2.2.4.1. Hỏi bệnh:
- Hành chớnh: họ và tờn, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp. - Lý do đến khỏm bệnh.
- Thời gian khởi phỏt bệnh lần này
- Hoàn cảnh khởi phỏt bệnh: đột ngột hay từ từ, cú triệu chứng toàn thõn khỏc hay khụng...
- Xử trớ trước khi đến viện: nơi xử trớ, thời gian xử trớ, phương phỏp, kết quả sau xử trớ…
- Tiền sử bị lần đầu hay tỏi phỏt, tỏi phỏt lần thứ mấy, trước đõy đó điều trị như thế nào và kết quả điều trị những lần trước.
- Tiền sử bệnh lý 2 mắt và toàn thõn
2.2.4.2. Khỏm lõm sàng:
* Khỏm chức năng:
- Thị lực: Thử từng mắt một, khụng kớnh và cú kớnh
+ Đo thị lực bằng bảng Snellen, khoảng cỏch 5m. Nếu thị lực bệnh nhõn tăng với kớnh lỗ thỡ sẽ được đo khỳc xạ mỏy và thử kớnh. Chỉ số thị lực cuối cựng với kớnh.
+ Thị lực được chia 5 mức độ theo WHO năm 1993 như sau: Mức độ 1: Thị lực > 20/40
Mức độ 2: Thị lực từ 20/100 đến ≤ 20/40 Mức độ 3: Thị lực từ 20/400 đến ≤ 20/100 Mức độ 4: Thị lực từ ĐNT 1m đến ≤ 20/400 Mức độ 5: Thị lực từ ST (+) đến ≤ ĐNT 1m
- Nhón ỏp: Đo bằng nhón ỏp Macklakov với trọng lượng quả cõn là 10g. Phõn chia mức độ nhón ỏp theo Tụn Thất Hoạt, Phan Dẫn (1962) như sau: Nhón ỏp thấp: Dưới 14 mmHg
Nhón ỏp bỡnh thường: Từ 14 mmHg đến 24 mmHg Nhón ỏp cao: Trờn 24 mmHg.
* Khỏm thực thể:
a. Khỏm toàn thõn: Gửi khỏm chuyờn khoa kiểm tra: + Thể trạng, cõn nặng
+ Khỏm da, niờm mạc, khỏm lụng, túc, múng: Xem cú tăng cảm giỏc da khụng, cú bạch biến khụng, cú bạc lụng mi, lụng mày, túc...hay khụng.
+ Khỏm cỏc dấu hiệu thần kinh: Cú Hội chứng màng nóo hay khụng + Khỏm tai kiểm tra cú giảm thớnh lực hay khụng
b. Khỏm mắt:
Khỏm bằng sinh hiển vi đốn khe đỏnh giỏ:
+ Triệu chứng viờm màng bồ đào trước, sau hay toàn bộ
+ Kết mạc: bỡnh thường hay cương tụ, cương tụ rỡa hay cương tụ toàn bộ + Giỏc mạc: Tủa sau giỏc mạc kớch thước thay đổi từ rất nhỏ đến rất lớn, hay gặp tủa mỡ cừu.
+ Tiền phũng: Bỡnh thường hay nụng, mức độ Tyndall thủy dịch đỏnh giỏ mức độ nặng của phản ứng tế bào ở tiền phũng, được phõn loại theo số lượng tế bào viờm thấy trong một vi trường là lỏt cắt đốn khe sinh hiển vi dài 2mm được khuếch đại cao
0: Khụng cú tế bào viờm 1+: dưới 10 tế bào viờm 2 +: 10-20 tế bào viờm 3 +: 20-30 tế bào viờm
4 +:Tế bào viờm rất nhiều, khụng thể đếm được
khụng? Cú dớnh bờ đồng tử khụng?
+ Đồng tử: Co hay gión, trũn hay mộo, cú dớnh hay khụng, vị trớ dớnh, khỏm phản xạ đồng tử, ỏnh đồng tử.
+ Thủy tinh thể: Trong hay đục, mức độ đục, đục toàn bộ hay một phần. + Dịch kớnh: Đỏnh giỏ dịch kớnh trong hay đục, mức độ đục, giai đoạn muộn cú thể cú tổ chức húa dịch kớnh.
+ Vừng mạc: - Cú ổ viờm HVM hay khụng, vị trớ ổ viờm.
- Bong vừng mạc xuất tiết: vị trớ bong, bong toàn bộ hay khu trỳ, dịch bong trong hay đục.
- Bong thanh dịch vừng mạc hay khụng.
- Gai thị: Bỡnh thường hay phự gai, cú xuất huyết cạnh gai hay khụng.
- Cú tõn mạch vừng mạc hay khụng, vị trớ tõn mạch - Cú màng xơ dưới vừng mạc khụng.
* Cỏc khỏm nghiệm cận lõm sàng:
- Chụp mạch huỳnh quang: Giảm huỳnh quang hắc mạc kộo dài sau đú được lấp đầy dạng mảnh ghộp, cú nhiều điểm khuếch tỏn huỳnh quang của biểu mụ sắc tố vừng mạc và đọng huỳnh quang ở cỏc bọng thanh dịch ở thỡ muộn. Giai đoạn muộn cú thể thấy những vựng tăng huỳnh quang lớn và tăng ở đĩa thị. Giai đoạn hồi phục, cú hiệu quả cửa sổ do mất sắc tố và hiệu quả che lấp do tăng sinh sắc tố làm cho đỏy mắt cú hỡnh ảnh muối tiờu.
- Chụp OCT: Xỏc định bong thanh dịch vừng mạc, phự gai, màng trước VM, tõn mạch hắc mạc...
- Siờu õm: Đỏnh giỏ tỡnh trạng dịch kớnh, vừng mạc, cú bong vừng mạc xuất tiết khụng, tăng chiều dày hắc mạc.
- Dịch nóo tủy: Lỳc chọc dịch cú tăng ỏp lực hay khụng, phõn tớch dịch nóo tủy xem số lượng tế bào cú tăng khụng và tăng loại tế bào gỡ.
2.2.4.3. Chẩn đoỏn
Theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn hội chứng VKH năm 1999 để chẩn đoỏn xỏc định và chia bệnh nhõn ra 3 nhúm VKH đầy đủ hội chứng, VKH khụng đầy đủ hội chứng và cú thể VKH.
“VKH cú đầy đủ hội chứng”, cú đủ 5 đặc điểm sau:
(1) Khụng cú tiền sử chấn thương xuyờn hoặc viờm màng bồ đào do phẫu thuật.
(2) Khụng cú dấu hiệu lõm sàng hoặc xột nghiệm nào nghĩ đến một bệnh lý thực thể khỏc tại mắt hoặc bệnh hệ thống.
(3) Tổn thương cả 2 mắt: a)Giai đoạn sớm của bệnh: i) Viờm hắc mạc lan tỏa:
- Dịch dưới vừng mạc vựng trung tõm hoặc - Bong vừng mạc thanh dịch dạng bọng
ii) Nếu những dấu hiệu ở đỏy mắt khụng rừ ràng, thỡ cả 2 dấu hiệu sau phải cú:
- Chụp mạch huỳnh quang cú tràn huỳnh quang hắc mạc từng vựng ở thỡ muộn, rũ đa điểm, cú những vựng rộng đậm độ fluorescence, đọng dịch dưới vừng mạc, đĩa thị.
