5. Cỏc vấn đề phỳc lợi xó hội , chƣơng trỡnh dự ỏn
5.1. ễng/Bà nhận thụng tin VSMT này từ nguồn nào?
Sỏch Bỏo chớ Đài, Ti vi Từ cộng đồng Đài phỏt thanh địa phương Cỏc phong trào tuyờn truyền cổ động
5.2. Tại ngõ ( xóm) ụng/bà đang ở có th-ờng xuyên tổ chức các buổi tuyên truyền, giáo dục pháp luật về BVMT không?
Th-ờng xuyên
Ch-a lần nào
Năm một lần
5.3. Gia đỡnh ễng/bà đó tham gia những hoạt động nào về vệ sinh mụi trường chung của địa phương?
5.4. Sự tham gia của người dõn đối với cỏc chương trỡnh VSMT này?
Khụng Bỡnh thường Tớch cực
5.5. Cỏc chương trỡnh dự ỏn về mụi trường ở địa phương ... 5.6. Kiến nghị và đề xuất ...
Xin chõn thành cảm ơn
Ngày …….thỏng ... năm 2012
2. Mẫu phiếu điều tra cỏc tổ chức và cơ quan địa phƣơng: PHIẾU ĐIỀU TRA
1.Địa bàn điều tra
- Tờn xó (phường): ... - Số hộ dõn:………(hộ). Tổng số dõn:……người. Bỡnh quõn:……người/hộ. - Số người trong độ tuổi lao động:………(người).
Trong đú: Nam……….(người); Nữ……….(người) - Tỷ lệ tăng dõn số trung bỡnh:……….%.
2.Tỡnh trạng đất đai
- Tổng diện tớch đất:…………(ha).Bỡnh quõn đầu người:……người/ha Trong đú: Đất nụng nghiệp:…………(ha). Đất lõm nghiệp:…………(ha) Đất thổ cư:………..(ha). Đất cụng nghiệp:………(ha). Đất khỏc:………..(ha).
3.Tỡnh hỡnh kinh tế - xó hội – giỏo dục – y tế
- Số hộ làm nụng nghiệp:………(hộ). Phi nụng nghiệp:………(hộ) - Thu nhập bỡnh quõn:………đ/thỏng.năm.
- Trỡnh độ dõn trớ:………..Số giỏo viờn:………(người) - Số học sinh:………(học sinh).
- Cơ sở y tế:………... - Số bỏc sĩ:………người. Số y sĩ:………..người. Số y tỏ:………người. - Số giường bệnh:………..giường.
- Số lượt người khỏm chữa bệnh:…………người/năm.
- Số BN nội trỳ:………người. Ngoại trỳ:………người. - Số người mắc bệnh truyền nhiễm:………..người.
- Số người mắc bệnh món tớnh:………người. - Số người mắc bệnh nghề nghiệp:………...người. - Số người mắc bệnh hụ hấp:………người. - Số người mắc bệnh tiờu chảy:………người.
- Số người mắc bệnh xó hội:……….người.
4. Cỏc cụng trỡnh cụng cộng, hạ tầng cơ sở
- Cơ quan nhà nước:………..(cơ sở).
- Trường tiểu học CS:……(cơ sở). Trường trung học CS:……(cơ sở). - Trường PTTH:………(cơ sở).Trường mẫu giỏo:……….(cơ sở). - Nhà mỏy, xớ nghiệp:………..(cơ sở).
- Bệnh viện:……….(cơ sở). Trạm y tế:………(cơ sở). - Nhà văn húa:……(cơ sở). Cỏc cụng trỡnh văn húa khỏc:…(cơ sở). - Chợ:……….(cơ sở). Nghĩa trang:………(cơ sở). - Đỡnh, chựa, nhà thờ:………(cơ sở). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỡnh trạng giao thụng, đường:
+ Đường đất:……….%.+ Đường nhựa:……….% + Đường bờ tụng:………..%.+Loại khỏc:………..% - Tỡnh trạng cấp điện nước:
+ Số hộ được cấp điện:……..(hộ). Số hộ được cấp nước:……..(hộ).
5. Vấn đề đa dạng sinh học
- Thảm thưc vật trong xó ( phường):
Diện tớch rừng:………ha. Loại rừng :……….. Loại cõy phổ biến: ………. Xu hướng suy giảm/ gia tăng diện tớch rừng hàng năm: ………… - Động vật:
Động vật nuụi phổ biến: ………... Động võt hoang dó: ………... - Thủy sản địa phương:
Diện tớch ao, hồ :……… Cỏc loại cỏ tự nhiờn: ……… Cỏc loại cỏ nuụi phổ biến: ………
Cỏc loại động vật thủy sinh khỏc: ……… Xu hướng tăng/ giảm tài nguyờn thủy sản hàng năm: ………
6. Cỏc vấn đề mụi trƣờng
- Tỡnh trạng xúi mũi đất: ……… - Thúi quen canh tỏc của người dõn: ……… - Tỡnh trạng thiờn tai lũ lụt hàng năm: ……… - Nguồn nước cấp cho sinh hoạt:
Nước mưa Nước sụng, suối, khe nỳi Nước giếng Nước mỏy
- Chất lượng nước cấp:
Tốt Bỡnh thường
Kộm Rất kộm
- Nguyờn nhõn ụ nhiễm nước: ...………... - Lượng nước cấp:
Đủ Thiếu
- Thời điểm thiếu nước trong năm: ..…... - Tờn sụng, suối, hồ trờn địa bàn:………... - Chất lượng nước sụng, suối, hồ:
Tốt Bỡnh thuờng ễ nhiễm nhẹ ễ nhiễm nặng - Nguyờn nhõn ụ nhiễm sụng, suối, hồ:………... - ễ nhiễm nước sụng, suối, cú ảnh hưởng đến cỏc ngành khụng:
Du lịch Thủy sản Sinh hoạt Nụng nghiệp - Chất lượng khụng khớ trờn địa bàn:
Tốt Bỡnh thuờng ễ nhiễm nhẹ ễ nhiễm nặng - Nguyờn nhõn ụ nhiễm khụng khớ: .…………... - ễ nhiễm tiếng ồn, rung trờn địa bàn :
- Nguyờn nhõn ụ nhiễm tiếng ồn, rung:………...
- Thành phần rỏc thải ở khu vực: Sinh hoạt Thương mại Cụng nghiệp - Xử lớ rỏc thải ở địa phương: Chụn hở Chụn hợp vệ sinh Đổ ra vườn Đổ ra sụng, hồ 7. Cỏc chƣơng trỡnh dự ỏn phỳc lợi xó hội, mụi trƣờng tại địa phƣơng. Tờn dự ỏn Kinh phớ Số người tham gia Thời gian thực hiện Hiệu quả 8. Hỡnh thức mai tỏng của nghĩa trang nhõn dõn tại địa phƣơng là gỡ? Nghĩa trang hung tỏng Nghĩa trang chụn một lần Nghĩa trang cỏt tỏng 9. Nghĩa trang cú đƣờng đi, cõy xanh và rào ngăn khụng? Cú Khụng 10. Khoảng cỏch ly vệ sinh của nghĩa trang đến cụng trỡnh khỏc 500m 500-1000m 1000-1500m >1500m Khỏc 11. Cỏc yờu cầu, kiến nghị của địa phƣơng về cụng tỏc bảo vệ mụi trƣờng. ...
...
...
Xin chõn thành cảm ơn!
Ngày…….thỏng ... năm 2012
Phụ lục 3: