1.2.3. Cỏc yếu tố khởi động...17
VN được coi là bệnh do sự tương tỏc giữa yếu tố gen, miễn dịch và mụi trường. Nhiều yếu tố khởi động bệnh đó được cỏc nhà nghiờn cứu đó đề cập như căng thẳng thần kinh (stress), nhiễm khuẩn, chấn thương, khớ hậu thời tiết, thuốc, thức ăn… [5], [17], [26]...17
Cỏc yếu tố stress đó được khẳng định cú liờn quan đến sự phỏt bệnh và vượng bệnh, bao gồm cỏc stress tõm lực (lao động quỏ nặng nhọc, điều kiện sống quỏ vất vả), stress tõm trớ (quỏ căng thẳng trong học tập, cụng tỏc), stress xỳc cảm (người thõn qua đời, tai nạn bất ngờ). Tỷ lệ gặp stress ở cỏc bệnh nhõn VN từ 35-70% theo từng tỏc giả [5], [6], [9]...17
Cỏc ổ nhiễm khuẩn khu trỳ, nhất là cỏc nhiễm khuẩn đường hụ hấp trờn (viờm mũi họng, viờm amidal, viờm xoang, viờm răng lợi…), đặc biệt do liờn cầu tan huyết β nhúm A gõy ra cú thể làm khởi phỏt VN thể giọt hoặc làm nặng bệnh VN đó cú sẵn. Phũng ngừa và điều trị sớm bằng khỏng sinh thớch hợp cỏc ổ nhiễm khuẩn khu trỳ cú thể ngăn cản bệnh xuất hiện [5], [26]...17
chỉ xuất hiện khi tổn thương thượng bỡ đủ độ sõu và bệnh đang tiến triển [6], [9],
[17]...17
1.3. Đặc điểm lõm sàng...18
1.3.1. Triệu chứng lõm sàng...18
1.3.2. Thể lõm sàng...19
1.3.3. Tiến triển của bệnh :...20
1.3.4. Biến chứng:...20
1.3.5. Chẩn đoỏn:...20
Chẩn đoỏn xỏc định vảy nến thể thụng thường (VNTT) [3], [20]...20
Dựa vào lõm sàng: dỏt đỏ, cú vảy trắng, giới hạn rừ, hay gặp ở vựng tỳ đố. Cạo Brocq dương tớnh...20
Trường hợp lõm sàng khụng điển hỡnh cú thể dựa vào hỡnh ảnh mụ bệnh học. Mụ bệnh học bệnh VN chủ yếu cú sự thay đổi ở thượng bỡ và trung bỡ, với những biểu hiện đặc trưng sau [3, [8], [20]:...21
Chẩn đoỏn mức độ nặng của bệnh theo PASI:...21
Mức độ nặng: PASI ≥20...22
Chẩn đoỏn phõn biệt [3]...23
Giang mai thời kỳ II: thương tổn cơ bản là cỏc sẩn màu hồng, thõm nhiễm, xung quanh cú vảy trắng, cạo Brocq õm tớnh. Xột nghiệm giang mai õm tớnh...23
Á vảy nến: thương tổn cơ bản là cỏc sẩn, mảng màu hồng, cú vảy trắng, cạo Brocq cú dấu hiệu gắn xi...23
Vảy phấn hồng Gibert: thương tổn cơ bản là mảng đỏ hỡnh trũn hoặc bầu dục, giưúi hạn rừ, cú vảy phấn mỏng, cú thương tổn mẹ ban đầu, hay gặp ở thõn mỡnh, đựi...23
Vảy phấn đỏ nang lụng: thương tổn cơ bản là cỏc sẩn hỡnh chúp màu hồng, cú vảy phấn, khu trỳ ở nang lụng. Hay gặp ở mặt duỗi đốt 2,3 ngún tay, ngún chõn, bụng...23
1.4. Điều trị...23
Điều trị VNTT tựy theo mức độ bệnh cần kết hợp nhiều loại thuốc, kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thõn...23
1.4.1. Tại chỗ [1], [2], [3], [17]...23
1.4.2. Quang trị liệu [3], [17], [20]...24
- Ánh sỏng trị liệu (phototherapy): UVA, UVB...24
- Quang húa trị liệu (photochemotherapy): uống psoralen và chiếu UVA (PUVA)...24
1.4.3.Toàn thõn...24
1.4.3.1.Thuốc ức chế phõn bào: Methotrexate (MTX)...24
