Trong quỏ trỡnh theo dừi nghiờn cứu, chỳng tụi khụng phỏt hiện trường hợp nào tỏi phỏt mới trong đợt điều trị.
Theo Hoàng Thị Hạnh [1], tại khoa đỏy mắt, bệnh viện Mắt Trung Ương (1992-1996), tỉ lệ tỏi phỏt là 48,8%. Theo nghiờn cứu của Rubsamen (1991), tỷ lệ tỏi phỏt 43% trong vũng ba thỏng đầu và 52% trong vũng sỏu thỏng đầu tiờn, thường gắn liền với cỏch giảm liều corticosteroid [3], [31].
KẾT LUẬN
Đề tài nghiờn cứu tiến hành trờn 35 bệnh nhõn bị viờm màng bồ đào trong hội chứng VKH bằng phương phỏp mụ tả lõm sàng tiến cứu. Qua nghiờn cứu, theo dừi, phõn tớch chỳng tụi cú một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng hội chứng VKH:
- Tuổi bệnh nhõn bị hội chứng VKH trung bỡnh 38,9± 12,1, hay gặp nhất ở nhúm tuổi từ 20-50 tuổi.
- Dấu hiệu viờm màng bồ đào toàn bộ ở cả hai mắt: 88,6% cú tyndall tiền phũng, 80% cú tủa GM, 100% cú đục dịch kớnh, phự gai thị- vừng mạc, 62,9% cú bong vừng mạc nội khoa.
- Cỏc dấu hiệu ngoài mắt xuất hiện khỏ nhiều, đau đầu gặp ở 82,9%, ự tai nghe kộm gặp 68,6% và bạc lụng túc da gặp ở 11,4%.
- Siờu õm: 100% cú dày hắc mạc và đục dịch kớnh, 62,9% trường hợp phỏt hiện bong vừng mạc.
- Chụp mạch huỳnh quang: 100% cú giảm huỳnh quang hắc mạc kộo dài, khuếch tỏn huỳnh quang ở biểu mụ sắc tố và đọng huỳnh quang ở gai thị. 62,9% cú bong vừng mạc thanh dịch.
- OCT: 100% số ca làm cú phự hoàng điểm, vừng mạc, bong vừng mạc thanh dịch, 41,2% số đú cú bong biểu mụ sắc tố kốm theo.
2. Đỏnh giỏ bước đầu kết quả điều trị viờm màng bồ đào trong hội chứng VKH:
+ Thị lực: 31 bệnh nhõn (88,6%) cú thị lực tăng, 4 trường hợp thị lực giữ nguyờn
+ Dấu hiệu viờm: 33 bệnh nhõn cú dấu hiệu viờm thuyờn giảm: hết tyndall tiền phũng, đục dịch kớnh, bong vừng mạc
+ Biến chứng: Cú 2 trường hợp bị đục TTT và 2 trường hợp tăng nhón ỏp nhưng nhón ỏp điều chỉnh với thuốc.
Như vậy, đa số trường hợp bị hội chứng VKH cú đỏp ứng khỏ tốt với corticoid.
í KIẾN ĐỀ XUẤT
Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu đề tài này, do thời gian nghiờn cứu cú hạn nờn chỳng tụi gặp nhiều khú khăn và khụng trỏnh khỏi những thiếu sút. Vỡ vậy chỳng tụi cú một số kiến nghị sau:
- Tiếp tục theo dừi tỡnh trạng tỏi phỏt một thời gian dài trờn những bệnh nhõn đó điều trị bằng liệu phỏp corticoid.
- Tiếp tục theo dừi tỡnh trạng biến chứng của bệnh nhõn trong một thời gian dài.
- Tỡm phỏc đồ điều trị thớch hợp cho những bệnh nhõn bị hội chứng VKH mà khụng thể dựng corticoid toàn thõn do chống chỉ định hoặc những trường hợp khụng đỏp ứng với corticoid.