- Siờu õm cú dày hắc mạc tỏa lan mà khụng cú viờm củng mạc phớa sau. b)Gian đoạn muộn:
Cú cỏc triệu chứng của i) và ii) hoặc nhiều triệu chứng của nhúm ii) i) Mất sắc tố tại mắt:
- Dấu hiệu mặt trời lặn (Sunset glow fundus) - Dấu Sugiura
- Sẹo mất sắc tố hắc vừng mạc, hoặc
- Biểu mụ sắc tố vừng mạc kết khối và/ hoặc di thực, hoặc - Viờm màng bồ đào mạn tớnh hoặc tỏi phỏt
(4) Dấu hiệu thần kinh hoặc thớnh giỏc (cú thể đó hết lỳc bệnh nhõn đến khỏm):
a) Dấu hiệu màng nóo (khú chịu, sốt, đau đầu, đau bất thường, cứng cổ và lưng. BN cú thể cú một hoặc lẫn lộn cỏc triệu chứng trờn, tuy nhiờn nếu chỉ cú đau đầu thỡ khụng dặc hiệu cho dấu hiệu tổn thương màng nóo), hoặc
b) Ù tai, hoặc
c) Tăng tế bào dịch nóo tủy
(5) Dấu hiệu tại da (Khụng tổn thương trước hệ thần kinh hoặc thực thể tại mắt):
a) Rụng túc, hoặc
b) Bạc túc, bạc lụng mi, hoặc c) Bạch biến
“VKH khụng đầy đủ hội chứng”: cú cỏc đặc điểm (1), (2), (3) và đặc điểm (4) hoặc (5)
Bệnh chỉ cú triệu chứng tại mắt hay “Cú thể VKH”: cú cỏc đặc điểm (1), (2) và (3).
2.2.4.4. Điều trị:
* Nguyờn tắc: Điều trị liệu phỏp corticoid: Điều trị sớm, tấn cụng liều cao sau đú giảm liều dần và dựng liều duy trỡ tựy theo tỡnh trạng bệnh
* Điều trị cụ thể:
- Điều trị triệu chứng: Gión đồng tử, giảm co thắt thể mi, chống dớnh và giảm đau bằng thuốc tra Atropin, nồng độ 1- 4% hoặc mỡ Atropin 1%, tra ngày 2 lần trong những trường hợp cú viờm màng bồ đào trước. Khi đó cú dớnh đồng tử, cú thể tiờm Atropin 1/4mg pha lẫn Adrenalin 1mg vào dưới kết mạc vựng rỡa phớa cú dớnh mống mắt để tỏch dớnh.
- Điều trị chống viờm: Bệnh nhõn được điều trị bằng liệu phỏp corticoid.
Với những bệnh nhõn đến khỏm sớm, dấu hiệu viờm rầm rộ, thị lực giảm sỳt nhiều, cú bong vừng mạc nội khoa chỳng tụi cho bệnh nhõn dựng Bolus corticoid là cỏch dựng đường tĩnh mạch liều cao trong một thời gian ngắn, ở đõy chỳng tụi điều trị truyền solumedrol 500mg/ngày trong 3 ngày, bệnh nhõn được gửi sang khoa điều trị tớch cực bệnh viện Bạch Mai để truyền và theo dừi toàn thõn trong quỏ trỡnh truyền. Sau đú khỏm đỏnh giỏ lại tỡnh trạng viờm và tiếp tục duy trỡ corticoid đường uống với liều 1mg/kg/ngày và giảm liều dần theo đỏp ứng của bệnh nhõn.
Những trường hợp dấu hiệu viờm nhẹ hơn, khụng cú bong vừng mạc nội khoa, khụng cú dấu hiệu tổn thương màng nóo chỳng tụi chỉ dựng corticoid đường uống liều khởi đầu 1-1,5mg/kg/ngày. Giảm liều tựy theo tỡnh trạng của mỗi bệnh nhõn, theo phỏc đồ chung thỡ khi dấu hiệu viờm thuyờn giảm sau liều tấn cụng, khi liều prednisolon > 40mg/ ngày chỳng tụi giảm 10 mg/ ngày sau mỗi 10 ngày, liều từ 20 đến 40 mg/ ngày tiến hành giảm 5mg sau mỗi 10 ngày, khi liều đạt từ 10 đến 20 mg/ ngày cú thể giảm 2,5mg/ ngày sau mỗi 10 ngày-2 tuần và khi liều <10mg/ ngày cú thể giảm 1-2,5 mg/ ngày mỗi 1-4 tuần tựy theo từng bệnh nhõn. Quỏ trỡnh điều trị kộo dài 6 thỏng-1 năm, nếu giảm liều quỏ nhanh, bệnh cú thể dễ tỏi phỏt.