1.4.3.2. Thuốc ức chế miễn dịch: CyA...27
1.4.3.3. Retinoid và cỏc dẫn xuất [17], [20]:...31 Retinoid là một dẫn xuất tổng hợp của vitamin A acid. Retinoid điều biến miễn dịch và chống thõm nhiễm tế bào viờm biểu bỡ VN bằng cỏch ức chế tăng sinh tế bào lympho T
thai…...31
1.4.3.4. Cỏc thuốc mới khỏc [20]:...31
1.4.3.5. Thuốc đụng y [3], [9]:...31
Đơn hạ khụ thảo- thổ phục linh, hạt đậu miờu (hạt phỏ cố chỉ) hay viờn PSI, PSIV (chiết xuất từ hạt phỏ cố chỉ), thuốc bụi cao vàng (dampommad) đó ỏp dụng điều trị VN từ nhiều năm nay và thu được kết quả tương đối tốt...31
1.5. Cỏc nghiờn cứu sử dụng CyA trong điều trị bệnh VN...32
CyA được phỏt hiện và sử dụng trong chống thải ghộp từ đầu những năm 1970. Đến cuối thập kỷ này, đó cú nhiều bỏo cỏo về hiệu quả của thuốc trong điều trị VN và cho đến nay, CyA đó được cấp phộp để điều trị bệnh VN tại nhiều nước trờn toàn thế giới..32
Trước năm 1995, người ta điều trị bệnh VN bằng CyA liờn tục, kộo dài đem lại hiệu quả khụng thể chối cói. Tuy nhiờn, những tỏc dụng khụng mong muốn (tổn thương thận, tăng huyết ỏp) liờn quan đến liều, thời gian dựng thuốc đó làm người ta e ngại sử dụng CyA kộo dài. Vỡ vậy, cỏc phỏc đồ nghiờn cứu điều trị sau đú thường sử dụng CyA theo từng đợt (< 12 tuần) nhằm duy trỡ hiệu quả điều trị bệnh nhưng lại hạn chế được tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc nhờ giảm tổng liều điều trị...32
Một số nghiờn cứu điều trị bệnh VN bằng CyA từng đợt...32
Tỏc giả...32
Số BN...32
Liều CyA...32
Thời gian đỏnh giỏ...32
Kết quả điều trị...32 Berth-Jones...32 (1997)...32 41...32 5...32 mg/kg/ngày...32 < 12 tuần...32
>80% BN và nhà NC đỏnh giỏ khụng cũn hoặc cũn rất ớt thương tổn...32
Thời gian trung bỡnh giảm 90% diện tớch thương tổn <8 tuần...32
Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh 72 ngày...32
PISCES...32
(1999)...32
400...32
2,5-5 mg/kg/ngày...32
<12 tuần...32
92% BN khụng cũn thương tổn hoặc cải thiện đỏng kể...32
PASI giảm ≥50% < 4 tuần...32
Thời gian tỏi phỏt trung bỡnh 112 ngày...32
Faerber...32
(2001)...32
597...32
Eduardo Lago...32 (2006)...32 30...32 3...32 mg/kg/ngày...32 8 tuần...32 - PASI giảm 22,61 (p<0,001)...32
Như vậy, cỏc nghiờn cứu trờn thế giới đó cho thấy CyA cú kết quả tốt, tỏc dụng nhanh
trong điều trị bệnh VN, tỏc dụng phụ khi điều trị từng đợt (dưới 12 tuần) là khụng đỏng
kể và khụng cú hiện tượng khỏng điều trị khi theo dừi trong 2 năm, với khoảng 8 đợt
điều trị. Chỳng tụi chưa tham khảo nghiờn cứu nào về điều trị bệnh VN bằng CyA...33
...33
Chương 2...34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU...34
2.1. Đối tượng nghiờn cứu...34
2.1.1. Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và cỏc yếu tố liờn quan của bệnh VNTT tất cả bệnh nhõn VNTT được điều trị nội trỳ tại bệnh viện Da liễu Trung ương (BVDLTƯ) từ thỏng 3-8/2012 đồng ý tham gia nghiờn cứu...34