TIẾNG VIỆT
1. Phan Dẫn và cộng sự (2007), “Nhón khoa giản yếu” tập 1, Nhà xuất bản Y học, trang 389-401.
2. Hoàng Thị Hạnh (1999), “Tỡnh hỡnh viờm màng bồ đào tại Viện Mắt Trung Ương trong 5 năm 1992-1996”, nội san nhón khoa 1999, Số 2, Tr.3-7.
3. Hội nhón khoa Mỹ (1993), “Giỏo trỡnh khoa học cơ sở và lõm sàng” tập 9 “ Viờm nội nhón và viờm màng bồ đào”, người dịch: Bỏc sỹ Nguyễn Đức Anh.
4. Nguyễn Xuõn Nguyờn, Hà Huy Tiến, Cự Nhẫn Nại (1972) “Bệnh học màng bồ đào và thủy tinh dịch” Nhón khoa tập 1, NXB Y học, Tr. 270-303.
5. Nguyễn Xuõn Nguyờn, Phan Dẫn, Thỏi Thọ (1974) “Giải phẫu mắt ứng dụng trong lõm sàng và sinh lý thị giỏc”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
6. Hoàng Thị Phỳc, Lờ Xuõn Lương (2009) “Đỏnh giỏ kết quả điều trị tăng nhón ỏp trờn mắt viờm màng bồ đào”, Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ chuyờn khoa II, trường đại hoc Y Hà Nội.
TIẾNG ANH
7. Amer. Acad. Ophth (1996), “Intraocular inflammation and Uveitis”, Basic and Clinical Science Course, Section 6, pp. 84-101.
8. Andrade RE, Muccioli C, Farah ME (2004), “Intravitreal triamcinolone acetonide injection in the treatment of Vogt– Koyanagi–Harada syndrome”, Arq Bras Oftalmol, 67, pp. 401–406.
Koyanagi-Harada syndrome”, Am J Ophthalmol, pp. 572–574.
10. Andreoli.C.M và Foster.C.S. (2006), “Vogt- Koyanagi- Harada disease”, Int Ophthalmol clin , 46, pp. 111-122.
11. Bacsal K, Su Hsien Wen D, Chee S-P (2008), “Concomitant choroidal inflammation during anterior segment recurrence in Vogt– Koyanagi–Harada disease”, Am J Ophthalmol, 145, pp. 480–486.
12. Bansal R, Gupta V, Gupta A (2010), “Current approach in the diagnosis and management of panuveitis”, Indian J Ophthamol, 58, pp. 45–54.
13. Beniz J, Forster DJ, Lean JS, Smith RE, Rao NA (1991), “Variations in clinical features of the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome”,Retina, 11(3), pp. 275-80.
14. Bordaberry & Marcela F(2010), “Vogt–Koyanagi–Harada disease: diagnosis and treatments update”, Current Opinion in Ophthalmology, 21, Issue 6 , pp. 430–435.
15. Chee S, Jap A, Bacsal K (2009), “Prognostic factors of Vogt– Koyanagi–Harada disease in Singapore”, Am J Ophthalmol, 147, pp. 154–161.
16. cirrus optical coherence tomography of choroidal striations seen in the acute stage of Vogt–Koyanagi–Harada disease”, Am J Ophthalmol, 147, pp. 148–153.
17. Conti S, Kerters P (2006), “The use of intravitreal corticosteroids, evidence-based and otherwise”, Curr Opin Ophthalmol, 17, pp. 235– 244.
Ophthalmol, 3, pp. 41–47.
19. Da Silva F, Damico F, Marin M (2009). “Revised diagnostic criteria for Vogt– Koyanagi–Harada disease: considerations on the different disease cate-gories”. Am J Ophthalmol, 147, pp. 339–345.
20. Damico F, da Silva F, Gasparin F, Yamamoto J (2009), “New insights into Vogt–Koyanagi–Harada disease”, Arq Bras Oftalmol 2009, 72, pp. 413–420.
21. Fardeau C, Tran TH, Gharbi B, Cassoux N, Bodaghi B, LeHoang P
(2007), “Retinal fluorescein and indocyanine green angiography and optical coherence tomography in successive stages of Vogt-Koyanagi- Harada disease”,Int Ophthalmol, 27(2-3), pp. 163-72.