Corticoid dựng tại chỗ theo đường tra mắt được dựng cho những bệnh nhõn cú viờm màng bồ đào trước. Thuốc nhỏ mắt được lựa chọn là dexamethasol cú kết hợp với một loại khỏng sinh như dung dịch maxitrol, tobradex hoặc vigadexa, bệnh nhõn được chỉ định nhỏ mắt 4 lần/ ngày, sau 1- 2 tuần khi dấu hiệu viờm MBĐ trước giảm thể hiện qua tyndall tiền phũng, chỳng tụi cho bệnh nhõn giảm liều mỗi tuần bớt đi một lần nhỏ.
Bệnh nhõn được khỏm, theo dừi diễn biễn hàng ngày trong thời gian nằm viện, sau khi ra viện được mời tới khỏm lại sau 1 tuần, sau đú khỏm lại mỗi 10 ngày hoặc 2 tuần.
Mỗi lần khỏm, bệnh nhõn được thử lại thị lực, nhón ỏp, khỏm đỏnh giỏ tỡnh trạng tại mắt và cú thể làm cỏc chỉ định cận lõm sàng cần thiết, phỏt hiện và xử lý cỏc biến chứng, so sỏnh giữa cỏc lần khỏm. Thời điểm chỳng tụi chọn để theo dừi và đỏnh giỏ là sau điều trị 1 tuần, 1 thỏng, 2 thỏng, 3 thỏng và lần sau cựng.
2.2.4.5. Đỏnh giỏ kết quả điều trị:
* Thị lực:
- Thị lực cải thiện: Thị lực tăng ớt nhất 1 hàng hoặc chuyển từ mức độ dưới lờn mức độ trờn theo phõn loại thị lực của WHO năm 1993 như đó núi ở trờn. - Thị lực khụng cải thiện: Thị lực so với lỳc vào khụng tăng lờn được 1 hàng và khụng chuyển được sang mức độ tốt hơn theo phõn loại thị lực.
- Thị lực kộm đi: Khi thị lực giảm ớt nhất 1 hàng hoặc chuyển từ mức độ tốt hơn sang mức độ kộm hơn theo phõn loại thị lực.
* Tỡnh trạng viờm:
- Dấu hiệu viờm cải thiện: Khi cỏc triệu chứng viờm MBĐ giảm bớt như tyndall tiền phũng giảm, dịch kớnh trong hơn, gai thị đỡ phự, hết bong vừng mạc nội khoa
- Dấu hiệu viờm khụng cải thiện: Khi cỏc triệu chứng viờm MBĐ sau mỗi lần khỏm khụng thuyờn giảm hoặc nặng hơn dự đó được điều trị chống viờm tớch cực.
*Biến chứng:
- Tăng nhón ỏp: Khi nhón ỏp đo được trờn 24 mmHg hoặc nhón ỏp giữa 2 mắt chờnh lệch nhau từ 5mmHg trở lờn hoặc nhón ỏp so với lần khỏm trước
tăng ớt nhất 5mmHg.
- Đục thủy tinh thể: Khi TTT cú dấu hiệu đục hơn so với lần khỏm trước hoặc vựng đục lan rộng hơn, thường đục TTT ở cực sau và tiến triển lan rộng từ trung tõm ra chu vi, làm ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhõn.
- Cỏc biến chứng màng xơ dưới vừng mạc, tõn mạch hắc mạc được phỏt hiện qua OCT và chụp mạch huỳnh quang.
* Đỏnh giỏ điều trị:
- Điều trị cú kết quả: Thị lực cải thiện, dấu hiệu viờm tại mắt giảm. - Điều trị khụng cú kết quả: Thị lực khụng cải thiện hoặc kộm đi, dấu hiệu viờm khụng cải thiện.