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn [3]:...34
+ Lõm sàng: dỏt đỏ, cú vảy trắng, giới hạn rừ, hay gặp ở vựng tỳ đố. Cạo Brocq dương tớnh...34
+ Mụ bệnh học: dày sừng, ỏ sừng, lớp gai mỏng, mầm liờn nhỳ dài ra, cú vi ỏp xe của Munro...34
Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn:...34
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn VNTT...34
PASI ≥ 10...34
Tuổi ≥ 18...34
Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn:...34
Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu...34
Dựng MTX, PUVA, UVB, retinoid, corticoid trong vũng 1 thỏng...34
Cú thương tổn khớp...34
Phụ nữ cú thai và cho con bỳ...34
Bệnh nhõn mắc cỏc bệnh gan, thận, bệnh về mỏu, bệnh ỏc tớnh, tăng huyết ỏp khụng kiểm soỏt được, bệnh nhiễm trựng cấp tớnh, suy hụ hấp, suy tim, bệnh gout, tõm thần, nghiện rượu, nhiễm HIV...34
Bệnh nhõn dị ứng với thuốc...35
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu...35
2.2.2.Vật liệu nghiờn cứu...35
Thuốc MTX: viờn nộn hàm lượng 2,5mg, do cụng ty Dược phẩm Trung ương I sản xuất. ...35
Thuốc Equoral 100mg: mỗi viờn nang mềm chứa CyA 100mg, do cụng ty dược IVAX, cộng hoà Sộc sản xuất...35
2.2.3. Cỡ mẫu...35
Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và cỏc yếu tố liờn quan của bệnh VNTT : mẫu thuận tiện, bao gồm toàn bộ cỏc bệnh nhõn VNTT điều trị nội trỳ tại BVDLTƯ từ thỏng 3-8/2012. ...35
Hiệu quả điều trị bệnh VNTT bằng CyA: cỏc bệnh nhõn VNTT từ mức độ trung bỡnh đến nặng điều trị nội trỳ tại BVDLTW từ thỏng 3-8/2012:...35
Kết quả tớnh cỡ mẫu mỗi nhúm (n1 = n2 = 30 bệnh nhõn)...36
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu...36
2.2.4.1. Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và cỏc yếu tố liờn quan:...36
Hỏi bệnh, khỏm bệnh, tổng hợp thụng tin theo bệnh ỏn nghiờn cứu...36
2.2.4.2. Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị :...36
2.2.5. Cỏc biến số nghiờn cứu...39
2.2.5.1. Đặc điểm lõm sàng và cỏc yếu tố liờn quan của bệnh VNTT:...39
2.2.5.2. Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị ...39
2.3. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu:...40
2.4. Xử lý số liệu...40
2.5. Đạo đức trong nghiờn cứu...40
2.6.Hạn chế của đề tài...40
Chương 3...41
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU...41
3.1. Đặc điểm lõm sàng và cỏc yếu tố liờn quan của bệnh VNTT...41
3.1.2. Phõn bố theo giới...41
3.1.3. Phõn bố theo tuổi...42
3.1.4. Tỷ lệ tỏi phỏt...43
3.1.5. Phõn bố theo tiền sử gia đỡnh...43
3.1.6. Tỡnh hỡnh sử dụng thuốc toàn thõn trong điều trị VNTT...44
3.1.8. Phõn bố theo mức độ nặng của bệnh...45
3.1.9. Phõn bố theo cỏc thương tổn khỏc của bệnh...46