22. Gallagher MJ, Yilmaz T, Cervantes-Castaneda RA, Foster CS
(2007), “The characteristic features of optical coherence tomography in posterior uveitis”,Br J Ophthalmol, 91(12), pp. 1680-5.
23. Gocho K, Kondo I, Yamaki K (2001), “Identification of autoreactive T cells in Vogt-Koyanagi- Harada disease”, Invest Ophthalmol Vis Sci, 42, pp. 2004–2009.
24. Gupta V, Gupta A, Gupta P, Sharma A (2009), “Spectral domain
25. Igniebi A, Gaafar A, Sheereen A, et al (2009), “HLA-DRB1 among patients with Vogt–Koyanagi–Harada diseas in Saud Arabia”, 15, pp. 1876–1880.
26. in clinical features of the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome”, Retina, 11, pp. 275–280.
27. Inomata.H (2011), “Free Medical Textbook, Chapter 177 – Vogt-
Koyanagi–Harada syndrome: a rheumatologic perspective”, International Journal of Clinical Rheumatology, Vol. 5, No. 2, pp. 255-263
30. Kawaguchi T, Horie S, Bouchenaki N, et al (2010), “Suboptimal therapy controls clinically apparent disease but not subclinical progression of Vogt–Koyanagi–Harada disease”, Int Ophthalmol, 30, pp.41–50.
31. Keino H, Goto H, Mori H (2006), “Association between severity of inflammation in CNS and development of sunset glow fundus in Vogt–Koyanagi–Harada disease”. Am J Ophthalmol, 141, pp. 1140– 1141.
32. Lai T, Chan R, Chan C, Lam D (2009), “Effects of the duration of initial oral corticosteroid treatment on the recurrence of inflammation in Vogt–Koyanagi–Harada disease”, Eye, 23, pp. 543–548.
33. Lee JE, Park SW, Lee JK, et al (2009), “Edema of the photoreceptor layer in Vogt– Koyanagi–Harada disease observed using high- resolution optical coherence tomography”, Korean J Ophthalmol, 23, pp. 74–79.
34. Medical Research Foundation, Chennai, India”, Jpn J Ophthalmol, 44, pp. 296–301.
35. Moorthy RS, Inomata H, Rao NA (1995), “Vogt-Koyanagi-Harada
36. Moorthy RS, Rajeev B, Smith RE, Rao NA (1994), “Incidence and management of cataracts in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome”, Am J Ophthalmol, 188, pp. 197–204.
37. Nishioka Y, Sakamoto M, Kinukawa N, Sanui H, Inomata H, Nose Y, “Recurrence risk factors in patients with the Vogt-Koyanagi-
38. Ohno S, Minakawa R, Matsuda H (1988), “Clinical studies on Vogt- Koyanagi-Harada’s disease”, Jpn J Opthalmol, 32, pp. 334-343.
39. Perente I, Utice CA, Cakir H, et al (2009), “Management of ocular complications of Vogt–Koyanagi–Harada syndrome”, Int Ophthalmol, 29, pp. 33–37.
40. Rao NA (2006), “Treatment of Vogt-Koyanagi-Harada disease by corticosteroids and immunosuppressive agents”, Ocul Immunol Inflamm, 14(2), pp. 71-72.
41. Rao.N.A (1997), “Mechanisms of inflammatory response in sympathetic ophthalmia and VKH Syndrome”. Eye,11, pp. 213–216.
42. Read RW, VKH Therapy group (2004), “A retrospective multinational survey of current treatment patterns in acute and subacute VKH”. Presented at: ARVO; Florida.
43. Read R, Holland G, Rao N (2001), “Revised diagnostic criteria for Vogt–Koyanagi–Harada disease: report of an international committee on nomen-clature”. Am J Ophthalmol, 131, pp. 647–652.
44. Read R, Yu F, Accorinti M, et al (2006), “Evaluation of the effect on outcomes of the route of administration of corticosteroids in acute Vogt– Koyanagi–Harada disease”, Am J Ophthalmol, 142, pp. 119–124.
45. Read RW, Rechodouni A, Butani N(2001), “Complications and prognostic factors in Vogt-Koyanagi-Harada disease”. Am J Ophthalmol, 131, pp. 599–606.
46. Read RW, Rechodouni A, Butani N, et al (2001), “Complications and prognostic factors in Vogt-Koyanagi-Harada disease”, Am J Ophthalmol, 131, pp. 599–606.
48. Robert B.Nussenblatt& Scott M.Whitcup (2010), “Uveitis: Fundamentals and clinical practice”, 4th edition, Elservier.
49. Rubsamen PE, Gass JD. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome (1991), “Clinical course, therapy, and long-term visual outcome”, Arch Ophthalmol, 109, pp. 682–687.
50. Rubsamen, P. E. and J. D. M. Gass (1991), “Arch Ophthalmol”, 109, pp. 682–687.
51. Ruiz-Allec LC, Penaloza-Lopez YR, Ocana-Plante N, et al
(2009), “Peripheral and central audiologic findings in patients with Vogt–Koyanagi–Harada syndrome”, Acta Otorrinolaringol Esp, 60, pp.253–259.
52. Ruiz-Allec LC, Penaloza-Lopez YR, Ocana-Plante N, et al (2009), “Vestibular findings in patients with Vogt–Koyanagi–Harada syndrome”, Acta Otorrinolaringol Esp, 60, pp. 305–310.
53. Russell W. Read, Narsing A. Rao, and Emmett T. Cunningham
(2000), “Vogt-Koyanagi-Harada disease”, Current Opinion in Ophthalmology, 11, pp. 437–442.
54. Sampat KM, Garg SJ (2010), “Complications of intravitreal injections”, Curr Opin Ophthalmol, 21, pp. 178–183.
55. Sandeep Vasudeo Mondkar, Jyotirmay Biswas and Sudha K. Ganesh (2000), “Analysis of 87 Cases with Vogt-Koyanagi-Harada Disease
56. Sasamoto Y, Ohno S, Matsuda H. (1999) “Studies on corticosteroid therapy in Vogt-Koyanagi-Harada disease”,Ophthalmologica, 201, pp. 162–167.
58. Sheu SJ, Kou HK, Chen JF (2004), “Significant prognostic factors for Vogt-Koyanagi-Harada disease in the early stage”,Kaohsiung J Med Sci, 20(3), pp. 97-105.
59. Sugiura S (1978), “Vogt-Koyanagi-Harada disease”, Jpn J Ophthalmol, 22, pp. 9–35.
60. Sunset glow fundi of Vogt-Koyanagy-Harada disease”, Am J Opthalmol, 131, pp. 607-614.
61. Syndrome”, Surv Ophthalmol, 39, pp. 265–269.
62. visual functions in retarded cases of Harada’s disease”, Acta Soc Ophthalmol Jpn, 92, pp. 726–30.
63. Yanoff.M & Duker J.S (2005), “Ophthalmology, chap. 77: Vogt- Koyanagy-Harada syndrome”, 2nd edition, Elservier
64. Yoshida H, Tada R, Nakagawa Y, et al (1988), “Course of uveitis and
ĐẶT VẤN ĐỀ...9
Chương 1...11
TỔNG QUAN...11
1.1. Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào:...11
1.1.1. Mống mắt...11
1.1.2. Thể mi...11
1.1.3. Hắc mạc:...12
1.1.4. Mạch mỏu và thần kinh của màng bồ đào...12
1.2. Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH):...14
1.2.1. Định nghĩa:...14
1.2.2. Lịch sử bệnh[14], [47], [48]...14
1.2.3. Dịch tễ học bệnh Vogt – Koyanagi - Harada:...14
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh:...15
1.2.5. Đặc điểm lõm sàng của Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada:...17
1.2.6.Đặc điểm cận lõm sàng Hội chứng VKH:...21 1.2.7. Phõn loại bệnh theo lõm sàng [10,] [47]...24 1.3. Điều trị hội chứng VKH...27 1.3.1. Nguyờn tắc điều trị...28 1.3.2.Điều trị cụ thể...28 1.3.3.Kết quả điều trị:...32 1.3.4. Biến chứng và xử lý biến chứng...32
1.3.5. Theo dừi và tiờn lương...33
Chương 2...34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU...34
2.1. Đối tượng nghiờn cứu:...34
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn...34
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ...34
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu:...34
2.2.1. Loại hỡnh nghiờn cứu...35
Là nghiờn cứu mụ tả tiến cứu...35
2.2.2. Kớch thước mẫu nghiờn cứu...35
2.2.3. Phương tiện nghiờn cứu:...35
2.2.4. Tiến hành nghiờn cứu:...36
2.2.5. Phõn tớch và xử lý số liệu...43
3.1. Đặc điểm của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu...44
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhõn theo tuổi...44
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhõn theo giới...45
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhõn theo nghề nghiệp...45
3.1.4. Thời điểm xuất hiện bệnh ở 2 mắt:...46
3.1.5. Thời gian từ khi bị đến khi đến khỏm:...46
3.2. Đặc điểm bệnh cảnh lõm sàng:...47
3.2.1. Số lần bị bệnh:...47
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhõn được điều trị tại tuyến trước...47
3.2.3. Đặc điểm thị lực lỳc vào viện:...48
3.2.4. . Đặc điểm về nhón ỏp trước điều trị:...49
Với nhón ỏp kế Macklakov, 35 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu cú nhón ỏp trong giới hạn bỡnh thường. Nhón ỏp trung bỡnh là 18,3 1,3...49
3.2.5. Đặc điểm theo phõn loại:...49
3.2.6 .Đặc điểm về triệu chứng cơ năng tại mắt:...50
3.2.7.Đặc điểm tyndall thời điểm khỏm lần đầu...50
...50
Nghiờn cứu thực hiện trờn 35 bệnh nhõn, ở thời điểm khỏm lần đầu cú 4 bệnh nhõn (11,4%) khụng cú tyndall, đõy là những bệnh nhõn khụng cú dấu hiệu viờm màng bồ đào trước. Cú 4 bệnh nhõn (11,4%) mức độ tyndall (+), và mức độ tyndall (++) cũng cú 4 bệnh nhõn (11,4%). Mức độ tyndall (+++) cú 13 bệnh nhõn (37,2%) và 10 bệnh nhõn cũn lại (28,6%) cú mức tyndall (++++)...51
3.2.8. Đặc điểm tủa giỏc mạc:...51
...51
Kết quả nghiờn cứu cho thấy 35 bệnh nhõn cú 7 trường hợp (20%) khụng cú tủa mặt sau giỏc mạc ở thời điểm đến khỏm, 20 bệnh nhõn ( 57,1%) cú tủa mỡ cừu và 8 bệnh nhõn (22.9%) chỉ cú tủa bụi ở mặt sau giỏc mạc...51
3.2.9. Đặc điểm cỏc triệu chứng thực thể khỏc tại mắt...51
3.2.10. Đặc điểm viờm màng bồ đào...52 Trong 35 bệnh nhõn đến khỏm, chỳng tụi thấy cú 4 bệnh nhõn chỉ cú dấu hiệu viờm màng bồ đào sau, 31 bệnh nhõn được đỏnh giỏ là cú viờm màng bồ đào toàn bộ. Tuy nhiờn, dựa vào cỏc triệu chứng mà chỳng tụi phõn ra thuộc hỡnh thỏi Vogt-Koyanagi hay Harada. Theo đú, nhúm được chẩn đoỏn là Vogt-Koyanagi cú 8 bệnh nhõn (22,9%), nhúm được chẩn
Trong 35 bệnh nhõn nghiờn cứu, cú 29 bệnh nhõn (82,9%)cú triệu chứng đau đầu, 21 bệnh nhõn (60%) cú tăng cảm giỏc da, 24 bệnh nhõn (68,6%) cú ự tai nghe kộm và 4 bệnh nhõn (11,4%) cú tổn thương bạc lụng túc da.
...53
Cỏc triệu chứng trờn đều là triệu chứng toàn thõn của hội chứng VKH, dấu hiệu đau đầu là dấu hiệu sớm và gặp ở hầu hết nhúm bệnh nhõn cú triệu chứng ngoài mắt (29 trong số 31 ca cú triệu chứng ngoài mắt). Ù tai, giảm thớnh lực và tăng cảm giỏc ở da cũng là những triệu chứng gặp khỏ phổ biến và ở giai đoạn sớm. Bạc lụng túc da là dấu hiệu ớt gặp nhất và gặp ở giai đoạn muộn của bệnh...53
3.2.12. Đặc điểm chụp mạch huỳnh quang...53
3.2.13.Đặc điểm OCT...53
3.2.14. Đặc điểm siờu õm...54
3.2.15. Đặc điểm dịch nóo tủy...54
3.3. Đặc điểm kết quả điều trị...55
3.3.1.Thị lực sau điều trị...55
3.3.2. Diễn biến thị lực trước và sau điều trị:...55
3.3.3.Nhón ỏp sau điều trị...56
Trong quỏ trỡnh điều trị 35 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu, cú 2 trường hợp nhón ỏp tăng trờn 24mmHg nhưng điều chỉnh với thuốc hạ nhón ỏp. Nhón ỏp trung bỡnh sau điều trị là 19,7 1,4. Nhón ỏp này được lấy ở thời điểm khỏm gần đõy nhất của bệnh nhõn...56
3.3.4.Tyndall sau điều trị:...56
...56
3.3.5.Diễn biến bong vừng mạc nội khoa sau điều trị:...57
...57
Trong 35 bệnh nhõn nghiờn cứu, trước điều trị cú 22 bệnh nhõn được chẩn đoỏn là cú bong vừng mạc nội khoa, sau 1 tuần cũn 12 bệnh nhõn và sau 1 thỏng thỡ khụng cú bệnh nhõn nào cũn triệu chứng bong vừng mạc nội khoa...57
3.3.6.Kết quả đỏp ứng điều trị:...57
3.3.7.Đặc điểm biến chứng...58
3.3.6. Đặc điểm tỏi phỏt trong quỏ trỡnh điều trị...58
Chương 4...59
BÀN LUẬN...59
4.1.4. Thời điểm xuất hiện bệnh ở hai mắt:...60
Kết quả nghiờn cứu trong 35 bệnh nhõn thỡ cú 11 trường hợp (31,4%) 2 mắt xuất hiện triệu chứng viờm màng bồ đào khụng cựng thời điểm, trong đú mắt thứ 2 xuất hiện dấu hiệu viờm sau mắt thứ nhất từ 3 đến 14 ngày, trung bỡnh là sau 1 tuần, 24 bệnh nhõn cũn lại cú dấu hiệu xuất hiện bệnh cựng thời điểm...60
4.1.5. Thời gian từ lỳc bị bệnh đến lỳc đi khỏm...60
4.2. Đặc điểm lõm sàng của hội chứng VKH:...61
4.2.1. Tỡnh trạng tỏi phỏt:...61
4.2.2. Tỷ lệ đó điều trị ở tuyến trước...62
4.2.3. Thị lực lỳc vào viện...62
4.2.4.Nhón ỏp trước điều trị:...63
Theo kết quả, 35 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu cú nhón ỏp trong giới hạn bỡnh thường. Nhón ỏp trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn là 18,3 1,3...63
Theo một nghiờn cứu hồi cứu về 486 bệnh nhõn VKH ở Trựng Khỏnh, Trung Quốc từ năm 2001 đến năm 2010 [63], cú 8 bệnh nhõn cú nhón ỏp cao ở thời điểm bắt đầu điều trị, và họ đến khỏm với cỏc triệu chứng dễ nhầm lẫn với Glụcụm gúc đúng, cỏc tỏc giả trong nhúm nghiờn cứu cú nhận xột cỏc bệnh nhõn cú nhón ỏp cao ở thời điểm bắt đầu thường là nữ và lớn tuổi, tuổi trung bỡnh của 8 bệnh nhõn trờn là 55,6...63
Theo nghiờn cứu trờn thỡ tỷ lệ nhón ỏp cao ở thời điểm bắt đầu đến khỏm chiếm tỷ lệ 1,6%. Tỷ lệ này khỏ thấp và cú thể do nghiờn cứu của chỳng